gastroadnane

Les premières lignes de traitement dans les cancers colorectaux métastatiques ( CCRm) : la meilleure option pour une stratégie

digestadnane — Wed, 23 May 2012 10:11:00 GMT

الملخص : نود في هذا العرض الموجز ، التصدي بالحديث لأنواع سبل العلاج الأولي لسرطان القولون و المستقيم المتنقل الى الكبد cancers colorectaux métastatiques . يتسم علاج الدرجة الأولى traitement de 1^ère ligne بفعالية عالية و يعرض لتسمم محتمل profil de toxicité acceptable، كما يهيئ الأرضية لاستئصال الأورام الثانوية المتسربة les métastases . يجب اندماج العلاج في استراتيجية عريضة الخطوط تستعمل كافة العوامل المضادة للسرطان ضمن مخططات علاجية متعاقبة.

الموضوع : لوحظ في غضون العشرينات الأخيرة ، تصاعد فائق لحالات اصابات القولون و المستقيم بالسرطان المتنقل الى أعضاء أخرى. فارتفعت نسبة معدل مدة البقاء على قيد الحياة الى 29,2 شهر ( ما بين سنة 2004 و 2006 م ) . و يرجع الفضل لفعالية العلاج المصب مباشرة تجاه الاصابة thérapeutique ciblée

و لقد أشرق اليوم فجر جديد يبشر بتوفير خزان من العقاقير الحديثة. و يرجح اللجوء لعلاج الخط الأول على كافة السبل القادمة للعلاج. و أصبح متاحا التدخل في طرق توقيتية للعلاج بالجراحة. و مقارنة مع الأنواع الأخرى للعلاج، فان علاج الخط الأول يطبق على أكثرية المصابين و يوفر مدة أطول للبقاء على قيد الحياة. كما يفتح باب الجوء لجراحة استئصال الأورام الخبيثة المتسربة la chirurgie métastatique . كما يضاف لفعالية العلاج تسمم محتمل في جو يحترم جودة نمط العيش.

ينقسم علاج الكيميوتيربي la chimiothérapie من الدرجة الأولى الى 3 أصناف :

الكيميوتيرابي الموحدة la monochimiothérapie

- و المزدوجة la biochimiothérapie

- و المثلثة la trichimiothérapie .

أما العلاج الموجه صوب الورم la chimiothérapie ciblée فيعد مكملا أو غير مكمل لمخطط الكيميوتيرابي

اقتراح العلاج بالكيميوتيرابي المزدوجة الموجهة صوب الهدف

الخط الأول لمعالجة سرطان القولون و المستقيم المتسرب الى الكبد :

تقييم اضافة عقار البيفاسيزوماب Bevacizumab للكيميوتيرابي المزدوجة : تحتمل متابعة العلاج ، وفق ما ورد في بعض الدراسات الطبية.

تقييم اضافة الجسم المضاد أ-ج- ف anticorps anti-EGFR للكيميوتيرابي المزدوجة : يقتصر هذا النوع من العلاج على اضافة الجسم المضاد لجهاز اكراس système KRASو انه يخضع لبعض أنظمة الكيميوتيرابي.

اتراح العلاج بالكيميوتيرابي الموحدة باضافة العلاج الموجه صوب الهدف :تعتقد النتائج مشجعة .

حالة خاصة : مصاب بأورام ثانوية métatastatiques تحتمل الاستئصال potentiellement résecables :

يتحتم في هاته الحالة بالذات ، الاحراز على استجابة قصوى أثناء العلاج بالكيميوتيرابي للخطوة الأولى ، قصد التخلص عبر الجراحة ، من الأورام المتسربة خارج العضو المعوي. بيد أن هاته الحالة ليست شائعة و تصادف سوى 20% من المصابين بالأورام الخبيثة المستوردة من القولون و المستقيم .

ماذا يتحتم اقتراحه في الدرجة الأولى؟ أثناء التعرض للسرطان التسرب من القولون و المستقيم؟ :

لقد أجمعت كافة الدراسات الطبية على قرار التخلي مستقبلا عن اللجوء لعقار السونيتينيب Sunitinib و السيديرانيب Cediranib في علاج سرطان القولون و المستقيم المتسرب خارج الأرضية المعوية . و ان اضافة عقار البيباسيزوماب Bebacizumab و الفول فوكس Folfox تتيح امتداد عيش المريض الى 10 أشهر و تعرضه لتسمم أقل فعالية و يستحمله المريض بالتالي. و يجب أن يتم استعمال العقاقير الأخرى بحر و تحفظ.

الخاتمة :

عدة هي العوامل المتدخلة في علاج الكيميوتيرابي للخط الأول de 1^ère ligne لسرطان القولون و المستقيم التسرب الى الكبد métastatique :

1- عامل ألمريض ان التقدم في السن بجانب حالات التمريض facteurs de comorbidité يعتقد مؤشرا للعلاج بالكيميوتيرابي الموحدة la monochimiothérapie ، حيث يستعمل العلاج عقاري الكابيسيتابين Capécitabine و البيفاسيزوماب Bebacizumab . و ترتفع فعالية العقارين الى 8,5 أشهر مقابل 5,7 شهر حينما يقتصر الاستعمال على الكابيسيتابين Capécitabine وحده. و بغض النظر عن سن ألمريض تعتقد الأورام المتنقلة عسيرة ألاستئصال قد تعجز أمامها الجراحة. فتتطلب كل حالة المناقشة على انفراد.

2- عامل الضغط العلاجي Facteur pression thérapeutique

لعل أحسن وقت يبلغ فيه العلاج أوجه هو البداية. و خاصة لدى المصابين الذين يطورون الداء بسرعة.فيغدو التصدي للداء أمرا مستعجلا و يكمن في اللجوء للكيميوتيرابي المزدوجة بالكيميوتيرابي الموجهة نحو الاصابة ليمسي خير سلاح يحقق الهدف. كما يجب التفكير في العلاج بالكيميوتيرابي الثلاثية المصحوبة أو الغير مصحوبة بالكيميوتيرابي الموجهة صوب ألورم في حالة وجود أورام ثانوية متنقلة الى الكبد ، قابلة للاستئصال.

3- العامل المتعدد الخطوط Facteur multiligne

تتم مناقشة الحالة جماعيا قصد التوصل لقرار علاج يوفر أطول مدة يحتمل أن يعيشها المريض مع تحسن نمط حياته اليومية. يجب أن تطبق استراتيجية " قف ثم تقدم stop and go "في مراقبة العلاج

النقط المهمة :

1- يعد العلاج الموجه نحو الاصابة اشراقة جديدة بجانب أصناف حديثة للكيميوتيرابي تشمل عقار 5 افلويورو أوراسيل 5-fluoro-uracil الذي أدخل تعقيدا على اختيار علاج الخط الأولي للأورام المتسربة.

2- يبات الهدف من علاج الخط الأول للأورام المتنقلة متركزا على الجراحة المحتملة و الحفظ على جودة نمط عيش المريض

3- يحدد علاج الخط الأول للأورام المتنقلة الخطوط العريضة القادمة مستقبلا و متابعة العلاج. كما يفتح المجال لاعتناق استراتيجية متعددة الفروع.

4- يكمن التعرف على استجابة المضاد أ-ف-ج-ر les anti-EFGR بواسطة فحص أكراس Statut KRAS الذي يفتح السبيل لبرمجة استراتيجية الخطوط المتعددة بدون اللجوء لقرار ازاء العلاج الأولي.

5- يحتمل أن تتجه الأنظار صوب استراتيجية " قف ثم تقدم"قصد توفير مدة أطول لمراقبة علاج الخط الأول.

digestadnane — Sun, 20 May 2012 16:03:00 GMT

Vessie et douleurs du bassin-Dr AMINE A.

Dépistage du Carcinome hépatocellulaire : à quel rythme?-ما هي أحسن وثيرة لكشف سرطان الخلايا الكبدية؟

digestadnane — Fri, 18 May 2012 07:59:00 GMT

Dépistage du Carcinome hépatocellulair : à quel rythme ?e

ما هي أحسن وثيرة لكشف سرطان الخلايا الكبدية ؟

ألموضوع : يوضع سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire على رأس لائحة كشف المرضى المعرضين لأعلى الخطورة ) فشل التشمع الكبدي و المعانات الناجمة عن التهاب فيروس الكبد "ب" المزمن بالرغم من غياب مضاعفة تشمع الكبد ). و ترتفع فعالية الكشف وفق تطور الفحوص و توفير العلاج.

يتلو فحص الأورام بجهاز السونار فحص النسيج بدراسة الجزيئات الكبدية و تأكيد وجود ارتفاع ضغط الأوعية الدموية في الوقت الوريد بواسطة فحص جهاز اسكانير و جهاز الرنين المغنطيسي أو فحص منفرد حينما يفوق مستوى الألفافيتوبروتيين 400 وحدة في الملل تر

يجب أن تتابع المرقبة بفحص السونار كل 3 أو 6 أشهر

و لهذا فليس في صالح المريض التخلي عن متابعة العلاج.

Maladie de Crohn en rémission : que se passe-t-il à l’œil de l’Infliximab داء لكروهن أثناء مرحلة الاستشفاء :ما يحدث بعد التخلي

digestadnane — Thu, 17 May 2012 09:37:00 GMT

داء لكروهن أثناء مرحلة الاستشفاء :ما يحدث بعد التخلي عن العلاج بعقار الانفليكسيماب

ألموضوع : لقد تم التوصل لإثبات وجود الأجسام المضادة لعقاقير ت ن ألف anticorps anti-TNalpha المؤهلة لمرحلة الاستشفاء و المحافظة على حالة الاستشفاء rémission من داء لكروهن maladie de Crohn و بالرغم من الخبرة التي تم تحقيقها في غضون العشرة سنوات الأخيرة ، فان الاستراتيجية المثلى la stratégie optimale للعلاج لا زالت مجال تناقض بالنسبة لتحديد أحسن وقت يستهل فيه العلاج ( استراتيجية الصعود و الهبوط stratégie step up et top down ) ،و متى يجب اضافة عقاقير الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs ؟ و متى يحتمل التخلي عنها بعد التوصل للاستشفاء

ليس نادرا أن يتم قرار قطع العلاج بعقار الانفليكسيماب Infliximab و تركه لأسباب قاهرة مثل الثمن الجد مرتفع و الشكوك في براءة العلاج و اندماجه في احداث عداوات دخيلة و التعرض لداء اللامفوم le lymphome و الارادة في التطوق للحمل و الانجاب désir de grossesse ( المرور عبر حبل الصرة passage transplantaire ابتدءا من الأسبوع 20 للحمل ) . فيتحتم اذا تحديد فئة المصابين بداء لكروهن la maladie de Crohn المرشحين لمتابعة العلاج في غضون مرحلة الاستشفاء التي استدامت 6 أشهر على الأقل التي حضت بالعلاج بواسطة عقار الانفليكسيماب و الايمونوسوبريسور في غضون سنة على الأقل .

لأن نصف هؤلاء المصابين يتعرض للانتكاس la rechute أثناء سنتين بعد متابعة العلاج بأن العودة للعلاج بعقار الانفليكسيماب ، بعد التخلي عن متابعته ، ينقص من فعاليته و يجعله غير صالح. لكن هاته الفعالية لن تغيب تماما حينما الانفليكسيماب .و تقدر نسبتهم ب 52% ، اضافة لحالات الانزلاق عن العلاج l’échappement المقدرة بنسبة13% . فليس اذا من صالح المريض التخلي عن العلاج.

و ان ظاهرة التسمم مع مرور الأيام و حالة الشك في عدم براءة العلاج بالنسبة للحمل ، يعتقد دافعا قويا للتخلي عن متابعة العلاج أو قرار تركه بالنسبة لفئة من المصابين.

للقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بأن العودة للعلاج بالانفليكسيماب ، بعد التخلي عنه ، تنقص من فعاليته و و تجعله غير صالح..بيد أن هاته الفعالية لن تغيب تماما حينما يضاف لعقار الانفليكسيماب العلاج بالايمونوسوبريسور المسبوق. و يتم التحقن بالكورتيزون perfusion de corticoïdes

Le foie et la maladie caeliaque الكبد و داء السيلياك

digestadnane — Wed, 25 Apr 2012 15:23:00 GMT

الكبد و داء السيلياك
Intolérance au Gluten-Version en arabe-Dr AMINE A

الكبد و داء السيلياك

الملخص : يعرف داء السيلياك بمرض باطني entéropathie مناعي auto-immune ناجم عن تناول مادة الجلوتين gluten التي تمثل ابرتيينا protéine مشتقا من حبوب القمح blé و الشعير l’orge و الشوفان l’avoine و السجل seigle .

يبرز الداء في الأوساط المعتقدة معرضة جينيا génétiquement prédisposés . و يعد الداء حالة شائعة ، تصيب ما يربو عن 1/100 أو 1/150 من السكان. غير أن هذا التقدير متحفظ بعض الشيء نظرا لوجود حالات صامتة، متجردة من والأعراض تتطور و تستمر في التدمير في خفاء.

و بالغم من أن الأمعاء الدقيقة تمثل الهدف و المأوى الأساسي لتمركز الداء ، فان أمراض و حالات إضافية تصاحب هذا الداء بنسبة تتراوح ما بين 20 و

و بالرغم من أن الأمعاء الدقيقة تمثل الهدف و المأوى الأساسي لتمركز الداء ، فان أمراض و حالات إضافية تصاحب هذا الداء بنسبة تتراوح ما بين 20 و 30% من المصابين.

و لقد برزت حديثا عدة أصناف لأمراض كبدية أو صفراوية biliaires ترافق داء السيلياك. و نستدرج ضمن الإصابات الأكثر ترددا :التهاب الكبد السيلياكي l’hépatite caeliaque ، و التشمع الكبدي الأصلي la cirrhose biliaire primitive CBP و الالتهاب الكبدي المناعي l’hépatite auto-immune .

و يتركز الهدف من هذا العرض على التعرض لمختلف أصناف الإصابات الكبدية الصفراوية الملحوظة أثناء الإصابة بداء السيلياك . كمن سنتصدى بالحديث عن تاريخ و فيزيوباتولوجية الداء ، ثم عرض سبل الكشف و العلاج.

الموضوع : السيلياك داء باطني يمس الحصانة الشخصية l’auto-immunité . ينجم الداء عن تناول ابروتيين يعى بالجلوتين Gluten ، مشتق من حبوب القمح و الشعير و الشوفان .و تنفرد بالإصابة فئة ما الناس ، تعتقد معرضة جينيا génétiquement prédisposés . و تقدر نسبة انتشار الداء ما بين 1/100 و 1/150 من السكان.غير أنها نسبة تعتقد أقل من النسبة الحقيقية ، حينما نأخذ بعين الاعتبار كافة الحالات الخفية ، الغير متبلورة بأعراض سريرية formes asymptomatiques . يبزغ الداء في غضون مرحلتين من ألعمر أولهما أثناء الطفولة l’enfance و الثانية ما بين سن 20 و 40. كما يحدث أن تبرز أعراض الداء مؤخرة في سلم ألحياة بنسبة تربو عن 20% من الحالات.و لا يتم كشفها سوى بعد 60 من العمر. و الغريب أن الداء ينتخب الاناث أكثر من الذكور 2 أو 3 مقابل رجل واحد. و ليس لدينا من تفسير لذلك. و يسود الداء في البلدان حيث تقطن الجارية الأوروبية أو الآسيوية الشرقية و الافريقية الشمالية . و يعتقد داء السيلياك وليد تفاعل بين مادة الجلياتين و عوامل بيئية جينية مؤهلة للإصابة. و ترجع المبادرة للجليادين Gliadine ( جسم مستضاد antigène ) يخلفه هضم الجلوتين بواسطة أنزيمات القناة الهضمية و حرف شعيرات خلايا الأنتيروسيت bordure en brosse des entérocytes . و يعد الجليادين المسئول على التنشيط المناعي الفطريimmunité innée في نسيج الايبيتيليوم l’épithélium و المناعة المكتسبة immunité adaptive على مستوى لامينابروبريا lamina propria .يدمر الجليادين النسيج المعوي و يلحق اصابات بالخلايا الأنتيروسيتية les entérocytes فيؤدي ذلك الى افراط في صنع مادة الأنتيرلوكين Interleukine الذي يقوم ، بدوره ، بتنشيط الخلايا اللامفومية les lymphocytes داخل النسيج.أما أثناء التعرض للعدوى ( مثل الروتافيروس Rotavirus ) أو أثناء التعرض لعوامل مساهمة ، تمهد السبيل للتسربperméabilité عبر الجدار المعوي و حينئذ ، تعبر مادة الجليادين الجدار المعوي لتفقد على مستوى لامينا ابر وبريا lamina propria ، جزءها الأميني désaminé ، بواسطة أنزيم اترانساجلوتامين ت.ج.ت. Transglutamine TGT .ثم يتم التفاعل مع ابروتينات جهاز ه.ل.أ HLA système على مستوى خلايا مجهزة بالأجسام المستضادة س.ب.أ antigène CPA ، حيث تهيئ الأرضية لإنتاج السيتوكين الالتهابي Cytokines pro inflammatoires و على رأسها مادة الأنتيرفيرون جاما Interféron gamma. و يتم تنشيط خلايا اللامفوسيت ب Lymphocytes Bالمنتجة لأنزيم الأجسام المضادة للجليادين les anticorps contre la gliadine ضد الأجسام المستضادة المناعية (ت.ج.ت. و اندوميزيوم ) auto-antigènes( TGT et endomysium) فيؤدي ذلك لاضطرابات نسيجية تعرف بداء السيلياك الذي يتم تشخيصه عبر أخذ جزيئات biopsies من الجزء الأعلى للأمعاء الدقيقة الذي يدعى بالاثني عشر le duodénum ، بواسطة تنظير القناة الهضمية l’endoscopie digestive haute .فيبرز التحليل ظاهرة ارتفاع مفرط للخلايا اللامفوسيتية hyperlymphocytrose النسيجية المصحوب بانتفاخ الجزء الأسفل أو الكر يبت hyperplasie cryptique كما يصبح واضحا نقص قامة الأهداب الفلية atrophie villositaire .

و تتبلور ، من الوجهة السريرية cliniquement على أشكال نمودجية معهودة بنسبة تربو عن 20% : اسهال مزمن Diarrhée chronique و أعراض ملازمة سوء الامتصاص syndrome de malabsorption. و بالرغم من ذلك ، فان الأصناف المجردة من الأعراض السريرة ، تعتقد غير قليلة و قد تأخذ في دور التطور في خفاء و صمت مستديم type silencieuxلتحدث اضطرابات على مستوى البطانة المعوية الداخلية anomalies de la muqueuse ( أخذ جزيئات من ألاثني عشر). و تم ألكشف كذلك ، بواسطة الفحوص ألدموية الأجسام المضادة ت.ج.ت. anti-TGT و المضادة أنتيأندوميزيوم anti-endomysium.

أما أثناء التعرض للصنف الخفي للداء la forme silencieuse فتظل الاضطرابات الدموية وحدها حاضرة و قد تبات البطانة المعوية سليمة.

يعتمد العلاج على نظام التغذية يستثني مادة الجلوتين من كافة الأطعمة ، طول العمر و الابتعاد عن تناول القمح أو الشعير أو الشوفان . و يهدف هذا النظام لإصلاح الأعراض السريرية من جهة( الاسهال و ألم البطن . ) و التصدي لمضاعفات ظاهرة سوء الامتصاص la malabsorption ( النقص carence و حالة هشاشة العظام l’ostéoporose ) و كذلك تفادي المضعفات الخطيرة لداء السيلياك مثل سرطان الأمعاء الدقيقة adénocarcinome du grêle و داء أسبرو الريفراكتيرSpru réfractaire أو لامفوم الأمعاء الرقيقة صنف ت Lymphome T du grêle . و يتوفر ذلك باmaladies ستثناء الجلوتين من جميع المواد الغذائية. الأمر الذي يتيح تفادي التعرض للأمراض الناعية auto-immunes .فإذا كانت الأمعاء الدقيقة تمثل الهدف الرئيسي لتمركز داء السيلياك ، فقد تتعرض أجهزة أخرى للإصابة بجانب القناة الهضمية بنسبة تتراوح ما بين 20 و 30% من المصابين.

نستدرج ضمن الأعضاء المعتقدة معرضة للإصابة:الغدة الدرقية la thyroïde و البنكرياس le pancréas و الكلي و الجلد و القلب و المفاصل و العضلات و العظام و الجهاز العصبي المركزي واللام ركزي système nerveux central et périphérique و الغدد الجو نادية les gonades.

و لقد تم الحديث مؤخرا عن اصابة الكبد و المسلك الصفراوية أثناء التعرض لداء السيلياك . و نود التصدي بالحديث لمناقشة هاته الحالة و التعرف على أعراضها بالإضافة للكشف و سبل العلاج.

تنقسم الحالات الكبدية و الصفراوية الملازمة لداء السيلياك ، الى أصناف ثلاثة:

- إصابات كبدية خاصة بالسيلياك ( التهاب الكبد السيلياكي l’hépatite caeliaque ) و تعرف كذلك بالإصابات الكريبتوجينية atteinte cryptogénétique

- الالتهابات الكبدية المناعية المرافقة لداء السيلياك hépatopathies auto-immunes

- التهابات كبدية أخرى

الالتهاب الكبدي السيلياكي :

لقد تم استدراج التعرف على هاته الحالة لأول مرة سنة 1970م ، حينما لوحظ ارتفاع الأنزيمات الكبدية les transaminases hépatiques لدى المصابين بداء السيلياك . ُت تأخذ تلك الأنزيمات في الانخفاض تحت نظام التغذية بدون اجلوتين . يعرف الالتهاب الكبدي السيلياكي بعدم حضور أسباب أخرى لالتهاب الكبدي hépatopathie ، عندما يؤكد فحص الجزيئات الكبدية و جود رد فعل التهاب كبدي يفتقر للخصوصية hépatite réactionnelle non spécifique و اضطرابات نسيجية يحتمل أن تكون مصحوبة بتراكم صفراوي cholestase أو تصحب ، نادرا ، بظاهرة التدهن الكبدي la stéatose hépatique . و يتم الاضطلاع بواسطة الفحوص الكبدية،على الاضطرابات ، في اطار أعراض تشير للتعرض لداء السيلياك ( الاسهال و فقر الدم و هشاشة العظام و التأخر في نمو الجسم retard de croissance ) . أما الاصابة الكبدية ، فتبات مجردة من الأعراض في أكثر من مرة. و ليس من فرق بين اصابة الذكر و الأنثى . و تفوق ، من الوجهة البيولوجية ، مقادير أنزيم الآلات ALAT مقادير الآزات ASAT و يظل الارتفاع متواضعا لا يفوق 3 مرات ( أقل من 5 مرات) المقدار الأعلى . و نادرا ما يفوقه بعشرات الأضعاف . و لا يحدث أي تغيير في مقادير الجاما ج.ت. Gamma-Gt و الفوسفات القلوي phosphatases alcalines و السائل الصفراوي la bilirubine. تبات آلية الاصابة الكبدية غير واضحة و عسيرة التفسير .و نستند في تفسيرها لبعض العوامل ضمنها :

1- ارتفاع قدرة التسرب عبر الجدار المعوي الذي تعرض للتدمير من طرف الجليادين ، حيث تلج السيل الدموي le courant sanguin على مستوى أوعية البوابة الكبدية circulation portale، مختلف السموم و الأجسام المستضادة les antigènes و المواد الالتهابية les substances inflammatoires . كلها عوامل تعتقد مدمرة للكبد

2- يحتمل أن تلعب الأجسام المضادة ل ت.ج.ت. les anticorps anti-TGT الموجودة في الكبد و أنسجة أخرى ، خارج الأمعاء. و أن تلعب دورا مباشرا في اندلاع الاضطرابات أثناء الاصابة بداء السيلياك . غير أن فعالية هذا الدور لم تؤكد بعد.

ليس لدينا اليوم من علاج لالتهاب الكبدي السيلياكي باستثناء التخلي عن الأطعمة اللواتي تحتوي على مادة الجلوتين . فبالابتعاد عن تناول القمع و الشعير و الشوفان و كافة المواد الجلوتينية ، تتحسن حالة المريض و تختفي أعراض الداء. على الوجهتين السريرية و البيولوجية فتتراجع الأنزيمات لمقاديرها العادية لدى 75 أو 95% من المصابين بعد 6 أو 12 شهر من المعالجة الوقائية . فتصلح كذلك الاضطرابات النسيجية les anomalies histologiques و يتم تراجع ظاهرة التليف الشديد la fibrose sévère في بعض الحالات .أما حينما تظل الاضطرابات راسخة و لم يطرق عليا أي تغير فيجب التفكير في احتمال وجود سبب آخر يختلف عن داء السيلياك، لالتهاب الكبد . فيغدو حينئذ اللجوء لأخذ الخز عات الكبدية، أمرا قائما . و ليس غريبا أن ترتفع الأنزيمات من جديد بعد مضي 3 سنوات على تطبيق نظام التغذية بدون أجلوتين . فلقد يرجع سبب ذلك للاضطرابات الميطابولية les troubles métaboliques الناتجة عن تراكم الدهنيات les lipides . ولوحظ ، كذلك وجود حالات خطيرة الالتهاب الكبدي الحاد مثل التشمع la cirrhose و الفشل الكبدي الحاد insuffisance hépatique aigue .

أما اللجوء لزرع عضو الكبد فيعتقد جد نادر لأن معظم الحالات تصلح تحت نظام التغذية بدون أجلوتين

النهابات كبدية مناعية ترافق داء السيلياك Hépatopathies auto-immunes associées à la maladie caeliaque :

لقد تم التعرف على داء السيلياك كمرض مناعي في مستهل التسعينات . فأبرزت عدة دراسات طبية اقتران السيلياك بالالتهابات الكبدية المناعية hépatopathies auto-immunes كالتشمع الأصلي للكبد la cirrhose biliaire primitive (CBP) .لقد تم اثبات الاقتران لأول مرة سنة 1978م. ثم توالت الدراسات و تكاثفت الأبحاث حول مرض السيلياك في وسط المصابين بتشمع الكبد و قدرت نسبة الاقتران ما بين 0 و 10%

و لكشف داء السيلياك تستعمل الفحوص الآتية:الأجسام المضادة للجليادين anticorps anti-gliadines و الأجسام المضادة للأندوميزيوم anticorps anti-endomysium ou anti-TGT . و ذلك بإضافة أو دون اضافة فحص التنظير endoscopie digestive المصحوب بأخذ عينات biopsies من ألاثني عشر biopsies duodénales .

تنفرد الفحوص الدموية بفعاليتها العالية مع التحفظ بأن حساسية و خصوصية الأجسام المضادة للجليادين تظل غير كافية للكشف.

و ليس غريبا أن يتبلور داء السيلياك المقترن بحالة تشمع الكبد ، عبر أعراض سريرية ، كما يجوز أن يبات الداء مجردا منها. و ان نسبة الإصابات السيلياكية المقترنة بالتشمع الكبدي ألمناعي تربو عن 6% ، حسب بعض الدراسات الواردة.

و ليس من شك في أن الالتهابات المعوية أثناء التعرض لداء السيلياك ، ترفع من قدرة التسرب عبر الجدار المعوي ، فتؤهل ، بالتالي ، الأرضية لإصابة جهاز المناعة و الكبد ، بالجراثيم و السموم ...كما ان لحالة السيلياك و التشمع الكبدي عاملا مشتركا حيث أنهما يفترقان نفس الأرضية المناعية بنسبة تربو عن 53% . كما أن داء السيلياك يقترن بأمراض مناعية و مناعية أخرى مثل داء تصلب الجلد sclérodermie و المناعة الذاتية للغدة الذرقي thyroïdite auto-immune أو متلازمة الجفافية le syndrome sec

و مقارنة مع الالتهاب الكبدي السيلياكي ، فان التشمع الكبدي الذي يصحب السيليك لا يتراجع تحت نظام التغذية بدون اجلوتين و ذلك بالرغم من اختفاء الأجسام المضادة الأندوميزيوم anticorps anti-endomysium في الدم. و يعجز كذلك نظام التغذية عن القضاء عن عرض الحكة le prurit أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي البدائي CBP و لم يلاحظ كذلك أي تراجع للأجسام الميتوكوندرية les anticorps-anti-mitochondries المشيرة لداء التشمع البدائي. و بالرغم من ذلك فان لنظام التغذية مكانة ثابتة في علاج السيلياك المقترن بالتشمع ألكبدي تفاديا لشتى المضاعفات كظاهرة التعرض لخطورة الاصابة بداء السرطان و و هشاشة العظام ostéoporose و أمراض مناعية أخرى...

الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي l’hépatite auto-immune :

لقد تم التعرف على اقتران هاته الحالة بداء السيلياك ، لأول مرة ، في أواخر السبعينات و مستهل الثمانينات . مثله مثل ظاهرة التشمع الذاتي ، فهو لا يستجيب لنظام التغذية الذي لا يحدث أي تغير على تطور الداء.

الا لتهاب التصلبي البدائي للمسالك الصفراوية la cholangite sclérosante primitive :

لا زالت علاقة هاته الحالة بداء السيلياك غير واضحة و تفتقر للتأكيد العلمي . و لقد تم التعرف على أول حالة سريرية سنة 1988 م ، حيث لوحظ بأن نظام التغذية بدون اجلوتين حقق تراجع الاسهال . غير أنه لم يحدث أي تغير على اصبة المسالك الصفراوية . و لعل اقتران السيلياك بتصلب السكليروديرمي ليس سوى صدفة

و ان داء القولون التقرحي rectocolite ulcérohémorragique يعتقد عاملا مشككا و ظاهرة ثابتة في اقتران الداءين . و لعل الرابطة بين المرضين ترجع لأصول جينية متعلقة بجهاز ه ل أ système HLA . و ان نظام التغذية بدون اجلوتين لا يحدث أي تغير و لا يحرك ساكنة في تطور داء تصلب المسالك الصفراوية. تم التعرف على بضعة حالات مقترنة بداء السيلياك. وقد يتبلور الداء بوجود تراكم صفراوي من صنف بيولوجي cholestase biologique و أعراض التهاب الأنابيب الصفراوية أظهرتها دراسات الخز عات الكبدية PBF اللواتي أثبتت وجود الأجسام المضادة les anticorps anti-mitochondries . و مقارنة مع الحلات الالتهابية الكبدية الأخرى،يبدو أن التخلي عن تناول الجلوتين يحقق تطورا ايجابيا لالتهاب الكبد المناعي. فتتراجع مقادير الأنزيمات الكبدية الى مستواها الطبيعي و يستغنى عن اللجوء للعقاقير الايمونوسوبريسورية les immunosuppresseurs المناعية.و نحن في تطلع مستمر لما عسى أن تبشرنا به الدراسات القادمة.

التهابات كبدية أخرى-الالتهابات الكبدية الفيروسية الأخرى les hépatopathies virales:

ان عدد حالات اقتران السيلياك بفيروس التهاب الكبد "س" اللواتي تم نشرها ، يعد حدثا نادرا لا يفوق حالتين. و يبدو أن العلاقة بين المرضين مفقودة . و بالرغم من ذلك ، فان تزامن الداءين يظل أكثر ترددا بالنسبة للالتهابات للفيروسية الكبدية الأخرى .

يجب أن لا يغيب عن الذهن بأن اهمال كشف داء السيلياك ، المجرد من الأعراض ، لدى المصابين بالتهاب فيروس "س" ، يعد سلبيا على العلاج بعقاري الأنتيرفيرونInterféron و الريبافيرين Ribavirine . لأن الأنتيرفيرون يرفع من خطورة الأمراض المناعية les maladies auto-immunes existantes الموجودة قبل كشف الفيروس . و لهذا فكلما اندلع الاسهال بعد استهلال العلاج بالأنتيرفيرون يصبح التفكير في احتمال تزامن داء السيلياك أمرا قائما. فيتحتم اجراء فحوص طبية في هذا الاتجاه.

التهابات كبدية أخرى:

من الملحوظ أن التلقيح ضد التهاب فيروس الكبد "ب" يبات عسير الاستجابة

داء الهيموكروماتوزHémochromatose :

يتفاعل داء السيلياك و الهيموكروماتوز بطريقتين مختلفتين :

1- حالة تفاقم الحمولة الحديدية أثناء الخضوع انظام التغذية بحيث يستثنى تناول الجلوتين لدى المصابين بداء السيلياك

2- و ترتبط الطريقة الثانية باحتمال وجود تنقلات جينية ه أوه mutation géne HE ، تلعب دورا في ظاهرة الافتقار للحديد الناجم عن سوء الامتصاص المعوي ، لدي من يعاني من داء السيلياك.

داء الكبد اللاكحولي التدني Non-alcolic fatty disease : يغطي هذا النوع من الداء مجالا يمتد من التدهن الكبدي البسيط الى التشمع الكبدي ، مرورا بالالتهاب الكبدي التدهني stéatohépatite non-alcoolique و تصيب نسبة 25% من سكان أوروبا. و لوحظ الاقتران بداء السلياك لدى 34% من حالات التدهن الكبدي اللاكحولي أو الناش NASH . غير أن العلاقة الرابطة بين الداءين ظلت غير واضحة و تحتاج لمزيد من الأبحاث العلمية لإثبات وجودها.

الأمراض الكبدية المرتبطة بالأوعية الدموية maladies vasculaires du foie

ليس مستحيلا أن يقترن داء السيلياك بأمراض أخرى مثل مثل حالة بودكياري Budd Chiari و اختناق الأوعية البوابة للكبد thrombose porte و حالة الهيبيربلازي العقيدية التجددية régénérative hyperplasie nodulaire

و ليس غريبا كذلك أن يؤدي داء السيلياك لحالة اترومبوفيلي المكتسبة thrombophilie acquise بسبب الافتقار لفيتامينات ب6،ب9،ب/12/12 B --vitamines B9-B6-و النقص البروتيني الناجم عن الافتقار لفيتامين ك la vitamine K

فليس عجيبا اذا أن ينضم اليوم لفحوص حالة الترومبوفيلي فحص الأجسام المضادة Ig anti-TGT ( فحص كشف داء السيلياك)

داء السيلياك و زرع الكبد caeliaque et la transplantation hépatique :

قد يكون لحالة التشمع الكبدي المناعي الذاتي ارتباط بداء السيلياك يستدع اللجوء لزرع عضو الكبد . و ليس مستحيلا أن يبات داء السيلياك صامتا بدون أعراض سريرية جلية. و باللجوء لنظام التغذية الذي يستثني الجلوتين يمكننا تفادي عملية زرع الكبد لدى المصابين بداء السيلياك. كما لأن عدم المبالاة بكشف السيلياك قبل الزرع ، قد يؤدي الى ما لا يحمد عقباه

و لقد توصلت الدراسات الطبية لكشف بعض حالات سرطان اللامفوم المعوي lymphome intestinal اللواتي تبرز بعد انجاز عملية زرع الكبد المصاب بداء مناعي auto-immune أو ظاهرة أخرى مجهولة المعين origine indéterminée

استراتيجية الموقف :

1- حينما تغدو الفحوص البيولوجية و السريرية غير واضحة، في حالة التعرض لظاهرة الالتهاب الكبدي السيلياكي l’hépatite caeliaque ، يصبح اللجوء لأخذ جزيئات كبدية PBH أمرا حتميا. كما قد يحدث أثناء حالة التراكم الصفراوي la cholestase المصحوب بارتفاع الأنزيمات الكبدية les transaminases hépatiques الذي يرافق داء السيلياك

2- و كذلك أثناء سلبية الاستجابة لنظام التغذية بدون اجلوتين

3- أمام وجود عوامل اضافية مرتبطة بالتهاب الكبد و ضمنها تناول الكحول و التهاب فيروس الكبد "س" و "ب" ...الخ.

النقط المهمة :

1- يعتقد داء السيلياك مرضا شائعا . و تهمل نسبة التعرض اليه بعض الشيء نظرا لأشكاله الصامتة المتجردة من الأعراض

2- و في أكثر من مرة ، ترافق الداء حالات كبدية تنقسم الى صنفين : الالتهاب الكبدي السيلياكي الذي يستجيب لنظام التغذية بدون اجلوتين و الالتهابات الكبدية المناعية الذاتية المصحوبة بداء السيلياك الذي لا يستجيب للتخلي عن الجلوتين ( باستثناء الالتهاب السيلياكي الكبدي الحاد)

3- و يعتقد التعرف على الارتباط بداء التشمع الكبدي الذاتي CBP و الالتهاب الكبدي المناعي الحاد الذاتي hépatite auto-immune aigue الأكثر اثباتا.

4- و من الوجهة الفيزيولوجية تتدخل آليتان 2 mécanismes : الأرضية المؤهلة لحلة من نوع ه ل أ HLA و صنف 2 و ارتفاع قدرة التسرب عبر الجدار المعوي ، الأمر الذي يعرض الكبد عبر التصريف و الافراغ مرورا بالأوعية البوابة الكبدية veine porte تجاه أجسام مستضادة divers cibles antigénique .

5- و بقدر ما يتم اللجوء لنظام التغذية بدون اجلوتين ، بحد ما نأخذ الأعراض في التراجع و تتحسن حالة المصاب و يتم تفادي شتى مضاعفات داء السيلياك

6- نود تركيز الانتباه على حالات التشمع و الفشل الكبدي حينما يبات مصدر الداء مجهولا.

Chimiothérapie ( néo) adju-الكيميوتيرابي الإضافية لمعالجة سرطان الكبد التنقل من سرطان القولون و المستقيم الذين تعرضا للجراحة

digestadnane — Sat, 21 Apr 2012 20:28:00 GMT

الكيميوتيرابي الإضافية لمعالجة سرطان الكبد التنقل من سرطان القولون و المستقيم الذين تعرضا للجراحة
Chimiothérapie ( néo) adjuvante des métastases hépatiques de cancer colorectal opéré

الملخص : ان سرطان الكبد الذي تم تسربه انطلاقا من سرطان القولون و المستقيم،يعد داءا شائعا. غير أن النسبة التي يجوز استئصالها لا تفوق 20 أو 30%. و يحتمل أن تحض هاته الفئة من المصابين بالشفاء . أما قرار الجراحة فيجدر أن يطرح على مائدة المناقشة بصفة منتظمة systématiquement. ان الانتكاسات les récidives الكبدية تبدو في تردد مفرط . و بواسطة الكيميوتيرابي بعقار الفول فوكس Fofox يصبح ممكنا تخفيض احتمال الإصابات الكبدية الثانوية القابلة للاستئصال المباشر . بيد أن الكيميوتيرابي قد تعرض لخطورة عدم مشاهدة الأورام

لتبدو بالتالي الجراحة أمرا معقدا.

الموضوع : يعتقد سرطان القولون و المستقيم الداء الأكثر ترددا ، حيث يحتل الدرجة الأولى بالنسبة لحالات سرطان القناة الهضمية les cancers digestifs و تتسرب الخلايا السرطانية للكبد بنسبة تربو عن 50% . و ترتفع نسبة المصابين بسرطان الكبد التنقلي les métastases hépatiques أثناء الكشف، إلى 20%. و بالرغم من أن العلاج بواسطة الكيميوتيرابي قد أحرز على تطورات هائلة ،إن الحض الأوحد لا زال في حوزة الجراحة باللجوء للاستئصال résection chirurgicale الذي يبشر بالاستمرار في العيش و التطلع للشفاء.فالتخلص من الإصابات الكبدية بواسطة الجراحة قد يطيل مدة البقاء على قيد الحياة. بنسبة تقدر بخمسة سنوات لدى 30 أو 5% من المصابين. و لا تستمر الحياة أكثر من 10 سنوات سوى لدى فئة قليلة لا تفوق 1 أو 3%. أما عدد الأشخاص الذين لا يتعرضون لحالة الانتكاس rechute بعد 5 سنوات، فقليل كذلك و لا يفوق نسبة20%، لأن 70% من المتعرضين للجراحة يطورون تسرب الإصابات السرطانية، نصف معظمها يتركز في عضو الكبد. و لهذا السب فلقد أصبح اللجوء للعلاج الكيميوتيرابي أمرا من الضرورة بمكان، يضاف لجراحة سرطان القولون و المستقيم و يساهم ، في أكثر من مرة، في الرفع من مستوى نتائج الكيميوتيرابي.

و سنحاول في هذا الموضوع الموجز ، استدراج محل الكيميوتيرابي الإضافية لجراحة الإصابات الكبدية المتسربة من السرطان الأصلي المتركز في القولون و المستقيم، حيث يظل استئصالها المباشر محتملا ، مع العلم بأن خصوصية الجراحة تبات عسيرة التأكيد و تتغير وفق خبرة و كفاءة الطبيب الجراح . و تخضع عملية الاستئصال la résection لقواعد تقنية و سرطانية ضرورية، تشترط التخلص من كافة الإصابات الكبدية لتترك جزءا كبديا بسيطا يساوي ما بين 25 و 40% من حجم الكبد ، متجنبا إلقاء الضرر بالأوعية الدموية الكبدية و الصفراوية المسئولة عن تغذية ما تبقى من عضو الكبد . و يجب أن يطرح للمناقشة قرار الجراحة التي قد تدخل تحسينات على حياة المصابين

الكيموتيرابي الاضافية لمعالجة السرطان الذي تم تسربه للكبد من القولون و المستقيم و الخاضع للاستئصال المباشر :

الكيموتيرابي الملازمة للجراحة قبل و بعد العملية la chimiothérapie périopératooire:يستعمل عقار الفول فوكس Folfox و يشمل العلاج 6 حصص قبل الكيميوتيرابي و 6 حصص بعد الجراحة ، تخفض من خطورة الانتكاس بنسبة 25% و ترفع من حض الاستمرار في العيش لمدة 3 سنوات تقريبا و تعد هاته الطريقة للعلاج السبيل المفضل اليوم. غير أن الأمر قد يبدو معقدا في بعض الحالات ، حينما تسبق الكيميوتيرابي الجراحة ، لأنها قد تؤدي لانقراض الإصابات الكبدية المرئية فيؤول ذلك لعجز الطبيب الجراح عن وجود علامات الإصابة ، فيضطر ، بالتالي إلى استئصال جزء كبير من الكبد . و يعتقد هذا القرار غير خالي من المضاعفات الغير البسيطة و التأهل للانتكاسات المترددة. و يرجح التخلص الكامل من الإصابات السرطانية تحت سطوة الكيميوتيرابي ، حسب الاستطاعة ، و يرجح كذلك استئصال الجزء الكبدي الذي يضم الإصابات ما دامت التجارب الطبية قد وجود بقايا للخلايا السرطانية ماكثة في المكان بنسبة تربو عن 80%. غير أن العثور عن إصابات قد اختفت عن الرؤية يصبح معقدا، بل مستحيلا في بعض الأحيان. و تطرح هنا أمامنا عدة اختيارات ، ضمنه التخلي عن اللجوء الكيميوتيرابي قبل الجراحة أو اختصار حصص المعالجة على 2 أو 3 ، تفاديا الاختفاء الكامل لكافة الإصابات المرئية الضرورية لتحديد موضع الجراحة. أما الاختيار الثاني فيتمثل في وضع إشارات على مستوى الإصابة قبل استهلال العلاج بالكيميوتيرابي. غير أن هاته الطريقة ، بدورها ، تبدو معقدة و ليست في متناول العديد من الأطباء الجراحين ( استعمال الراديوافريكناس radiofréquence و وضع الكليب clips ).

أما الاختيار الأخير فيعتمد على الجراحة مرتين اثنتين: قبل استئصال الإصابات المحتمل اختفاءها ، ثم بعد الكيميوتيرابي قصد انقراض الإصابات الأكبر حجما

الكيميوتيرابي الاضافية وحدها Chimiothérapie adjuvante seule : ينصح باللجوء لعلاج الكيميوتيرابي ، بواسطة عقار5FU أو Folfox لدى كافة المصابين الذين تعرضوا لاستئصال الإصابات الكبدية المتنقلة les métastases hépatiques و لم يحضوا بالمعالجة بالكيميوتيرابي قبل الجراحة .

جراحة الأورام الأصلية les tumeurs primitives أو كيميوتيرابي الإصابات الثانوية ؟ : يتطلب الموقف، في حالة العثور على الورم الأصلي ، المتبلور بأعراض مثل الحبس occlusion أو فقر الدم anémie ، ترجيح اللجوء للجراحة الهضمية أولا، ثم يتلوه العلاج بالكيميوتيرابي ثانيا. و أخيرا يختم الموقف بجراحة الكبد في بعض الأحيان. و الصراحة ، لا تعتقد جراحة الورم الوقاية للورم الأصلي مبررة نظرا لشتى المضاعفات القادمة بعد الكيميوتيرابي ( لدى 10% من الأشخاص الحاملين للورم) و نظرا لتأخير وقت استهلال الكيميوتيرابي ، من جهة ثانية. فدفع ذلك بعض الأطباء الجراحين إلى ترجيح الاستهلال بوضع ابرتيز داخلي endoprothése لرفع الحاجز قصد اللجوء السريع للكيميوتيرابي في حالة العثور على ورم متجرد من الأعراض السريرية . و ما دمنا نفتقر اليوم للدراسات الطبية الكفيلة بتفضيل اتلجراحة أو للكيميوتيرابي، فان إستراتيجية العلاج la stratégie thérapeutique مختلفة . فمن الأطباء من يستهل العلاج بالكيميوتيرابي و منهم من يستهله بالجراحة، نظرا للموقع الأصلي للورم ، على مستوى القولون و المستقيم و اعتبارا للموقع الكبدي و لحجم الجزء الكبدي الذي يجوز استئصاله. .

وهل يحق تزامن جراحة المستقيم أو القولون و الكبد؟ : لم نتوفر بعد على أية دراسة تساعدنا على الإجابة . و يهدف هذا الموقف لتوحيد الجراحة و التخلص المتزامن من الورم الأصلي و الورم الكبدي الذي تم تسربه سلفا من القولون أو المستقيم. و نهدف كذلك لوضع حد لاستمرار تنقل الأورام من القناة الهضمية في وقت لم يتم فيه بعد الشروع في العلاج بالكيميوتيرابي . غير أن هذا الموقف، وان كان جريرا، فانه يبات يرفع من نسبة المماة بعد العملية الجراحية.و لهذا يستحسن التخلي عن هذا الموقف باستثناء بعض الحالات البسيطة حيث يبدو الورم سهل الاستئصال و يتركز في الجزء الأيمن للقولون و تكون معالجة الأورام الكبدية محدودة، تقتصر على استئصال الجزء الشمالي للكبد lobectomie ou wedge résection gauche. و نلجأ، كذلك للمعالجة بواسطة الراديوافريكانس radiofréquence .

الكيميوتيرابي الإضافية للأورام الكبدية المتنقلة و المستحيلة الاستئصال المباشر وحدها Chimiothérapie ( néo ) adjuvante des métastases hépatiques résecables d’emblée: قد يحدث أن يغدو استئصال معظم الإصابات الكبدية الناجمة عن سرطان القولون و المستقيم ، أمرا مستعصيا بنسبة تربو عن 80% . و تكون في متناول الجراحة نسبة تتراوح ما بين 10 و 40% من الأورام الكبدية، بعد الاستجابة الجيدة للعلاج بالكيميوتيرابي. و تظل جراحة الأورام الكبدية المتنقلة الحل الأوحد لاشفاء المصابين و إبقائهم على قيد الحياة على الأقل.

الكيميوتيرابي الإضافية لمعالجة الأورام الكبدية القابلة للاستئصال : فحينما تدخل الأورام الكبدية في نطاق الجراحة ، يمكن استهلال العلاج بالكيميوتيرابي قصد تخفيض حجم الأورام ثم ذلك الجراحة بتعود الكيميوتيرابي من جديد.

متى يبتدئ العلاج : يستهل العلاج بالكيميوتيرابي بسرعة حينما تظل الأورام الكبدية متجردة من الأعراض السريرية . و إن تأخير الكيميوتيرابي يهدد

بالتعرض لنقل الأورام المتسربة من القولون أو المستقيم إضافة للأورام الكبدية الموجودة سلفا. و لعل ذلك يمسي حاجزا للجراحة.

أصناف الكيميوتيرابي : ليس هناك من علاج مقياسي تم الاتفاق عليه فلقد تعددت الأصناف ما بين الكيميوتيرابي الثلاثية trichimiothérapie و الكيميوتيرابي الثنائية bichimiothérapieالكيميوتيرابي المصوبة chimiothérapie ciblée.

مدة العلاج ؟ : لقد تم التعرض بالحديث عن إصابات كبدية ناجمة عن الكيميوتيرابي التي تدمر النسيج السليم بالإضافة للأورام الكبدية . و لهذا السبب فلا يجب أن تفوق حصص الكيميوتيرابي 6 أو 12حصة. أما العلاج المصوب نحو الهدف ciblée thérapie فلم يؤدي لإصابات جانبية تم تسجيلها اليوم . لا تفوق المدة المثالية للعلاج بالكيميوتيرابي 4 أشهر . و يتحتم أن تبتعد الجراحة ب5 أسابيع عن آخر حصة من الكيميوتيرابي

الكيميوتيرابي الإضافية بعد استئصال الأورام الكبدية المتنقلة من القولون أو المستقيم و المستعصية والمستحيلة الاستئصال : قلة هي الدراسات اللواتي تناولت هذا الموضوع للأورام الراسخة.تقدر مدة الكيميوتيرابي ب2 أو 6 أشهر وفق حالة التسمم التراكم toxicité cumulative و حسب مضاعفات الجراحة.

الخاتمة : يجب أن يطرح أمام العلاج بالكيميوتيرابي موقف علاج الأورام الكبدية المتنقلة من القولون أو المستقيم métastases hépatiques ، و أن يعرض القرار للمناقشة بين الأطباء من مختلف التخصصات ( الجراmétastases synchronحة ، أمراض الكبد، الكيميوتيرابي) . و خصوصا إزاء حالات الأورام المتزامنة es. يتركز التحدي défi في المستقبل ، على تحديد العوامل المنبئة prédictifs بالاستجابة للعلاج على الوجهتين المورفولوجية و النسيجية قصد اختيار الكيميوتيرابي قبل اللجوء لقرار الاستئصال و قصد عزل المصابين الذين يحق لهم أن يحضوا بجراحة استئصال جزء من الكبد. علاج مصحوب أو غير مصحوب بالمعالجة بالراديوافريكانس radiofréquence . كما يجب أن تسلط الأضواء على العلاج المصوب نحوا لأورام القابلة للاستئصال ciblé و تفادي خطورة الانتكاس التي تبات مرتفعة.

النقط المهمة :

1- يجب أن يطرح للمناقشة علاج الإصابات الكبدية الثانوية، بطريقة منتظمة ، قصد أخذ قرار جراح استئصال الأورام اللواتي يجوز استئصالها بالجراحة ، لأن ذلك يدخل تحسينات على حالة المصابين

2- يعتقد العلاج بالكيميوتيرابي بواسطة عقار الفول فوكس ، قبل و بعد الجراحة، العلاج المفضل للإصابات الكبدية المتسربة و القابلة للاستئصال المباشر . غير أن ذلك قد يهدد باختفاء الأورام الجد صغيرة الحجم.

3- ترجح الجراحة بالدرجة الأولى، في حالة العثور على ورم متأصل من الكبد tumeur primitive، مجرد من الأعراض. فحياة المريض مرتبطة بالأورام الكبدية الثانوية tumeurs secondaires

4- أما المصابون بالأورام الكبدية الثانوية ، المحتمل التخلص منها ، فيمكنهم أن يحضوا بعلاج مزدوج يستهل بالكيميوتيرابي التي توفر استجابة عالية و ترفع من حضوض نجاح الجراحة الثانوية chirurgie secondaire

Trithérapie dans l’hépatite C :progrés à condition de re العلاج الثلاثي لالتهاب فيروس الكبد "س"المزمن:تطور يتطلب أخذ حذر مستديم-

digestadnane — Tue, 17 Apr 2012 11:19:00 GMT

العلاج الثلاثي لالتهاب فيروس الكبد "س"المزمن:تطور يتطلب أخذ حذر مستديم-Trithérapie dans l’hépatite C :progrés à condition de rester vigilant

المقدمة: يهدف ادخال التحسينات على العلاج المضاد لفيروس التهاب الكبد "س" المزمن لتفادي إخفاق العلاج فصد تخفيض تطور المضاعفات و الرفع من مدة عيش المصابين la survie . يتم تناول العقاقير المحبطة les inhibiteurs لبروتياز فيروس "س" protéase ( البوصيبريفير Bocéprévir (BOC) و التيلابريفير Télaprévir (TVR) ) مع عقار الأنتيرفيرون بيجيلي Interféron Pégylé و الريبافيرين Ribavirine ( العلاج الثنائي) حيث يرفعان بشكل ملحوظ من نسبة شفاء عامة فيئات المصابين بعدوى فيروس "س" صنف 1génotype و ضمن تلك الفئات من تصعب معالجتهم من المصابين بتشمع الكبد . و لقد أثبتت التجارب الطبية بأن نسبة الاستجابة الفيروسية تتراوح مابين 66 و 75% لدى المصابين الذين لم يسبق لهم أن تلقوا العلاج سلفا، و ما بين 75 و 86% من المصابين الذين حضوا بالاستجابة سابقا ، غير أنهم تعرضا للانتكاس rechute حاليا. و ما بين 52 و 57% من المصابين الذين استجابوا للعلاج نسبيا répondeurs partiels. و حوالي 30% من المصابين الذين لم يستجيبوا للعلاج تماما les répondeurs nuls

و خلاصة القول: تربو الفائدة التي جاد بها العلاج الثلاثي عن 25 أو60% بالنسبة للعلاج الثنائي la bithérapieالكلاسيكي وفق حالة المصاب. لقد أصبح اليوم العلاج الثلاثي العلاج المفضل لفيروس الكبد "س" المزمن، صنف1 سنة 2012م. و يفتح هذا العلاج الحديث عن امتياز العلاج. غير أنه يتطلب من الطبيب الحذر المتصاعد و المراقبة الدقيقة بالاضافة. لتدريب المصابين على تناول العلاج. و في الواقع، فان أخذ المواقف تجاه المضاعفات الجانبية المتعددة أثناء العلاج الثلاثي، يلعب دورا أساسيا. و تطور مستوى المراقبة بتخفيض التخلي المحتمل عن متابعة العلاج. و بجانب ذلك ، فان لتفاعل العقاقير interaction médicamenteuuse تأثيرا محتملا على استجابة أو قابلية العلاج المضاد للفيروس. و لهذا يجب أن يتم التصدي وفق حالة المصاب.

مراقبة العلاج- observance thérapeutique:

ان تناول العقاقير المحبطة للبروتياز مقيد و خاضع لقواعد تحفظية ، ثابتة ، تفرض تناول الأقراص كل 8 ساعات مع تناول الطعام. و بالنسبة للعلاج الثنائي ، فان عدد الأقراص الاضافية يتغير ما بين 6 و 12 في اليوم حسب العقار الذي يتم تناوله. و ليس غريبا أن يحدث نسيان أو اهمال أو عدم احترام أوقات تناول الأدوية . فليس لذلك من تأثير على الاستجابة الفيروسية للعلاج. و لقد تم ، بالمقابل اثبات بأن تخفيض مقادير البوصيفيرين أقل من 80%ينقص من فعالية العلاج . و لهذا فحري بالمريض أن يتلق تدريبا في هذا الاتجاه.

الموقف تجاه المضاعفات الثانوية: لقد أكدت التجارب الطبية بأن المضاعفات الناجمة عن العلاج الثلاثي تفوق المضاعفات الناجمة عن العلاج الثنائي. و ترح ، ضمن المضاعفات ، حالة فقر الدم ، التي يخلفها عقار البوصيبفيرين والتيلابريفير. ويمكن تفادي تلك المضاعفات بالتصدي الحكيم و اجتناب التخلي المبكر عن متابعة العلاج.

فقر الدم anémie: يعد عرض فقر الدم ( الهيموجلوبين أقل من 10 غم في الديسلتر Hb<10dl/l) الأكثر شدة و تردد أثناء العلاج الثلاثي بالعقاقير المحبطة ، بنسبة تربو عن 20% . و ان مدة فقر الدم ، بالنسبة لعقار التيلابريفير ، تفوق المدة بالنسبة للبوصيبريفير ، نظرا لاختلاف مدة العلاج ( 24-44 بالنسبة لعقار البوصيبريفير ، مقابل 12 أسبوع ، بالنسبة للتيلابريفير ). فالهبوط السريع و الملحوظ لمادة الهيموجلوبين ، أثناء العلاج الثلاثي ، يتطلب المراقبة المستديمة و المتكررة لمقاييس الهيموجلوبين و أخذ موقف سريع ، خصوصا في غضون 12 أسبوع الأوائل للعلاج الثلاثي. و يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين éryhropoiétine الاضافي الذي لم يرخص استعماله بعد بالنسبة لعقار التيلابريفير . و يعالج فقر الدم كذلك بواسطة نقل الدم transfusion sanguineلدى بعض المصابين . غير أن الدراسات السالفة ، لم تفدنا بمعلومات حول تأثير حالة فقر الدم و كيفية التعامل مع المصابين بتشمع الكبد cirrhotiques .

و يجب أن تتقارب أوقات المراقبة ، حيث يصبح المصاب بالتشمع يحضا بزيارة الطبيب مرة في كل شهر و أن تستمر مراقبة فقر الدم مرة في الأسبوع خلال الثلاثة الأشهر الأولى.

ر الأعراض الجلدية manifestations cutanées: تعد الأعراض الجلدية الناجمة عن العلاج الثنائي بعقار الأنتيرفيرون البيجيلي interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine أعراضا شائعة. و تأخذ تلك المضاعفات في الارتفاع حينما تضاف اليها مضاعفات العلاج الثلاثي بعقاري البوصيبريفير و التيلابريفير . و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة dermatite eczématiforme . و لا يجب التخلي عن متابعة العلاج بعقار التيلابريفير سوى في حالة الانتشار الشديد للاصابة الجلدية المصحوبة بالحكة. و قبل أخذ قرار العلاج ، يجب أن تطرح على الطاولة مناقشة المضعفات بين الأطباء الاختصاصيين في أمراض الكبد و الجلد.

الخاتمة: لقد أشرق فجر العلاج الثلاثي بتطور هائل كلل بالنجاح علاج المصابين بالتهاب فيروس الكبد "س" المزمن من صنف1. غير أن العلاج يتطلب تحفظا و حذرا تجاه احتمال التأثير السلبي . كما يحتاج للمراقبة الدقيقة لشتى المضاعفات الشائعة و الشديدة و أهمها حالة فقر الدم و الحكة. و في أكثر من مرة ، قد يغدو أخذ الموقف الصائب معقدا و من العسر بمكان، خاصة حينما يتفاقم الداء و تتطور الاصابة الى تشمع الكبد. و جدير بالطبيب أن لا يهمل مراعات بعض التفاعلات العقاقيرية المحتملة مصادفتها أثناء العلاج.

-L’Hépatite alcoolique- التهاب الكبد اناجم عن استهلاك الكحول

digestadnane — Sun, 08 Apr 2012 09:06:00 GMT

التهاب الكبد الناجم عن استهلاك الكحول

الملخص: يعد التهاب الكبد الناجم عن استهلاك الكحول التهابا خطيرا، قد يعرض المصابين لحالة تشمع الكبد la cirrhose مهددا حياتهم بالوفاة. و بانجاز خزعات كبدية عبر وريد العنق

biopsies hépatiques transjugulaires نثبت صحة الكشف. يتحتم اقتراح هاته العملية على كافة المفرطين في شرب الكحول و الذين ظهر عليهم عرض البرقان ictère منذ أكثر من 3 أشهر. و ذلك بعد التأكيد من عدم وجود أسباب أخرى محتملة. و لا يجوز اللجوء للعلاج بعقار الكورتيزون les corticoïdes( Prédnisolone) أو البانتوكسيفيلين Pentoxifylline سوى بعد الحصول على أكثر من 32 دليل scores من قاعدة مادري Maddrey. . يجب أن يسبق قرار العلاج بالكورتيزون التأكيد المنظم من عدم وجود عدوى bilan infectieux ، و أن تتم مراقبة العلاج في اليوم السابع من العلاج وفق قاعدة مادري أو ليل de LILLE score . و في حالة إخفاق العلاج، فجد نادرة هي أصناف العلاج المحتمل اقتراحها . و قد تطرح فوق مائدة المناقشة حالة الزرع السريع لكبد بعض المصابين الذين يكون قد تم انتخابهم.
الموضوع: بعض المعلومات العامة : يصادف الالتهاب الكحولي للكبد لدى20% من مستهلكي الكحول و قد تصحب الحالة ، في أكثر من مرة، بظاهرة التليف la fibrose الكثيف الذي يحتمل أن يأخذ في التطور الخطير . و قد يرافقه اللون الصفراوي أو البرقان ictère لدى المصابين بتشمع الكبد.
و في الحالة العادية ، الغير متفاقمة و المجردة من الأعراض ألسريري cliniques ، فان التهاب الكبدي اللاكحولي ، قد يهدد، في مرحلته الخطيرة ، بالمماة. بنسبة 40% بعد 6 أشهر من بداية العدوى. الأمر الذي يتطلب اتخاذ موقف حازم و مبكر وفق نوع الإصابة، قصد اللجوء لعلاج خاص.

اطار الكشف: يعتمد التهاب الكبد الكحولي الشديد على عدة دلائل سريرية ، بيولوجية و نسيجية. ويعتقد البرقان العرض الأكثر حضورا و الملفت للانتباه ( أقل من 3 أشهر ) لدى المفرطين في استهلاك الكحول. لينضم التشمع الكبدي في هاته المرحلة للداء. و يطرح بالتالي كشف سبب البرقان لدى المصابين بالتشمع. و إن النقل الدموي المتكرر transfusion sanguine répétée، بعد حدث النزيف، لدى المصابين بالتشمع يؤدي لبلورة عرض البرقان، مثل ما هو الحال حينما تتفاقم عدوى سائل البطن l’ascite .
و من الوجهة البيولوجية ، حري بنا أن نذكر بالعوامل المشيرة للالتهاب الكبدي الشديد كالسيتوليز المتواضع cytolyse modérée ’ بحيث نادرا ما تفوق مقاديره 300وحدة عالمية في اللتر . و يهم هذا الارتفاع أنزيم الأزات ASAT( SGOT ) . كما يلاحظ ارتفاع مادة البيليروبين الكلي la bilirubine totale و يتعلق هذا الارتفاع خاصة بالبيليروبين الذي قد تعرض للتحول la bilirubine conjuguée . غير أن ذلك لا يلتزم قاعدة حتمية. و يلاحظ ، بجانب هواته التغيرات، اضطراب عاملين البروترومبين Prothrombine و ا.ن.ر.INR وفق درجة تطور الفشل الكبدي l’insuffisance hépatique. أما ارتفاع الكويرات البيضاء hyperleucocytose و عامل س ر ب CRP ، فليسا ارتفاعا حتميا.
و نظرا لافتقار خصوصية الدلائل السريرية ، فان بعض الفرق الطبية ترجح اللجوء لفحص النسيج الكبدي confirmation histologique قصد تأكيد الكشف و تفاديا لمضاعفات سيل البطن و الاضطرابات النزيفية les troubles de l’hémostase يتم اللجوء للفحص عبر وريد العنق biopsie transjugulaire حيث يبلور وجود انتفاخ الخلايا ballonisation و أجسام مالوري corps de’ Mallory . ويصادف ، كذلك ، حسب قدم الامساك عن تناول الكحول ، وجود تدهن كبدي ماكروسكوبي macroscopique خاصة ، و وجود تدهن و تليف كبدي في مرحلة الكثافة.
و بصفة شبه مستديمة ، قد يمسي التشمع الكبدي حاضرا أثناء التعرض لالتهاب الكبدي الشديد. و جدير بالذكر بأن الالتهاب الكبدي الناجم عن استهلاك الكحول، لا يختص وحده بوجود أجسام مالوري و ظاهرة انتفاخ الخلايا و تسرب البولينوكليير س polynucléaire ، بل ان تلك الدلائل تصادف كذلك أثناء التعرض لحالة التدهن الكبدي اللاكحولي la stéatose hépatique non alcoolique بالرغم من أنها حالة لا يصحبها البرقان سوى نادرا. و لهذا يجب اتخاذ الحذر من بعض الاعتقادات المغلوطة بأن كل مستهلكي الكحول ، من ظهر على محياه برقان يعد مصابا بالالتهاب الكبدي الكحولي. و ان ارتفاع مادة البيليروبين 6 أشهر قبل الدخول للمستشفى، يعتقد دليلا مشيرا للاصابة بالتشمع الكبدي النهائي
و خلاصة القول: يبدو منطقيا الاحتفاظ بالكشف الكبدي الالتهابي الكحولي للأشخاص المنهمكين على استهلاك الكحول و الذين تعرضوا حديثا ( أقل من 3 أشهر) لعرض البرقان و لم يطوروا أعراض مضاعفة العدوى أو النزيف قد تم تشخيصهما. و يمكن تبلور انتفاخ الخلايا و وجود أجسام مالوري فحص الجزيئات الكبدية

محل الدراسات اللاهجومية-marqueurs non invasifs:
تعتقد كافة الفحوص ضئيلة الفعالية في تأكيد الكشف و مقارنة بالخزعات الكبدية فان فحص الفيبروسكان fibroscan يبلور وجود التليف و ليس الالتهاب و يعجز ازاء وجود الماء في البطن
بعض المعلومات الفيزيوباتولوجية: بالفهم الجيد لآلية الالتهاب الكبدي يغدو اللجوء للعلاج بالكورتيزون مقنعا في حالة التعرض للالتهاب الكبدي الشديد عن استهلاك الكحول. فبدون العلاج يحتمل أن يؤدي الداء للمماة.
قاعدة أو اسكور مادري le score de Maddrey : يصبح كشف الالتهاب الكحولي آخذا في الاحتمال حينما تفوق لائحة اسكور مادري 32 نقطة . و ليس بوسعنا الآن استدراج القواعد الأخرى مثل اسكور ليل le score de LILLE و غيرها من القواعد الثابتة المستعملة في نفس الاتجاه.
العلاج: بمجرد التأكيد من وجود الالتهاب الكحولي الشديد، يجب الخوض المباشر في استهلال العلاج وفق سبل متعددة. غير أن مجمعها قد أخفق.و أمسى اليوم الحديث يدور حول العلاج بالكورتيزون الذي يبدو السبيل المفضل ، يجلب تحسينات مؤقتة لحياة المصابين. بيد أن التأكيد النهائي من فعالية العلاج لا زال في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية. ويعد عقار البانتوكسيفيلين pentoxifylline القار الثاني الذي يختص بفعالية عالية للعلاج لكونه يمتاز بالقوة المضادة للالتهاب التي تزيد في مدة عيش المريض survie أكثر من 6 أشهر. و لعل الدراسات الطبية ستكشف قريبا عن اضافة عقار الكورتيزون للعلاج.

الفحوص البيولوجية قبل استهلال العلاج: تستثنى بالعلاج سوى فئة المصابين بالالتهاب الكبدي الكحولي الشديد ، و تخلع من لائحة المرضى كافة الأصناف الأخرى . و لهذا يجب أن تشمل الفحوص الطبية ما يلي:
1- التهاب الكبد س المزمن و داء الايدز SIDA . غير أن التهاب س لا يعد معارضا للعلاج بالكورتيزون في غياب العلاج المضاد للفيروس.
2- الفحص بالصونار les ultrasons قبل اللجوء لأخذ جزيئات كبدية قصد البحث عن سرطان الكبد.
3- الفحص المنظم ضد العدوى: الهيموكولتور hémoculture فحص البولECBU افراغ ماء البطن لأجل الفحص d’ascite exploratrice
4- أشعة ايكس لفحص الصدر
5- يعد أخذ الخزعات الكبدية أمرا مرجحا.
طريقة المعالجة بالكورتيزون: 40 مغم من البريدنيزولون 3prédnisolone مرات في اليوم دفعة واحدة . و كذلك العلاج بعقار البانتوكسيفلين ( التورونتال) pentoxifylline(torental): 120 مغم في اليوم مدة 28 يوم -400 مغم 3 مرات في اليوم . و لا يجوز الأخذ التدريجي لعقار الكورتيزون بل التخلي عن تناوله مرة واحدة. و بالرغم من ذلك فلم تسجل أية مضاعفة بالنسبة للغدة التي تعلو الكلي insuffisance surrénale في هاته الحالة.
و ليست قابلية كافة المصابين ايجابية للعلاج . فقد يحدث أن يتم التخلي عن عقار الكورتيزون في الحالات السلبية . و تقاس سلبية العلاج بمستوى انخفاض مادة البيليروبين في غضون اليوم الأول أو السابع من العلاج.و تحضا بفعالية المعالجة النخبة التي يحتمل أن تعيش 6 أشهر أو أكثر بنسبة تقدر ب 80% .
و لتحديد العلاج بالكورتيزون ، يستعمل ، بجانب قاعدة مادري، قاعدة أو اسكور ليل le score de LILLE في اليوم السابع من العلاج

هل ترتفع خطورة الالتهاب أثناء العلاج بعقار الكورتيزون ؟:

يحتمل أن تظل العدوى البكتيرية سائدة و خطيرة لدى المصابين بالأمراض الكبدية الشديدة و الذين يخضعون للعلاج بعقار الكورتيزون ، نظرا لخصوصية العقار المخفضة للمناعة immunosuppresseur .
يحتمل أن ترفع اضافة التغذية عبر الوريد alimentation parentérale ، من فعالية العلاج بالكورتيزون .
الخاتمة: يعتبر الالتهاب الكحولي الشديد للكبد، من الخطورة بمكان لأنه يعرض المصابين للمماة بنسبة عالية . يجب أن يتم عزل فئة المصابين وفق دلائل دقيقة تؤهل لأخذ قرار العلاج.

LA TUBERCULOS GASTRO-INTESTINALE-سل القناة الهضمية

digestadnane — Wed, 04 Apr 2012 10:20:00 GMT

سل المعدة و ألأمعاء

الملخص: يعد البطن الحقل الأكثر خصوبة حيث يتمركز السل الخارجي عن الرئة. و قد يصيب سل البطن tuberculose abdominale الغشاء ألبطني للأحشاء أو البيريتوان péritoine و القناة للهضمية و الجهاز اللمفاوي للبطن système lymphatique و الأحشاء المليئة les viscères pleins

ينقسم داء سل البطن الى أصناف مختلفة وفق التعريف ألسريري cliniquement ، من جهة ، و التشخيص بأشعة الراديو ، من جهة أخرى. فليس نادرا أن يبدو الكشف عسيرا، يعتمد على الصورة و التنظير endoscopie، قصد دراسة القناة الهضمية. و قد يتم اللجوء لجهاز اسكانير scanner و الصونار échographie للإطلاع على حالة الأحشاء الداخلية . كما أن الفحص تساعد على امتصاص التقيح بواسطة تأميم الأمواج الفوق الصوتية le guidage échographique .

ان ملتقى الأمعاء الدقيقة و العوراء le caecum ، يعد الموقع الأكثر تعرضا للإصابة بالسل المعوي و داء لكروهن maladie de Crohn . و إن التفرقة بين الداءين إجبارية و من الأهمية بمكان ، توجه العلاج و تتفادى المضعفات. و بدونها يغدو العلاج مغلوطا، فيعرض مرض السل للتفاقم و التطور السريع كلما لم يتم الانتباه لوجوده. فالموقف تجاه داء السل طبيا و العقاقير في جل الحالات. و لن يمسي اللجوء للجراحة أمرا حتميا سوى أمام بعض المضاعفات.

الموضوع: إن داء السل عدوى شائعة الانتشار على المستوى العالمي، و يمثل مشكلة شائكة للصحة العمومية. و لا يسود في البلدان المعتقدة في طريق التطور فحسب، بل يمتد، كذلك للمواقع النامية و المتقدمة صناعيا. فمنذ سنة 1964م، أصبح إعلان الإصابات إجباريا و أمست مراقبة المرض تحضا بالأسبقية من طرف المنظمة العالمية للصحة.

فبينما يعتقد سل الرئة الأكثر شيوعا، فان الإصابة خارج الجهاز التنفسي، تطرح مشكلا مهما إزاء الصحة العمومية. فحينما تصاب أعضاء سوى الرئة، يأخذ الحديث في التوجه نحو السل الخارج عن الموقع الرئوي. لكن تتعرض الرئة و الأعضاء الخارجية للإصابة، في نفس الوقت، فان الداء يدمج في لفظة سل الرئة.

أما سل البطن ، فيشمل إصابة الأحشاء الداخلية ، و ضمنها القناة الهضمية و غشاء البيريتوان و الأمعاء و الكبد و الطحال و البنكرياس و غيرها من الأعضاء الباطنية

تظل هاته العدوى حدثا و مشكلة ، نظرا لانتشارها في البلدان الغير نامية ، و لأخذها في الانتشار في البلدان الصناعية.

يصيب الداء البيريتوان ، بالدرجة الأولى ، ثم القناة الهضمية، ثم الأحشاء المليئة .

يعرف سل البطن بغناء أعراضه السريرية و صور أشعة الراديو و صعوبة التشخيص . و بالكشف الدقيق لإصابة السل، نتفادى العلاج بالجراحة لأن جل الإصابات تتراجع تحت العلاج بالعقاقير.

تاريخ الداء: يحتل سل القناة الهضمية المكانة السادسة وسط المواقع الخارجية عن إصابة الرئة. و يمثل نسبة تتراوح ما بين 3 و 5%. و إن الإصابة الرئوية الخطيرة القاتلة المصحوبة بسل الجهاز الهضمي تمثل نسبة تتراوح ما بين 55 و 90%. قد يصيب السل المرء في أية مرحلة من حياته بدون إهمال. و يعتبر العقدان الثالث و الرابع من العمر الأكثر تعرضا للإصابة.

و تعتقد، ضمن المواقع الأكثر تعرضا للإصابة بداء السل، نلفت النظر أميركا اللاتينية و الشرقين المتوسط و الأقصى و قارة إفريقيا.

و غير قليلة هي العوامل المؤهلة للإصابة بداء السل و ضمنها التعاطي لشرب الكحول و التسمم بالمخدرات toxicomanie و الإصابة بداء السكريات le diabéte و العلاج بالكورتيزون la corticothérapie و داء فقدان المناعة أو الايدز SIDA الذي قد يتم كشقه عبر داء السل بنسبة 15% من الحالات.

سبب الداء étiopathogénie: عدة هي سبل إصابة القناة الهضمية . و يرجح عامل الدم على كافة العوامل الأخرى، فيعتقد الأكثر شيوعا و منطلقا للعبور الدموي صوب مختلف مناطق الجسم و ضمنها الأحشاء الباطنية و المخ و أغشيته و الكلي و المفاصل و العظام. كما أن البطن قد يصاب عبر امتصاص المواد الحليبية الملوثة. و لا ستثنى تسرب العدوى ما لحوم الأبقار المصابة بداء السل.

أما السبل الداخلية للإصابة بداء السل ، فتنجم عن جرع اللعاب الغني بجرثومة باسيل كوخ bacilles de Koch ( BK) الواردة من المسالك التنفسية العليا.

و ضمن السبل الأخرى السبيل اللمفاوي la voie lymphatique حيث تتم إصابة البطن عبر العقيدات الميسانتيرية les ganglions mésentériques

و أخيرا ، لقد تنجم الإصابة عن التسرب المستمر diffusion continue الذي يسود في غشاء الأحشاء، البيريتوان péritoine ، عبر العقيدات الميسانتيرية أو الأعضاء التناسلية لدى المرأة.

يعتقد صنف ميكوباكتيريم توبيركولوم mycabacterium tuberculum الأكثر انتشارا بالنسبة للنوع الثاني الذي يلقب بميكوباكتيريوم أفيوم mycabacterium avium و الذي أخذ اليوم في الارتفاع وفق انتشار داء الايدز SIDA

الأعراض السريرية: تمثل آلام البطن الأعراض الأكثر حضورا بنسبة تربو 90% .ثم يتلوها عرض الضعف و انخفاض وزن الجسم بنسبة تتراوح ما بين 65 و 75% . أما ارتفاع حرارة الجسم و الإسهال ، فيعتقدان الأكثر ندارة بنسبة تقدر ب 25 أو 50% . و ليس غريبا أن يبرز الفحص ألسريري وجود ورم في المربع الأسفل الأيمن للبطن بنسبة 25 أو 58% و جود سائل في البطنascite يشير لإصابة غشاء البيريتوان بنسبة 10% من الحالات. كما أنه ليس من الندارة بمكان أن يتم كشف داء السل صدفة بعد التعرض للحبس المعوي occlusion intestinale مثلا ، بنسبة 20% . و إن ثقب الأمعاء perforation قد يؤدي الى تكوين النسور fistulisation بنسبة تحدو 5% .

و إن الأعراض تختلف وفق موقع الإصابة.

إصابة القناة الهضمية وفق الموقع : لقد يمتد الداء لكافة أجزاء الجهاز الهضمي

منطقة ملتقى الأمعاء الدقيقة و العوراء la tuberculose iléocaecale: يمثل هذا الموقع العش المنتخب لدى إصابة السل المعوي بنسبة 80%. و ذلك لأسباب مختلفة أهمها: يختص ذلك الجزء من القناة الهضمية

- بالركود الفيزيولوجي ralentissement physiologique بسبب تعطل حركة العبور على مستوى منتهى الأمعاء الرقيقة l’iléon ،

- و كذلك بسبب غناء المنطقة بالوحدات اللمفاوية les éléments lymphatiques ،

-و لوجود انخفاض مستوى الحموضة Ph alcalin في تلك المنطقة

سل الأمعاء الغليظة la tuberculose colique:

يحتل القولون الدرجة الثانية في الإصابات في سل الأمعاء. و بحد ما يبتعد موقع الإصابة عن ملتقى الأمعاء الرقيقة و الغليظة، بقدر ما تقل الإصابة و تغدو الأكثر ندارة. و في أكثر من مرة ، لا يبعد أن تؤدي بعض المضاعفات مثل الحبس المعوي و النسور و الثقب.. للوفاة بالنزيف و التعفنات septicémie .

سل الجء الأعلى للأمعاء الرقيقة la tuberculose du jéjunum . تعد هاته المنطقة المحطة الثالثة للإصابة بالسل المعوي. غير أن فحصها يعتقد ما الصعب بمكان. تختص الإصابة بأعراض مؤلمة و مزمنة و مضاعفة سوء الامتصاص malabsorption .

سل المرين la tuberculose oesophagienne: يعتقد سل المرين حدثا نادرا لا يمثل سوى نسبة 0.2% من أصناف سل البطن. و يعد الداء مسئولا عن وفاة 0.15% من المصابين بداء السل. و إن الثلث الأوسط للمرين يعد الموقع المفضل لاستقرار جرثومة السل . لعل لذلك ارتباط بامتداد الإصابات الصدرية المجاورة.

سل المعدة و الاثني عشرla tuberculose de l’estomac et du duodénum : لا تصاب هاته المنطقة بداء السل سوى نادرا . و تكون إصابة ألاثني عشر مصحوبة بإصابة الأمعاء بنسبة 90%. و تتعرض معدة الذكور للإصابة أكثر من معدة الإناث.

سل الزائدةla tuberculose appendiculaire

تعتقد الإصابة جد نادرة ، بل استثنائية.

سل المخرج و المستقيمla tuberculose ano-rectale

إصابة نادرة نسبيا يشير لوجودها النزيف rectorragies و الألم و الأعراض العامة.

بواسطة فحص التنظير، يمكننا كشف تضيق مستدير une sténose annulaire في شكل خاتم يحتل مسافة مختلفة داخل الأمعاء كما قد يكون مصحوبا بوجود تقرحات ulcérations أو شبه أورام في بعض الحالات، بالإضافة لمضاعفة النسور الذي يربط المستقيم بالمثانة fistule recto-vésicale أو المسالك البولية fistule recto-urétrale.

أما سل فوهة الشرج الحوض tuberculose ano-oérinéaleفيعتقد نادرا المصادفة و نسبيا لدى الذكور من الشبان. و قد يحتمل أن يبدو الداء أوليا primitive أو ثانويا ناجما عن سل الرئة الذي يجب البحث عنه بصفة منتظمة. و تبرز إصابة الشرج و الحوض على شكل صور مختلفة تقيحية formes suppuratives بنسبة تربو عن 80% و تقرحية الأكثر ندارة.

الكشف الايجابي: يعتمد كشف سل الأمعاء ، أساسيا، على الفحصين المباشر و الغير مباشر على جرثومة كوخ و/أو عبر الفحص النسيجي examen histologique للإصابة خلال التنظير أو فحص الجزيئات الملتقطةpièces de résection . و ان لأفضل فحص يتيح الإجابة السريعة هو فحص ب س ر PCR بالرغم من أنه لا يحضا بحساسية عالية و لا يمتاز بالخصوصية faible sensibilité et spécificité.

الشكل الماكروسكوبي للاصابة المعوية: تكون الإصابة وحيدة أو منفردة. و تفرق الإصابات مساحة سليمة من البطانة المعوية. و تعرف التقرحات بسطحيتها و شكلها الغير عميق ذي محيط متعاقب، يفتقر للاستقامة contours irréguliers. و تنقسم الأصناف الماكروسكوبية الى 4: تقرحي و سميك hypertrophie و سميك تقرحي و تضييقي forme sténosante

التقسيم وفق أشعة الراديو: يتم كشف سل الأمعاء في مرحلة التقرحات و التضييق ، بواسطة جهاز الصونار les ultrasons أو اسكانير ، ليبرز سماكة الجدار المعوي و ما عسى أن يخلفه الداء من مضاعفات تضيقيه ، بالإضافة للتعرف على الإصابات الخارجة عن الجهاز الهضمي. و قد يلجأ لسكانير قصد إفراغ محتوى التقيحات ، عبر الجلد drainage percutané .

الكشف المقارن diagnostic différentiel: يلتقي داءا السل و لكروهن في النوع الجرانولوماتوزي granulome المزمن الذي يجمع بينهما من الوجهة النسيجية . و ليس يسيرا تحديد الفرق بين المرضين سريرياcliniquement و تنظير يا endoscopiquement . و يبات بالتالي عدد أغلاط الكشف مرتفعا و تظل دلائل الفرز غير مرضية. فالسل مرتبط بوجود مادة الكازيوم caseus و سائل في البطن l’ascite . أما داء لكروهن، فقد يصبح مصحوبا بوجود دم في البراز. لكن بقية الأعراض تعتقد جد متقاربة و ليس من داعية لبسطها هنا.

و خلاصة القول : يثبت كشف داء السل بالعثور على جرثومة كوخ بواسطة فحص ب س ر PCR الذي يطبق على فحص الجزيئات المنجزة بتنظير القناة الهضمية. يحقق الكشف السريع بعد مضي 48 ساعة. و يعد من الضرورة بمكان . فما دام العلاج مختلفا ، فان علاج داء لكروهن بعقاقير الايمونوسوبريسورimmunosuppresseurs يسبب انتشار و تفاقم داء السل.

العلاج : يتم العلاج بالأدوية و يضحى اللجوء للجراحة أمرا حتميا سوى إزاء حالة الشك أو المضاعفات.

النقط المهمة:

1- يظل ملتقى الأمعاء الرقيق و العوراء الموقع المنتخب لإصابات داء السل

2- و للمقارنة بداء السل، يعد داء لكروهن المرض الرئيسي

3- يعتمد علاج السل المعوي على العقاقير خاصة

4- يحتفظ بالجراحة لعلاج المضاعفات

LA CHOLESTASE - PHYSIOPATHOLOGIE-- الكوليستاز أو - فيزيوباتولوجيةالتر اكم الصفراوي

digestadnane — Sat, 24 Mar 2012 10:01:00 GMT

فيزيوباتولوجية التراكم الصفراوي أو الكوليستاز

الملخص : تعرف حالة التراكم الصفراوي أو الكوليستاز la cholestase بالانخفاض أو الكف عن الافرازات الصفراوية sécrétion biliaire. و قد تنجم هاته الحالة عن انخفاض قدرة الخلايا الكبدية les hépatocytes عن الافراز ، كما يصادف أثناء الإصابة بالكوليستاز العائلي الذي يتطور تدريجيا la cholestase familiale progressiveو الكوليستاز المتكرر الحميد la cholestase récurrente bénigne و كوليستاز الحمل la cholestase gravidique و اضطرابات القنوات الصفراوية les voies biliaires المؤدية لحجز العبور الصفراوي obstruction biliaire . كما يحدث أثناء الإصابة بداء اضطراب الافرازات الغددية أو مرض الموكوفيسيدوز la mucoviscidose و التشمع الكبدي الأصلي la cirrhose biliaire primitive ( CBP) و الالتهاب المصلب للقنوات الصفراوية الأصلي la cholangite sclérosante primitive

سنحاول في هذا العرض المعقد استدراج الآليات المولوكوليي أو الجزيئية les mécanismes moléculairesالمؤدية للعداوات و خاصة التحولات les mutations لمختلف عوامل النقل les transporteurs على مستوى القنوات الصفراوية الخلايا الكبدية و القنواتية اللواتي ثم إثباتها مؤخرا.

ينجم الكوليستاز العائلي عن تحول ناقل الأمينوفوسفوليبيد aminophospholipidesأو حامل الحوامض الصفراوية les acides biliaires عبر الأنابيب. أما الكوليستاز الذي يخلفه

داء الموكوفيسيدوز، فله ارتباط بتحول قناة الكلور chlore mutation du canal

أما معين التشمع الكبدي الأصلي و التصلب الأصلي للقنوات الصفراوية، فظل مجهولا و غير ناصع البياض.

و يحتمل أن تفتح هواته التطورات المجال نحو علاج مصوب نحو مختلف هواته اللوازم.

الموضوع: تعرف، عامة ، حالة الكوليستاز بانخفاض أو الكف عن إفراز السائل الصفراوي la bile داخل ألاثني عشر le duodénum .

يستهل إفراز المرار داخل الخلايا الكبدية les hépatocytes في الأنابيب الصفراوية ، ثم يتعرض السائل لتحول عميق modification profonde وسط الخلايا الأنابيبية les cholangiocytes أثناء العبور للقنوات الصفراوية ، حيث تبرز ظاهرة إفراز و امتصاص من جديد réabsorption .

يشمل السائل الصفراوي المنبعث من الخلايا الكبدية جزئيين : جزء يرتبط بالأملاح الصفراوية les sels biliairesينجم عن النقل النشيط للأملاح داخل الأنابيب الصغيرة les canalicules تتلوه تصفية أصموصية ، la filtration osmotique و الجزئيات les électrolytes .

أما الطرف الثاني ، فلا يتعلق بالأملاح الصفراوية و يرتبط بإفراز مادة الجلوتاتيون la sécrétion du glutathion . أما إفراز الخلايا القناوية فلها خاصة ارتباط بنقل الكلور le chlore و البيكاربونات les bicarbonates . و تخضع كافة التغيرات لمراقبة دقيقة من طرف عوامل النقل و المرور عبر الخلايا الكبدية و القنواتية.

سنحاول في هذا العرض الموجز ، استدراج تلخيص المفهوم الحديث لأهم عوامل نقل الافراز الصفراوي و توضيح الآليات les mécanismes المؤدية لظاهرة تراكم الدهنيات و الكوليستاز.

عوامل العبور الكبدي و الافرازات الصفراوية transporteurs hépatiques et sécrétion biliaire

قد يبدو جليا الدور الأساسي الذي تلعبه تلك العوامل على تعريف الكوليستاز من الأصول الجينية la cholestase génétique الذي ثم التعرف عليه بواسطة ناقل NTCP يرتبط بالصوديوم le sodium . يتم التقاط الأملاح الصفراوية من طرف الخلايا الكبدية ، ليرتبط ببروتين داخل الخلية ليعبر صوب القطب الأنبوبي للخلية pole canaliculaire de l’hépatocyte ثم يتولى أمرهم ناقل نشيط مرتبط بعامل ATP يدعى ب BSEP.

أما الأملاح الصفراوية فتتعرض لتفاعلات سلبية و ايجابية أثناء عبورها للخلية الكبدية و يؤثر هذا الحدث على إفراز السائل الصفراوي أو المرار.

كما تظل مادة الفوسفوليبيد عاملا رئيسيا لإفراز المرار داخل الخلية الكبدية.

و يعد البيليروبين la bilirubine مركبا أخرا للسائل الصفراوي ، يتم التقاطه من طرف ناقل خاص ليربطه ببريتين داخل الخلية الكبدية يدعى بليجوندين ligandine ليحوله قبل تسلينه للسائل الصفراوي .

أما عوامل النقل عبر الخلايا الأنابيبية ، فتتيح تغيير السائل الصفراوي أثناء المرور عبر القنوات. و كذلك ، وفق آلية تختلف عن سوابقها ، يتم إفراز البيكاربونات و تغيير السائل الصفراوي alcalisation de la bile.

أنواع الكوليستاز les cholestases

قد تنجم ظاهرة الكوليستاز عن اضطراب الافراز الصفراوي على مستوى الخلايا الكبدية أو عن حجز يقع داخل أو خارج القنوات الصفراوية . و يشمل كوليستاز الخلايا الكبدية : الكوليستاز العائلي la cholestase familialeداخل الكبد صنف 1-2 و 3 و الكوليستاز المتكرر الحميد la cholestase récurrente bénigneو كوليستاز الحمل la cholestase gravidique المصحوب بارتفاع أو عدم ارتفاع أنزيم ألجاما جيتي Gamma GT أو الفوسفوليبيد و كوليستاز القنوات الصفراوية الذي يضم كوليستاز حالة الموكوفيسيدوز mucoviscidose أو التشمع الكبدي الأصلي la cirrhose biliaire primitive CBP أو كوليستاز الكولونجيت اسكليروزانت الأولي la cholangite sclérosante primitive .

و ليس غريبا أن ينجم الكوليستاز عن بعض الأدوية أو مركباتها على العوامل الأنابيبية المسئولة على التحويل mutation .

و يعتقد الكوليستاز الناجم عن العدوى البكتيرية مرتبطا بالسيتوكين cytokines و عوامل أخرى متعلقة بالالتهاب l’inflammation مثل مونوكسيد لزوت monoxyde d’azote الذي يؤثر على عوامل العبور الأنابيبلي transport canaliculaire

اصناف كوليستاز الخلايا الأنابيبة cholestases cholangiocytaires:

لن نتعرض في هذا النص للحديث عن الكوليستاز الذي يخلفه الحاجز البسيط obstacle simple مثل الحصى أو الورم على مستوى الأنابيب الصفراوية أو مساليك البنكرياس .

و سنستدرج باختصار الكوليستاز الجيني la cholestase génétique الناجم عن ظاهرة الموكوفيسيدوز الذي يحدث نتيجة تحولات على مستوى قناة الكلور canal chlore حينما يخلف عطبا في إفراز الكلور على مستوى الخلايا القناوية و بالتالي نقصا في إفراز البيكاربونات.النتيجة التي تؤدي للكوليستاز و الالتهاب و الإضراب لدى 10 أو 20% من المصابين بداء الموكوفيسيدوز. و لعل البيكاربونات و ما تحدثه من تغيرات، في السائل الصفراوي، تعتقد مظلة حافظة لخلايا القنوات ضد الحوامض الصفراوية المسممة.

أما مفهوم التشمع الصفراوي الأصلي CBPفيعتقد جد معقد يعبر عدة مراحل التهابية ثم اضطرابات قناوية ثم التليف و أخيرا التشمع.

أما داء الكولونجيت اسكليروزانت، فيعد داءا التهابيا مجهول السبب ، يحتمل أن يمتد لكفة القنوات الصفراوية. و يكون، في أكثر من مرة، مصحوبا بحالة التقرح المعوي الالتهابي colite ulcéreuse. تحيط الإصابة بالقنوات الصفراوية لتحدث فيها تضيقا يؤدي لحالة الكوليستاز الميكانيكي la cholestase mécanique

الخاتمة: لقد فتح تطور مفهوم الكوليستاز ، خلال البضعة سنوات الأخيرة ، المجال لتطور العلاج ، كما استدرجنا الدور الأبرز الذي يلعبه عقار حامض الأوكسيديزوكسيكوليك acide ursodesoxycholique في علاج داء التشمع الأولي CBP و لقد امتد العلاج اليوم الى الالتهاب ألتصلبي القناوي و داء الموكوفيسيدوز .

و نحن في تطلع اليوم لاشراقة تمدنا بعلاج يحل محل الزرع الكبدي الذي كان و ظل الحل الأوحد .

النقط المهمة:

1- إن العوامل المختصة في النقل عبر الخلايا الكبدية ، و خلايا الأنابيب الصفراوية، تقوم بانجاز و تغيير السائل الصفراوي داخل القنوات الصفراوية

2- لقد تم التعرف على مختلف تحولات mutations الكوليستاز العائلي و كوليستاز الحمل la cholestase gravidiqueو كوليستاز ملازمة ل ب أ syndrome LPA و كوليستاز داء الموكوفيسيدوز mucoviscidose

3- و بالمقابل ، فلقد بات غير واضح البياض، كوليستاز التشمع الكبدي الأوليCBP و كوليستاز تصلب و التهاب الأنابيب الصفراوية

4- لقد غدا اليوم في نطاق الاحتمال ، بجانب فوائد المعرفة لفيزيوباتولوجية الكوليستاز، التطلع لفتح مجال جديد لعلاج فعال ، لعله يحل محل الزرع الكبدي.

09 août 2011

الجديد في تراكم الدهنيات أو ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل في غضون سنة 2011م تعد ظاهرة الكوليستاز التي تتعرض لها السيدات خلال الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل ، حالة عادية تختفي مباشرة بعد الإنجاب l’accouchement. و تشمل ظاهرة الكوليستاز أعراض الحكةle prurit و ارتفاع الأنزيمات الكبدية lestransaminases hépatiquesالمصحوب بتصاعد مقادير الحوامض الصفراوية les acides biliaires أثناء فترة الصيام le jeun ، أكثر من 11 méga mol / l . ثم تتراجع المقاييس و تعود الأمور لحالها العادي بعد الوضع. غير أن ظاهرة الكوليستاز هاته قد تختلف نسبتها وفق اختلاف بعض الأجناس البشرية كما يبدو الحال بين سكان أمريكا الجنوبية ، حيث تتراوح النسبة ما بين 0.01 و 30%.

وتتنوع الأسباب ما بين عوامل وهرمونية و جينية و بيئيةcauseenvironnomentatale .

و ترتفع حالة الكوليستاز وفق ارتفاع نسبة الولادة كما هو الحال أثناء تعدد الإنجابchez les multiparesو بقدرما تفوق نسبة الحوامض الصفراوية les acides biliaires نسبة 40 mmol ، بحد ما تتكاثر المضعفات الملحقة بالجنين و خاصة منها حالة الإنجاب قبلالأوانla prématurité. و هكذا قد تتراوح نسبة وفاة الجنين داخل الرحيم la mort in utero نسبة تربو عن 1 أو 2%. و ليس لدينا اليوم دليل يساعدنا على الإدراك الدقيق ينبئنا باحتمال توقع الحدث. و لقد اعتاد الأطباء أن يحدثوا اندلاع الإنجاب déclenchement de l’accouchement ما بين أسبوع 37 و 38، ابتداء من يوم اختفاء العادة الشهرية aménorrhée. غير أن الفائدة من هذا القرار لم تحصل بعد على التأكيد.

تعالج ظاهرة الكوليستاز بعقار الأورسوديزوكسيكوليكacideodesoxycholique الذي يتصدى لعرض الحكة و يصلح الاضطرابات البيولوجية لدى الأم و يخفض من التعرض لخطورة الإنجاب المبكر.

و تعد ، بجانب الحمل، ظاهرة الكوليستاز شائعة أثناء التعرض لبعض الأمراض مثل التهاب الكبد "س" hépatite chronique C و التشمع الكبديla cirrhose و الحصى الصفراوي

la lithiase biliaire .

الموضوع : تنجم ظاهرة الكوليستاز عن تراكم الدهنيات في الدم ، حينما تفوق مقادير الحوامض الصفراوية أكثر من 11ممول في اللتر ، خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة للحمل لتدرك ، مباشرة بعد الإنجاب مقاديرها العادية. و قد يحتمل أن يعرض الكوليستاز الجنين للخطورة.

تقسيم و آليات كوليستاز الحملle mécanisme :

يختلف الكوليستاز مع اختلاف الأجناس و البلدان. تتكون الدهنيات و تتراكم داخل الخلايا الكبدية . و يعتقد أن لها ارتباط بشتى العوامل الهرمونية و الجينية. و إن للهرمونات النسوية تدخل ، و لو جزئي، في اندلاع ظاهرة الكوليستاز عن سبيل إحباط أنشطة العوامل المسئولة عن العبورداخل القنوات الصفراوية الدقيقة l’activitédes transporteurs canaliculaires.كما يشهد على ذلك تزامن اندلاع ظاهرة الكوليستاز مع الارتفاع الهرموني أثناء مرحلة الحمل. و تعظم نسبة الكوليستاز أثناء تعدد الإنجابgrossesses multiples و الحمل بالتوأمينgrosses gémellaires . و تظل النسبة ضئيلة، لا تتجاوز 1, 3% خلال الحمل العادي.

حينما ترتفع الهورمونات لتصل أوجها ، يؤدي ذلك لخطورة تطور الكوليستاز الى أعلى قمة، أثناء تناول الأقراص المضادة للحمل أو أثناء مرحلة التبييضpérioded’ovulation لدى الإناث اللائي سبق لهن التعرض سلفا لحالة كوليستاز الحمل.

و إن أقصى حالة لتطور الكوليستاز تحصل لمن سبق لهن أن تلقين العلاج بعقار الأوتروجيستون رUtrogestan R أثناء مرحلة الحمل.

و لقد أكدت التجاري بال

طبية مؤخرا إحباط العوامل المسئولة عن عبور المواد الصفراوية، حيث تم ذلك التأكيد بواسطة هرمون المرأة.

تتطور ظاهرة الكوليستاز داخل الخلايا الكبدية ، وتنجم عن تنجم عن شتى العوامل الهرمونية و الجينية.

تتكاثر أعراض الحكة أثناء الحمل المصحوب ببعض الأمراض الجينية المتعلقة بعطب وظيفة العوامل المسئولة على نقل المواد الصفراوية ( ملازمة السائل الصفراوي أو المرار السميكla bile épaisse و داء بيلير BYLLER )

كشف ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل :

حينما تندلع لدى السيدة الحامل حكة مصحوبة بارتفاع الأنزيمات الكبدية و بدون وجود يرقان ictère، حينئذ يغدو اللجوء للكشف أمرا قائما.

و إن انجاز كشف الكبد يمسي ضروريا كلما برزت اضطرابات كبدية في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل، مثل التهديد بالإنجاب المبكر menace d’accouchement précoce و عناء الجنين souffrance fœtale , / أو الوفاة داخل الرحيم mort in utéro . حالات تحتم كلها اللجوء لفحص الكبد.

لا يقترن صنف الحكة الناجمة عن ظاهرة الكوليستاز بأية إصابة جلدية باستثناء الآثار الغير خصوصية،التي تتركها الأظافر عقب عمليةالحك grattage.

و سوءا سبقت الحكة أو تلت الاضطرابات البيولوجية الكبدية، فان إعادة التحاليل تغدو جديرة في حالة الشكوك.

تندلع الحكة منفردة و غير مصحوبة بعرض اليرقان ictèreبنسبة تربة عن 90%. و إن بلورة اليرقان تعد منبها بوجود إصابة مزمنة مقترنة الكوليستاز. و ليس نادرا أن يفوق ارتفاع الأنزيمات الكبدية 10 المرات بالنسبة لمقاييسها العادية.

و حينما تبرز الحكة منفردة غير مصحوبة بارتفاع الأنزيمات، يضحى اللجوء لفحص الحوامض الكبدية les acides biliaires، أثناء الصيام à jeûn، أمرا إجباريا. و تعد مصداقية الكشف مفيدة كلما ارتفعت المقادير أكثر من 10 ممل في اللتر.

يأخذ بعين الاعتبار فحص أنزيم إلجاما ج ت la Gamma GTبنسبة 50%. أما فحص الفوسفتاز القلوية phosphatases alcalines فلا يكتسي أهمية في كشف الكوليستاز لأن ارتفاعه يرجع لأصول لها ارتباط بالحبل السري...origine placentaire، حيث تظل المقادير مرتفعة طيلة مدة الحمل.

كما ترتفع مقاييس البيليروبين بنسبة متواضعة ، لا تفوق أبدا 35 ميجا مول في اللتر.

و بقدرما تفوق المقادير الدموية للحوامض الصفراوية 40 ميجا مول في اللتر، بحدما تبرز المضاعفات على مستوى الجنين . و ضمنها حالة الاختناقla souffrance fœtale و الإنجاب المبكر accouchement prématuré و تعفن السائل الميكوني le liquide méconial .

لائحة التحاليل الملزمة في حالة الشكوك في ظاهرة الكوليستاز:

Transaminases, G-GT, bilirubine totale, acides biliaires à jeun, TP, facteur V, TCA, NFS, plaquettes, glycémie à jeun, uricémie, créatininémie , recherche de Schizochytes , heptoglobine , LDH , sérologie virale : Ac anti VHC , AgHBs ( même si cet examen a été réalisé pendant la grossesse ,se méfier toujours d’une contamination récente en l’absence d’une vaccination efficace) , IgM anti VHA

الأهداف من الفحوص:

1-التأكد من حالة الكوليستاز لدى المرأة الحامل ( بعد استثناء الأمراض المحتمل اقترانها مثل التهاب داء "س"hépatite C و الالتهاب الكبديالمناعيhépatite auto-immune و تشمع الكبدla (cirrhose

2- استثناء الأمراض الكبدية الخطيرة التي تصيب السيدات في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل مثل ملازمة هللب le syndrome de HELLP و التدهن الحاد stéatose aigue . لا يبرز عرض اليرقان أو فشل الخلاياالكبدية insuffisance hépatocellulaire أثناء الإصابة بكوليستاز الحمل.

أما الحكة فقد تسبق أو تعقب ملازمة هللب syndrome deHELLP أو حالة التدهن الحاد.

3- استثناء احتمال وجود حاجز على مستوى القنوات الصفراوية يتطلب موقفا خاصا.

إن الهدف من الفحص بالأمواج الفوق الصوتيةهو بلورة توسيع الأنابيب الصفراوية و البحث عن الحصى الصفراوي

و أخيرا ، لا يعتقد ضروريا الكشف بواسطة الخزعات الكبديةbiopsieshépatiques .

مضاعفات ظاهرة الكوليستاز لدى المرأة الحامل:

على مستوى الأم: حينما يشتد عرض الحكة و يبلغ أوجه ، فليس غريبا أن يحرم الحامل، في بعض المواقف، من طعم النوم ، و ربما تؤول الحالة الى التخلي عن الحمل و اللجوء للإجهاض.

و حينما يغدو الكوليستاز شائعا وسط بعض العائلات، يجب اقتراح اللجوء لفحص الحوامض الصفراوية بداية من مستهل الشهر الرابع للحمل ، قصد العلاج بواسطة عقار حامض الديزوكسيكوليك acide désoxycholique, ذلك قبل أن تبرز الحكة. و نستدرج معظم الأمراض الشائعة لدى النساء اللائي تعرضن سلفا لحالة الكوليستاز أثناء الحمل: الحصى الصفراوي، التهاب داء "س"، التشمع اللاكحولي التهاب البنكرياس و الأمراض الصفراوية les maladies biliaires.

على مستوى الجنين: يحتمل أن تخلف ظاهرة الكوليستاز وفاة الجنين فيالرحيم mort in utero . غير أن آلية هذا الحدث لا زالت ضبابية و تفتقر لمزيد من التوضيح. و ضمن المعتقدات الشائعة، فان تراكم الحوامض الصفراويةles acides biliaires على مستوى حبل الأوعية الدموية و السائل الأمني وكي le liquide amniotique يحتمل أن يساهم في تسمم الجنين ( تسمم القلب) أو يحدث اضطرابات وظيفية على مستوى أوعية الحبل السري les vaisseaux cordoniques أو تمس وظيفة العواملالمسئولة على العبور تجاهالحبل السري les transporteurs placentaires. و كذلك يعد حادث الإنجاب المبكرla prématurité شائعا أثناء التعرض لحالة كوليستاز الحمل . غير أن الحدث لا يقع ما دامت مقادير الحوامض الصفراوية أقل من 40 ميجا مول في اللتر. و يجب أن يسبب الطبيب اندلاع الإنجاب في حالة ارتفاع المقاييس، تفاديا للمضاعفات التي تربو نسبتها عن 25% من حالات الإنجاب المبكر.

العلاج:

يوفر العلاج بواسطة عقار حامض الأورسوديزوكسيكوليك الذي يعتقد عالية الفعالية تجاه عرض الحكة الناجمة عن الكوليستاز و الفحوص الكبدية و خطورة الإنجاب المبكر. كما تمتد فعالية العقار كلما تراكمت الحوامض الصفراوية على مستوى الم و السائل الأمنيتيكي و دم الحبل السري . و يتيح العقار كذلك تمديد مدة الحمل و تخفيض حالات الإنجاب المبكر. و تسلم للمرأة وصفة العقار كلما برز الكوليستاز قبل الأسبوع 37 من الحمل و في غياب وجود أعراض معانات الجنين absence de signes de souffrancefœtale . و يجب أن يشرف على المراقبة الطبية الطبيب المختص في الولادة، مرتين في الأسبوع على الأقل ( فحص الأم و دقات قلب الجنينrythmecardiaque fœtal و أخذ معدل دقات قلبه) . و تظل استشارة الطبيب المختص في أمراض الكبد ضرورية بعد الإنجاب للتأكد من استثناء من الأمراض الكبدية المزمنة. و يظل احتمال وجود إصابات من أصول جينية، خاصة حينما تستديم الحالة بعد الإنجاب، قائما في حالة التأكد من غياب الالتهابات الكبدية.

النقط المهمة:

1- يحدث كوليستاز الحمل ( من أصول كبدية) في الثلث الأخير من مدة الحمل.

2- و تتعدد أسباب الكوليستاز ما بين وهرمونية و جينية و بيئية

3- كلما فاقت مقادير الحوامض الصفراوية 49 جامامول في اللتر في الدم برزت خطورة المضاعفات مثل الإنجاب المبكر أو تلحق بالجنين أضرار كفشل التنفس la détresse respiratoire ، الذي تستحال معرفته مسبقا و كذلك مضاعفة وفاة الجنين داخل الرحيم.

4- و حينما تسود الشكوك حول مصداقية الكشف، يتحتم ، أولا و قبل كل شيء، التأكد من عدم وجود ملازمة هللب syndrome de HELLP أو حالة التدهن الحاد أثناء مرحلة الحمل. و كذلك الأمراض الكبدية المزمنة كالتهاب "س" و الحصى الصفراوي.