a1

a2a3alcooltitrediap1

الموقف تجاه سرطان الخلايا الكبدية: تحد يهم عامة الاختصاصات الطبية –Prise en charge du carcinome hépatocellulaire : un défi CELLmultidisciplinairelinaire 

لا شيء يبدو أكثر من اتخاذ قرار حول سرطان الخلايا الكبدية carcinome hépatocellulaireCHC.  قد يتم التفكير بأن التعريف بسيط: ظاهرة تتعلق بانتشار خبيث للخلايا الكبدية. و في الواقع فان تلك الخلايا لا تتعرض بمفردها للتكاثر بل تصاب كذلك في البداية، الخلايا المحيطة بالأوعية الدموية و الصفراوية structures vasculaires et biliaires بالإضافة للتكاثر و الانتشار السريعين للأوعية اللواتي تستعمل كهدف في تقنية العلاج cible thérapeutique. لقد أصبحنا اليوم نستطيع أكثر فأكثر كشف سرطان الخلايا الكبدية المصحوب بسرطان المسالك الصفراوية و الكبد. و تعرف تلك الأصناف الممتزجة تطورا أكثر شدة يبرر اختلاف العلاج. نعلم بأن تطور سرطان الخلايا الكبدية متنوع و يشمل عقيدات منفردة nodules uniques لا تتغير في غضون شهور بدون علاج ، ثم تنفجر فجأة خلال بضعة أسابيع ، بينما الأورام الأخرى تتسرب مباشرة و تقتحم الأوعية الدموية بكثافة و سرعة فائقتين. و ان الصورة المورفولوجية بفحص الرنين المغنطيسي IRM و ارتفاع مقادير فحص سرطان الكبد الفا فيتو ابروتيين AFP بالإضافة للاستجابة للعلاج ، يظلون الأدوات الوحيدة المعتمد عليها في وصف الأشكال المتطورة . و ان التحديد المبكر و الأكثر دقة خاصة لأشكال سرطان الخلايا ألكبدية يعتقد هدفا مهما في السنوات المقبلة . فليس نادرا أن يقوم الأطباء الاختصاصيون في زرع عضو الكبدtranspl transplantation hépatiqueباستئصال ورم عند المصابين الذين يحملون ورما قابلا للزرع ، diap1لكي لا يتم اللجوء لاستعمال رقعة جراحية greffon لدى المصابين الحاملين لعوامل خطورة مؤهلة للانتكاس récidive . ليس سهلا أن يتم التفكير في معالجة سرطان الكبد بدون التفكير المسبق في تعميم الأوصاف المناعية، الكيميائية و النسيجية caractéristiques immuno- chimiques et histologiques.

   نحن نعلم بأن سرطان الخلايا الكبدية يستهل تطوره انطلاقا من داء كبدي مزمن ناجم خصوصا عن اصابة فيروسية.و ان الاصابة الكبدية المستترة sous-jacente تعكس الصفة التمركزية المتعددة للورم.

   و لقد لأصبحنا نشخص أكثر فأكثر تحولات مختلفة للنسيج modifications deparenchyme الغير ورمي المصحوب بظاهرة التدهن stéatose ، الالتهاب بالإضافة لدرجات متفاوتة في التليف . و لقد بلورت الدراسات السريرية بجانب ذلك وجود عدة أسباب للأمراض الكبدية عند المصابين بسرطان الخلايا الكبدية كما أن ظهور سرطان الكبد لدى المصابين بمتلازمة الأيض أو الميتابوليزم فتح مجالا جديدا للأفكار الايتيوباتوجينية  conceptions éthiopathogéniquesلا تقل عن 50%  من الذين يعدون مصابين بتشمع الكبد ، ظاهرة تطرح عدة تساؤلات حول مشاكل الكشف لأنه بالرغم من احتمال خطورة العلاج فان النتيجة في المدى البعيد تبدو داعية للتفاؤل.

   و هل في وسعنا تحديد موقف شامل تجاه سرطان الخلايا الكبدية سنة 2012 م ؟ لقد يبدو التطلع لذلك طموحا لأن عدة اختصاصات تندمج اليوم في كشف و علاج سرطان الخلايا الكبدية الذي يعتقد داءا دا صفات خاصة متعرضة للتحول باستمرار . فالأمر يتعلق بالعمل في مجال معقد أدخلت عليه العلاجات الطبية تبديلا يؤخذ بعين الاعتبار الداء الورمي maladie tumorale بالإضافة للمرض الأساسي الذي يصيب الكبد.

transpl16806foie

 

TITREGIF

الموقف تجاه سرطان الخلايا الكبدية: تحد يهم عامة الاختصاصات الطبية – Prise1245 en charge du carcinome hépatocellulaire : un défi multidisciplinaire 

لا شيء يبدو أكثر من اتخاذ قرار حول سرطان الخلايا الكبدية carcinome hépatocellulaireCdiap2HCcancer1gif.  قد يتم التفكير بأن التعريف بسيط: ظاهرة تتعلق بانتشار خبيث للخلايا الكبدية. و في الواقع فان تلك الخلايا لا تتعرض بمفردها للتكاثر بل تصاب كذلك في البداية، الخلايا المحيطة بالأوعية الدموية و الصفراوية structures vasculaires et biliaires بالإضافة للتكاثر و الانتشار السريعين للأوعية اللواتي تستعمل كهدف في تقنية العلاج cible thérapeutique. لقد أصبحنا اليوم نستطيع أكثر فأكثر كشف سرطان الخلايا الكبدية المصحوب بسرطان المسالك الصفراوية و الكبد. و تعرف تلك الأصناف الممتزجة تطورا أكثر شدة يبرر اختلاف العلاج. نعلم بأن تطور سرطان الخلايا الكبدية متنوع و يشمل عقيدات منفردة nodules uniques لا تتغير في غضون شهور بدون علاج ، ثم تنفجر فجأة خلال بضعة أسابيع ، بينما الأورام الأخرى تتسرب مباشرة و تقتحم الأوعية الدموية بكثافة و سرعة فائقتين. و ان الصورة المورفولوجية بفحص الرنين المغنطيسي IRMirm و ارتفاع مقادير فحص سرطان الكبد الفا فيتو ابروتيين AFP بالإضافة للاستجابة للعلاج ، يظلون الأدوات الوحيدة المعتمد عليها في وصف الأشكال المتطورة . و ان التحديد المبكر و الأكثر دقة خاصة لأشكال سرطان الخلايا ألكبدية يعتقد هدفا مهما في السنوات المقبلة . فليس نادرا أن يقوم الأطباء الاختصاصيون في زرع عضو الكبد transplantation hépatiquetransplباستئصال ورم عند المصابين الذين يحملون ورما قابلا للزرع ، لكي لا يتم اللجوء لاستعمال رقعة جراحية greffon لدى المصابين الحاملين لعوامل خطورة مؤهلة للانتكاس récidive . ليس سهلا أن يتم التفكير في معالجة سرطان الكبد بدون التفكير المسبق في تعميم الأوصاف المناعية، الكيميائية و النسيجية caractéristiques immuno- chimiques et histologiques.

   نحن نعلم بأن سرطان الخلايا الكبدية يستهل تطوره انطلاقا من داء كبدي مزمن ناجم خصوصا عن اصابة فيروسية.و ان الاصابة الكبدية المستترةsous-jacenteتعكس الصفة التمركزية المتعددة للورم.

   و لقد لأصبحنا نشخص أكثر فأكثر تحولات مختلفة للنسيج modifications deparenchyme الغير ورمي المصحوب بظاهرة التدهن stéatose ، الالتهاب بالإضافة لدرجات متفاوتة في التليف . و لقد بلورت الدراسات السريرية بجانب ذلك وجود عدة أسباب للأمراض الكبدية عند المصابين بسرطان الخلايا الكبدية كما أن ظهور سرطان الكبد لدى المصابين بمتلازمة الأيض أو الميتابوليزم فتح مجالا جديدا للأفكار الايتيوباتوجينية  conceptions éthiopathogéniquesلا تقل عن 50%  من الذين يعدون مصابين بتشمع الكبد ، ظاهرة تطرح عدة تساؤلات حول مشاكل الكشف لأنه بالرغم من احتمال خطورة العلاج فان النتيجة في المدى البعيد تبدو داعية للتفاؤل.

   و هل في وسعنا تحديد موقف شامل تجاه سرطان الخلايا الكبدية سنة 2012 م ؟ancerarabgif5 لقد يبدو التطلع لذلك طموحا لأن عدة اختصاصات تندمج اليوم في كشف و علاج سرطان الخلايا الكبدية الذي يعتقد داءا دا صفات خاصة متعرضة للتحول باستمرار . فالأمر يتعلق بالعمل في مجال معقد أدخلت عليه العلاجات الطبية تبديلا يؤخذ بعين الاعتبار الداء الورمي maladie tumorale بالإضافة للمرض الأساسي الذي يصيب الكبد.

   دور فيروسي الكبد ب و س في نشأة سرطان الخلايا الكبدية :

  منذ حين و الدراسات الطبية تعتقد ان هناك ارتباط بين عدوى فيروس ب و سرطان الكبد . يتراوح كشف مستضادات فيروس ب AgHBs عند المصابين بسرطان الخلايا الكبدية ما بين 60 و 80% في بلدان شرق آسيا الغربية و افريقيا السوداء . و ما بين 10 و 20% في الولايات المتحدة الأمريكية و بعض البلدان الأوروبية. و بالرغم من اختلاف المناطق ألجغرافية فان نسبة الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية تفوق 6 أو 10 المرات النسبة لدى عامة الناس. ففي المناطق حيث تعتقد العدوى منتشرة تفوق اصابات سرطان الكبد عند المصابين بالتشمع ، بنسبة 16 مرة بالنسبى للمصابين بفيروس ب الغير نشيط hépatite B inactive . فبد ما يتطور و يضاعف فيروس ب ، بقدر ما يغدو المصاب أكثر تعرض لخطورة الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية. هكذا تمت الملاحظة في أوروبا الغربية بأن نسبة الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية تربو عن 0.02 في كل 100 سنويا عند المصابين بالتهاب فيروس ب المزمن الغير نشيط مقابل نسبة 0.3 في المائة عند المصابين بالتهاب ب المزمن الغير مضاعف بالتشمع و نسبة 2.2 في المائة لدى المصابين بالتشمع الغير فاشل cirrhose compenséea

   تشمل العوامل الأساسية لخطورة الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية المرتبطة بفيروس الكبد ب المزمن : وجود تليف منتشر fibrose extensive أو تشمع .و كذلك الانتماء لجنس الذكور و العمر الذي يفوق سنة و الأصل العرقي ethnie و السوابق العائلية للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية.

   و ضمن عوامل الخطورة المرتبطة مباشرة بفيروس ب، نستدرج: نسبة التولد الفيروسي réplication virale الذي يعتقد عامل خطورة لا ارتباط له بسرطان الخلايا الكبدية. و يرفع كذلك من نسبة خطورة الاصابة بسرطان ألكبد العدوى المرافقة لفيروس ب مثل التهاب فيروس س و فيروس ذيلتا VHD و فيروس الايدز SIDA أو فقدان المناعة HIV . و بالإضافة للعوامل الميتابولية facteurs métaboliques، يرفع من خطورة الاصابة بسرطان الكبد ، عند المرضي المنتمين للدرجة الأولى : التوالد الفيروسي المصحوب بوجود مستضاد أوه AgHBe و ارتفاع الحمولة الفيروسية charge virale بالإضافة لنشاط الأنزيمات الكبدية transaminases.

التهاب س المزمنHépatite chronique C -  :

  و حسب البلدان حيث يتوفر سجيل الاصابات بالتهاب فيروس س ، و وفق فحوص مضادات هذا الفيروس Ac VHC المناطق المصابة الى ثلاثة اليابان ايطاليا و اسبانيا أين تم تسجيل أقوى ارتفاع ( 60-80% ) ثم تليها المنطقة ذات ارتفاع متوسط ( 20-50%): أوروبا الشمالية ، فرنسا و الولايات المتحدة الأمريكية . و تأتي أخيرا منطقة الارتفاع الضئيل ( أقل من 10%) : السيني جال Sénégal و الموزامبيك Mozambique و آسيا الجنوبية الشرقية . و يرتبط هذا التقييم بعامة الاسكان مثلا  1.5% في اليابان و 6 الى 1% في فرنسا. و تعتقد الخطورة عند المصابين بالتهاب س المزمن أكثر ارتفاع لدى المصابين بالتشمع مقارنة مع الالتهاب المزمن . كما يختلف الحدث في المناطق الجغرافية المصابة بالعدوى. نستدرج ضمن العوامل المرتبطة بسرطان الخلايا ألكبدية السن الذي يلاحظ مرتفعا أثناء الكشف و الذي يفوق 55 سنة ( مع ارتفاع نسبي للخطورة ما بين 2 الى 4 مرات . و يضاف لذلك جنس المذكر ( 2 الى 3 مرات) و كذلك يعد التوالد الفيروسي عاملا للإصابة بسرطان الكبد . و لقد أظهرت الدراسات الطبية بأن هبوطا ملحوظا يقدر بنسبة تتراوح ما بين 57 و 75% لخطورة الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية 32% يحدث خلال الاستجابة الفيروسية المستديمة réponse virologique prolongée حينما تستديم ظاهرة التخلص من الفيروس.

 alcool  استهلاك الكحول   la consommation de l’alcool :

   يعتقد انهماك الرجال على تناول الكحول ما بين 50 الى 70 غم في اليوم ، عاملا مؤكدا للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية. و بالرغم من ذلك فلم يتم تسجيل أي تأثير مباشر للكحول على السرطان و انما هناك تأثير غير مباشر عبر الالتهاب المزمن الذي يتطور الى تليف شاسع و تشمع كبدي . و بقدر ما يفوق شرب الكحول لأكثر من 60 غم في اليوم ، بحد ما ترتفع خطرة الاصابة بسرطان الكبد. فبجانيب تأثيري فيروسي ب و س المزمنين يضاف تأثير الاستهلاك المفرط للكحول . كلها عوامل يساهم تراكمها في التعرض للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية.

   و يلاحظ أن خطورة اضافة عدوى فيروس س تعقد مضاعفة.

متلازمة الأيض أو الميتابوليزم Syndrome métabolique  -  :

     تمثل ظاهرة الكبد التدهني اللاكحوليNon alcoholic fatty disease  (النافد  NAFLD)أحد أسباب الأمراض الكبدية المزمنة الأكثر انتشار في البلدان النامية  و تضم الالتهاب الكبدي التدهني أو الناش NASHnash1 الذي يعتقد داءا جد مرتبط بمتلازمة الأيض ( البدانة ، اضطراب الدهنيات dyslipidémie ، المقاومة ضد لانسولين و داء السكريات).

   و اختلافا مع داء التهاب ب و س تعتقد متلازمة الأيض و البدانة متلازمتين آخذتين في ارتفاع متواصل في البلدان الغربية و الأكثر تردد بين بعض الفئات العرقية ( المصابون من أصل اسباني في الولايات المتحدة الأمريكية). و تشمل حالة النافد مجالا سريريا spectre clinique يمتد من الالتهاب التدهني الكبدي المزمن الى الالتهاب المزمن المتطور الى التشمع . و توجد بجانب ذلك دلائل تعتقد بأن ظاهرة الناش قد تتطور الى سرطان الخلايا الكبدية و تم الاثبات حديثا بأن داء السكريات و البدانة و متلازمة الأيض يعدون عوامل مستقلة facteurs indépendantsللإصابة بسرطان الخلايا الكبدية

تطور ظاهرتي النافد و الناش الى سرطان الخلايا الكبدية :

ما يقارب 50% بالتدهن الكبدي اللاكحولي NAFD في يطورون الاصابة بالتليف الكبدي في غضون فترة زمنية تتراوح ما بين 3 الى 5 سنوات. وتطور تشمع الكبد نسبة تربو عن 8 أو 26%. غير أن ألأعراض النسيجية لداء التدهن الكبدي اللاكحولي أو الناش ، تظل عسيرة التقييم  ما دام التدهن و الالتهاب يتراجعان و ليس غريبا أن يختفيان. و ان نسبة تتراوح ما بين 4 الى 60% من المصابين بالتشمع الكبدي ، الناجم عن داء الناش ، يعتقدون متعرضين لمضاعفات التشمع مثل سرطان الخلايا الكبدية بعد مضي 5 أو 7 سنوات على التطور . و بالعكس فان معظم حالات تشمع الكبد المجهول السبب أو كريبتوجينيك cirrhose cirrhose1cryptogénique تشمل عوامل خطورة كثيرا ما نكون مصحوبة بظاهرة الناش و المتلازمة الميتابولية ( البدانة و داء السكريات). و بجانب ذلك فان معظم المصابين بسرطان الكبد في اطار الناش ، يعتقدون مصابين بعوامل  الخطورة مثل  متلازمة الأيض و أعراض أخرى ضمن المتلازمة الميتابولية .للتذكار فان حدث السرطان الناجم عن الناش يبرز في مرحلة تطور التشمع بنسبة تربو عن 2.6%.

   العوامل الاستراتيجية المصحوبة بسرطان الخلايا الكبدية في اطار حالة الناش ور ظاهرتي النافد و الناش الى سرطان الخلايا الكبدية :

السمنة obésité :OB لقد عرفت ظاهرة السمنة ارتفاعا باهرا في غضون 10 سنوات الأواخر. و ان المصابين بمتلازمة الأيض و ضمنها حالة السمنة يتعرضون لحالات مصحوبة بنشأة عدة أصناف سرطانية. و لقد أثبتت الدراسات الطبية بأن الافراط في الوزن الاضافي يعرض بكثرة للإصابة بسرطان الكبد  كما هو الحال كذلك أثناء الاصابة بداء السكريات .. يتكاثر التعرض للإصابة حينما تتراكم في نفس الوقت الاصابة بالسمنة و داء السكريات.

   داء السكريات ةobésité : ترتفع خطورة الاصابة بداء سرطان الخلايا الكبدية002 4 مرات لدى المصابين بمرض السكريات الذي كثيرا ما يكون مصحوبا بحالة السمنة. كما أن داء السكريات يعد عاملا منفردا لخطرة التعرض لسرطان الكبد. غير أن الخطورة تأخذ في الانخفاض حينما حينما يتناول المصابون بداء السكريات عقاقير استاتين statines و الميت فورمين Métformine ( Glucophage) . لقد أثبتت الدراسات الطبية فعالية الميت فورمين بأنها تفوق فعالية السولفاميد sulfamides hypoglycémiants  المخفضة لمقادير السكريات في الدم كما تفوق فعالية لانسولين في خفض خطورة الاصابة بسرطان الكبد

      عوامل أخرى للاصابة بسرطان اتلكبد في اطار حالة الناش

تلحق متلازمة الأيض تطورا بأمراض كبدية مزمنة أخرى. هكذا يبدو أن داء السكريات عامل قائم مثله مثل العوامل من أصول فيروسية أو كحولية. ترتفع خطورة الاصابة بسرطان الكبد 2 الى 3 مهما اختلفت أسباب التهاب الكبد المزمن. و ترتفع الخطورة الى نسبة 100% حينما يقترن داء السكريات بتشمع الكبد. و أخيرا ان المصابين بتشمع الكبد المرتبط بفيروس س و مستوى المقاومة ضد لانسولين التي يتم تقييمها وفق مؤشر هوما score de Homa ـ تعتقد مؤهلة للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية

 

 و هل يتطور تدهن الكبد الى السرطان في غياب وجود التشمع ؟ 

  في معظم الحالات اللواتي تم التعرف عليها يلاحظ أن سرطان الخلايا الكبدية يبرز خاصة لدى الذكور في سن يتراوح ما بين 65 و 70. و لقد أكدت الدراسات الطبية الحديثة بأن التهن الكبدي يتدخل في معظم حالات التشمع الكريبتوجيني أو المجهول السبب cirrhose cryptogéniquecirrhose . و ان المصابين بسرطان الكبد المرتبط بظاهرة الناش يعتقدون في أكثر من مرة مصابين بالتشمع الكبدي . و لهذا فان التقدم في السن و الدرجة العالية للتليف الكبدي يعتقدان أهم خطورة لتطور سرطان الخلايا الكبدية. و بالرغم من =لك فقد لوحظ حدث عدة حالات لسرطان ينشأ في كبد سليم . كما أن ظاهررة البدانة تؤدي الى الاصابة بسرطان الكبد  بالرغم من انتشار التليف ف0-ف2. و لهذا فان التقدم في السن و ارتفاع التليف يعتقدان خطورتين مهمتين في تطور سرطان الكبد

   و مهما اختلف صنف الداء الكبدي المزمن يظل التشمع العامل الأكثر أهمية للإصابة بسرطان الكبد

TITRE_ARABGIF 

  :النقط المهمة

 

   1--يعتقد سرطان الخلايا الكبدية خامس ورم الأكثر تردد عند الذكور و يعتقد شائعا لدى الأنثى في العالم

 

2- بالرغم من اختلاف اتل أسباب في البلدان الغربية فكثيرا ما ينشأ السرطان بنسبة تتراوح ما بين 80 و 85% في الكبد السليم

 

3-تتلخص الأسباب عامة في الكحول و فيروسي ب و سو التدهن الكبدي اللاكحولي و ظاهرة الناش

 

4- تتلخص العوامل الخصوصية للإصابة بسرطان الكبد المرتبطة بفيروس التهاب الكبد المزمن ب ، في وجود تليف منتشر أو تشمع عند جنس المذكر و في السن الذي يفوق 40 و الأصل العرقي و السوابق العائلية للإصابة بسرطان الكبد و التولد الفيروسي . تتراكم الاصابات في غضون 5 سنوات في أوروبا عند المصابين بالتشمع بنسبة 7%  .

 

5- يصحب ظاهرتي البدانة و المتلازمة الميتابولية ارتفاع مفرط لخطورة الاصاية بسرطان الخلايا الكبدية أثناء التعرض لعداوات الكبد المزمنة من أصول أخرى.

 

 

 

 

 

 

CANCER-CARCINOME hépatocellulaire-Dépistage :

?quelle est la meilleure stratégie 

 

 cancerarabgif4

 C1

cancerfoie_gif_arab3 titregif

 

 

 

C3C2الخلايا

C4

 

السرطان- سرطانألكبدية - الفحص : ما هي أحسن استرتيجية ؟

 

   ألملخص:

 

   يتقد سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire مضاعفة هامة لمعظم الأمراض الكبدية المزمنة. و كثيرا ما ينشأ في كبد متشمع cirrhosea . يكمن الهدف من الفحص في تشخيص في مرحلة مبكرة ، يمكن أن يتم خلالها الشفاء و القضاء على السرطان stade curable . و يمثل المصابون بالتشمع الغير فاشل cirrhose compensée) حينما تنعدم التناقضات مع علاج يشفي) الهدف الرئيسي للفحوص.  و يتعلق الأمر بكافة أسباب التشمع . أما في غياب حالة التشمع فيجب أن يتم الفحص ابتداءا من سن 40-50 لدى المصابين بعدوى فيروس التهاب الكبد ب و لدى الأشخاص المنحدرين من مناطق حيث يعتقد انتشار العدوى ظاهرة شائعة ( افريقيا و آسيا). كما يتحتم كذلك أن يظل خاضعا الفحوص كل مصاب بتشمع الكبد الفاشلcirrhose décompensée  و الأشخاص الذين تمت معالجتهم بالشفاء بعد عملية  قطع أو استئصال السرطان عبر الجلد résection ou ablation per cutanée أو عملية زرع الكبد transplantation hépatique .

 

   يعتقد الفحص بجهاز السونار échographie التقنية المفضلة . أما حينما يغدو انجازه مستحيلا تقنيا ، فيجب استبداله بفحص الرنين المغنطيسي IRM . أما فحص الألفافيتوبروتيين في الدم alphafoetoprotéines AFP فتخيل مكانته محدودة نظرا لنقص الفعالية و الحساسية و الخصوصية.

 

   يجب أن تكرر الفحوص كل 6 أشهر. و ليس من فائدة في تقصير هاته المدة نظرا لما تمتاز به اليوم الفحوص من فعالية عالية. ويجب أن تخضع كل اصابة كبدية تم تشخيصها بالفحص ، لإستراتيجية الكشف قصد اثبات وجود سرطان الخلايا الكبدية. ان ادخال تحسينات على برامج فحص سرطان الخلايا الكبدية لم يحصل بعد على نتائج ملموسة في مجال الصحة العمومية . و ربما ينجم ذلك عن التحديد الغير كافي للأشخاص المعرضين للخطورة ( التشمع) بين عامة السكان و عن سبب وضع طريقة عملية للفحص تبدو ناقصة التكيف  inadaptée في أكثر من مرة. و انه لمن الضرورة بمكان رفع مستوى اخبار عامة الناس و المختصين في ميدان الصحة ، حول فائدة كشف سرطان الخلايا الكبدية في حالة الاصابة بحالة تشمع الكبد.

 

   ألموضوع: ان سرطان الخلايا الكبدية CHC ورم خبيث ينشأ بدائيا في الكبد tumeur primitive و يعد مضاعفة هامة للأمراض الكبدية المزمنة يبرز في أكثر من مرة في مرحلة التشمع ، بالرغم من التطور المهم الذي عرفته سبل العلاج فان النسبة المتوسطة للبقاء على قيد الحياة تظل أقل من 12 شهر خاصة بسبب الكشف المتأخر. و في الواقع ان معظم الأورام أثناء الكشف تكون قد بلغت مرحلة متقدمة لا تتيح اللجوء لعلاج يضمن الشفاء( الزرع الكبدي ، الاستئصال ألجراحي الازالة و الحذف عبر الجلد ablation percutanée . و بالعكس حينما يتم تشخيص الورم " الصغير"يغدو اللجوء لعدة أصناف العلاج قصد الشفاء محتملا. غير أن الأورام تظل عادة مجردة من الأعراض. و يتطلب تشخيصها فحص المعرضين لخطورة الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية و ان المقصود من هذا العرض الموجز بسط و وصف الأهداف و السبل العملية للفحص و أخذ موقف بناء ازاء النتائج الحديثة و اقتراح سبل التطور.

 

      ما هوهدف الفحص ؟:

 

يهدف الكشف في حالة سرطان الخلايا الكبدية لتشخيص الورم في مرحلة العلاج. يبدو تعريف الورم القابل للعلاج صعبا . و تتلخص دلائل ميلان critères de Milanفي اطار زرع الكبد ( ورم واحد لا يفوق محوره 50 ملم أو ورمان أو ثلاثة لا تفوق محاورهم 30 ملم ) . غير أنها دلائل تتكيف مع السبل الأخرى للعلاج. و بجانب ذلك فإنها دلائل لا تتعلق سوى بعدد و حجم الأورام و لا تهتم بالتسرب l’invasion المجهري داخل لأوعية الدموية . و ان هاته الاصابة التي تعتقد عاملا سيئا ترتبط بمستقبل الداء le pronosticبعد عملية الزرع أو الحذف ablation و تظل دائما منعدمة حينما يبات محور الاصابة أقل من 20ملم. و لهذا فان الورم المثالي القابل للعلاج لا يفوق حجمه 20 ملم. و ومستقبلا بواسطة البيولوجي الملوكولارية biologie moléculaire سترتفع مقدرة تحديدا الحالة الهجومية l’agressivité للأورام بواسطة تقييم المؤشرات الدموية البيولوجية biomarqueurs moléculaires كما سيرتفع تطور العلاج.

 

         من هم المصابون الذين يخضعون للعلاج ؟:

 

يبرز سرطان الخلايا الكبدية تقريبا استثنائيا لدى المصابين بالأمراض الكبدية مهما اختلفت أسبابها ( الكحول ، التهاب فيروسي الكبد ب و س التدهن الكبدي الناجم عن الاضطرابات الميتابولية أو ظاهرة الناشdysmétabolique stéatohépatite ( NASH) ، الهيموكروماتوز hémochromatose ، الأمراض المناعية..الخ)hemochromatose

 

   أما حالات سرطان الخلايا الكبدية الناشئة عند الأشخاص الغير مصابين بالأمراض الكبدية المزمنة فتعتقد نادرة و تحسب عوامل خطورتها مجهولة، الأمر الذي يجعل التفكير في تشخيصها غير جائز. و في حالة الاصابة بالأمراض الكبدية المزمنة فان شدة الاصابات الكبدية تعد عاملا رئيسيا يؤثر على حدث السرطان . و تبرز معظم حالات السرطان عند المصابين بتشمع الكبد الذي يعد اصابة حقيقية تسبق نشأة السرطان un véritable état précancéreux . و يمثل المصابون بتشمع الكبد الفرقة الرئيسية لخطورة الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية بنسبة عامة تتراوح ما بين 2 و 6% سنويا. و ان الأمر يتعلق بكافة أنواع التشمع.   و ان معظم الحالات تنجم عن التهاب فيروس الكبد س. بينما تبدو نسبة الحدث ضئيلة أثناء الاصابة بالتشمع الناجم عن الاضطرابات الميتابولية cirrhose dysmétabolique و في حالة الاصابة بالتشمع الصفراوي البدائي cirrhose biliaire primitive و التشمع المناعي cirrhose auto-immune . غير أن النسبة تظل تفوق 1, 5% سنويا. و ليس عامل التشمع العامل الأوحد الذي يؤثر على حدث السرطان . و لقد تم تحديد عوامل سريرية facteurs cliniques أو بيولوجية بسيطة ضمنها العمر الذي يفوق 50-55 سنة ، جنس المذكر le sexe masculin الاصابة بالبدانة obésité أو داء السكريات( عوامل المقاومة ضد لانسولين facteurs de l’insulinorésistance)insuline و وجود حالة نقص البلاتينات thrombopénie . و ان ظهور عقيدات مرينية varices œsophagiennes يعتقد على شدة ارتفاع الضغط في الأوعية الدموية لبوابة الكبد HTP . و يضاف لذلك ارتفاع كثافة الألفافيتوبروتيين alphafoetoprotéines في الدم.

 

  لقد تم انجاز دلائل تمزج بين مختلف العوامل ، ة تتيح القدرة على التمييز و التفرقة بين المصابين المعرضين لخطورة تطور سرطان الخلايا الكبدية و المصابين بخطورة جد ضئيلة. و لقد حددت الدراسات الأساسية شتى العوامل البيولوجية المساهمة في في سلسلة نشأة ألسرطان تفتح المجال للتطلع البيوماركورات الدموية و النسيجية و تقترح سبل العلاج. و بالرغم من أن تشمع الكبد يعد العامل الرئيسي و الأكثر خطورة في نشأة سرطان الخلايا الكبدية ، فان هناك جزئا لا يستهان به من العوامل الأخرى المساهمة في تطور داء السرطان في كبد غير متشمع foie non cirrhotique . و غالبا ما يتعلق الأمر بعدوى مصحوبة بالتهاب فيروس ب أو التدهن الكبدي الناش NASH . و وفق بعض الدراسات فان نسبة تربو عن 40% من المصابين بعدوى فيروس ب المزمن ، طورت سرطان الخلايا الكبدية بالرغم من أنهم غير مصابين بتشمع الكبد بالغم من انتشار تليف مهم.و يبدو أن هذا الاحتمال غالبا ما يهم  الأشخاص الذين تم تعرضهم للإصابة منذ الصبا أو تمت اصابتهم في السنة الأولى بعد الانجاب. و ان جلهم ينتمي للمناطق الوبائية zones d’endémie مثل افريقيا أو الشرق الغربي لآسيا. تعرف الأورام لدى هاته الفئة من المصابين بشراسة الهجوم و عسر التوصل للعلاج و الشكوك في وجود عوامل أخرى اضافية كالألفات وكسين ب1 alpha toxine B1- الذي يظل احتمالا قائما.

 

   تبدو حالة تشمع الكبد عند المصابين بعدوى فيروس ب ، حاضرة عند معظم المرضى بسرطان الخلايا الكبدية أثناء الكشف. أظهرت عدة دراسات حول حالة الناش بان جزءا مهما من أمراض السرطان الكبدي ينشأ في كبد غير متشمع بالرغم من وجود اصابات تليفيه شاسعة الانتشار في بعض الحالات . و بالرغم من ذلك فليس هناك من دلائل ، باستثناء ظاهرة التشمع ، تتيح عزل لأشخاص المتعرضين للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية وسط العدد الكبير من المصابين بظاهرة البدانة أو داء السكريات و الذين يعانون من الاضطرابات الميتابولية الكبدية hépatopathie dysmétabolique . يعتقد وضع برامج للصحة العمومية مبررا حينما يظل الهدف منه الكشف و تبات نسبة الثمن و الفعالية متكافية غير أن هذا الجهد لن يستطيع تمديد العمر أكثر من 3 أشهر. و ان هدف الفحوص تحديد الفئة المصابة بتشمع الكبد الغير فاشل cirrhose compensée . أما في غياب حالة التشمع ، فان قرار الفحص يتم لكل حالة على انفراد.و غالبا ما  يهم الحاملين لفيروس ب المزمن.

 

   و لا ينصح بالفحص قصد تحديد حالة السرطان لدى المصابين بالالتهابات الكبدية المزمنة الناجمة عن الاضطرابات الأيضية ، نظرا لعدم التوفر على دلائل العزل. أما في حالة الاصابة بتشمع الكبد الفاشل zacirrhose décompensée. فلا ينصح كذلك باللجوء للبحث عن الاصابات السرطانية ما دامت ، عادة ، دلائل علاج يشفى منعدمة الوجود. غير أن القاعدة تستثني المصابين بالتشمع الكبدي الفاشل ، الذين هم في انتظار زرع عضو الكبد لأن تشخيص السرطان يعجل باللجوء للزرع . كما يجب كذلك متابعة البحث عن السرطان لدى الأشخاص الذين تمت معالجتهم من ورم أولي بواسطة الاستئصال أو الحذف عبر الجلد و الذين يظلون معرضين للإصابة بورم سرطاني جديد ما دام التشمع مستمرا عندهم.

 

            كيف يجب أن يتم الفحص و وفق أية وثيرة ؟:

 

ان تحديد السبل العملية لكشف سرطان الخلايا الكبدية يعني الاجابة بوضوح عن ثلاثة أسئلة : ما هي الفحوص الازمة ؟ و ما نوع استراتيجية نظام تردد ألفحوص ما هو الموقف ازاء وجود اصابة كبدية مركزة focale ؟

 

يتعلق اختبار صنف الفحوص بالفعالية و الثمن و الخطورة. يعتقد فحص الكبد بجهاز السونار échographie الفحص الأساسي نظرا لقلة ثمنه و عدم الأذى innocuité . غير أن حساسيته ترتبط بحجم الاصابة . و تعتقد الأورام ذوات حجم يفوق 20 ملم الأسهل للكشف. فبقدر ما يهبط الحجم بحد ما تضعف حساسية افحص لتمسي جد ضئيلة بالنسبة للأورام ذوات حجم يقل عن 10 ملم.و تظل خبرة لطبيب عاملا مهما في نتائج الفحص. و يمكن انجاز الفحص بواسطة جهاز الأمواج الفوق الصوتية لدى المصابين بتشمع الكبد و حينما يصبح الفحص مستحيلا بسبب السمنة مثلا ، فليس هناك من موقف  و يمكن حينئذ اللجوء للفحص بجهاز السكانير  TDM أو الرنين المغنطيسي IRMirm . غير أن ثمن هاذين الفحصين يعد مرتفعا و يعرضان لبعض التناقضات contre-indications  . يفضل الجوء للفحص بالرنين المغنطيسي للتحديد و اجتنابا التعرض للإشعاع. و لا فائدة في اللجوء للفحص بالسونار المصحوب بمادة الكونتراست échographie de contraste قصد كشف سرطان الخلايا الكبدية لأن الكشف موجه صوب اصابة مركزة lésion fe ocalو لا يتيح الفحص العام للكبد. و ان تقييم الألفافيتوبروتيين في الدم AFP  alphafoetoprotéines يدخل عادة ضمن فحوص سرطان الكبد . غير أن اللجوء اليوم لهذا الصنف من الفحوص أمسى مثيرا للجدل و موضع خلاف. لأن حساسيته ضعيفة و لا تفوق نسبة سوى 10 أو 20% من الاصابات السرطانية اللواتي يحتمل شفاءها بعد العلاج و اللواتي تكون مصحوبة بارتفاع الألفافيتوبروتيين في الدم. و تبات الخصوصية ضعيفة كذلك لأن ارتفاع الألفافيتوبرتيين محتمل في حالة الاصابات الكبدية النشيطة( خاصة التهاب فيروس الكبد). و لذلك في حالة الاصابة بالأورام الكبدية الخبيثة الخارجة عن الكبد tumeurs malignes extra hépatiques ( ألمعدة الخصيتان   الخ). و هكذا تم التخلي عن هذا الفحص في كشف سرطان الخلايا الكبدية. و نعتقد لا حاجة للتصدي بالحديث عن الفحوص الأخرى المشتقة من فحص الألفافيتوبروتيين ما دامت تلك الفحوص مجردة من الفعالية

 

   ترتبط وثيرة اعادة الفحوص بمستوى خطورة سرطان الخلايا الكبدية و كذلك بسرعة الخطورة و الاستراتيجية. لقد أجمع الكل على اعادة الفحوص كل 6 أشهر . وتفض اعادة الفحص بالسونار كل 3 أشهر قصد تشخيص الأورام الصغيرة الحجم أقل من 10 ملم. ألأمر الذي يحث على تقصير المدة التي تفرق بين الفحوص 3 او 4 اشهر. ان التشخيص بواسطة جهاز السونار للإصابة الكبدية المركزة لا يعني دائما أنها اصابة سرطانية سوى بنسبة تربو عن 50% من الحالات . و ليس غريبا أن يتعلق الأمر باصابا خبيثة ( الكولانجيوكارسينوم cholangiocarcinome ) أخرى. و كذلك اصابات حميدة lésions bénignes ( خاصة الورم الكبير الديسبلازي أو الماكرون ودول macronodule dysplasique ) الناجم عن تحول نسيج عادي الى نسيج آخر أو ظاهرة الديسبلازي.

 

   و بالمقابل مع الكبد السليم foie sainfoie1 فان الاصابات اللامعة lésions الملحوظة في الكبد المشمع لا تتعلق بورم الأنجيوم angiome سوى بنسبة 50% من حالات سرطان الكبد. و لهذا فان العثور بواسطة فحص السونار على اصابة مركزة في الكبد ، يتطلب دائما اجراء الفحوص قصد التشخيص. و يعتمد سبيل الكشف على اللجوء للفحص بواسطة اسكانير و الرنين المغنطيسي المصحوب بمادة الكونتراست produit de contraste و اللجوء لأخذ جزيئات من الورم وفق التوجيه  biopsies guidées . و اختلافا مع معظم أصناف السرطان ، فان تشخيص سرطان الخلايا الكبدية أصبح اليوم محتملا بدون اللجوء لأخذ الخزعات شرط أن تشخص أجهزة التصوير النوع الخاص الذي ينفرد بتكاثر الأوعية الشرايينية hyper vascularisation artérielle و ظاهرة الغسل wash aout وفق توقيت عبور أوعية بوابة الكبد المتأخر temps portal tardif .

 

   و خلاصة ألقول : يستحيل اليوم تشخيص نوزع الاصابة اذا كان حجمها أقل من 10 ملم . و يجب مراقبتها كل 3 أشهر.

 

     ما هي نتائج الفحص ؟: لا نتوفر اليوم على الحجة و البرهان القاطع لإثبات الفائدة السريرية لفحص سرطان الخلايا الكبدية. لكن ان هناك عدة دلائل غير مباشرة تشهد بوجود فعالية فحص سرطان الخلايا الكبدية. فلوحظ تحسين في امتداد عمر المصابين الخاضعين للمراقبة و الفحوص بطريقة منتظمة و تعاقب العلاج حيث أضيف لسبل العلاج الراديوفريكانس radiofréquencecancerarab3و الاستئصال عبر الجلدablation per cutanée par radiofréquence و عملية زرع الكبد transplantation hépatique. ليس من شك في أن التطور المتواصل لنتائج الفحص مرتبظ  بتطور سبل علاج سرطان الخلايا الكبدية.cancerarabgif1

 

 كيف ندخل تحسينات على الفحص ؟: بالرغم من توالي التحسينات ، فان نتائج الفحص لا زالت غير كافية و في حاجة للمزيد من ألتطور . و في الحقيقة ان للتطور سبيلان : الفحص بنفسه و الشروع في فحص عامة السكان. يحتمل تطوير عملية الفحص أكثر فأكثر . و لوحظ بأن التشمع الكبدي يعتقد العامل الأساسي الذي يتم الاعتماد عليه في عملية عزل المصابين الخاضعين للفحص. و بجانب ذلك يحتمل أن بعض المصابين بالتشمع لا ينتمون للفئة الخاضعة للفحص المنتظم لأن خطورة الاصابة بسرطان الكبد تظل ضئيلة. فيمكن اعادة اقتراح التقييم الزمني وفق مستوى الخطورة. و لن ينطلق استهلال الفحص سوى من مستوى معين un certain seuil. غير أنه اقتراح يتطلب المناقشة و من جهة اخرى فلقد تم تأكيد عجز السبل الحديثة عن تحديد نوعية تحديد الاصابة المركزة حينما يكون محورها أقل من 10  ملم  و يحتمل تطور سبل فعالية الفحص ان يؤدي الى تحديد نوعية الأورام الدقيقة و يعطي دفعة لاستهلال العلاج المبكر.و بجانب ذلك فان نسبة تتراوح ما بين 20 و 30% تتعرض فجأة للإصابة بأورام متعددة و شرسة تتطلب البحث عن استراتيجية حديثة و في اطار الصحة العمومية يعتقد بأن مستقبل سرطان الخلايا الكبدية لا زال سيئا و جد  ضبابي. و حسب الأبحاث الصينية فان فحوص البحث عن سرطان الخلايا الكبدية غير كافية على مستوى عامة السكان و تحتاج لتطور مستمر. فمنذ زمن و تحديد المصابين بالتشمع الغير الفاشل   cirrhose compensée يعتقد صعبا لأن المصابين لا يظهرون أعراضا. و ظلت الى وقت حديث التحاليل النسيجية تمثل الحجة و البرهان الوحيد  للتشخيص. و يحتمل أن ظهور الفحوص الغير هجومية لتحيد حالة التليف يساعد على تعيين المصابين الذين يعدون أحسن مرشحين للبحث عن تشخيص سرطان الخلايا الكبدية و تقدر نسبة المصابين بالفشل ما بين 0.3 و 0.7% في بعض البلدان الأوروبية بين الأشخاص الذين خضعوا للفحص بالفيبروتيست fibrotest و الفيبروسكان fibroscan.canc6

 

الخاتمة:

 

ينصح اليوم بالبحث عن سرطان الكبد عند كافة المصابين بتشمع الكبد الغير فاشل مهما اختلفت أسباب النشأة و في غياب وجود دلائل تتعارض مع اللجوء للعلاج. لقد عرفت العشرة عقود الأخيرة تحسنا مهما وفق الدراسات الأكاديمية لنتائج الفحوص و أضحى يحضا بعلاج يشفي 3/2 المصابين تقريبا. و بالرغم من ذلك ، و لو في البلدان المتطورة صناعيا و طبيا ، المصابين تقريبا : فان ذلك التحسين لبرامج الفحص لم يحصل بعد على نتائج ملموسة و لو لدى المصابين بالتشمع الغير فاشل لأن تطبيق الفحوص يبدو غير متكيف mal adapté في أكثر من مرة. و لعل الحاجة أصبحت مسيسة لوضع أجهزة الاعلام لإخبار عامة الناس و الحرفين في الصحة العمومية بضرورة تشخيص سرطان الكبد لدى المصابين بالتشمع الغير فاشل. و أخيرا يجب التذكار بأن التحسين عند المصابين بتشمع الكبد لا يتلخص في تشخيص السرطان فحسب ، بل يشمل كذلك أخذ موقف ازاء سبب التشمع و الوقاية ضد النزيف و ارتفاع الضغط في أوعية بوابة الكبد HTP .

 

النقط المهمة:

 

1-  يهم فحص الخلايا السرطانية كافة المصابين بتشمع الكبد في غياب التناقضات مع علاج يبشر بالشفاء.

 

2-  لم يجمع الكل على اللجوء للفحص حينما ينعدم وجود تشمع الكبد( فيروس الكبد ب و س و التدهن الكبدي)

 

3-  يعتقد فحص الكبد بجهاز السونار الفحص ألمفضل . أما حينما يغدو الفحص مستحيلا تقنيا، فيقترح اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي

 

4-  يحتل فحص الألفافيتوبروتيين في الدم مكانة محدودة في البحث عن سرطان الخلايا الكبدية و يمكن اقتراح الغائها و لكنه يظل يحتفظ بفائدة متواضعة في مرحلة الكشف.

 

5-  يحدد تردد الفحوص في 6 أشهر و نظرا للانجازات الحديثة ، فلا يقترح تقصير هاته المدة الزمنية

 

6-  ي حالة العدوى الاضافية مثل حالة الايدز SIDA بنصح بتقصير اعادة مدة الفحوص الى 3 أو 4 أشهر.

 

de la biopsi

Prise en charge du carcinome hépatocellulaire en 2012 : intérêt123 e

الموقف تجاه سرطان الخلايا ألكبدية سنة 2012م : غائدة انجاز الخزعة .Cancer_du_foie_2TITRE_ARABGIF

   ألملخص:

   ان سرطان الخلايا الكبدية   le carcinome hépatocellulaire CH يعد في أكثر من مرة  مضاعفة لالتهاب كبدي مزمن مصحوب بالتليف fibrose وفق سلسلة متعاقبة séquentielCELL عبر تحولات تسبق نشأة داء السرطان و التطورات الى اصابات خبيثة . ة حسب النصائح العلمية فان انجاز الجزيئات لا يهم سوى الأورام ذوات حجم يفوق سنتمترا ، حينما تبدو غير عادية حسب التصوير الراديو لوجي. وترتبط الخزعة biopsie pbfالمثالية في هذا الاطار بعوامل مختلفة يتعلق بعضها بالورم ( النوع و الحجم و الموقع). و تتعلق العوامل الأخرى بالطريقة المستعملة( الامتصاص السيتولوجي aspiration cytologique مقابل الخزعة). تكمن الصعوبة الأساسية للكشف في المقارنة بين الأورام الديسبلازية و( يتم تحويل نسيج عاجى نسيج آخر غير عادي nodules dysplasiques ) و ورم الخلايا الكبدية الذي تم تشخيصه الذي يتطلب اللجوء للدراسة الايمونوفينوتيبية lmmunophénotypique الايضافية. و ان أخذ جزيئات من النسيج المحيط بالورم.يسهل التحليل المورفولوجي للورم. و يوفر معلومات اضافية حول مستقبل الداء. و غالبا ما يرتبط مصير الورم السرطاني بعوامل نسيجية. و يحتمل أن يساعد التحليل المورفولوجي للخزعة المنجزة من الورم على تشخيصه. أما خطورة انتشار الورم عبر زرع الخزعات risque d’essaimage فتعتقد ضئيلة و لا تعارض اللجوء لانجاز الجزيئات.

      ألموضوع:

  بالرغم من اختلاف الحالات ، يعد سرطان الخلايا الكبدية مضاعفة لتطور التهاب كبدي مزمن متليفhépatite chronique fibrosante .مهما تنوعت الأسباب ينشأ في نسيج كبدي غيره التشمع عبر سلسلة من التحولات المؤدية الى نشأة ورم خبيث transformation maligne لإصابات تعتقد ممهدة لظاهرة السرطان ( ورم قابل للخلف nodule régénératif أو التحول الغير عادي nodule dysplasique ). و نادرا ما ينشأ سرطان الخلايا الكبدية في "كبد سليم foie sain" foie1تعرض قليلا للتحولات النسيجية.

   سنتصدى في هذا الموضوع بالحديث الاستثنائي عن الخلايا الكبدية  و سنستدرج ضمن ما سنستدرجه النصائح وفق ما تم الاتفاق عليه عالميا من مواقف ازاء سبل الكشف. كما سنتعرض كذلك لفائدة انجاز الجزيئات و مصير سرطان الكبد.

   فائدة انجاز الخزعات لتشخيص سرطان الخلايا الكبدية  :

  

  يعتمد الكشف اللاهجومي non invasif لسرطان الخلايا الكبدية الناشئ في كبد متشمع ، على دلائل مورفولوجية ديناميكية critères morphologiques dynamiques يتم تشخيصها بواسطة الصور( ورم غني بالأوعية الدموية الشرايينية nodules hypervascularisés مصحوب بظاهرة الغسل lavage wash out أثناء وقت عبور أوعية بوابة الكبد  temps porte . غير أن الأورام الصغيرة الحجم أقل من 1 سنتم لا تستجيب لتلك الدلائل الراديولوجية . يحتل الورم الناشئ في الكبد المشمع مجالا ساسا يتطلب تشخيصه الأخذ بعين الاعتبار مقارنة عدة حالات و ضمنها الأورام الكبدية الحميدة  nodules hépatocellulaires bénins و الأورام الغير مرتبطة بالخلايا الكبدية non hépatocellulaires  (الحميدة مثل الهيمونجيوم hémangiome )H_mangiome_gif_arabأو الخبيثة ( مثل الكولانجيوكارسينومCC cholangiocarcinome )  . تظهر هاته الحالة صعوبة التشخيص خاصة تجاه الأورام الصغيرة الحجم. و يبدو أن انجاز الخزعة يعتقد أكثر افادة حينما ينعدم وجود النتيجة أثناء التصوير الأولي.و يبرر اللجوء لأخذ الجزيئة عندما يمسي الورم غير عادي يفوق حجمه 1 سنتمترا.H_mangiome_GIF_AR

   ضمن الاصابات الخبيثة الغير منتمية لسرطان الخلايا الكبدية يعتقد للكولانجيوكارسينوم CC تأثير سريري و هو مصحوب بمصير سيئ mauvais pronostic . و لا يعد وجوده و لو تمت نشأته في كبد متشمع ، دليلا لزرع الكبد. يعتمد الكشف على التحليل النسيجي الذي يجعل الكشف سهلا. وضمن اورام الخلايا المبدية الملزم مقارنتها مع سرطان الخلايا الكبدية نستدرج الأورام السابقة و المهيئة لأرضية نشأة السرطانles tumeurs prénéoplasiquesتعطي مجالا متنوعا يمتد من الورم الحميد القابل للخلف régénératif الى الورم الديسبلازي من الدرجة العليا   dysplasie de haut grade من الخباثة المصحوب بالتحول الى السرطان.

  في غضون سنة 2009 م أثناء الاجتماع العالمي للأطباء الخبراء المختصين في علم  اناتوموباتولوجي الكبد ، وفق مقارنة المعطيات النسيجية و السريرية ، تم اقتراح ترتيب الأورام أو الخلايا الكبدية ) أقل من 2 سنتم في المحور الرئيسي) الناشئة في كبد متشمع.فتم التقسيم الى نوعين: الأورام السابقة و المؤهلة السبيل لنشأة السرطان و تشمل الأورام الديسبلازية من الدرجتين السفلى و العلي للخباثة التي تضم سرطان الخلايا الكبدية الذي تم تأكيده. و يعتمد التشخيص المورفولوجي على لمختلف أورام الخلايا الكبدية على التعريف النسيجي. و يظل الورم الديسبلازي يحتل الدرجة العليا في خباثة المقارنة الأساسية مع سرطان الخلايا الكبدية حينما يكون المحور أقل من 2 سنتم. لقد أدخلت الدراسات الايمونوفينوتيبية les études immunophénotypiques تحسينات على كشف سرطان الخلايا الكبدية.

  يمثل تشمع الكبد نسيجا غير متجانس tissu hétérogène يهيئ السبيل لنشأة سرطان الخلايا الكبدية عبر سلسلة متعاقبة processus séquentiel من تحولات خبيثة للأورامك السابقة و المهلة السبيل لنشأة السرطان.و ان أخذ جزيئات من الجزء السليم من الكبد أي الغير مصاب بالورم يضيف معلومات تكميلية

      فائدة انجاز الخزعة في مصيرسرطان الخلايا الكبدية  :

يرتبط مصير سرطان الخلايا الكبدية بمختلف العوامل المورفولوجية الماكرسكوبيكية ( العدد و الحجم و التسرب الهجومي للأوعية الدموية)و الميمروسكوبيكية أي المجهرية ( وجود الكولانجيوكارسينوم و أعراض التسرب للأوعية الدموية).

   حدود الخزعة  les limites de la biopsie:

يعتقد انجاز الجيئات فحصا هجوميا يخلف مضاعفات متفاوتة الشدة ضمنها أخذ الخزعة من الورم حيث ينجم عن ذلك خطورة انتشار الورم في الطريق  risque d’essaimageالمستعمل للعملية لينتشر الورم بالتالي في الجسم dissémination systémique . و ربما يحتمل اجتناب هذا النوع من المضاعفات باستبدال نوع الابرة. و ضمن الدلائل المعارضة للجوء للخزعة وجود الماء في البطن ascite و حالة اضطراب جرايان الدم  les troubles de l’hémostase و عدم مشاهدة الورم بجهاز السونار les ultrasonsfoie2

     

      ألنقط المهمة:

 

1-  حينما يشخص الجهاز التصويري ورما غير عادي  في كبد متشمع ، يبدو اللجوء لانجاز الخزعة من الورم قصد الكشف أمرا قائما.

 

2-  يظل الورم الديسبلازي من الدرجة العليا للخباثة حالة رئيسية يجب مقارنتها مع الورم الصغير الذي لا يفوق حجمه سنتمترا واحدا.

 

3-  رفعت الدلائل الفينوتيبية من المفعولية المثالية للخزعة التشخيصية

 

4-  يساعد أخذ الجزيئات من الجزء السليم للكبد اي يحيط بالورم ،  على تقييم التشخيص.

 

5-  تخبر خزعة ورم الخلايا الكبدية بمصير الداء

 cmpit1

 

compit2

 

adrblogg

 1

http://www.docteuramine.com/

 

 

 

cancer_foiediap1diap2

134.cancer_estomac

السرطان المجهول الأصل : الأشكال السريرية عبر الهضم.

   ألملخص:

   تمثل الأنواع السرطانية الناجمة عن الأصناف السرطانية المجهولة المعين 5% بين عامة ألأشكال السرطانية. و يتعلق الأمر بوحدة أناتوموسريرية anatomo-clinique خاصة تنفرد بتاريخ طبيعي خاص و مصير سيء pronostic péjoratif . لقد بشر شروق علم البيولوجية المولوكولارية biologie moléculaire بالتطلع للعثور على نقطة انطلاق السرطان و التعرف على موقع الاصابة الأولية   le primitifدون تحديد التأثير الحقيقي لهاته الحالة على المصير القادم le pronostic.و تعتمد تلك الفحوص على دراسة عدة جينات خاصة بالنسيج الأصلي tissu primitif الذي يدعى بالاضاء الجيني signature génomique. و تعتقد فائدة الفحوص في توجيه اختبار العلاج موضوع دراسة متوقعة étude prospective. و بالرغم من أن علاج تلك الحالات لا يختلف بثاثا عن الأشكال السريرية الأخرى للأورام المجهولة الأصل ، فعدة هي الحالات المحتمل مواجهتها في العمل اليومي للطبيب المختص في لجهاز الهضمي. و يتعلق الأمر بالأورام الكبدية المنفردة أو السائدة المتنقلة الى الكبد. كما تهم الحالة متلازمة الخط الأوسط le syndrome de la ligne médiane و الكارسينوز البابيلاري لغشاء البيريتوان carcinose papillaire séreuse primitive péritonéalecarcinose_peritonealeGIFARA و الأورام السرطانية المجهولة نقطة الانطلاق في شكل سرطان القولون و المستقيم cancer colorectal .cancer_colon

      ألموضوع:يعتقد كل سرطان بدون أصل معروف primitif سرطانا مؤكدا نسيجيا histologiquement، حيث لم تتوصل الفحوص على العثور على المعين أو نقطة الانطلاق الأولي. و تهم ظاهرة الكارسينوم 95%من الحالات. و يحتل هذا الصنف السرطاني المرتبة الرابعة بين أسباب المماة بالسرطان بالرغم من ضالة تردده 100000/8 نسمة. و نظرا للأعراض السريرية فان بعض الاصابات تخضع للمراقبة من طرف الطبيب المختص في الجهاز الهضمي . و هكذا فان الأورام السرطانية المتنقلة الى الكبد تحتل السبيل الثاني للتنقل الأكثر تردد ( ما بين 20 و 30 من الحالات)بعد بروز العقدات adénopathies . و حسب سلسلات التشريح séries autopsiques فان الأورام الأصلية تقع في القناة الهضمية. و تتعلق أكثريتها الشائعة بالبنكرياس ( 24% من الحالات) و المسالك الصفراوية ( 8%) و الأمعاء ( 7% ) و المعدة ( 6% ).

   و خلاصة القول:يعتقد كل سرطان مجهول المعين سرطانا من صنف الكارسينوم carcinome بنسبة تربو عن 95% من الحالات . و يمثل السبب الرابع للمماة بالسرطان.

    ADENOPGIFARAB  ألفحص السريري الاضافي و الأناتوموباتولوجي bilan diagnostique paraclinique et anatomopathologique:

   ألفحص السريري الاضافي:

يظل الافراط في توالي الفحوص موضوع جدال و لا يبرر اللجوء لذلك سوى قصد كشف الأورام المحتملة قابلة للشفاء مثل الأورام الجرمانية tumeurs germinales ، اللامفوم lymphome أو الأورام المجهولة الأصل المعتقدة غير سيئة المصير pronostic réputé plus favorable و ضمنه :

-         مثل متلازمة الخط الأوسط syndrome de la ligne médiane

-         العقدات العنقية adénopathies cervicales

-         بدون مدخل sans ported’entrée و من نوع الابيديرمويد épidermoide من الوجهة النسيجية.

-         العقدات الأبطية adénopathies axillaires المشيرة لكار سينوم الثدي carcinome du seinadenopathies_axillairesgifarab

-         الكارسينوز البابيلاري لغشاء البيريتوان carcinose papillaire séreuse péritonéale

-         السرطان العصبي الغددي carcinome neuroendocrine

 لا يعتقد تعدد الفحوص من الأهمية بشيء( لا تفوق فائدة كل فحص 1% ). و لا يحتفظ بفحص التنظير الأسفل أو القولونوسكوبي سوى للمصابين بالأعراض الهضمية :. كما أن مساهمة الدلائل الورمية les marqueurs tumoraux في التشخيص تظل ضئيلة باستثناء حالة CA 15-3 في ظاهرة العقدات الأبطية لدى الأنثى و PSA في حالة الأورام المتنقلة الى العظام لدى الذكر و  HCG و AFP في حالة متلازمة الخط الأوسط و CA 125 في حالة الكارسينوز البابيلاري لغشاء البيريتوان الأصلي. و يحتمل اللجوء للفحص بجهاز البيت اسكان Pet Scan لتشخيص نسبة 37% من حالات الصنف الأصلي

   melanome4   مكانة فحص الأناتوموباتولوجي:

  تتلخص الاستراتيجية فحص الأناتوموباتولوجي في مراحل ثلاثة:

-         تمثل المرحلة الأولى تأكيد كشف السرطان و استثناء الأورام الغير ايبيتيالية  tumeurs non épithéliales مثل اللامفوم و السار كوم و الميلانوم mélanomemelanome5

-         تتلخص المرحلة الثانية في التوجيه الفينوتيبي أو النمط الظاهري orientation phénotypique بواسطة الدراسات المورفولوجية ( درجة التفريق degré de différenciation ) و الدراسات الايمونوهيستوكيميائية immuno-histochimiques .

-         و تنفرد المرحلة الثالثة بالأدينوكارسينوم لا غير لتوجيه موقع الانطلاق الأصلي للسرطان. غير أن الحساسية هنا تعتقد ضعيفة و تحتاج للمزيد من الدراسات الطبية

   معطيات البيولوجي الموليكولارية Rapport de la biologie moléculaire :

تعتمد الفحوص على دراسة لجينات مختصة بالنسيج الأصلى و يدع بالإمضاء الجينومي signature génomique . و في أغلبية الحالات تهم الفحوص نسيج البنكرياس ، الرئة و القولون. و ترتفع حساسية كشف الورم الأصلي الى نسبة حسب بعض الدراسات الطبية. غير أن تأثير و فائدة تحديد السرطان الأصلي على موقف العلاج تظل مجهولة

      poumon_cancerالأشكال السريرية للأورام المجهولة موقع الانطلاق في نظر الطبيب المختص في جهاز القناة الهضمية   :

تعريف متلازمة الخط الأوسط Syndrome de la ligne médiane .   

تعرف هاته المتلازمة بوجود عقدات على مستوى الصدرadénopathies médiastineles خلف الغشاء البيريتوني rétro péritonéales مصحوبة أو غير مصحوبة بأورام سرطانية تم تنقلها للرئpoumon_cancer__k8377773ة pulmonaires لدى رجل لا يفوق عمره 50 سنة و مصحوب بتطور سريع . و تقدر الاستجابة الكيميوتيرابية بواسطة الأملاح البلاتينية   chimiothérapique بنسبة 50% و لا تفوق نسبة العيش بعد سنتين 10% . و يحتمل أن تقع الأورام الأصلية للسرطان كار سينوم الغدد و العصبcarcinome neuroendocrine على مستوى ألبنكرياس القصبات الهوائية les bronches أو المعدة. و ليس غريبا أن تمسي الأورام من الدرجة السفلى de bas grade حين يتم اللجوء للعلاج الموقعي le traitement local أو بواسطة octreotide و حينما تتطور الأورام الى الدرجة العالية فيستعمل حينئذ العلاج بواسطة الأملاح البلاتينية  sels de platine المصحوبة لعقار otopside أو taxanes . و تمتد نسبة العيش 15 شهرا في الموسط. بينما يطول العمر ما بين 10 و 15% من المصابين. أما الكارسينوز البيريتوني الأصلي فيتم تشخيصه عبر وجود كتلة masse داخل البيريتوان مصحوبة أو غير مصحوبة بوجود ماء في البطن ascite . و كثيرا ما يلاحظ ارتفاع CA 125 في غياب اصابة المبيض l’ovaire بواسطة الكيميوتيرابي بأملاح البلاتينية  بعد الجراحة . و يقدر امتداد عمر المصابين ب 16 شهر تقريبا عند أغلبية المصابين. أما السرطان المجهول الأصل المصحوب بسرطان تم تنقله المنفرد أو السائد على مستوى الكبد، يمثل فئة لا تحضا بفائدة العلاج غالبا لدى الرجال من سن 60

و ضمن حالات الأصل الأكثر تردد تستدرج : ألبنكرياس ألرئة القولون/المستقيم . و يعقل التحفظ من اللجوء الى فحص القولونوسكوبي بدون بلورة الأعراض السريرية لدى تلك الفئة من المصابين ، حيث لا يفوق امتداد عمرها 8-9 أشهر. و تضم الحالات كذلك : العمر و دليل الكمالية indice de performance و ارتفاع عامل ل د ه LDH و عدد المواقع المصحوبة ، أين تم تنقل السرطان. ثم تضاف لذلك الحالة المتدهورة للمصابين.

      Extrahepatic_Tumorعلاج الحالات السرطانية المجهولة الأصل :

يعتمد العلاج على الكيميوتيرابي، حيث تحتل الأملاح البلاتينية المرجع الأساسي

         النقط المهمة:

 

1-  يجب أن يظل الفحص الأول قصد التشخيص معقولا. و لا يتم اللجوء للتنظير سوى ازاء الأعراض البارزة

2-  لا محالة ( باستثناء الحالة السريرية الخاصة) للجوء للفحوص المشيرة للأورام قصد التشخيص

3-  تلعب الأناتوموباتولوجية دورا مركزيا في توجيه التشخيص و العلاج. لقد تشتد الناقشة بين الطبيب ( الأعراض الأناتوموالسريرية للحالة) و الطبيب المختص في علم الأناتوموباتولوجية

4-  يعتمد العلاج على اللجوء للكيميوتيرابي المضاعفة par doublets بواسطة الأملاح البلاتينية كلما سمحت الحالة العامة للمريض بذلك باستثناء الحالة الأناتوموباتولوجية الجد محددة

5-  لا زال اليوم الشكل الجيني لاستراتيجيه العلاج يخضع للدراسة الطبية.

 

 

melanome2melanoma3M__lanome1SEINGIFMelanome6compit1compit2

adr

   VOIR SITE

http://www.docteuramine.com/

 

blogg

1

salam