T1nT3    الجديد

التهاب للكبدالتدهني اللاكحولي ( الناش)-التأثير على التغدية، مرورا من الفيزيولوجية الى العلاج

التهاب  للكبدالتدهني اللاكحولي ( الناش)-التأثير على التغدية، مرورا من الفيزيولوجية الى العلاج     

T1T2T3T44T4T5.

الموقف تجاه ظاهرة البدانة obésité  و ملازمة الأيض syndrome métabolique أو الملازمة الميتابولية.

 

المقدمة:  تعدظاهرة الناش إضافة التدهن stéatose الى الالتهاب الكبدي الجزئيinflammation lobulaire.

   يخضع كل من التدهن الصافي stéatose pure ، بدون التهاب كبدي، و ظاهرة الناش ، اللذان ينجمان عن نفس الأسباب، الى لقب داء التدهن الكبدي اللاكحولي (نادف)  stéatohépatite non alcoolique ( NADF) .

    و ليست إصابات الناش ببعيدة عن إصابات التدهن الكبدي اللاكحولي ، غير أن التدهن يبات في تكاثر مستمر و مركزا وسط الأقسام الكبدية الصغيرة  stéatose Centro-lobulaireو يأخذ شكلا تسربيا diffuse .كما تسود فيه الخلايا اللمفاوية و النوتروفيلية و تظل الخلايا الكبدية منتفخة  ballonniséesيعم النقر و تحتوي النواة على أجسام مال وري أو كون سيلمان corps de Mallory ou Councilman. كما تصادف، عادة، حمولة إضافية لمادة الحديدsurcharge ferrique

  بنسبة 30 أو 80% من الحالات.

   يحتاج تقييم الإصابات الى فحوص غير هجومية examens non invasifs لم نتوفر عليها بعد.

   تظل ظاهرة السمنة العامل الأساسي  الذي يرافق التدهن الكبدي . و إن نسبة المصابين بالسمنة و تعرضوا للتدهن الكبدي، لا تفوق 15% ( حينما يتجاوز مؤشر البدانة 45 كغم في المتر المربع IMC>45 kg/mettre carréobésité  morbide.ومن الملحوظ أن الخزعة الكبدية la biopsie hépatique عادية لدى هاته الفئة من المصابين. و تلعب الإصابة بداء السكريات و شرب الكحول دورا لا يستهان به، و قد يبدو أساسيا، في تطور خطورة الداء.

   الفيزيوباتولوجية و العلاقة بنظام التغدية: تعد حالة الناش معقدة و ذات أسباب عديدة

 و تعبر في تطورها مرحلتين:الأولى تدهنية stéatose و الثانية تدهنية كبدية التهابية  stéatohépatite ، حيث تتكتل دهون التريجليسيريد triglycérides على مستوى الكبد. التالية:و قد يرجع دلك نظريا الى الأسباب التالية: ارتفاع سيل الحوامض التدهنية acides gras ،تجاه الكبد مصحوبا بارتفاع إنتاج الدهنيات الكبدية و العطب في عملية الأوكسيداسيون défaut d’oxydationأو إفراز دهنيات ف د ل د VDLD. فمباشرة بعد تناول الطعام، تحمل التريجليسيريد المشتقة من التغذية، على متن الكيلوميكرون Chylomicron     أما خلال الفترة التي تفرق بين الوجبات، فان حوامض الدهنيات ، تصدر عامة من نسيج شحوم الجسم . و حينما تفوق مقدرةاستهلاكها و إحراقها، بواسطة عملية بيتااوكسيدسيون للميتاكوندري béta-oxydation mitochondriale ، أو تفوق طاقة إفراز دهنيات الليبوبروتيين lipoprotéines ، يؤدي الى اختناق الكبد بواسطة دهنيات التريجليسيريد.

   دور المقاومة لانسولينية rôle de l’insulinorésistance: يساهم في ارتفاع سيل حوامض الدهنيات، أثناء وصولها الى الكبد ، تكاثر الشحوم ، من جهة، و عجز قدرة لانسولين على تذويب الشحوم effet anti lipolytique ، من جهة ثانية ، بالإضافة الى انخفاض تصدير الحوامض الذهنية في شكل ف ل د ل VLDL.

   و من أسباب ظاهرة التدهن يجب ، كذلك استدراج تكاثر إنتاج التريجليسيريد وتناول الكحول و الإفراط في هيدرات الكاربون  و ارتفاع مقادير لانسولين في الدم  hyper insulinémie .

  وتمثل المرحلة الثانية في التهاب و نقر nécrose الخلايا الكبدية. غير أن آلية التطور تظل في الواقع ضبابية. و بالرغم من دلك فان الاعتقاد بدور بيريأوكسيداسيون الشحوم la péri oxydation lipidique يبات قائما.، و دلك بالإضافة الى إنزيمات السيتوكين cytokines المشتقة من الدهنيات ، أو الصادرة من الكبد نفسه , خاصة ت ن ف ألفا TNF alpha .

   كما أن للحوامض الذهنية مفعولا تسمميا تجاه الخلايا . فقد تتعرض تلك الحوامض لعملية البيريأوسيداسيون péri oxydation فتحدث بالتالي اضطرابات على مستوى غشاء الخلايا و إنتاج مفاعل االميتابوليت métabolites réactifs ، الذي يغير أيض الخلايا altération du métabolisme cellulaire .

   و يعتقد أن للحديد دور في ظاهرة البروأوكسيداسيون pro-oxydation  . و لقد لوحظ ارتفاع جزئي لمادة الحديد أثناء الإصابة بداء الناش ، الذي يصعد من دور بيريأوكسيداسيون  الحامض الذهنية و يطور التوثرالأوكسيدي.

   دور المخدرات النبتية أو الكنابينويدالداخلية و عاملي س ب 1- س ب 2 endocannabinoides et récépteurs CB1-CB2: 

     ليس من شك في أن للكنابينويد تأثيرا على ظاهرة الناش و تطور تليف الكبد la fibrogènèse hépatique. وإن عوامل سب1 و سب2 لا تتبلور عادة في الكبد السليم. غير أن عامل سب1 يتقوى و يبرز أثناء الإصابة بالناش فيقوم بتفعيل خلايا الميوفيبروبلاست  myofibroblastes الكبدية التي تطور ظاهرة التليف.

   و يعد مفعول عامل سب2 معاكسا ل سب1. و هكذا أمست مشتقات الكانابينويد آخذة في احتمال تشدد خطورة الإصابات الكبدية.

   دور ظاهرة البدانة و المقاومة لانسولينية على داء الناش rôle de l’obésité et l’insulinorésistance sur la NASH:

     تعد سمنة البطن و النوع الثاني لداء السكريات العاملين الأكثر امتثالا في ظاهرة التدهن الكبدي اللاكحولي أو الناش . و إن سوء القدرة على تسوية السكريات les troubles de la glycorégulation و بالتالي ارتفاعها في الدم ، يؤدي ، لا محالة ، الى  الرفع من خطورة ظاهرة الناش.

      يحتمل أن يوجد ارتباط بين التدهن الكبدي و الاضطرابات الميتابولية les troubles métaboliques  ، ارتباط قد يوضح العلاقة بين داء التدهن الكبدي اللاكحولي NAFLD و ارتفاع مادة التريجليسيريد  hypertriglycéridémie و انخفاض الكوليستيرول النافع هدل HDL بالإضافة للعلاقة بالمقاومة لانسولينية .

   فبقدر ما ترتفع شدة السمنة ، بحد ما تعظم خطورة التعرض للتهن من جهة ، و التدهن الكبدي اللاكحولي ، من جهة أخرى.

   و يلعب عامل معادلة محيط البطن و الوزن أو ا م س  I M C  كذلك دورا مهما في التكهن prédiction بالإصابة بداء التدهن الكبدي مع العلم بأن داء الناش لا يستثني إصابة الأجسام النحيفة أيضا ، التي قد تتعرض للمقاومة لانسولينية الغير مرتبطة بظاهرة السمنة.

   كما أن للمقاومة لانسولينية  اللامركزية  دورا و تأثيرا على سيل الحوامض الذهنية acides gras الممتزجة بالمواد المهضومة les macronutriments 

    قد يرافق المقاومة لانسولينية ارتفاع مشتقات الدهنيات la lipolyse و مقادير السكريات في الدم.

   تمثل شحوم البطن نسبة 10% من عامة شحوم الجسم، غير أن لها علاقة مباشرة و سلبية و منفردة باستهلاك باستهلاك السكريات من طرف نسيج العضلات le tissus musculaire.

   و ان المقاومة لانسولينية ضد الشحوم تقلل من قدرة إلقاء القبض على السكريات captation du glucose  من طرف الدهنيات و بالتالي  تعيق إنتاج التريجليسيريد  و تنقص من كفالة لانسولين على تذويب الشحوم . كما أن ارتفاع مستوى لانسولين في الدم يخلف إنتاج دهنيات التريجليسيريد من هيدرات الكاربون glucides .

   دور أنزيمات السيتوكين  rôle des cytokines:

   يؤدي تكاثر شحوم البطن الى ارتفاع إفراز الأديبوسيتوكين adipcytokines و خاصة أنزيم ت ن ف ألفا TNF alpha الذي يعتقد الأكثر احتمالا في تسبب المقاومة لانسولينية و الإصابة بداء السكريات صنف 2 . و ربما يساهم كذلك في اندلاع داء الناش . أما إفراز الليبتين leptine فيلعب دورا ايجابيا في تراجع الناش.

      هل التدهن الكبدي نتيجة أو سبب لالاصابة بالمقاومة لانسولينية ؟:

   يعتقد الاحتواء على الدهنيات خير مؤشر للمقاومة لانسولينية . و يحتمل أن يؤدي الإنتاج المفرط لشحوم البطن الى تطور تدهن الكبد و خاصة حينما تظل التغذية غنية هيدرات الكاربون les glucides  المؤشرة لارتفاع سكريات الدم.

  فليس غريبا اذا أن يتطور تدهن الكبد لدى المصابين بالمقاومة لانسولينية بالرغم من نحافة أجسامهم.

   و إن فقد وظيفة اختزان la fonction de stockage الحوامض الذهنيةacides gras في خلايا الشحوم، يؤدي كذلك الى تكتل دهنيات التريجليسيريد في الكبد و العضلات أو البنكرياس الشيء الذي يسبب اضطراب الأيض les troubles métaboliques

      التأثر المباشر للتغدية على داء الناش –دور الشحوم على الحوامض الدهنية و على المقاومة لانسولينية:

   لقد أثبت دور الدهنيات المشتقة من المواد الغذائية كعامل مؤهل للبدانة  l’obésité. و ضمن العوامل الأخرى التي يتحتم استدراجها: الركود و عدم الحركة la sédentarité. غير أن دور الدهنيات لا زال يفتقر لمزيد من الحجة و البرهان. و مادام استيراد الدهنيات يتراوح ما بين 20 و 40%، فان التأثير على حساسية لانسولين ، يظل غائب المفعولية . و يبدو أن البدانة هي العامل المسؤول على المقاومة لانسولينية و ليس الأمر يتعلق بالدهنيات.

   غير أنه تم اتبات دور التغذية الغنية بالحوامض المشبعة acides gras saturés على المقومة لانسولينية  ، على مستوى الكبد و العضلات و شحوم الجسم.و بالمقابل، فان الحوامض الذهنية الأكثر تشبعا les acides gras polysaturés، تلعب دور الوقاية effet protecteur.

   التغدية الغنية باتلدهنيات و داء الناش:

   بقطع النظر عن الدور الذي تلعبه في ظاهرة السمنة، فان الدهنيات المشتقة من المواد الغذائية ، تطور التدهن الكبدي la stéatose hépatique الى داء الناش عبر تقوية سيل الحوامض الذهنية تجاه الكبد . و بالتالي ، يؤدي دلك الى تطور التليف المحيط بالأوعية الدموية البوابية la fibrose périportale.

         تأثير الحوامض الصفراوية على داء الناش . دور هيدرات الكاربون و دور سكريات السكاروز saccharose  و الفروكتوز fructose

   التوثر الأوكسيدي و داء الناش  le stressoxydatifو العقاقير الأوكسيدية المضادة les antioxydants:

   تحتوي الآلية الأوكسيدية  le mécanisme d’oxydation على مفاعيل عدة ، تنخرط على مستويات مختلفة ، ضمنها السيل الدموي و الخلايا و أغشيتها . كما تشمل فيتامين أوه vitamine E و الجلوتاتيون glutathion .

      العلاج و دور المقاومة لانسولينية على داء الناش:

     انخفاض الوزن: يعد تخفيض الوزن و المقاومة ضد الركود و عدم الحركة، الحجر الأساسي la pierre angulaireللعلاج.

     تأثير التخفيض المتواضع لوزن الجسم :

يعد تخفيض وزن الجسم بنسبة 10% مقدارا فعالا لمعالجة داء الناش. و يوفر تحسين و ربما تسوية الأنزيمات الكبدية و غيرها من عوامل ملازمة الأيض. و يضاف الى ذلك تراجع ملحوظ لظاهرة الالتهاب ألدهني في الكبد،باستثناء تطور التليف  الذي يتراجع أكثر من  50% . أما الانخفاض السريع لوزن الجسم فيعتقد غير مفيد، بل مضرا بالصحة.

        تأثير تخفيض الوزن في ظاهرة النحافة السريعة:

 غالبا ما ترتفع مقادير أنزيمات الكبد بانخفاض مقادير الأسعار الحرارية les calories أكثر من 100 كيلوكالوري في اليوم . فيؤدي دلك بالتالي الى تشدد الإصابات النسيجية . و القاعدة: يجب أن لا يفوق انخفاض وزن الجسم أكثر من 1.5 كلغم في الأسبوع .

   كما أن الجراحة البرياترية la chirurgie bariatrique قد تؤدي الى الانخفاض السريع للوزن و بالتالي الى التعرض لأضرار بدنية.

     التفسير و الاليات:

إن التقصير في الحصول على السعار الحرارية la restriction calorique ، يؤول الى تذويب الشحوم  la lipolyse الذي يعظم كلما انخفض مستوى الأسعار الحرارية. كما  أن تقية سيل الحوامض الذهنية صوب الكبد ، قد يساهم في ارتفاع ظاهرة التدهن و اضطراب وظيفة الميتوكوندري la fonction mitochondriale.

   و من الملحوظ كذلك أن حالة الإمساك عن الطعام أو الصيام المفرط أو أثناء الخضوع لنظام التغذية المشدد régime sévère أو خلال انخفاض المستوردات الأوكسيدية المضادة  أو التعرض الى انخفاض المقاومة الأوكسيدية المضادة antioxydants في الكبد ، يمكن أن يؤدي ذلكالى ظاهرة البيريأوسيداسيون الدهنيات la péri oxydation lipidique و نقر الخلايا الكبدية.

        نظام التغدية و التقصير في تناول الدهنيات و تغيير استرادة الحوامض الدهنية و التأثير على علاج الناش régime hyplipidique:

   قلة هي الدراسات التي تطرقت لهذا

 الموضوع. يحتمل أن يكون للأطعمة المفتقرة للدهنيات تأثير على التخلص من الوزن الإضافي ، كما يحتمل أن يغدو لذلك المفعول تأثير على ظاهرة الناش، و خاصة حينما يبتعد الشخص عن تناول الشحوم المشبعة les graisses saturées.

   أما ظاهرا البدانة و المقاومة لانسولينية فتلعبان دورا سلبيا في الإصابات الكبدية.

        و مادا يتحتم اتخاده أثناء الاصابة بظاهرة البدانة؟:

  قد يمسي ارتفاع الوزن مرتبطا بالبيئة enviromental( عدم حركة الجسم و استهلاك الأطعمة الغنية بالأسعار الحرارية ).

  و ليس غريبا أن يبات السبب نفسانيا ، حيث يفرط المصاب من تناول الطعام أثناء الانفعال.

  و إن العلاج يختلف وفق كل حالة على انفراد. و انه ليس يسيرا تخفيض الأوزان،  و لكن العسير هو الاحتفاظ عليها منخفضة.

   الهدف من العلاج:

   يتطلب الموقف أهدافا من 4 درجات:الوقاية من تضخم وزن الجسم و الحفاظ على عدم تغييره و علاج الأمراض المرافقة ثم ضياع الوزن.

      هدف الوزن: لكي تتحسن مقادير أنزيمات الكبد يجب ينخفض الوزن بنسبة تتراوح ما بين 5 و  15% من الوزن أثناء الإصابة بالسمنة.

      السبل: يمر العلاج من مرحلتين: الأولى تتعلق بالوزن ، حيث يجب أن تخفض مقادير الأسعار الحرارية المستوردة من المواد الغذائية ، و أن يرتفع استهلاك تلك السعار عبر التمارين الرياضية لينخفض الوزن بنسبة 5 أو10%  في غضون 6 أشهر. و يتحتم على الشخص استهلاك 500 كالوري يوميا لكي ينخفض وزنه ب2 كلغم شهريا.

   ثم تلي المرحلة الثانية للعلاج و التي تسمى بمرحلة الاستقرار، حيث يظل الوزن ثابتا، لا ينقص و لا يزيد، فتمسي كلا الطاقتين المستوردة و المستهلكة في توازن مستديم. و يضحى التعامل مع هاته المرحلة الأكثر عسرا ، خاصة حينما يفطن المصاب بأن وزنه لم ينقص بعد، بالرغم من شتى القيود و الامتناع عن عدة أنواع الأطعمة.فليس غريبا أن يخيب الأمل حينئذ. و إن عدم الرجوع الى الوزن السابق يعد دليلا على اعتناق عادات جديدة في الحياة الحديثة. و بالحفاظ على مقاييس ثلاثة يستطيع المرء التوفر على ذلك

: الممارسة اليومية للتمارين الرياضية مراقبة دهنيات الأطعمة و الامتناع عن الدهنيات التي يصعب على الجسم تحويلها la péri oxydation و مراقبة وزن الجسم أسبوعيا أو شهريا.

   و إن تعاقب altération هواته المراحل لا يعتقد مستحيلا و يغدو مفيدا من حين لآخر.

         و قد يأخذ تغيير الوزن شكل أدراج aspect en escaliers وفق البرنامج الذي تم انتخابه.، و يلاحظ في أكثر من مرة أن دلك يمسي حافزا يدفع بالشخص الى تقديم المزيد من المجهود للحصول على انخفاض دائم الاستمرارية.

        النقط المهمة التي يجب اعتبارها لأخد الموقف الفعال:

         الوزن و تاريخه: تبرز عادة تشكيل منعطف الوزن في أكثر من موقفحسب ظروف الحياة مثل حالة الحمل و أحداث الحياة و التعرض للتو ثر العصبي و و اهمال الحركة و التخلي عن ممارسة التمارين الرياضية و التعاطي للتدخين و الادمان على شرب الأدوية.

            تقييم استيراد و استهلاك الأسعار الحرارية: ليس من فائدة في إحصاء الأسعار الحرارية الموجودة في المواد الغدائية ، بل يجب الاكتفاء بطريقة طهيها و انتخاب النوع و الكمية . كما يجدر بالشخص المصاب الامتناع عن تناول الطعام بين الوجبات الرئيسية و يتحتم عليه التخلي عن المواقف التي لا تستهلك فيها الطاقة مثل الجلوس الطويل و إمضاء مدة غير قصيرة أمام التلفزة أو مشاهدة الفضائيات و التنقل على متن السيارة.

               الموقف تجاه المواد الغدائية:

     عدة هي اللحظات التي يبدو خلالها صعبا تحديج الكم و الكيف للمواد الغذائية المستهلكة. فيدفع دلك الأشخاص الى الخوض في تبديل أنظمة التغذية.

             الموقف تجاه المواد الغدائيةl’alimentation émotionnelle:  يعتقد تناول الأطعمة خارج المنزل ، حافزا لرفع شهية الأكل نظرا للشكل و الرائحة و توفر disponibilité الأكلات.

                  اسبل العلاج:الهدف أن يتعلم المصاب بالبدانة كيف يبدل نمط عيشه و يتأقلم  مع الظروف متعاملا مع التغذية و التمارين الرياضية.

   و قد يؤدي التشدد في نظام الى تطور الإصابات الكبدية.  جدير أن تعطى الأسبقية للتخلي عن تناول الدهنيات و المواد التي تحتوي على هيدرات الكاربون و خاصة المشروبات الحلوة و أن يتم تجنب تناول الشحوم و الدهنيات المشتقة من الحيوانات. و يرجح تناول الحبوب الكاملة و الخضر و الفواكه و التخلي نهائيا عن تناول الكحول ، و أن لا يفوق عدد الوجبات 3 رسمية و واحدة خفيفة، مع الأخذ بالاعتبار حاسة الجوع و توفر الوقت الكافي لتناول الطعام  و رفع الحواجز عن بعض الأطعمة مثل الشوكولاطا ...

   العلاج بالأدوية و تأثيرها على ظاهرة السمنة و التدهن اللاكحولي ( الناش):

   يتيح تناول عقار الأورليستات orlistat إحباط إفراز الليبازpancréatique  la lipase في البنكرياس و يوفر بالتالي عدم امتصاص الدهنيات الغذائية ، محققا بدلك تخفيض الأسعار الحرارية les calories .

   أنظمة التغدية المخفضة لهيدرات الكاربون و فائدتها:

   لم تؤكد بعد الدراسات الطبية فائدة تلك الأنظمة

   الجراحة البارياترية la chirurgie bariatrique:

   قد يحتمل أن يعرض هدا النوع من الجراحة التعرض لتشمع الكبد la cirrhose.

   و قد ترتفع كذلك نسبة الإصابات الكبدية بعد عملية منعطف الأنابيب الصفراوية و البنكرياس dérivation biliopancréatiqueلأنها تسبب سوء الامتصاص malabsorption.

   و بالمقابل، فان العملية الجراحية التي تستثنى عضو المعدة عن القناة الهضمية court-circuit gastrique، فقد تحسن بكثير داء السكريات صنف 2.و ربما تقضي عليه تماما بطريقة تفوق فعالية تخفيض الوزن.

   كما يأخذ في الاحتمال أن إعاقة سيل مواد الهضم عبر الجزء الأدنى للأمعاء الدقيقة le jéjunum ، قد يلعب دورا مهما في تسوية سكريات الدم و التصدي للمقاومة لانسولينية .

   كما أن حذف ألاثني عشر le duodénum و الجزء الأدنى للأمعاء الرقيقة ، عن عملية الهضم، يعد عاملا أساسيا يغير افرازات البنكرياس المبشرة أو الغير مبشرة لمادة الأنكريتين  sécrétion d’incrétine المسئولة عل ى تحسين اضطرابات الأنسجة الكبدية . و قد تتحسن ظاهرة الناش غير أن التليف يظل مستمرا في التطور.

   تأثير التمارين الرياضية:

   بالرغم من أن الرياضة لا تؤثر على الوزن، فإنها تمتاز بمفعول ايجابية على تطور الحساسية لانسولينية la sensibilité de l’insuline .فالممارسة اليومية للرياضة البدنية في غضون 30 دقيقة و احتفاظا على الدبدبة القلبية la fréquence cardiaque ما بين 60 و 70% ، تتيح تحسنا فعالا لالأنزيمات الكبدية لدى المصابين بظاهرة الناش و قد تتحسن الحالة أكثر فأكثر بإضافة نظامك خاص للتغذية، كما تحقق تسوية الإصابات التدهنية .

       العلاج في المستقبل:

  قد يلعب فيتامين أوه vitamine E و الأوميجا 3 oméga دورا ايجابيا في العلاج، غير أن تأكيد دلك يبات في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية.

<s http://www.docteuramine.com/