MALADIE DE CROHN-داء اكروهن الأمعاء الرقيقة

30 août 2011

C1D1cr2b

-

 T9

 

 

T5

 

أهداف:  

  - التعرف على الجديد في تقنيات تصوير الأمعاء الدقيقة، و خاصة التشخيص بواسطة الرنين المغنطيسي الداخليl’entéroIRMو الفحص بالكبسولة la capsuleقصد كشف و مراقبة داء لكروهن.

 - التعرف على خصوصيات علاج الأمعاء الرقيقة.

   ألمقدمة:   يعد داء لكروهن مرضا التهابيا مزمنايصيب الأمعاءو يدعا كذلك بمرض الميكي ، الكلمة المشتقة من maladies inflammatoires, chronique de l’intestin ou MICI.. يصيب الداء الشبان أكثر من غيرهم و تبلغ ذروة الإصابة في الثلاثين من عمر الإنسان. و يلاحظ أن الداء في ارتفاع مستمر في البلدان الأكثر تطورا. و يتحول الى حالة مزمنة فيصيب الجدار المعوي ، مخلفا فقدان الوظيفة الفيزيولوجية للأمعاء اللواتي تتعرض بدورها للتضييق sténose و الثقب perforation و التقيح abcès على مستوى البطن و الحوض ثم يتطور ذلك لحالة النسور fistule . كما إن التأخر في الكشف يؤدي ، في أكثر من مرة، للجوء للجراحة. فليس غريبا اذا أن  تفوق نسبة جراحة المصابين بداء لكروهن 60% وأن يخضع للقطع المعوي واحد من كل الاثنين ، بعد مرور العشرة سنوات اللواتي تعقب العملية الجراحية الأولى. و يحتمل أن يؤدي ترادف العمليات الجراحية الى الفشل المعويinsuffisance intestinaleللمتعرضين لملازمة الأمعاء الدقيقة القصيرةle syndrome de grêle court التي يتطلب اجتنابها اجتهادا مثمرا.

   و لهذا فليس الغرض اليوم هو كشف المضاعفات، بل الهدف هو تحديدها مسبقا و التصدي لها مبكرا، لحجز تطورها و تفاديا لما عسى أن تحدثه من التدمير المحدق بالأمعاء الرقيقة.فجدير بنا اذا الإدماج المبكر و المهم لعقاقير الايمونوسوبريسورlesimmunosuppresseurs المناعية  و العلاج بالبوتيرابي labiothérapie . و لن تحضا بالعلاج سوى فئة المصابين المعرضين للخطورة و الذين يتم انتخابهم وفق الدلائل المورفولوجية  les critères morphologiques .

      خطورة تطور داء لكرهن:   نعتقد اليوم بأن كلمة لكروهن  تعني صنفين مختلفين:يشمل الصنف الأول إصابة الأمعاء الرقيقةla forme iléale و إصابة الأمعاء الرقيقة العوراء معا la forme iléo-caecale .و يشمل النوع الثاني الأمعاء الغليظة فقط la forme colique pure.  و لا يتحول الصنف الأول للثاني سوى بنسبة ضئيلة تقدر ب 15% و دلك بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء.

   و تعتقد حالة إصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة شائعة و الأكثر خطورة من حيث عدد التردد على المستشفيات و التعرض للمضاعفات مثل التضييق sténose و النسورfistule و التقيح abcès و الثقبperforation اللواتي تؤدي لتراكم العمليات الجراحية اللواتي ترتفع نسبتها بعد القطع الأول la 1ère résection الى 17% بعد مرور سنة و الى 46% بعد مرور 10 سنوات .و الى 46% بعد مرور 10 سنوات ، ثم 64%  بعد مضي 20 سنة.

   و اليوم ، حسيب ترتيب مونتريال la classification de Montréal تنقسم أشكال داء لكروهن الى ثلاثة: تضييقي sténosante، نسوريfistulisante و التهابي inflammatoire . و مهما اختطاف شكل الإصابة الأولية، فان المطاف الأخير للتطور يعد نسوريا  أو تضييقيا، في معظم الحالات.

   و تبرز مضاعفة التضييق، على الوجهة السريرية، بملازمة كونج syndrome de Koenig . غير أن تعريف هاته الحالة يفتقر للتحديد لأنه لا يشير الى موقع الاصابة و يظل عاجزا على تحديد وقت اندلاع الملازمة بالنسبة لتناول الطعام و لا يتيح التعرف على مدة استمرار الألم . و لهذا نقترح استبدال " ملازمة كونج"syndrome de Koenig ب " الحبس المعوي" le blocage intestinal. و اعتاد اندلاع الألم الناجم عن حالة التضييق، أن ينطلق و أن يبدو مصحوبا بشعور الحبس و إعاقة عبور الغازات التي تتحرر مباشرة بعد عملية التغيط la défécation . غير أن  الناحية الأناتومية غير كفيلة بتوفير المساواة بين التضييق و درجة الشدة من الوجهة السريرية:فليس غريبا أن تتجلى بعض حالات التضييق الخانق بعرض إسهال بسيط أو تظل مجردة من أي عرض . و لهذا، فان عرض الإسهال أو الألم الواضح، خارج مضاعفة الثقب، يعد إشارة لوقوع أو تطور التضييق المعوي.

         شكل نسور الأمعاء الرقيقة أثناء الاصابة بداء لكروهن forme fistulisantede la maladie de Crohn du grêle:  

   لقد تم إثبات ارتفاع خطورة تطور النسور المعوي، أثناء الإصابة الأمعاء الدقيقة بالنسبة للأمعاء الغليظة. و يعد النسور مضاعفة التضييق بنسبة تربو عن 90%. و تقدر نسبة تقيح البطن abcès abdominal بنسبة تربو عن10 أو 30% لدى المصابين بداء لكروهن. مضاعفة تخلفها التهابات الجدار المعوي اللواتي تؤدي للثقب و التقيح داخل البيريتوانsuppuration intra péritonéale . و يرتبط معظم التقيحات بالجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة l’iléon. و جب أن لا يغيب عن الدهن الشك في احتمال وجود تقيح باطني، لدى كل مصاب ظل يئن من شدة الألم الحاد في البطن ، ألم غير عادي ، مصحوب بارتفاع حرارة الجسم و الأعراض العامة. فبكل سهولة يتم الكشف الايجابي بواسطة فحص الصونار échographie  للبطن ، أو بالأحرى،بواسطة جهاز اسكانير الذي يحدد موقع التقيح المحاذي للأمعاء الدقيقة.

      CROHN_DR_AMINE_A   التعرف على التقنيات الحديثة لتصوير الأمعاء الرقيقة ، و خاصة الفحص بالرنين المغنطييسي  الباطني  EntéroIRM و الكابسولة la capsule قصد كشف و معالجة داء لكروهن la maladie de Crohn:  يعتقد اليوم فحص القولون و الأمعاء الرقيقة بواسطة أشعة الراديو مادة الباريت le transit baryté تقنية تتطلب وقتا طويلا و خبرة طبية عالية قل من تبقى من الأطباء الذين يحسنون التحكم فيها ، فغدت التقنية اليوم نادرة أكثر فأكثر بحيث أمست عتيقة و لا تزود سوى بمعلومات غير مباشرة حول إصابة الجدار المعوي .فوضعتها جانبا تقنيات حديثة و حل محلها الفحص بالصونار و جهاز اسكانير و الرنين المغنطيسي.

    فيتيح الصونار توفير معلومات مفيدة حول إصابة الجدار المعوي و تحديد موقع التقيحات و التضييق المعوي .  غير أن انجاز هذا الفحص، في الحالات العادية ٌيصبح عسيرا و لا يستطيع بسط خريطة الإصابات ، ما دامت حساسية الفحص آخذة في التغير وفق موقع الإصابة . بحث ترتفع على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون الأيمن، لتنخفض على مستوى الأجزاء الأخرى. و يقتصر استعمالها على كشف التقيحات الباطنية، حينما يستحيل اللجوء لجهاز اسكانير ، أ, يظل استعمال التقنيات الأخرى عسيرا لدى الأطفال.

   أما الفحص بالصونار و إضافة مادة الكونتراست  l’échographie de contraste ، فيعد في طريق التطور و كفيلا بتوفير المعلومات، حول الالتهابات المعوية، أثناء الإصابة بداء لكروهن.

         فحص اسكانير الباطني  Entéroscanner:  

      تربو فعالية الفحص عن نسبة 80% لكشف إصابات الأجزاء المعوية و تحديد المضاعفات المبكرة. و يعتقد الفحص جد مفيد أثناء الإصابة بداء لكروهن. غير أن تردد هذا الفحص ليس سليما و مجردا من التعرض لمخاطر الإصابة بداء سرطان القناة الهضمية، خاصة لدى المصابين من الشبان. و بالرغم من ضئالة الخطورة، فيتحتم أخذها بعين الاعتبار ، ما دام التردد على الفحوص أمرا واردا في غضون مرحلة العلاج.

         T2  الفحص بالرنين المغنطيسي  l’IRM: تملأ الأمعاء بشرب ما بين لتر و 1،5 لتر من مادة بيج PEG 400 ، المشتقة من المانيتول mannitol. أما طريقة تمرير أنبوب عبر الفم داخل المعدة و الاثنى عشر، فلقد أصبحت اليوم مهجورة، نظرا لسوء تقبل المصابين لها. و يشتبه فحص الأنتيروسكانير و الرنين المغنطيسي الباطني في النتائج. و الحقيقة إن الفحص بالرنين المغنطيسي جد فعال و عالي الحساسية بنسبة تربو عن 93% في كشف داء لكروهن.

   بقدرما تتكاثف سماكة الجدار المعوي، بحدما تعظم شدة الداء . و يعتقد الفحص فعالا كذلك في كشف حالة التقيح abcès و النسور fistule، بنسبة 93% في كشف داء لكروهن و يظل الفحص المختار في الكشف دون أن يتعرض المريض الاشعاع ، كما إن الفحص قابل للإعادة قصد تحديد الإصابة بدقة عالية.

                 الفحص بالكابسولة التنظيرية  Vd_ocapsuleGIFLa capsule endoscopique:تتمثل الفائدة الكبرى للفحص في صفته اللاهجومية أثناء الإصابة بداء لكروهن و الاصابت الداخلية للأمعاء الدقيقة. و تفوق فعاليتها و حساسيتها ، في الفحوص النسيجية للبطانة الداخلية للأمعاء الرقيقة ، فعالية الفحص بالرنين المغنطيسي الباطني l’ entéroIRMو جهاز اسكانير الباطني l’entéroscanner . و حينما يأخذ في الاحتمال وجود شكوك في الإصابة بداء لكروهن، فان سلبية نتائج الفحص بالكبسولة التنظيرية يضعف من مصداقية الفحص الذي لا يبرز سوى إصابات غير خصوصية lésions non spécifiques  . و تمسي نتيجة الفحص ايجابية مغلوطة faux positifs .  و لهذا يجب أن لا يقترح بعد الفحص بالكبسولة سوى في حالة سلبية الفحص بالتنظير و التنظير و حينما يبدو جليا احتمال الإصابة بداء لكروهن على الوجهتين السريرية و البيولوجية. و عندما يكون داء لكروهن معروفا، فان الفحص بالكبسولة عاجز على بلورة و تحديد درجة شدة الإصابة . و لن يستطيع سوى تسجيل الآثار المتبقية بعد اختفاء الإصابة و كشف انتكاسات العملية الجراحية، حينما يمسي الفحص بالتنظير مستحيلا على مستوى الأمعاء الرقيقة و الغليظةl’iléoscopieو يصادف معارضة contrindiqué. و تتركز معارضة الفحص بالكبسولة على خطورة حبسها داخل القناة الهضمية blocage، أثناء عبورها للأمعاء الرقيقة بالإضافة لخطورة نزيف دموي غير واضح أثناء الإصابة بداء لكروهن. فتفاديا للمضاعفات، يجب التأكد من وجود تضييق une sténose بواسطة فحص الجهاز الداخلي لسكا نير l’entéroscanner أو الرنين المغنطيسي الداخلي l’entéroIRM، قبل أخذ قرار الفحص بالكبسولة.

   تطور درجة التدمير أثناء الاصابة بداء لكروهن: يمكننا التعرف على عرض الجدار المعوي أو كشف التضييق أو كشف الدهنيات التي تحيط بالأجزاء الهضمية  ، بالإضافة لكشف النسور fistule و التقيح abcès و تحديد الإصابات النشطة و التهابات الإصابات التليفية lésions fibreuses و ما تخلفه من آثار.

      و خلاصة القول: لقد أصبح اليوم في حوزة الطبيب أدوات تتيح تقييم إصابات الجدار المعوي بطريقة لا هجومية و لا تعرض المريض لخطورة الإشعاع بالإضافة لكونها قابلة لتكرار مراقبة توالي و تراكم التضييفات المعية الناجمة عن تطور الداء.

      خصوصيات علاج داء لكروهن:

 الأصناف الملتهبة و الغير معرضة للمضاعفات:

  علاج الانجلاع: ترتبط هواته الأشكال بمساحة و شدة الداء. فحينما تقتصرlocalisation iléocæcale  الإصابة على الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء  T1و يظل التطور متواضعا، فان العلاج المختار يتم بواسطة عقار البودوسينين Budosénide ( entocort). و حينما يخفق العلاج فيصبح اللجوء بانتظام، لعقار الكورتيزون ، عن سبيل الفم أو الوريد، أمرا قائما .

   و لا يتم اقتراح العلاج بالعقاقير المضادة ل ت.ن.ف  anti TNF سوى في حالة عدم قبول المريض الدواء.

      تحتل عقاقير الكورتيزون الدرجة العليا في العلاج كلما اشتد تطور الداء. أم اللجوء للأدوية المضادة لت.ن.ف. فيغدو ضروريا عندما تمسي الاستجابة للعلاج بالكورتيزون سلبية. غير أن البعض يرجح العملية الجراحية ( القطع) على الأدوية ، حينما تكون الإصابة محدودة و غير ممتدة و حينما تعظم شدة الداء و لا تستجيب للعلاج بالكورتيزون.

   أم حينما يفوق امتداد الإصابة مترا، فيقترح العلاج بواسطة أدوية الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs و الكورتيزون في نفس الوقت.

     و ان الحالات الأكثر تعرضا للخطورة تصادف لدى الشبان من المصابين و الذين يظلون في حاجة لاستعمال الكورتيزون و حينما تبرز مضاعفات على مستو الحوض و محيط المخرج متزامنة مع بداية الكشف. فيجب أن تخضع هاته الفئة من المرضى للعلاج المبكر بالعقاقير المضادة لت.ن.ف.

               العلاج القائي traitement d’ entretien:   يجب أنيشجع التخلي عن التدخينT10 بصفة نهائية و بجد و قوة تفاديا لاندلاع داء كروهن الأمعاء الدقيقة  و اللجوء من جديد للعلاج بالكورتيزون و الجراحة. فالعلاج بالأدوية في هاته الحالة ضئيل و منعدم الفعالية .فيعد عقارا البودوسينيد و الكورتيزون منعدمي الفعالية على الأمد البعيد.

   أما العقاقير الفعالة ضد الاندلاع، فتشمل الأزاتيوبرين azathioprine 2,5mg/Kg/j mg/Mg/j و شبيهه الميركابتوبيرين mercaptopurine 1-1,5 mg/Kg/j. و عقار المضاد ل ن.ن.ف.anti-TNF infliximab et adalimumabالانفليكسيماب و الأضاليموماب  adalimumab، لدى من حضا سلفا باستجابة سريرية أثناء العلاج الأولي  traitement d’induction.

   و في حالة فعالية العلاج بواسطة عقار البيوديسينيد أو الكورتيزون، أثناء الاندلاع الأول يجب اعتبار شتى العوامل قصد اتخاذ قرار العلاج الوقائي.

            مساحة الاصابة:

-       يتم اللجوء للعلاج بعقار الأزاتيوبرين  azathioprine أثناء الإصابة بداء لكروهن، حينما يفوق امتداد الإصابة في الأمعاء الرقيقة ، مترا.

-       و يتم اللجوء للعلاج الوقائي حينما يظل موقع الإصابة محدودا.

      شكل التطور و الاستجابة للعلاج :

- يتم العلاج بالأزاتيوبرين في حالة الانتكاس la récidive .

- أما في حالة الإدمان على الكورتيزون la corticidépendance فيجب الانتقال انتقال الى العلاج بعقار الميتونريكسات Méthotrexate منفردا أو بالإضافة للأدوية المضادة ل ت.ن.ف. Les anti-TNF.

- و يجب إدماج العقاقير المضادة ل ت.ن.ف.في حالة اندلاع الداء بالرغم من المعالجة بأدوية الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs.

- أما حينما حينما تتحسن حالة المريض،فيرجح اذا العلاج المنفرد بواسطة مضادات ت ن فles anti-TNF  أو بإضافة الأنتيسوبريسور les anti suppresseurs .  

- و حينما تظل الإصابة محدودة الموقع، على مستوى الأمعاء الدقيقة، فيمسي العلاج بالجراحة أمرا قائما.

        استهلال و تبديل للعلاج :لا زالت مدة العلاج الوقائي موضوع نقاش . فحينما يعسر الحصول على تحسن حالة الخاضعين للعلاج بعقار الأزاتيوبرين ، فلا يحق التخلي عن متابعة العلاج سوى بعد مرور أربعة سنوات من التحسن و أخذ بعين الاعتبار كل حالة على انفراد و تقييم ميزان الخطورة و الفائدة الناجمة عن التخلي عن العلاج أو الاستمرار فيه ، و خاصة بعد ما يتم التأكد من أن العلاج بالتيوبيرينthiopurines كان مصحوبا بخطورة مرتفعة لتكور داء اللامفوم الغير هودشكيني le lymphome non hodgkinien، خاصة لدى المصابين من الذكور و الذين يعانون من داء لكروهن منذ حين طويل .

و يمكن الكف عن العلاج بالعقاقير المضادة ل ت ن ف حينما تضاف إليها أدوية الايمونوسوبريسور، شرط أن يظل التحسن مستمرا و مجردا الأعراض السريرية و البيولوجية التنظيرية و بدون أي نشاط في تطور الداء.

           الأصناف التي تخلف مضاعفات :

تضييق الأمعاء الرقيقة : ليس من اختلاف في العلاج بعقار البوديزونيد  و علاج التضييق الناجم عن الالتهابات . ففي كلا الحالتين يستهل العلاج بعقار البوديزونيد ثم يتلوه الكورتيزون بطريقة منتظمة.

أما اللجوء للأدوية المضادة ل ت ن ف فيمسي موضوع نقاش بين التأييد و المعارضة. أما حالات التضييق الغير ناجمة عن الالتهاب ، فتخضع لتقنيات التوسيعT6بالتنظير و الجراحةdilatation hydrostatique.  أما التضييق الذي لا يفوق امتداده 5 سنتمتر، فيخضع لعملية التنظير، عند ما يظل الوصول اتليه ممكنا بتنظير الأمعاء الرقيقةT7l’iléocoloscopie.

   و خلاصة القول: يتفادى العلاج بالتنظير نسبة 50% من الحالات الجراحية. و بالرغم من التطور الذي عرفه اليوم العلاج بالأدوية و التنظير، فان الجراحة لا زالت تحتلا مقاما مهما في حظيرة العلاج.

              علاج حالات داء كروهن الأمعاء الدقيق�