Hépatite C-Génotype 1 - Traitement

Organisation du traitement antiviral C et effets secondaires.

تنظيم العلاج المضاد لفيروس س و المضاعفات الجانبية         

       ألملخص: عرفت فعالية العلاج المضاد لفيروس س تطورا باهظا في غضون السنوات الأخيرة. غير أن المضاعفات الجانبية تطورت كذلك بدورها خاصة نتيجة اضافة العقاقير المحبطة للبروتياز inhibiteurs de la protéase من الجيل الأول de 1ère génération ، و ضمنها عقارا التيليبريفير téléprevir و البوصيبريفير bocéprévir لدى المصابين بصنف  génotype 1 . و لقد أصبح تنظيم العلاج يحضا بمرحلة بارزة لتحسين القابلية و الفعالية. و يشمل التنظيم :

1-مرحلة كشف تسبق استهلال العلاج و تظم التقييم العام للمصاب و مرحلة تدريبه و وتعليمه ليضمن التعاون المثيل بين الطبيب و المصاب و محيطه

2- مرحلة تطبيق العلاج per thérapeutique التي تشمل المراقبة و علاج المضاعفات الجانبية

3- مرحلة بعد العلاج posthérapeutique التي تستمر الى غاية اختفاء المضاعفات الجانية و تحديد الفعالية الفيروسية . و بالمعرفة الجيدة للدلائل و التناقضات و المضاعفات الجانبية و العلاج ، تبرر قواعد التخلي عن متابعته في حالة انعدام الفعالية و المدة المثالية للعلاج و المفاعلات بين الأدوية معرفة تمسي ضرورية اكثر فاكثر مع ظهور العلاج الثلاثي la trithérapie ا الذي يعد اكثر تعقد من العلاج المزدوج la bithérapie. و ان وجود شبكة طبية حول المريض و اخد الموقف ازاء اطار الاسرة و المجتمع و المهنة يعد سبيلا ناجحا و قويا لتحسين كيفية عيش المصاب في غضون المراحل الثلاثة للعلاج

   أللموضوع : لقد اصبح علاج التهاب فيروس س مند سنة 2011 م يعتمد على العلاج المزدوج الذي يشمل عقاري لنتيرفيرون بجيلي interféron pégylé و الريبافيرين Ribavirine لدى المصابين بالأصناف المختلفة عن صنف 1 non  génotype  و يضاف للعلاج المزدوج عقار محبط للبروتيازinhibiteur de la  protéase     حينما يتعلق الامر بعلاج صنف génotype 1  . و ان استعمال هدين العقارين : تيلابريفير télaprevir و البوسيبريفير bocéprévir   ، غير الموقف ازاء علاج العدوى نظرا لجودة فعاليته ( 45 الى75 % ) من جهة و ظهور المضاعفات الجانبية  المرتبطة ، من جهة اخرى . يجب ان يتكيف تنظيم علاج التهاب الكبد س مع التغيرات لكي يوفر فعالية سامية و مثالية لانقراض فيروس مستديم و يتحمله المصاب . يعتقد احترام دلائل العلاج و تدريب المصاب على التطبيق رو المراقبة السريرية و البيولوجية اثناء العلاج خلال الفترة التي تعقب نهاية العلاج. يعتقد دلك شرطا ضروريا للتوصل للأهداف العلاجية. ان الهدف من عرضنا هدا التذكار للمرحل الرئيسية لتنظيم العلاج وضمنه بسط المعلومات حول المضاعفات الجانبية و اخذ الموقف ازاءها .

      قبل العلاج  :

 استعداد و اختبار المصاب     تكتسي المرحلة قبل العلاج أهمية كبيرة تهيئ المريض للعلاج تكتسي المرحلة قبل العلاج اهمية كبيرة لتهيئ المريض للعلاج و لتساعد على تأكيد دلائل العلاج و عدم وجود التناقض و التقييم العام للمريض للفحص قبل العلاج. بجانب الامراض الخارجية عن الكبد الشديدة الناجمة عن التهاب فيروس س التهاب الاوعية الدموية او الفاسكولاريت vascularite الذي يمثل بمفرده دليلا للعلاج غير ان القرار يخضع للمناقشة ووفق الصنف الفيروسي. ففي حالة الاصابة بصنف 2 او 3 ، فنظرا لنسبة الشفاء الفيروسي الذي يتراوح ما بين 70 و % 80 بعد 24 اسبوع من العلاج المزدوج . فلا يتم حينئذ اللجوء للعلاج عند المصابين بالتليف المتطور من البسيط الى التشمع الكبدي. و كذلك وفق ارادة المريض للتخلص من الفيروس بالرغم من عدم شدة الاصابات . و تتراوح فعالية العلاج ما بين 50 و %66  من الحلات اثناء الاصابة بصنف 4 . و يتمك اللجوء لعلاج الاصابات ما بين لبسيطة الى التشمع غير ان تأخر العلاج يبات محتملا اثناء الاصابات المتوسطة و المستقرة moyennes et stables املا في التوفر على عقاقير اكثر فعالية في المستقبل . اما في حالة الاصابة بصنف 1 ، فبالرغم من تطور فعالية العلاج ، فان تفاقم ارتفاع المضاعفات الجانبية والتطور لأنواع اخرى من العلاج اكثر فعالية و احسن تقبل من لدن المصابين ووضع حد لدلائل العلاج les limites des indications thérapeutiques ويجب ان يتم تقييم الميزان  ما بين الخطورة و الفائدة وفق اطار المريض و شدة الاصابة . فأثناء عدم الاستجابة للعلاج chez les non répondeurs او الاصابة بالتشمع الكبدي ،  فنظرا لضئالة نسبة الشفاء التي تربو عن نسبة 15% فان احتمال استبدال العلاج  alternative thérapeutique  يجب ان تخضع للمناقشة .            عدم وجود تناقضات دلائل العلاج   :تعتقد تناقضات العلاج متعددة غير انه نادرا ما تغذوا كاملة contre-indications absolues  . يتعلق الامر عامة بأمراض شديدة او غير متوازنة من الوجهة النفسانية او تهم القلب و الاوعية الدموية ( الامراض الايسكيمية للقلب ( cardiopathie ischémique ) متعلقة بأمراض الكلى (ان فشل الكلى insuffisance rénale ، تعارض العلاج بالعقاقير المحبطة للبروتياز بقطع النظر عن البرتوكولات الخاصة ) ، الامراض المناعية الذاتية ، فشل التشمع الكبدي cirrhose décompensée ، زرع العضو une greffe d’organe ( الكلى ، القلب و الرئة ) . و يتحتم قبل استهلال العلاج التعرف بتفصيل على سوابق المريض قصد تشخيص الامراض الاضافية و التصدي اليها قبل الخوض في العلاج المضاد للفيروس . و يعتقد بجانب ذلك وجود التفاعل بين الادوية interaction médicamenteuse متعددة مع العقاقير المحبطة او الكادحة للبروتياز IP  و ايض métabolisme  الذي يتطلب عامل س ي ب 3 ا  -    C Y P 3 Aالمحتمل معارضا للاستعمال . و ليس مستحيلا ان تمسي تفاعلات الادوية مؤدية لانخفاض او رفع تراكم concentration  مختلف الجزيئات molécules  على مستوى المجرى الدموي و تؤدي لخطورة انعدام و فعالية و التسمم العقار و الارتفاع الشائع لسوء او عدم الاستجابة الفيروسية للعقاقير المحبطة للبروتياز . يجب ان يعار الانتباه لاستعمال الادوية الهرمونية المستعملة ضد الانجاب contraceptifs œstrogènes  لأنها تنقص من فعالية الادوية المحبطة للبروتياز . و يتحتم بالتالي استعمال الادوات الميكانيكية لمنع الحمل خلال العلاج الثلاثي. كما تلزم مناقشة كافة الادوية الاضافية المستعملة اثناء العلاج .

   التربية العامة للمصاب  : يجب ان يشمل تقييم وضعية المصاب من  الوجهة الاجتماعية ، المهنية والعائلية :

1-    الحالة السكنية (امكانية امتلاك ثلاجة لحفظ عقار لانتيرفيرون ، شروط النقل من البيت الى مركز العلاج و الصيدلية حيت توجد العقاقير المحبطة للبروتيازIP لكي تتم تلبية اخذ الموقف)

2- المحيط الطبي و من يرتبط بهet paramédical   entourage médical(الطبيب العام ، الاطباء المختصون في امراض القلب و الشرايين و داء السكريات و في الامراض النفسانية و امراض الجلد بالإضافة للممرضين و الصيد اليين)

3-    محيط الاسرة و الاصدقاء ( الاشخاص الذين يعيشون تحت نفس السقف ، الامل في العثور على شخص يمكن التحدث اليه انطلاقا من هاته المرحلة للعلاج ، عسى يوفر استناد المريض ، الاجتهاد في توفير الاتصال مع جمعيات المصابين .

4-    الحالة المهنية ( نوع او عدم وجود نشاط مهني ، التوظيف او العمل الحر لاحتمال امكانية التعطل عن العمل او نقص من ساعات الشغل عند الضرورة)

5-    الحمولة الاجتماعية و العائلية la charge socio-familiale ( عدد الاشخاص الموجودين تحت المسؤولية ام لا ، الاطفال و الاشخاص المعاقون ، احتمال تقديم الاعانة ووجود ايادي بيضاء لمساعدة المصاب.

6-    اتخاذ الموقف و التكلف بالمصاب 100%

7-    يجب ان يتم التذكار بان العلاج مخالف لإمكانية الحمل اثناء فترة تناول العقاقير المحبطة للبروتياز و 6 اشهر بعد نهاية العلاج. و تعارض العلاج كذلك الرضاعة من حليب الام .

شرح العلاج للمريض و محيطه   : يعتقد من الاهمية بما كان التحدث الطويل للمريض او شخص اهل للثقة يجلب كافة المعلومات الضرورية لفهم العلاج ( توفير المراقبة السريرية و البيولوجية قبل ، اثناء و بعد نهاية العلاج و لمراقبة المضاعفات الجانبية و موقف بناء و اللجوء الطبي )و لانتخاب احسن وقت لاستهلاله ،يجب ان يظل الشرح واضحا ، دقيقا حسب كل حالة على انفراد ، فتسمى الجزيئات molécules بأسمائها و تقيم المقادير  posologie و يشخص مخطط العلاج . و يدرب المريض على استعمال حقنة لانتيرفيرون بنفسه تحت الجلد  sous-cutané .   او اللجوء الاسبوعي لممرضة تقوم بذلك و يجب ان تحدد اوقات تناول الادوية : صباحا ، مساءا و اثناء تناول الوجبة كل 8 ساعات اثناء تناول الطعام بالنسبة للعقاقير المحبطة للبروتياز IP ( قرصين من التيلابريفير او 4 اقراص من البوسيبريفير في المرة ). وانه لمن الاهمية بما كان ان يدرك المريض تناول الادوية قبل الاكل او اثناء الصوم ليس مفيدا بل ينقص من فعالية العقار . و انه لضروري ان يتم تناول الدواء مع وجبة غنية بالدهنيات اثناء العلاج باللنتيرفيرون وفق نمط عيش المريض و النظام العدي للتغذية (المصاب بداء السكريات مثلا ) و حسب المضاعفات الجانبية للعلاج ( غشيان ،) و عمليا نقترح تناول الادوية كما يلي :

 يتم تناول الريبافيرين و العقار المحبط للبروتياز على الساعة 7 صباحا ، اثناء تناول وجبة الفطور . و يليه تناول العقار المحبط على الساعة 3 ظهرا مع تناول وجبة طعام ،ثم يتناول الريبافيرين مساء مع وجبة العشاء . و اخيرا يتم تناول العقار المحبط عند النوم على الساعة 11 ليلا مع وجبة طعام . يجب تفهيم المريض و اشعاره بمخطط العلاج بطريقة واضحة و ان تتم مراقبة العلاج على الوجهتين السريرية و البيولوجية و ان يتم مسبقا تهيئ منظم للوصفات الطبية و تسليم برامج الزيارات الشهرية للعيادة الطبية و مخطط الفحوص الدموية .  يسلم كل ذلك مسبقا للمريض ، مصحوبا برقم الفاكس الذي يشير الى اين يجب ان يصل المختبر نتائج التحاليل الطبية و ان يستطيع المريض الاتصال بالطبيب في الاوقات ما بين الزيارات المبرمجة سلفا . كما يجب معرفة العنوان الالكتروني. فبالمعرفة الجيدة للمضاعفات الجانبية نستطيع اخد موقف سريع اثناء التعرض للحالات الشديدة . و بجانب المضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج المزدوج يجب تأكيد المضاعفات الاضافية التي يخلفها العقار المحبط للبروتياز التيلابريفير، مضاعفات تتجلى على مستوى الدم و الجلد . و ان حالة الارتفاع العالي لفقر الدم و الشدة و سرعة ظهورها و ضعف فعالية عقار الايريتروبويتين erythropoiétine . كل ذلك يساهم في شرح مسيس الحاجة الى المراقبة المتقاربة للفحص الدموي في مستهل العلاج ثم التكيف مع كل حالة على انفراد و احتمال اللجوء للنقل الدموي transfusion sanguine واو احتمال التعرض بالتالي لحالة النوتروبيني neutropénie او انخفاض كويرات النوتروفيل او حالة الترومبوبيني thrombopénie اي انخفاض البلاتيلاتplaquettes الامر الذي يؤذي الى احتمال اللجوء لاستعمال عامل النمو facteurs de croissance . و يجب كذلك ان يتم الشرح للمصابين خاصة العلاج تحت الجد sous-cuta . و بمجرد ظهور الاصابات الجلدية يتحتم على المريض الامتثال المستعجل امام الطبيب بدون ميعاد اثناء العلاج بعقار التيلابريفير . لقد تحدث الاصابات لدى نسبة من المصابين تتراوح ما بين 50 و 60% بينما تبرز اصابات نصف الحالات في غضون الشهر الاول للعلاج اكزيما جلدية او داء النمل dermatite eczématiforme و يعتقد مهما التشخيص المبكر لدلائل التصوير لكي يتم توجيه المرض الى الفحص المختص حينما تبلغ الاصابة الدرجة 2. اما في حالة عدم اخذ الموقف اتجاه خطورة التطور فلا ريب في ان ذلك سيؤدي الى الانواع الشديدة مثل حالة ادرس DRESS وظهور كويرات مائية  تسود على مستوى الجلد éruptions bulleuses تغير مصير المريض و تؤدي به للوفاة . غير انها حالات تبات نادرة و لا تجبر على مغادرة متابعة العلاج باستثناء 5% من الحالات . و يعتقد الارتباط المسبق بين الطبيب المختص في الجهاز الهضمي و طبيب الامراض الجلدية ، قصد اخذ الموقف المباشر و السريع لاجتناب المضاعفات الجلدية ، الشديدة من جهة ، و لكي لا يتم التخلي عن العلاج و يحرم المريض من حظ الشفاء

 اثناء فترة العلاج   :

يمكن ان يتم الاستعمال الاول للحقنة في المستشفى او اثناء تدريب المريض من طرف الهيئة الطبية كما يجب مراجعة العلاج و الوصفات مع المريض بدقة اثناء العلاج و المراقبة السريرية و البيولوجية . كما يلزم تقارب مواعيد المراقبة وفق المضاعفات الجانية و النظر لكل حالة على انفراد. يجب ان تتم زيارة الطبيب اسبوعين بعد استهلال العلاج بالعقاقير المحبطة للعلاج البروتياز ، و ان يحقق على الاقل الاتصال الهاتفي لمراقبة تحمل المريض للعلاج و احترام تناول اوقات الادوية لتحترم القواعد اكثر فاكثر . يجب ان يتم التأكيد من نتائج التحاليل الطبية و اجتناب المضاعفات الجانبية  ، و التحديد لعزل حالات التحول mutation يجب تأكيد المراقبة السريرية اثناء كل زيارة طبية و ان يتم البحث السريع عن الاصابات الجلدية خلال العلاج بعقار التيلابليفير و اثناء العلاج المزدوج تتم مراقبة فقر الدم بعقار الايريتروبويتين   érythropoïétine . اما خلال العلاج الثلاثي فان فقر الدم يبرز مبكرا بسرعة تستدعي اخذ موقف عاجل . يجب ان يضل عامل الهيموجلوبين اكثر من 10 غرام في الديسيلتر Hb >10 g/dlو من الشائع ان يمسي اللجوء لعامل الايريتروبويتين امرا متوقعا . غير ان فعاليته تبات ناقصة نظرا للإلية المركزية mécanisme central لفقد الدم . و ينصح اثناء العلاج المزدوج أن لا يتم اللجوء لخفض مقادير الريبافيرين لكي لا تنخفض نسبة الفعالية . و بالعكس لقد اثبت اثناء العلاج الثلاثي بان التكيف مع مقادير الريبافيرين لا ينقص من فعالية العلاج في حالة التعرض لفقر الدم ، شرط ان تنخفض المقادير 200 ملغ 200 mgفي المرة و  ان تظل المقادير اليومية اكثر او تساوي 600 ملغ 600mg . اخيرا فالبرعم من هاتين الحالتين فان اللجوء لعملية نقل الدم قد يحتمل ضروريا . اما تحمل العلاج الثلاثي فيعتقد متوسطا لدى المصابين بتشمع الكبد . و يعرضهم لخطورة الافراط في المضاعفات ( و خاصة العداوات الشديدة و الفشل الكبدي décompensation ) . و يتطلب تقارب المراقبة . يجب التذكار بان مقادير العقاقير المحبطة للبروتياز IP :

النقط المهمة

1 – لا تخضع ابدا لقاعدة الانخفاض

2 – لا تجوز العودة للعلاج بعقار التلابليفير بعد ظهور المضاعفات الجانبية .

يعد العلاج : مراقبة المصاب و انقراض الاعراض ، يعتقد مفيدا ان يظل المصاب خاضعا للمراقبة بعد العلاج. و تستمر مراقبة انخفاض المضاعفات الجانبية اللواتي قد تستطيل ببعض الحلات ، خاصة بعد العلاج الثلاثي . يجب اشعار المريض مسبقا لتلك المرحلة الاسترجاعية phase de récupération . و يختصر تنظيم العلاج و يتوفر انجاز الموقف اتجاه المضاعفات الجانبية

1 – يرفع انضمام عقاري البوسيربفير و التلابريفير الى العلاج المزدوج ( لانتيرفيرون و الريبافيرين ) يرفع من الفعالية الفيروسية و تعقيد الموقف اتجاه المضاعفات الجانبية

 2 – تعتمد فعالية العلاج الثلاثي على التعاون بين الطبيب و المريض .

3 – يجب ان يدرك المصاب نظام تسيير العلاج و ان يتعرف جيدا على المضاعفات الجانبية قبل استهلال العلاج ضد التهاب فيروس الكبد س .

4 – يتحتم اخذ موقف مبكر تجاه ظاهرة فقر الدم الناجم عن العقاقير المحبطة للبروتياز ، لان فقر الدم هذا يبرز مبكرا من جهة ، و لا يستجيب جيدا لفعالية عقار الايريتروبيوتين من جهة ثانية .

5 – يعتقد البحث عن المفاعلات بين الادوية و العقاقير المحبطة للبروتياز ، من الاهمية بما كان ، قبل و خلال العلاج . 

 

cliquez_adesse

 

 x

 

www.docteuramine.com

 



ADRESSrose