RA1RA2 

Du virus à l’histoire naturelle de l’hépatite C

TITREGIF1عبورا من الفيروس الى التاريخ الطبيعي لفيروس التهاب الكبد س  

 

Hépatite virale C -Informations générales-Question-Réponse-

Version en arabe par Dr AMINE A.Casablanca-Maroc

diapgifFOIE

     

 ألملخص  :VHC_V

   تصيب عدوى التهاب فيروس الكبد "س" le virus de l’hépatite C ( VHC ou CVH) ما يفوق  150000000  حالة من سكان العالم . و تعتقد أحد أول أسباب الاصابة بتشمع الكبد la CIRRHOSEcirrhose و سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire ( CHC) ( 60%) حالة سرطانية مؤدية لعدد هائل من المماة )  2 حالة في كل 3)   .

  يطيب لنا في هذا العرض محاولة مراجعة و بسط المعلومات حول فيرو س "س" و تاريخه الطبيعي l’histoire naturelle.

   ان فيروس "س" مغلف ، يقارب حجمه 50 نم 50nm  ينتمي لعائلة الفلافيافيريدي flaviaviridae يصيب الانسان خاصة عبر الدم . و يعرف بعامل أ ر ن الذي يقدر  ب 9،6  9,6  كب - ARN 9K,6 kb .hepatite_C و يتسم بشتى التقلبات  كما يتنوع الى عدة أصناف ( 1-6) génotypes ، تنقسم بدورها الى أصناف ثانوية sous-types( أ ب س...a b c ). و تتطور العدوى لدى المرء الى حالة مزمنة بنسبة تربو عن 80% من الحالات بسبب عدم الاستجابة لمناعة المصاب أو الشخص المضيف l’hôte . و تنتج التهابا مزمنا يعد معينا للإصابة بالتليف الكبدي fibrose hépatique. يستغرق التطور لتشمع أو سرطان الخلايا الكبدية مدة طويلة، يحتمل أن تتغير وفق مختلف الحالات. و تشمل عوامل سرعة التطور ( جنس الذكر)  و سن الاصابة ( يفوق 40-50 سنة) و الكحول ( الحد الأعلى للاستهلاك 40غم في اليوم و التدهن الميتابولي للكبد stéatose métabolique du foieobesite و المقومة ضد لانسولين l’insulinorésistance و العداوات الثانوية co-infections مثل داء الايدز le SIDA و التهاب فيروس ب hépatite B . و بالرغم من عدم و لوج الفيروس الخلايا المصابة ، يحتمل أن تساهم بعض البروتينات في التطور الى سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire ( ابروتين س protéine C c و ن س 5  NS5-.nash

    ألمقدمة:

منذ اكتشاف فيروس التهاب الكبد "س" سنة 1989 م و ما يعادل 150.000000 نسمة تعد مصابة بالعدوى أي ما يساوي 3% من سكان المعمورة. فهو داء يمثل أحد أوائل أسباب الاصابة بسرطان الخلايا الكبديةle carcinome hépatocellulaire  . حيث تقدر نسبة الحالات المرتبطة بفيروس س ب 60%. و يعتقد التطور الأكثر شساعة للعدوى بالإضافة للتشمع الكبدي الفاشل la cirrhose cirrhose3décompensée . أنه سرطان فتاك يقضي على حياة شخصين من كل ثلاثة . و من المعتقد أنه تطور سيستمر بنفس الوثيرة الى غاية سنة 2015 م . و يرافق نسبة تراجع الاصابة بالسرطان المرتبط بفيروس "س" عاملان اثنان : الفحص المستمر للمواد الدموية المعتقدة مصدرا و معينا للانتشار الفيروسي بين الناس و تراجع الاصابات كذلك بفضل العلاج الذي يتيح شفاء 70% من المصابين بالتهاب فيروس "س" المزمن .        انها مفاجئة فريدة للقضاء على العدوى الفيروسية المزمنة.

   و نحن نود في هذا العرض وضع النقط على الحروف حول موضوع التهاب فيروس الكبد س و مراجعة تاريخه الطبيعي و البسط الدقيق للعوامل المضافة اليه.

       ألموضوع:

 

ينتمي فيروس التهاب الكبد "س" ( VHC ou HCV) الى أسرة الفلافيفيريدي flaviaviridae التي تنقسم بدورها الى 3 أصناف :

1-  الفلافيافيروس flaviavirus التي تضم فيروس الأرب وفيروس arboviroses مثل فيروس الحمى الصفراء fièvre jaune أو فيروس دانج virus de la dengue

2-   البيستيفيروس pestivirus المسئول عن المرض لدى الحيوان

3-   الهيباسي فيروس hépacivirus  و تمثله الأصناف المختلفة للفيروس. حيث ينفرد هذا الصنف من فيروس "س" بإصابة الانسان . لقد تم نشر وصف له لدى قرد الشامبانزي chimpanzé  سنة 1989 م  بواسطة التقنيات المولوكولارية المختلفة  techniques moléculaires .

   و خلاصة ألقول :   ينفرد فيروس التهاب الكبد "س" بإصابة البشر فقط.  . و هو فيروس مجهري ملفف ، يتراوح محوره ما بين 55 و 65 نم nm تمت رؤيته بواسطة الميكروسكوب الايليكترونيكي . و يمثله جينوم موحد الكاتيون génome monocaténaire من صنف أ ر ن ARN ايجابي القطب de polarité positive ، يشمل ما يربو عن 9600 نوكليوتيد nucléotides موجه صوب بوليبروتيد polyprotides مكون من 3000 حوامض أمينية acides aminés و يوجد داخل كابسيدة ابروتينية capside protéique، توجد نفسها داخل غلاف دهني enveloppe lipidique. و تضم هاته الأخيرة صنفين مختلفين من البروتينات أ1 -أ2 / E1 etE2  . وان هشاشة الفيروس متعلقة بهذا الغلاف . و يستطيع الفيروس لا يستطيع الانتشار عن بعد عبر البيئة . و لذلك لن تحدث الاصابة بدون الاحتكاك المتين بالدم الملوث بالفيروس sangcontaminé.

          ألنظام الجينومي organisation génomiqueو وظيفة البروتينات الفيروسية:structure

    يمكننا أن نتخيل أن فيروس "س"منقسم الى 3 مناطق مختلفة حسب الوظيفة .

      ا لدورة الفيروسية le cycle viral:

 

تساهم البروتينات في الدورة الفيروسية داخل الخلايا الكبدية المصابة ، حيث يجري التوالد الفيروسي بنسبة تربو عن 7 مضروب في 10 قوة 10 . لقد لوحظ بأن الخلايا الفيروسية العابرة للدم هي نفس الخلايا الفيروسية المستقرة في الكبد. و تختلف عن الخلايا الفيروسية اللواتي تم العثور عليها في المجى اللمفاوي بواسطة لواسطة الانتاج المفرط للجزيئات الفيروسية الجديدة و التكاثر الباهظ الذي يشهد على عظمة نوعية اختلاف فيروس "س" لدى كل شخص مصاب

الأصناف و الأنواع المختلفة لفيروس الكبد "س" Génotypes et variants du VHC:

بواسطة تحليل الأجزاء النوكليتودية les séquences nucléotidiques لعدد كبير من الطبقات الفيروسية القادمة من كافة ربوع المعمورة أصبح اليوم ممكنا كشف تلك الطبقات الى أصناف جينية مشتقة  بدورها  أ ب س ...الخ génotypes et sous-types ، حيث تم اكتشاف 6 أصناف تنقسم بدورها الى أنواع مشتقة أ- ب – س...الخ ، ما يقارب 100 صنف جيني . لقد وقع اختلاط بين الأصناف الفيروسية في بعض البقع الأرضية ، اختلاط ناجم عن تكاثر الاحتكاك بين سكان العالم  و ظهور سبل حديثة للانتشار مثل نقل الدم  la transfusion sanguine أو تناول المخدرات عبر الوريد  toxicomanie intraveineuse ، الأمر الذي أدى اليوم لتقسيم عالمي بمساهمة بعض الأصناف الفيروسية في انتشار العدوى ( مثلا صنف 1ب-1b الناجم عن نقل الدم  و صنف 1أ – 1a الناجم عن التعاطي لاستهلاك المخدرات ).

   و خلاصة القول : ان مختلف أصناف فيروس س و مشتقاتها تنحدر من نفس الجد المشترك ancêtre commun الذي برز الى الوجود في غضون عدة المئات السنوات السالفة المنحدرة من المناطق الجغرافية المنعزلة ( صنف 1ب في أوروبا ، صنف 3 في الهند ، صنف 4 في الشرق الأوسط) . ليس استثنائيا أن يلاحظ تنوع الجينوم الفيروسي أثناء مرحلة تطور العدوى حيث يخضع توازنها للتغيير تحت سطوة عوامل خارجية facteurs extrinsèques و ضمنها العلاج المضاد للفيروس بالإضافة لتغيرات مناعية المصاب .

         العوامل المزمنة و التاريخ الطبيعي لعدو التهاب فيروس الكبد س  :    

منذ  مستهل 1970 م و عدوى فيروس س تمثل 80% من حالات التهاب الكبد الناجمة عن النقل الدموي و الملقبة سلفا بفيروس "لا أ و لا ب" non A , non Bو تشمل 50% و تعرف باضطرابات الأنزيمات الكبدية  cytolyse des enzymes hépatiques ، انها تستوطن الكبد أكثر من 6 أشهر و تمثل التهاب فيروس الكبد س المزمن . فوفق الدراسات الطبية ان فيروس س المزمن يتطور الى تشمع الكبد بنسبة  تتراوح ما بين 5 و20%  ، بينما يحتل التطور لسرطان الخلايا الكبدية بنسبة تتراوح ما بين 1 و15%   ، مرفقة بنسبة ممات تتراوح ما بين 1 و 15% من الحالات.تكمن صعوبة التهاب فيروس الكبد المزمن س في انعدام ظهور الأعراض السريرية بنسبة تربو عن 90% أثناء المرحلة ألحادة بينما يعتمد الكشف أساسيا على الأجسام المضادة اللواتي لا تتبلور سوى في مرحلة متأخرة . و من الشائع أن عدوى التهاب فيروس ستبات مجردة من الأعراض السريرية في أكثر من مرة و لا تظهر سوى مؤخرة لدى المصاب المسن . و ربما تظل صامتة الى البد . و لهذا فليس غريبا أن يعتقد تاريخ عدوى فيروس س غامضا و مفتقرا للدقة ما دمنا لا نعرف سوى الفئة التي تبدي الأعراض السريرية  . كما يتم كشف الداء بواسطة الفحوص الدموية . و تساهم في ظاهرة تطور التليف lafibrose للتشمع الكبدي cirrhose عدة عوامل . و لقد كشفت الدراسات الطبية عند الأطفال تطور بطيء للانتقال الى التشمع الكبدي بعد مرور 20 سنة بنسبة تتراوح ما بين 1 و 2% كما هو الحال ك=لك لدى المرأة الشابة . و تلاحظ بالتالي سرعة التطور لدى الذكر الذي يتعرض للإصابة بالفيروس بعد سن 40. و يبدو التطور كذلك أكثر سرعة لدى الشخص البدين أو السمين ( التدهن la stéatose) و المصاب بداء السكريات ( المقاومة لانسولينية insulino-résistance) .insuline و تتضاعف سرعة التطور عند الأشخاص المعروفين بنقص المناعةimmuno-déprimés ( الاصابة الاضافية بداء الايدز(   co-infection par le VIH ) بالإضافة للأشخاص الذين تم تعرضهم لعملية زرع العضو و الخاضعين للعلاج بالعقاقير المحبطة للمناعة immuno-dépresseurs . كما يساهم كذلك في تطور الاصابة للتشمع الكبدي تناول ما يفوق 40 غم يوميا من الكحول .1 غير أن هاته الحالة لا زالت خاضعة المناقشة . و يعتقد التدخين كذلك عاملا آخرا يساهم في تطور العدوى بجانب الاصابة بفيروس كبدي ثانوي. و يمسي التطور بطيئا حينما يكون مستوى الأنزيمات الكبدية عاديا . و نادرا ما يتحقق الشفاء و التخلص من عدوى فيروس التهاب الكبد س المزمن. و يتوفر الشفاء بالمقابل بنسبة تتراوح ما بين 15 و 25% أثناء   الاصابة بالحالة الحادة لفيروس س  و يرتبط انقراض الفيروس من أجسام المصابين  خاصة ، بقدرة هذا الأخير على توجيه الاستجابة المناعية و تكيف العدوى مع الاستجابة اللمفوسيتية réponse lymphocytaire من صنفن ه 1-Th1 المنتجة لمادة لانتيرفيرون  جاما interféron gamma التي تصحب عامة انفجار سيتوليز الخلايا الكبدية cytolyse . أما حينما يظل ارتفاع الأنزيمات الكبدية ضئيلا، فان خطورة التطور العبور للحالة المزمنة ، يعتقد من الأهمية بمكان. و يبدو أن بعض العوامل ه ل ا ب 27HLA B27 -  الجينية للأشخاص يلعب دورا مؤهلا  غير أن الظاهرة تبقى غير واضحة و في حاجة للمزيد من البحث الطبي و مع مرور الزمن تأخذ العدوى في التدمير الصامت للخلايا الكبدية رويدا رويدا ، تحطيم متصاعد و مصحوب بظاهرة التهاب يِثر على الاستجابة المناعية للخلايا و خلف régénération مستديم . غير أنه جزئي ، للخلايا الكبدية يؤدي الى انتاج التليف fibrose عبر التسرب داخل النسيج التليفي tissus fibreux في المحيط. و يتم تقسيم المستوى بواسطة انجاز خزعات كبدية PBF الذي يعد المرجع الأساسي.أو باللجوء للفحوص اللاهجومومية non invasifstests بيوكيميائية أو فيزيائية ( ايلاستوميتري élastométrie ). فحوص تتسم بالفائدة و العائق avantage et inconvénient ، ترتبط الايجابية بحجم العينة . و ثبت الفحوص اللاهجومية عامة وجود أو عدم وجود حالة التشمع الكبدي . و لقد تم وصف  التليف و تقسيمه الى 4 درجات ف 0- ف 1- ف 2- ف3- ف4 (التشمع) . انه تطور يرتبط بالسرعة وفق العوامل الواردة في الأعلى. و يعتقد انتقال التليف من درجة 3 الى 4 سريعا . و لا يبدو للفيروس تأثير على تطور سرعة التليف و لا الصنف و لا الحمولة يلعبان دورا في التطور. ليس من شك في أن التطور لسرطان الخلايا الكبدية مرتبط بصفة غير مباشرة effets indirects بالمفاعيل الغير مباشرة على الكبد ( الالتهاب المزمن مماة أو خلف الخلاياrégénération cellulairemort et). ان سرطان الخلايا الكبدية ينجم عامة عن تشمع الكبد ، حيث يحتمل أن ينشأ السرطان مباشرة في كبد غير متشمع non cirrhotique . و الحقيقة ان التهاب فيروس س بالمقابل مع فيروس ب ، يعجز عن التسرب داخل خلية كبد المصاب  و لا يستطيع الأخذ في تغير الجينوم ( أثناء خلف الخلية lors de lagénération cellulaire ) . غير أن بعض ابروتينات ففيروس س ( CNS3-NS5A ) تستطيع المساهمة مع ابروتينات مراقبة الخلية ، فتحدث بالتالي تغيرات تجاه مصير الخلية le devenir cellulaire في بعض الحالات.و لقد صدفت بعض التحولات لتلك البروتينات  ، تحولات مصحوبة بالتطور الى سرطان الخلايا الكبدية. غير أن الظاهرة لا زالت في حاجة للتأكيد.

   و خلاصة ألقول : لا ريب في أن التطور لسرطان الخلايا الكبدية مرتبط بالمفاعيل الغير مباشرة لفيروس الكبد س بالمقابل مع فيروس ب لا يستطيع ولوج خلية المصاب المضيف la cellule del’hôte. و تحدث خارج الكبد . ظاهرات مصحوبة بإنتاج الأجسام المضادة الذاتية les auto-anticorps و مركبات مناعية complexes immunes تؤدي للتعرض للإصابة بأمراض مناعية ذاتية و الى حالة الكريواجلوبولينيمي cryoglobulinémie المشتركة صاف2 التي تصحب في بعض الحالات بداء اللامفوم الغير هودجكيني lymphome non hodgkinien   . و الحقيقة فلقد شاهدنا في الأعلى بأن فيروس س يحتمل أن يصيب الخلايا اللمفاوية  les lymphocytes و خاصة خط ب la ligne B .. و يتحتم بالتالي في تلك الحالات التسرب للخلايا اللمفاوية ب ، ثم انتاج الأجسام المضادة

  و خلاصة القول :قد تؤدي عدوى التهاب فيروس الكبد س الى ظاهرات خارجة عن الكبد .

            مفعول الفحص و مواقف العلاج  :   test_de_depistage_rapide_de__vhc 

 

عرف تاريخ التهاب فيروس الكبد س منذ نصف قرن ، عبورا من النقل الدموي transfusionsanguine الذي ساهم بصفة مفرطة في انتشار الفيروس بالإضافة للتعاطي لاستهلاك المخدرات أو ظاهرة التوكسيكوماني toxicomanie ، يحث يتم استعمال المخدرات عبر التحقين par voie injectable ، ظاهرت ظلت اليوم السبيل السائد و الأبرز لانتشار فيروس س بين الناس . فتبدل مجرى الأحداث بواسطة الفحص المنتظم لدم المتبرعين سنة 1991م مع تطور فحوص البحث عن الأجسام المضادة و فحص الفئات المعتقدة معرضة للخطورة منذ القرار الذي أخذ سنة 1997 م في مدينة باريس. لقد تطور الفحص بعض الشيء منذ دخول فحص الجسم المستضاد لالتهاب فيروس الكبد سantigène viral du VHC . و الحقيقة فلقد تمضي مدة طويلة تتراوح ما بين شهرين 2 mois الى 4 سنوات ( خاصة لدى المصابين بضعف المناعة immunodéprimés و الخاضعين لعملية تصفية الكلي dialyse ) قبل ظهور الأجسام المضادة les antigènes . و لهذا يتحتم في تلك الحالات اللجوء لفحص أ ر ن ARN في الدم ، لتوفير تشخيص الفيروس بعد مرور 7 أيام على الاصابة و حينما يستمر استقرار أ ر ن في الدم أكثر من 6 أشهر فان العدوى تصبح مزمنة .و تغير كذلك التاريخ الطبيعي لالتهاب فيروس الكبد س بفضل علاج العدوى المزمنة لالتهاب الفيروس ، العلاج الذي عرف تطورا باهظا منذ مستهل سنوات 1990 م  ، حيث انتقل الشفاء من نسبة 20 الى 70% و ربما 100% بالنسبة لبعض الأصناف الجينية و توفير الاستجابة المبكرة في بعض الحالات تم اختصار العلاج . لقد انتقل العلاج من الموحد monothérapie بواسطة عقار الأنتيرفيرون interféron  ألفا 2 ، انتقل الى العلاج المزدوج bithérapie حيث أضيف عقار الريبافيرين Ribavirine ، انتقل للعلاج الثلاثي بإضافة عقار محبط لبروتياز ن س 3 inhibiteur de la protéase NS3 .

و خلاصة القول : لقد عرف التاريخ الطبيعي لالتهاب فيروس الكبد س تغيرا منذ نصف قرن بواسطة ممارسة عملية نقل الدم و ظاهرة التوكسيكوماني عبر التحقين الوريدي . برز الفحص الدموي و العلاج الذي يعتمد على الأنتيرفيرون و اوضع ، لدى من حضا بالعلاج ، حد لتطور التشمع الكبدي الى سرطان الكبد. فضمن العلاج تخفيض خطورة العدوى. و لهذا السبب، فان سبل تطور التهاب فيروس الكبد س تدل على قمة العرض لسرطان الخلايا الكبدية سنة 2015 م . و يحتمل البحث عن التلقيح أن يسرع بهاته الظاهرة انطلاقا من الأشخاص الذين لم بتم فحصهم بعد .غير أن التطلع لانجاز هذا الهدف بات جد عسير . كما هو الحال ازاء كافة الفيروسات من صنف ARN المعبرة على اختلاف جينومي هائل.

 الخاتمة:

لا زال التاريخ الطبيعي لالتهاب فيروس الكبد س في حاجة للمزيد من التوضيح  ، لأن العدوى الحادة قد تعبر صامتة في أكثر من مرة ، فتظل مجردة من الأعراض السريرية بنسبة تربو عن 80% من الحالات . و يعتقد التطور الى داء السرطان تطورا بلطيئا خاصة لدى الذكور . غير أن سرعة التطور ترتفع بواسطة العوامل المشددة للحالة الكبدية مثل تناول الخمور2 و الاصابة بالتهاب فيروس الكبد بالإضافة لإصابة مناعة الأشخاص) داء الايدز و العقاقير الايمنوسوبريسورية immunosuppresseurs ) .و تقدر الاصابة بفيروس س بنسبة تتراوح ما بين 3 و 5% أثناء الحمل و بنسبة 2- 3% نتيجة ممارسة الجنس. و ليس هناك اليوم من تلقيح لتفادي الاصابة بفيروس س . و تعد اليوم أصناف العلاج جد فعالة، تساهم في وضع حد لانتشار العدوى..و يحتمل أن تبلغ اصابات سرطان الكبد أوجها سنة 2015 م نظرا لجودة الحمية و العلاج.

 

النقط المهمة:

1-  ان فيروس التهاب الكبد س من صنف أ ر ن ARN المغشى أو الملفف . و يتسم بنوعية شاسعة وبعض الهشاشة ، ينتقل عبر الاحتكاك الدموي و ينفرد به البشر

2-  تعتقد عدوى فيروس س جد منتشرة و ينجم الوجود الفيروسي في الدم عن التزلق المناعي للفيروس عند المضيف

3-  يستغرق التطور للتشمع و سرطان الخلايا الكبدية عادة وقتا طويلا . غير أنه يختلف وفق الحالات و يحدث بنسبة 60% من حالات سرطان الكبد بعد لإصابة بالتشمع

4-  تشمل عوامل تطور التليف الى التشمع جنس المذكر  و سن الاصابة ( ما يفوق 40-50 سنة) ، و الكحول 40 غم في اليوم كمقدار أعلى  و التدخين و التدهن الكبدي الميتبوليزي و المقاومة ضد لانسولين و العداوات المرافقة ( الايدز و فيروس ب)

 5-  يحتمل أن تساهم بعض البروتينات الفيروسية في ظاهرة التطور لسرطان الخلايا الكبدية.

compitgif

Hépatite virale C chronique Traitement- Version en arabe- Dr AMINE A.-Casablanca-Maroc


Hépatite virale C- Informations générales.-Dr AMINE A.-Casablanca-Maroc

images_VHC

 

 

 

 

 

c_gifcliquez_adesse

 

www.docteuramine.com


x
ADRESSrose