diapgif

a

 URRENALE3GIF_ARA

Zقصور الغدة الكظرية و داء تشمع الكبد

 

  الملخص

 

   يحتمل أن يغدو قصور الغدة الكظرية أو غدة السوري نال glande surrénale ( الغدة الملتصقة بالقطب الأعلى للكلية) ، ظاهرة شائعة أثناء الاصابة بتشمع الكبد la cirrhoseCIRRR و أن شدد من خطورة الداء. و ان انعدام خصوصية الأعراض يجعل الكشف من الصعوبة بمكان. حيث يشمل الكشف بطريقة أكلاسيكية تقييم هرمون الكورتيزول في الدم la cortisolémie (منخفض اقل من 83 ن مول في اللتر و / أو الكورتيزول في الدم  بعد تحقين السيناتين cotisolémie post-synacthéne منخفضة ( أقل من 500 ن مول في اللتر )60 دقيقة بعد تحقين  250 ميجا جرام عبر الأوعية الدموية IV

 

   لقد اقترح بعض الأطباء تعريف قصور الغدة الكظرية في حالات التعفن le sepsis بواسطة فحص ديلتاكورتيزول أقل من  250 ن مول في اللتر delta cortisol. أو عبر التقييم العشوائي لمقدار الكورتيزول العام في الدم أقل من 276 ن مول في اللتر cortisolémie totale . يجب اقتراح العلاج بالكورتيزون للمصابين الذين لم يستجيبوا للامتداد الحجمي  l’expansion volémique و لعقاقير الفازوةبريسور vasopresseurs . و يهم هذا الاقتراح المعرضين لداء التشمع الكبدي في حالة الارهاق و الاجهاد le stress . و ان ما يفوق 90% من مقادير الكورتيزول الذي يعبر الدم ، ترتبط ببروتينات كورت يزول بايندينج اجلوبولين cortisol binding globulin و بروتيين ألبومين albumin protein . و يتم انتاج هاذين النوعين من البروتينات في الكبد. و ان انخفاضهما أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي يؤدي الى انخفاض كثافة الكورتيزول العام في الدم cortisol sérique total ، بينما تأخذ في الارتفاع  كثافة الجزء الحر من الكورتيزول في الدم و كورت يزول اللعاب le cortisol salivaire. و تعتقد كثافة الكورتيزول الأكثر ارتفاعا لدى المصابين بتشمع الكبد. و ربما ترتبط الظاهرة التنقلي البكتيري translocation bactérienne الأمر الذي يؤدي الاجهاد و الارهاق الالتهابي stress inflammatoire . أما حينما تبرز الشكوك السريرية doute clinique  حول سوء وظيفة الغدة ، نظرا لاحتمال عدم انجاز فحص تقييم مقادير الكورتيزول الحر في الدم ، يتحتم اذا اللجوء الى:

 

1-              الاستمرار في انجاز فحص السيناكتين 250 مجا جرام synachténe

 

2-              ثم فحص الكورتيزول في اللعاب cortisol salivaire حينما يكشف فحص السيناتين عن خلل في صنع الكورتيزول

 

فعندما يمسي سوء تشغيل الغدة الكظرية بديهيا ، بواسطة فحص اللعاب يجب استهلال العلاج بعقار الهيدروكورتيزون hydrocortisone قبل توجيه المريض الى الطبيب المختص في جهاز الأمراض الغددية endocrinologue قصد انجاز الفحوص الاضافية .

 

   الموضوع :  لقد تعرضت الدراسات تدريجيا ، في غضون السنوات ألأواخر للعلاقة التي تربط وظيفة الغدة الكظرية بداء تشمع الكبد لدى المصابين المعتقدين مستقرين على الوجهة الهيموديناميكية hémodynamiquement stables في حالة التعفن sepsis  . سنحاول في هذا الموضوع استدراج تحليل لظاهرة جديدة لقصور الغدة الكظرية insuffisance surrénale المصحوبة بداء تشمع الكبد أو متلازمة الكبد و الغدة الكظرية syndrome hépato-surrénal . و في حالة الاحتقان الشديد ، يكتسي البحث أهمية عالية و خاصة حينما يغدو الاختناق حادا le choc septique.

 

   تنظيم محور الهيبوتالاموس و الهيبوفيز و الغدة الكظرية régulation de l’axe URRENAL4GIFARAhypothalamo-hypophysaire-surrénalien     

 

   ينقسم الجزء الوظيفي للغدة الكظرية الى جزئيين :  جزء يدعى بالميدولوسورينال médullo-surrénaleمسئول على صنع الكاتيكولامين les catécholamines و ضمنها هرمون الأدرينالين adrénalin . و الجزء الثاني يدعى باالكورتيكوسورينال corticosurrénale الذي يتركب من منطقة الجلوميرول zone glomérulée المسئولة عن افراز المينيرالوكورتيكويد minéralo-corticoïdes ( الألدوستيرون و الكورتيكوستيرون aldostérone et corticostérone )

 

   أما الجلوكوستيرويد glucostéroides فتشمل الكورتيزول cortisol و الكورتيكوستيرون و الكورتيكوستيرون corticostérone .

 

و ان منطقة الكورتيكوسورينال فتتعرض للاضطرابات أثناء قصور الغدة الكظرية .

 

يعد هرمون الكورتيزول الجلوكوكورتيكويد الأساسي و يتم صنعه من الكوليستيرول cholestérol الذي يرد غالبا من الكبد.  و في أغلبية الحالات يأتي الكوليستيرول ( الذي يتم استعماله من الكوليستيرول الذي يعبر السيل الدموي ) من مركبات الليبوبروتيين lipoprotéines المنخفض الكثافة LDL(basse densité)

 

   و يمكن أن يتم صنع الكورتيزول محليا بواسطة الأسيتيل أ AcétylCoA

 

يعتمد افراز الكورتيزول على هرمون الأدرينوكورتيكوتروفير adrénocorticotrophir ACTH أ.س.ت.ه. ، الوارد من القسم الأمامي لغدة الهيبوفيز hypophyse antérieur . و يتم تنظيم افراز هرمون  أ .س.ت.ه. خاصة من طرف الكورتيكوتروبين ريليزين هرمون releasing hormone   corticotropinالذي يرد من الهيبوتالاموس و يخضع ، كذلك للتنظيم من طرف هرمون أرج ينين فازو بريسين arginine vasopressine hormone AVP  بالإضافة لبعض السيتوكينات الالتهابية cytokines inflammatoires

 

يتم افراز هرمونات أ.س.ت.ه. و أ.ف.ب. و س.ر.ه. ACTH, CRH et AVP على مستوى المحور الكورتيكوتروب axe corticotrope. و تبلغ وثيرة الافراز أوجها ما بين الساعة 6 و 8 صباحا. ثم تشرع في الهبوط السريع الى غاية الساعة 12 ليلا. للكورتيزول مفعول قوي على هدم catabolisme البروتينات و ميتابوليزم métabolisme هيدرات الكربون glucides و الدهنيات و تغيير الجهاز المناعي la modulation du système immunitaire و وظائف أخرى ليس بوسعنا هنا التصدي الحديث عنه.

 

  يحتمل أن يرفع عجز افراز الكورتيزول أثناء الاصابة بتشمع الكبد ، من شدة ضغط الأوعية المصدرة للدم الى الكبد l’hypertension portale HTP. و ان الكورتيزول يساهم في تضيق الأوعية الدموية في الأحشاء الداخلية بواسطة الكاتيكولامين،  catécholamines حالة تساعد على خفض الضغط في الأوعية الدموية القادمة للكبد HTP . و بالتالي فليس غريبا أن يبدو للكورتيزول يد في المساهمة في توسيع حجم الأوعية الدموية في الأحشاء الداخلية vasodilatation splanchnique . و أن يرفع من حالة الضغط في الأوعية الدمية المصدرة للكبد.

 

  URRENALEGIFARAB2 اأعراض تشخيص قصور الغدة الكظريةsymptomes et diagnostic d’insuffisance surrénale

 K

 تفتقر أعراض قصور الغدة الكظرية للخصوصية . حيث يمسي التشخيص عسيرا في مستهل الداء . و كثيرا ما تبدو الأعراض في شكل تعب مزمن مصحوب ، في بعض الحيان ، باضطرابات غير واضحة و بألم في العضلات و المفاصل و أعراض القناة الهضمية ( غشيان nausées في الصباح و آلام و اسهال متعاقب مع الامساك أو لقبض)  واضطرابات عصبية و نفسانية troubles neuropsychiques كما يغدو عسيرا تشخيص قصور الغدة الكظرية في معظم حالات التعرض لظاهرة التعفن sepsis ما دامت أغلبية الأعراض العادية تفقد خصوصيتها ( ارتفاع حرارة الجسم اضطرابات الوعي والإدراك troubles de conscienceو انخفاض الضغط الدموي  hypotension ). و لهذا يغدو اللجوء للفحوص الهرمونية أمرا قائما يعتمد على تشخيص داء أديسون maladie d’Addison اضافة conjointement على :

 

1-              انخفاض مقدار الكورتيزول في الدم صباحا عادة أقل من   276نمول في اللتر > 276 nmol/l .  و يمسي التشخيص مؤكدا حينما ينخفض المقدار تحت 83 ن مول في اللتر. بينما تلغى تماما مصداقية التشخيص كلما فاقت المقادير 415 ن مول في اللتر

 

2-               و حينما تبدو اجابية الكورتيزول الدموي غير كافية insuffisante لتحقين الكورتيزول عبر الوريد  250megagrame de synachténe en IV . و عادة يفوق مستوى الكورتيزول 500 ن مول في اللتر 30 أو 60 دقيقة بعد تحقين.

 

3-                 و ان الاستجابة العادية تلغي نهائيا حالة القصور الأساسي للغدة الكظرية insuffisance   corticosurrénale primaire

 

4-              كما يعتمد تشخيص داء أديسون على ارتفاع مقدار هرمون أ س ت ه ACTH في الدم الذي يقدر عامة ب 1000بغم في الملل تر 1000 حل/كم 1000pg/ml ، حيث يفوق عادة 100بغم في الملل تر  100 pg/ml و يحتمل أن يفوق 1000 بغم في الملل تر فيؤكد ذلك الاصابة بالقصور الكظري.

 

         فحوص الهرمونات المحفزة و مقادرها Dosages hormonaux et test de stimulation

 

   medicam لقد أجمع بعض الأطباء على التخلي عن فحص السيناكتين . و يحتمل اللجوء للعلاج بالكورتيزون حينما تغدو الاستجابة لعقاقير الفازوبريسور vasopresseurs مستحيلة.

 

   و عدة هي الفحوص المحفزة tests de stimulation  مثل فحص الميت وبيرون métopirone . غير أننا سنستثني في هذا الموضوع التصدي بالحديث عن فحص السيناكتين الذي يعتقد شائع الاستعمال.

 

   هناك فحصان : مجا جرام و 1 مجا جرام الفحص الذي يعتقد الأكثر حساسية في كشف قصور الغدة الكظرية .. غير أن للفحص سلبيته faux positifs مع المفاعلات العقاقيرية . و تعتقد مقادير الكورتيزول مرتفعة لدى مستهلكي الكحول.

 

   و خلاصة القول : ان المقادير الشاملة للكورتيزول في الدم لا تعكس وظيفة الغدة الكظرية ما دامت كثافة البروتينات الحاملة له آخذة في التغير أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي . لكن القسم الحر للهرمون لا يتعرض كثيرا للتحول حسب ارتفاع و انخفاض البروتينات. و لهذا نلجأ لفحص الكورتيزول في البول و اللعاب cortisol salivaire . غير أن سبا انجاز تلك الفحوص قد يبدو عسيرا في بعض الحالات الاستثنائية : لدى المصابين الخاضعين للإنعاش الطبي حيث تكون وظيفة الكلي مضطربة و يصعب بالتالي جلب البول  و كذلك فيمسي صعبا جلب اللعاب لدى المعالجين بالجهاز التنفسي assistance respiratoire . لقد أصبح القاسم الهرموني الحر النشيط la fraction libre activeعقيدة و حقيقة في علم الأمراض الغددية  endocrinologie لأن هذا القاسم الحر له ارتباط بالعامل الموظف للاستقبال la réception الذي يبرر مفعوله .

 

  ليس اليوم في حوزتنا أي فحص يحقق التحديد المباشر لمقادير الكورتيزول الحر في الدم و اللعاب حيث تبدو طريقة الانجاز في البول جذابة approche séduisante ما دام تركيز الكورتيزول الحر مطابقا مع المقادير الدموية. و تظل مصداقية الفحص عالية بالمقابل مع الكورتيزول الدموي في الاستجابة السلبية المرتبطة بنقص البروتينات الحاملة للكورتيزول لدى المصابين بتشمع الكبدcirrhose . غير أن فحص الكورتيزول في اللعاب يصادف بعض الحدود أثناء الانجاز كما أشرنا له في الأعلى و كذلك يعسر جمع اللعاب أثناء التعرض لنزيف الغم . يمنع استعمال فرشة الأسنان 30 دقيقة قبل عملية جمع اللعاب

 

    و قد تنجم تغيرات في تركيز الكورتيزول  في اللعاب ،من طرف التهابات الكانديدوز في الفم infection candidosiques buccales

 

   و أخيرا ليس هناك من توحيد لسبل جلب اللعاب

 

   فيزيوباتولوجية قصور الغدة الكظرية أثناء الاصابة بداء تشمع الكبد :

 

 لا زالت الآتيات المساهمة في حدث حالة قصور الغدة الكظرية ضبابية و غير واضحة البياض.

 

 و نود أن نستدرج في ما استدرجناه للتذكار:

 

1-  الاصابات العضوية organiques للغدة الكظرية ،المرتبطة بحالة النزيف أو افتقار الأوعية الدموية ischémie المرتبط بحالة تجمد الدم coagulation

 

2-   انخفاض قدرة و عدد العوامل المستقبلة للجلوكوكورتيكويد récepteurs glucocorticoïdes المتعلقة بارتفاع مقادير السيتوكن الالتهابية cytokines pro-inflammatoires المؤدية للمقاومة النسيجية tissulaire بالرغم من ارتفاع مقادير الكورتيزول في الدم . و يحتمل أن يكون له كذلك دور في قلة كثافة الكوليستيرول ه د ل cholestérol HDL الريكورسور الأساسي للكوليستيرول أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي. و لا يستبعد أن يمسي ذلك عاملا مؤهلا لضعف وظيفة الغدة الكظرية . عير أن الدراسات الحديثة لم تأت بتأكيد لمصداقية هاته النظرية.

 

FOIEتقييم نتائج قصور الغدة الكظرية أثناء الاصابة باتلتشمع الكبدي :

 

لقد أشارت مؤخرا بعض الصحف ضمن ما نشرته بأن قصور الغدة الكظرية حالة شائعة أثناء التعرض لداء تشمع الكبد خلال مرحلة الارهاق و الاجهاد stress . و يحتمل أن يكون لارتفاع كثافة الكورتيزول الحر و تطور تشمع الكبد ، ارتباط جزئي مع ظاهرة الترانسلوكاسيون البكتيري translocation bactérienne أو تنقل البكتيريا لمنطقة ثانية

 

    urr_nales_GIF_ARA  الخاتمة : 

 

  يعتقد اللجوء للعلاج بالهيدروكورتيزون نوعا من التحد défiفي سبل تشخيص الأمراض .

 

   لقد ظل الطبيب اليوم مكثف الأيادي أمام تشخيص حالة قصور الغدة الكظرية التي تتطور بدون أعراض جلية و ليست هناك من أداة فعالة توجه الكشف.

 

   و لقد أصبح اليوم في حوزتنا اثبات بأن كثافة الجزء الحر لهرمون الكورتيزول لا تهبط فحسب وفق تدهور الوظيفة الكبدية ، بل أنها تأخذ في الارتفاع بطريقة مهمة وفق تفعيل الغدة الكظرية ، تفعيل تبرره الحالة السريرية état clinique . و ان سوء وظيفة الغدة  dysfonction الذي يغدو موضوع شكوك عبر انجاز فحص الكورتيزول العام في الدم ، ينجم في أكثر من مرة ، عن هبوط كثافة البروتينات الحاملة للكورتيزول و المرتبطة بقصور الغدة الكظرية . و بالرغم من وجود عدة دلائل تشير لعدم التعرض للقصور الكظري لدى المصابين بتشمع الكبد،فليس بوسعنا التكهن النهائي بأن نفس المصابين يعتقدون معرضين غدا للقصور الكظري في حالة الاجهاد و الارهاق .

 

   و لتقولها قولة صريحة : اننا غير قادرين على تحديد مقادير الكورتيزول في النسيج corticoïdes tissulaires. و لم نتوصل بعد لإثبات فائدة الكورتيزول على امتداد حياة المصابين بالاختناق التعفني le choc septique لدى المصابي او الغير مصابين بتشمع الكبد

 URRENALES1GIFARA

   النقط المهمة

 

1-  يعتقد سوء وظيفة الغدة الكظرية الذي يتم تقييمه بواسطة الفحص الدموي للكورتيزول العام ، حالة شائعة أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي . و لقد أثبت ارتفاع مقادير الكورتيزول لدى المصابين بتشمع الكبد في حالة هيموديناميكية عادية stables hémodynamiquement و لدى أكثر من 2/1 المصابين في حالة الارهاق و الاجهاد.

 

2-  تظل أعراض قصور الغدة الكظرية تفتقر للخصوصية و يبات كشفه من العسر بمكان.

 

3-  لقد يغدو التفكير في الكشف أمرا قائما ازاء الاستجابة الغير كافية للغدة الكظرية.

 

4-  تعتقد ابروتينات لفحص السيانكتين  محا جرام الكورتيزول بايندينج اجلوبولين و الألبومين cortisol binding globulin et albuminالعاملين الأساسين المرتبطين بالكورتيزول و الذين يصنعان في الكبد. فهبوط مقاديرهما أثناء الاصابة بتشمع الكبد يؤدي لهبوط مستوى الكورتيزول العام في الدم و بالتالي الى المبالغة في تقييم القصور الكظري.

 

5-   و عكس الكورتيزول العام في الدم فان الجزء الحر للكورتيزول ( في البول و اللعاب)يرتفع بتوازن مع تدهور الوظيفة الكبدية و يعكس انتاج الكورتيزول بصفة أحسن.

 

ان حجة فائدة عقاقير الكورتيزون على امتداد حياة المصابين لم تحض بعد بالبرهان لدى المصابين بداء تشمع الكبد في حالة الاجهاد و الارهاق.

x

 

 

adrcanal

http://www.docteuramine.com/

 kck

1

 best