aa10

 

612Place et plan de la maladie Caeliaque

محل الفحص أثناء الاصابة بداء السيلياك.   ::::diap

               الملخص:

         يعد داء السيلياك مرضا باطنيا ينتمي للأمراض المناعية الذاتيةauto-immunes الناجمة عن تناول مادة الجلوتين gluten من طرف مصابين معرضين جينيا génétiquement prédisposés . و تقدر نسبة المعانين بهذا الداء في أوروبا و الولايات المتحدة الأمريكية بواحد في المائة. و يعتقد الداء لبروتينيا محضا protéique ، يتركز كشفه على تشخيص الأجسام المضادة les anticorps في الدم خاصة و على بلورة نحافة الأهداب الفيلية atrophie villositaire للأمعاء الدقيقة يعتمد العلاج على التخلي النهائي مدى الحياة عن تناول الجلوتين قصد تفادي شتى المضاعفات على مستوى الهيكل العظمي ، المناعة الذاتية و المضاعفات الخبيثة complications malignes .

              الموضوع:

     يرتبط داء السيلياك بأحد التغيرات البيئية الأوائل الناجمة عن الحضارة البشرية و عن التطور الذي عرفته الفلاحة منذ 10 000سنة ميلادية في المنطقة الخصبة منذ اندماج الحبوب في تغذية الانسان . كما أشار اراتي دو كابادوسي Aratée de Capadoccé لدور التغذية أثناء تصديه بالحديث عن روما حوالي القرن الأول بعد المسيح . حيث استدراج الكاتب الأعراض الخاصة بداء السيلياك  و ضمنها الاسهال المزمن ، انتفاخ البطن النحافة atrophie المتطورة بانتظام ..سامويال جي Samuel Gee ، طبيب الأطفال الانجليزي بلفظة السيلياك أثناء الحديث من جديد عن الداء سنة  1880م . و يرجع الفضل أخيرا لويليام الديك William Dicke الذي يعد أول من نسب ، سنة 1950 م ، دور بروتينات الحبوب  الجلوتين céréale لاندلاع الداء  و ربط الأعراض باستهلاك الخبز و المواد المشتقة من القمح و الشعير و الجو دار seigle . و هو أول من اقترح العلاج بالتخلي عن التغذية المحتوية على الجلوتين .

              التعريف و التذكار الفيزيوباتولوجي  Rappel physiopatogénique:

يعرف السيلياك بداء باطني مناعي ذاتي ناجم عن تناول الجلوتين من طرف أشخاص مؤهلين جينيا و يعرف الداء ، من الوجهة النسيجية sur le plan histologique بنحافة المنطقة الفيلية للأمعاء الرقيقة المصحوبة بارتفاع الخلايا اللمفاوية داخل النسيج  الايبيتيليالي épithélium س د3+س د8   الذي يعبر ، بالإضافة لجزيئه CD103 ( alpha E , Béta7)   moléculeالتي تنساهم في التفاعل مع النسيج. لقد تم اثبات نسبة تربو عن 40% من الخلايا المؤهلة جينيا للإصابة بداء السيلياك بواسطة جينات HLA من القسم الثاني . تختزن البروتينات المسممة للمصابين : في القمح و الشعير و الجو دارseigle الغنية بمادة الجل وتامين glutamine و البر ولين proline و من هنا اشتقت لفظة البرولامين prolamine . أما تسمم الشوفان avoine فيخضع للمناقشة ما دام يعتقد أقل غناء بالحوامض الأمينية . و لهذا فان معظم المصابين يحتملون هذا الصنف من التغذية

   ينقسم ابر ولامين القمح الى 3 أصناف :ألفا ، جاما و تيتا اجليادين gliadine . تشمل تلك البروتينات عدة جسر ponts ديسولفيدية ، يصعب هضمها على البروتينات البنكرياسية و على الحرف الفرشاتي bordure en brosse المجردة من النشاط الخاص. يوجد أنزيم نسيج اترانسجلوتيميناز tissue trasglutaminase ( Ttgase) في الكوريون المعوي chorion intestinal و انه يفضل مادة الجلوتين الموجودة بواسطة وجود البر ولين و الجل وتامين. يختص أنزيم اترانسجلوتاميناز بشتى الوظائف و يعد أحد مكونات الكوريون المعوي . يتم تنشيط و انفعال الأنزيم أثناء التحطيم النسيجي destruction tissulaire. كما يساهم في عملية الاصلاح و الترميم réparation بواسطة جسر يقيمها بين البروتينات . و يحتمل أن يرتبط الأنزيم بالرولامين منشئا مست ضادا   جديدا néo antigène يمكن أن يعرفه الجهاز المناعي . و يحتمل أن يفسر هذا الافتراض hypothèse ظهور أجسام مضادة ذاتية auo-anticorps ضد Ttgase عند المصابين المعرضين للحلوتين. ثم يختفي بعد التطبيق الجيد لنظام التغذية بدون اجلوتين .

                       الدراسة الوبائية Epidémiologie:

ان تطور الفحوص الدموية و اللجوء اليها خلال الدراسات الوبائية أكد بأن داء السيلياك يصيب ما بين 0،3 و 1% من سكان أوروبا و الولايات المتحدة الأمريكية . فتحول داء السيلياك من مرض نادر يصيب الطفل الى حالة شائعة تتبلور في مختلف الأعمار . ان كثرة التعرض لداء السيلياك ظلت غائبة عن الانتباه بسبب حالاتها النادرة اللواتي تعتقد اليوم الأكثر تردد بالإضافة لشتى الحالات الغائبة عن التشخيص.يصيب السيلياك خاصة الأشخاص من أصول عرقية قوقازية type caucasien . و يعتقد استثنائيا لدى السود الأفارقة، الصينيين و البيانيين. و بالمقابل ، فان تقييم الاصابات بالسيلياك في افريقيا الشمالية ، يقارب نسبة الاصابة في اوروبا. و قد يبلغ الداء أوجه في الطفولة و عمد البالغين من الأشخاص. ففي الطفولة يحتمل أن يتعلق سن ظهور الداء بمرحلة استهلال تناول الحليب ومادة الجلوتين . يتم تشخيص جل الحالات اليوم عند الكبار . و يعتقد تشخيص الحالات المتأخرة في تصاعد مستمر فلقد تقدر نسبة الحالات المشخصة بعد 60 سنة بنسبة 20%. و يتردد الداء عند الأنثى 2 أو 3 مرات.

                     الأعراض السريرية:ap

تضم الأعراض السريرية النوع الكلاسيكي : الاسهال المصحوب بظاهرة استياتوري stéatorrhée  و النحافة . و أعراض سوء التغذية dénutrition و التعب و آلام البطن.و نستدرج ضمن الأعراض البيولوجية فقر الدم الناجم عن نقص الحديد و الفولات vitamine B1 folates و فيتامين ب 122 و نقص فيتامين ك vitamine K dépendants (II-VII et VIII) و انخفاض الألبومين الدموي hypoalbuminémie و انخفاض الكالسيوم و الماجنيزيوم و الزنك في الدم  . غير أن هذا الصنف يعتقد قليلا . و ان النحافة الشائعة تبرز لدى الكبار في شكل شبه مجرد من الأعراض . كما تصادف أعراض سريرية خارجة عن الجهاز الهضمي يتم تطورها في خفاء. و ليس غريبا أن يحقق كشف السيلياك عبر ارتفاع غير مألوف للأنزيمات الكبدية أو عبر اصابة كبدية شديدة مبهمة المعين و فقر منعزل للدم أو تردد تقرحات الفمaphtes aphtose buccale . كما يتم كذلك كشف اضطرابات معوية وظيفية troubles intestinaux fonctionnels . و جدير بالذكر أن نسبة تقدر بثلاثين في المائة من المصابين تم كشفهم مؤخرا في الولايات المتحدة الأمريكية ينتمون للمصابين بارتفاع الوزن الاضافي للجسم .كما أنه ليس غريبا أن يتم الكشف عقب بلورة أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي مثل هشاشة العظام Sosteopdéminéralisation osseuse  وآلام في المفاصل . و هكذا يتم تشخيص داء السيلياك الغير مصحوب بالأعراض السريرية لدى نسبة من الأشخاص تتراوح ما بين 1 و 5% من المصابين بحالة الأوستيوبوروز ostéoporose  الذي قد يحتمل أن يغدو العرض الأوحد لظاهرة سوء الامتصاص المعوي لمادة الكالسيوم و فيتامين د Vitamine D . و قد يحدث أن ترتفع نسبة المعرضين لكسر عظام الأطراف الجسم fracture des membres بين المصابين بداء السيلياك الذين لم يتم بعد كشف الداء لديهم . و ليس بعيدا أن يتم الانتباه لداء السيلياك بعد ملاحظة الاصابة بالاضطرابات العصبية troubles neurologiques مثل داء الصرع épilepsie أو اصابة عصبية على مستوى الأطراف ، ناجمة عن سوء التغذية أو ظاهرة الشقيقة la migraine أو اصابة عضلات القلب مبهمة الأصل cardiomyopathie dilatée idiopathique  . و من الشائع أن النساء المصابات بداء السيلياك تتعرضن بكثرة لاضطرابات الانجاب les troubles de reproduction مثل اختفاء العادة الشهرية aménorrhée و عدم الخصوبة infertilité و ضعف الجنين hypotrophie fœtale و التعرض لظاهرة الاجهاض fausses couches . و لهذا فلقد تم كشف نسبة تربو عن 1,2% من النساء الحوامل اللائي تعرضن للإجهاض المتكرر و وضع جنين نحيف بسبب اصابتهن بداء السيلياك و يعتقدن كذلك متعرضات لخطورة الاصابة بالسيلياك الأقرباء من الدرجة الأولى للمصابين بداء السيلياك بنسبة تقدر بعشرة في المائة بالإضافة للمصابين بالأمراض الجلدية الشبيهة بداء الهربس dermatite herpétiforme أو أمراض أخرى من الصنف المناعي الذاتي maladie auto-immune ( داء السكريات و مرض الغدة الدرقية  و التشمع الصفراوي الذاتي CBP  و فقدان شعر الرأس alopécie و داء البسوريازيس psoriasis و البرص vitligovitiligo حالة الأتاكسي  ataxie . و لقد لوحظ وجود الاصابة بالسيلياك لدى 20% من الحلات. . يوجد هذا الداء نظريا théoriquement في خفاء لدى كافة الأشخاص المصابين بالمرض الجلدي في شكل الهربس . يقتسم داء السيلياك و مرض الهربس نفس تركيب عامل ه ل أ HLA . لا زالت فيزيوباتولوجية هاته الظاهرة ضبابية و غير ناصعة البياض . و لعل السبب يكمن كذلك في سوء الامتصاص أو يرجع لآلية مناعية ذاتية .

   و خلاصة القول : يجب أن يتم البحث عن داء السيلياك لدى المصابين بالأمراض المناعية الذاتية.

                   الكشف و التحليل Bilan diagnostique:

يجب أن يظل اللجوء للتحليلات الدموية يسيرا حينما يتعلق الأمر بتوضيح كشف الأعراض المشيرة للداء و رفع النقاب عن الأعراض الغير مألوفة. كما يتحتم كذلك البحث في الأوساط المعتقدة معرضة للخطورة و ضمنها الأقرباء من الدرجة الأولى و المصابون بالأمراض المناعية الذاتية maladies auto-immunes. و ان اللجوء لفحص الترانسجلوتاميناز البشري trasglutaminase humaines ، قصد التشخيص يساهم في رفع الحساسية و الخصوصية و يؤكد بان الانجاز أولا لفحص الأجسام المضادة  IgAالمضادة للترانسجلوتاميناز  Ttg-tTG anticorps IgA antitransgluttaminase المعتقد أرفع حساسية و خصوصية للأجسام المضادة  الجليادين gliadine و الأندوميزيوم  antiendmysiam . يجب اللجوء لفحص الأجسام المضادة IgG anticorpsو anticorps anti-tTG و في حالة نقص IgAdéficit IgA ( 2-3% des malades caeliaque اذا anticorps anti- tGT . و في كافة الحالات يجب أن يتم تأكيد الكشف بفحص التنظير الأعلى للقناة الهضمية  المصحوب بالانجاز الضروري لعينات من الاثنى عشر قبل أخذ قرار الحكم بالتخلي عن تناول الجلوتين مدى ألحياة يجب أخذ 4 عينات من الجزء الثاني للاثنى عشر 2ème duodénum و أخذ 2 عينات من البولب bulbe نظرا لشكل التوزيع distribution و عدم تجانس manque d’hétérogénicité الاصابات النسيجية .  تسود الالتهابات المعوية منطقيا في الجزء الأدنى للأمعاء الدقيقة . و لعل أحسن تشخيص لدراسة النحافة الفيلية  atrophie villositaire يتحقق بواسطة فحص الفيديوكابسولة la vidéocapsule التي تبسط الخريطة الجغرافية للإصابات المعوية . و في بعض الحالات العسيرة تبدو الفحوص الدموية سلبية بالرغم من أن البطانة المعوية مصابة غير أن الاصابة تبات غير واضحة.فيغدو حينئذ اللجوء لدراسة جهاز HLA أمرا قائما.غير أن وجود HLA لا يؤكد الاصابة بداء السيلياك نظر لارتفاع HLA بنسبة 35%  لدى العامة . لكن سلبية HLA تؤكد عدم الاصابة بالسيلياك. يجب أن يحض كافة المصابين بداء السيلياك بفحص اوستيودانسيتوميتري عظام الجسم ostéodensitométrie osseuse   

            العلاج:

ليس اليوم من علاج لداء السيلياك باستثناء التخلي المستديم عن تناول الجلوتين مع التطبيق الشديد الدقة لنظام التغذية المجردة من الجلوتين الذي يوجد في حبوب القمح و الشعير و الجودار و الاستبدال بالذرةamidon_mais mais و الأرز. و للمزيد من التوضيح يجب أن يفسر نظام التغذية من طرف الاختصاصيين في نظام التغذية الذين يزودون المصاب بلائحة تحتوي على الجلوتين و وصف الأدوية اللازمة و ان تطبيق النظام بدون اجلوتين حتمي يتطلب الاستدامة طول الحياة

 فهو نظام يتيح  التخلص من الأعراض الهضمية لدى الأغلبية الساحقة من المصابين  و يوفر كذلك تراجع الحالات الخارجة عن الجهاز الهضمي كهشاشة العظام déminéralisation osseuse و الاضطرابات الكبدية cytolyse hépatique . غير أنه نظام عاجز عن ضمانة الشفاء من الأمراض المناعية الذاتية المستقرة مثل داء السكريات من صنف 1 ، حيث تبات الاصابات النسيجية أثناء التشخيص غير قابلة للتراجع irréversibles . لكن فعالية نظام التغذية تحفظ من ظهور الأعراض للدى المصابين. كما أن هذا النظام يلعب دورا مهما في تفادي التعرض لحالة هشاشة العظام أو الأوستيوبوروز و المضاعفات الخبيثة complications malignes

 و لقد تم اثبات شفاء و تراجع نحافة الأهداب الفيلية atrophie villositaire اثر التطبيق الدقيق لنظام التغذية لدى المصابين . غير أن الداء لا يفارق المريض نهائيا و انما يتحول لمرض يأخذ في التطور الخفي ، يستدعي المراقبة و الحذر ما طال الزمن تفاديا للبت عرض لكسر العظام و المضاعفات الأخرى . و قد يدور الجدل حول نظام التغذية المجرد من الجلوتين في حالة عدم وجود نحافة الأهداب الفيلية . و عدة هم المصابون الذين يشتاقون للعثور على بديل لهذا النظام الصارم بدون اجلوتين . ان في حوزة الطبيب اليوم بعض الأدوية  غير أن بعضها لا زال خاضعا للدراسات الطبية  فهي عقاقير تتيح بعض الانشقاق عن نظام التغذية بدون اجلوتين  و ضمنها الأدوية المحبطة للزولين inhibiteurs de    Zoulineبالإضافة لمحاولة تجريد القمح من سموم الجلوتين détoxication du blé .

                     المراقبة المطورة للتحاليل:

ان فعالية و مراقبة نظام التغذية بدون اجلوتين تقيم بواسطة التحسن السريري و البيولوجي بعد مرور 3 أشهر على استثناء الجلوتين من التغذية و بواسطة تراجع الاضطرابات النسيجية و سلبية الأجسام المضادة الخاصة بعد مضي 12 شهر على تطبيق نظام التغذية . و حينما يتم تشخيص حالة هشاشة العظام باللجوء لفحص الآستيودانسيتوميتري بعد مرور سنة على الامساك عن تناول الجلوتين . يجب أن يعتنق المصابون و خاصة الكبار منهم نظام التغذية بدون اجلوتين طول حياتهم لأنه يتيح تفادي عدد من الأخطار العظمية .و يقي من الاصابة بالأمراض المناعية الذاتية  و يحفظ من الاصابة بالمضاعفات الخبيثة . فبتطبيق نظام التغذية يؤكد تشخيص داء السيلياك . و ان اخفاق نتيجة نظام التغذية بدون اجلوتين يوجه الى اعادة النظر في البحث عن سبب آخر لنحافة الأهداب الفيلية و البحث عن داء الأنتيروباتي المناعية الذاتية entéropathie auto-immune أو النقص الذاتي déficit commun أو داء اسبر maladie de sprue . و في حالة تأكيد التشخيص الأولي لداء السيلياك فان السبب الرئيسي لسلبية نتيجة نظام التغذية بدون اجلوتين يكمن في في سوء أو عدم تطبيق النظام بنسبة تربو عن  50% من الحالات .و يمكن أن تتم مراقبة و جودة تطبيق النظام باللجوء للفحوص الدموية بحيث يجب أن تصبح سلبية.و تستدعي قاعدة مراقبة جودة نظام التغذية بدون اجلوتين اللجوء بعد سنة لأ عينات تؤكد خلف الأهداب الفيلية . و في حالة استمرار الاصابة بالإسهال ، فبالرغم من تراجع النحافة الفيلية يجب البحث عن سبب اضافي و خاصة الالتهاب المعوي الكلاجيني  colite collagéne أو اللمفاوي colite lymphocytaire . و في حالة عدم تحسين الالتهاب المعوي المجهري بالرغم من المراقبة الجيدة لنظام التغذية ، يتم حينئذ اللجوء للعلاج الخاص بعقاقير الأمينوساليسيلي aminosalicylés أو الكورتيزون corticoïdes . و ان المراقبة النسيجية المصحوبة بالتحاليل الاضافية التي تعتقد ضرورية حينما تستديم الأعراض أو تندلع من جديد لدى مصاب يبدو أنه قد حافظ على احترام  نظام التغذية المجردة من الجلوتين و الحقيقة أن فئة غير كثيرة من المصابين تطور مباشرة أو ثانويا بعد مرور عدة سنوات المقاومة ضد نظام التغذية بدون اجلوتين و ان حدث تلك المقاومة يزرع الخوف من التعرض للمضاعفات . الخبيثة  : اللمفوم lymphome أو الأدينوكارسينوم adénocarcinome . و تعتقد نسبة الاصابة باللمفوم نسبة عالية مضاعفة بستة مرات بالنسبة لعامة السكان . و في حالة عدم وجود الأورام الخبيثة يجب التفكير أمام النحافة الفيلية في الاصابة بداء سبرو الريفراكتيري . و ان داء اسبرو حسب الدراسات الطبية الحديثة ، ينقسم الى حالتين : اسبرو فينوتيب 1 phénotype حيث لا تختلف الخلايا اللمفاوية المعوية عن نوع الخلايا أثناء الاصابة بداء السيلياك النشيط الذي لا يخلف مضاعفات جانبية . و ان هذا الصنف من المصابين يستجيب جيدا للعلاج بالكورتيزون و عقاقير الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs . غير أنهم يظلون معرضين كذلك لخطورة بالإصابة باللمفوم.

  أما داء اسبرو من الحالة الثانية فيعتقد مثل اللمفوم من الدرجة السفلى  و يتطور الى اللمفوم من الدرجة العليا بنسبة تربو عن 30 أو 50%   من الحالات بعد 5 سنوات . و يعتقد التشخيص جد

 عسير. قد يصيب الداء عدة أعضاء ضمنها الجلد و الرئة و المعدة و القولون و الدم و مخ العظام. ان العلاج صعب و ليس للكورتيزوزن و العقاقير الايمونوسوبريسورية سوى مفعول جزئي محدود و مؤقت  يبعث عن الاجتهاد في البحث عن استراتيجية علاج حديثة مثل العلاج بالكيميوتيرابي أو الزرع chimiothérapie-auto-greffe أو العلاج المصوب تجاه الهدف thérapie ciblée . فحينما يطور المصابون مقاومة ضد نظام التغذية يتحتم البحث عن اللمفوم و اللجوء للتشخيص بفحص الأنتيروسكوبي enteroscopie و اسكانيلر الصدر و البطن TDM thoracolombaire و البيت اسكان Pet Scan و ربما اللجوء لعملية لاباروسكوبي قصد الكشفexploratrice  laparoscopie  .

                                 الخاتمة:

نظرا لتعدد حالات داء السيلياك ، و تكرار الأشكال الصامتة فان تشخيص داء السيلياك يظل ناقص الجودة بالرغم من أن الداء يعتقد شائعا.يجب أن يهم الكشف الأطفال المنحدرين من الأشخاص المصابين كما يجب أن يهم المصابين بالأمراض المناعية الذاتية و هشاشة العظام المجهولة السبب ostéoporose inexpliquée . تعتمد دلائل الكشف على الفحوص الدموية و بلورة الاصابات النسيجية بواسطة انجاز عينات من الاثنى عشر . ان نظام التغذية المجردة من الجلوتين يظل العلاج الأوحد لداء السيلياك و تتحتم استدامته طول الحياة.ان المضاعفات الصاحبة لداء السيلياك و خاصة داء اسبرو الريفراكتيري و اللمفوم تظل مخيفة و لكن نادرة .

                              النقط المهمة:

1-يعتقد داء السيلياك مرضا باطنيا ينجم عن تناول الجلوتين من طرف الأشخاص المؤهلين جينيا ( HLADQ8)

2- تمثل الاصابات النسيجية لداء السيلياك النحافة الفيلية المعوية مع ارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية داخل النسيج الايبيتيليالي CD3+ CD8+ CD10+

3- يعتمد التشخيص على البحث عن الأجسام المضادة anticorps anti tTG و بلورة النحافة الفيلية بواسطة انجاز عينات من الاثنى عشر تؤكد قبول مادة الجلوتين و تحذف الحساسية ضد الجلوتين

4-يتركز العلاج على استثناء الجلوتين كمن التغذية طول الحياة

5-تشمل المضاعفات الرئيسة لداء السيلياك : اللمفوم و داء اسبرو الريفراكتيري و لمفوم ت T من الدرجة العليا

daz

cliquez_adesse

http://www.docteuramine.com/

azadrbestrregardsalam