abc   

 

 

foiee

diapgif داء السكريات يستحق الاهتمام أثناء الاصابة بتشمع الكبد

 

  الملخص

 

تعد اضطرابات الأيض أو الاضطرابات الميتابولية  les troubles métaboliqueشائعة أثناء الاصابة بتشمع الكبد la cirrhose بنسبة تتراوح مابين 30 و 70%  من الحالات. و تمتد ما بين حالة عدم تحمل الجلوكوز l’intolérance au glucose الى داء السكريات صنف  le diabète type 2 في حالة متلازمة الأيض syndrome métabolique . و يحتمل أن تغدو عاملا للتعرض للإصابة بالتدهن la stéatose الذي يؤدي الى مضاعفة الالتهاب و التليف la fibrose و التشمع الكبديcirr la cirrhose. تلعب المقاومة ضد لانسولين l’insulinorésistance الناجمة عن الالتهاب الكبدي دورا في جينز genèse أو سبيل التطور أو نشاط سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire الذي يبز بعد الاصابة بالتشمع الكبدي و لا يستثنى ظهوره قبل حالة التشمع.و يعتقد داء السكريات الذي يرافق التشمع الكبدي ، عاملا سيء التبشير أثناء تطور الاصابة الكبدية hépatopathie و يصحب المضاعفات الرئيسية لداء للتشمع .

 

   يعتمد العلاج الأولي على قواعد النظافة و نظام التغذية. غير أن الانعكاف على ممارسة الرياضة sport و تطبيق نظام التغذية قد يبدو عسير التنفيذ لدى المصابين بتشمع الكبد.    لا يستثنى التناول عبر الفم لأي من العقاقير المضادة لداء السكريات أثناء الاصابة بالفشل المتواضع للكبد insuffisance hépatique modérée . ترفع عقاقير الميت فورمين ( الجلوكوفاج) métformine ( glucophage و التيازيلودينيديون thiazilodinidione ، من حساسية لانسولين . و تعتقد الأكثر تناول. و عدة هي المرات حيث يتم اللجوء للعلاج بلانسولين l’insuline أثناء الاصابة بتشمع الكبد. و يجب أن تظل المراقبة السريرية حتمية و مستديمة اجتنابا للتعرض لحالة هبوط السكريات في الدم hypoglycémie . كما يجدر بالمراقبة أن تمسي دقيقة للوقاية من التطور الى تشمع الكبد أو السرطان.

 

     الموضوع :  داء ألسكريات المقاومة ضد لانسولين l’insulinorésistance و متلازمة الأيض أو الميتابوليزم le syndrome métaboliqueINSUL

 

  يعتبر الشخص مصابا بداء السكريات حينما تفوق مقادير في الدم 26،1 غم في اللتر أثناء الامساك عن الطعام أو الصيام 2 غم في اللتر في أي وقت من النهار و يفوق الارتفاع المتواضع للسكريات الدموية 1،1 غم في اللتر l’hyperglycémie modérée .

 

 و يدل معنى المقاومة ضد لانسولين على نقص قدرة الخلايا و النسيج la réponse cellulaire et tissulaire على الاستجابة لهرمون لانسولين . و بالمقاومة ضد لانسولين و ضعف البنكرياس على افرازه ، يتطور داء السكريات صنف 2  diabète type. و بواسطة فحص هوما HOMA test ( Homestasis Model Assessment) نستطيع تشخيص و تحديد حساسية الأنسجة النائية les tissus périphériques ، لهرمون لانسولين. كما يغدو مستطاعا التعرف على قدرة البنكرياس على افراز لانسولين .

 

   قاعدة فحص هوما:

 

مقدار لانسولين في الدم أثناء الصوم x  ( مقياس السكريات الدموية أثناء الصيام

 

--------------------------------------------على------------------------------------

 

                                                     5،22

 

L’insulinémie à jeûn (microunité par l)X glycémie à jeûn

 

en mmol/l

 

-----------------------------sur------------------------------------

 

                                                                    5،22

 

يدل ارتفاع مقياس هوما على وجود المقاومة ضد لانسولين

 

  

 

للمقاومة ضد لانسولين ارتباط بمتلازمة الأيض . لقد تصدى الباحث ريفان Reaven بالحديث عن المقومة الميتابولية سنة  1988م . و عرفها بخطورة الافراط في التعرض لأمراض القلب و الشرايين les maladies cardiovasculaires .

 

 من خصائص المقاومة ضد لانسولين: ارتفاع لانسولين التعويضي في الدم hyperglycémie compensatoire و ارتفاع سكريات الدم و انخفاض مقادير الكلوليستيسرول من الصنف النافع ه د ل cholestérol HDL و ارتفاع الضغط الدموي hypertension artérielle ( HTA ).

 

     تاريخ الداء:  يقدر عدد المصابين بداء السكريات في العالم ب356 مليون نسمة و لقد خلف الداء وفاة 4،3 مايون سنة 2004م. و 30% منهم يقطنون البلدان الضعيفة المداخل أو المتوسطة العيش. و يترقب أن مضاعفات الوافيات ستضاعف ما بين سنة 2005 و 2030 م. كما يرفع داء السكريات من خطورة الاصابة بأمراض القلب و الشرايين و يعتقد مسئولا على ممات 11% بأمراض القلب و الأوعية الدموية. و كذلك فان أمراض الكبد تعد عاملا تمريضيا morbidité من الأهمية بمكان. لدى المصابين بداء السكريات صنف 2. و تقدر نسبة المصابين بتشمع الكبد بنسبة تتراوح ما بين 20 و 40% من المصابين بداء السكريات أي 5 أضعاف بالنسبة لعامة الناس. كما أن حالة التليف لدى المصابين بداء السكريات صنف 2 ، نفوق أو تساوي ف 2   تعتقد مرتفعة F2 .

 

     داء السكريات صنف 2 : أحد أسباب تشمع الكبد

panc_gif

 

 

الفيزيوباتولوجية : الكبد اتلتدهني ، أسباب و نتائج المقاومة ضد لانسولينيحث امتصاص هيدرات الكربون ، أثناء تناول الأطعمة ، غدة البنكرياس على افراز هرمون لانسولين الذي يتيح للأنسجة النائية ( الشحوم و العضلات) استعمال الجلوكوز .يعيق لانسولين حالة النيوجلوكوجينيز أو صنع الجلوكوز من معين يختلف عن هيدرات الكربون مثل حامض لاكتيك l’acide lactique على مستو الكبد.  و تنخفض حساسية الأنسجة تجاه لانسولين في حالة المقاومة ضده. الشيء الذي يؤدي لارتفاع افراز من طرف خلايا البنكرياس صنف بيطا cellules béta احتفاظا على القياس العادي للسكريات في الدم glycémie normale  . أما حينما تمسي البنكرياس غير قادرة على افراز المقادير اللازمة من لانسولين ، تبرز حينئذ حالة ارتفاع السكريات في الدم hyperglycémie . ثم قد تليها الاصابة بداء السكريات صنف2 diabète type2  .

 

   يوجد ارتباط بين ظاهرة السمنة أو بدانة الجسمob obésité و المقاومة ضد لانسولين. و يعكس ارتفاع محيط البطن le périmètre abdominal  تكاثر الشحوم الباطنية la graisse viscérale ، الظاهرة التي تؤدي لإفراز مادة الأديب وكين adipokines التي تسهم في تطور الالتهاب.

 

   و تعتقد المقاومة ضد لانسولين مسئولة على حالة الليبوليز lipolyse أي حالة تحطيم الشحوم المشتقة ما الأطعمة الى حوامض ذهنية acides grasو كحول alcoolأثناء عملية الهضم . و بالتالي يحدث افراط في تحرير الحوامض الذهنية الحرة  les acides gras libres AGL  حيث يتقوى عبورها للأوعية البوابة للكبد le flux portal . فتتحول الحوامض الذهنية الى اتريجليسيريد triglycérides حيث تتكتل هواته الأخيرة داخل الخلايا الكبدية و تنجم عنها حالة التدهن stéatose . و كذلك فان المقامة ضد لانسولين تهئء ، بدورها ،  السبيل لحالة الليبوجينيز lipogenèse أو مجموعة التفاعلات المؤدية لصنع الدهنيات .  perim11

 

   و يعتقد تكتل الشحوم على مستوى الكبد عاملا مستقلا يؤدي لتطور داء السكريات صنف2  /diabète type2 . و في الواقع ان الكبد التذهني le foie grasيحرر عدة مواد مخلفة لالتهاب. و تساهم عدة ابروتينات في المقاومة ضد لأنسولين كما أثبت كذلك الدور الذي يلعبه الكبد المتذهن في ظاهرة المقاومة ضد لانسولين.و بتراجع حالة التذهن ، ترتفع الحساسية تجاه لانسولين و و ينخفض ارتفاع السكريات في الدم.

 

    

foie_cirrhose

 من التذهن الى التشمعيعتمد التشخيص على انجاز الخزعة الكبدية la ponction biopsie du foie   . غير أن الاصابات النسيجية لا تختلف عن الاصابات أثناء التعرض لتشمع الكبد من أصول كحولية . و لهذا فان الكشف يعتمد على دليل عدم استهلاك الكحول.

 

   يمثل التذهن الكبدي la stéatose hépatique تجمع ذهنيات التريجليسيريد داخل الخلايا الكبدية (بصفة نهم ما بين 5 الى 10% من الخلايا الكبدية المصابة ). و يعرف التذهن من الوجهة النسيجية بظاهرة الماكروفيزيكول المتمركز macro vésiculaire centnashrolobulaire . و تعتقد الحالة حميدة و تراجعها محتملا. غير أن تطورها لظاهرة تذهن الناش NASH ليس مستبعدا. و قد يمسي مصحوبا بأعراض اصابة الخلايا و و وجود انتفاخ ballonisation و أجسام مال وري les corps de Mallory و التعرض للتليف fibrose المحيط بالأوعية البوابية للكبد . و قد يخوض الداء منعطفا يحوله الى خطورة التشمع و الفشل و سرطان الخلايا الكبدية. و يرتبط تطور الداء بدرجة الاصابة النسيجية le stade histologique لدى المريض و استدامة ظاهرة المقاومة ضد لانسولين .

 

   لقد يتطور التذهن الى حالة الناش مع نشأة أو دون وجود تليف قد تقدر نسبته ب 35% بعد مضي 5 سنوات على الداء.

 

   و تحدد ضمن عوامل خطورة التليف:

 

-         ارتفاع الكتلة الجسمانية indice corporelle التي تفوق 28 كغم في المتر المربع   masse > 28kg/ mètre carré

peri2

 

 

-         السن الذي يفوق 50

 

-         أنزيم الآلات يفوق الضعفين ALAT>2N 

 

-         داء السكريات صنف 2

 

   أما خطورة تطور التحول للتشمع فنعتقد ضئيلة بعد مرور 10 سنوات على التذهن الكبدي. غير أن نسبة التطور للتشمع قد تتطور بالنسبة الاصابة بداء الناش أو التذهن الكبدي اللاكحولي . و تصاحب هاته الظاهرة حالة انتفاخ الخلايا و وجود تليف مصحوب بأجسام مال وري بنسبة تربو عن 25% .

 

   و تقدر خطورة الفشل الكبدي la décompensation  أثناء الاصابة بالتشمع ، ب 25% بعد مضي 3 سنوات على حالة التشمع. الأمر الذي يتطلب تشديد المراقبة.

 

   يمثل تذهن الكبد في الولايات المتحدة ، السبب الثالث للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية و زرع عضو الكبد. و اذا كان شائعا أن سرطان الخلايا الكبدية يتطور انطلاقا من حالة التشمع ، غير أن حدث السرطان قد يبرز بدون الاصابة بالتشمع. و اذا كانت مراقبة تشخيص السرطان بواسطة فحص الصونان les ultrasons كل 6 أشهر قد أبدت فعاليتها ، فان مراقبة التذهن باتت مشكلة لم تحض بحل بعد. و في حالة وجود عامل الخطورة المستدرجة في الأعلى ، يأ في الاحتمال اللجوء لأ جزيئات من الكبد PBH قصد اثبات درجة التليف.

 

   و ان أحسن علاج في هذا المجال هو العلاج الذي يتركز على نظام  التغذية.

 

        داء السكريات والكبد : مضاعفات كبدية

 

           الفيزيوباتولوجية:  يلعب الكبد دورا مركزيا في ظاهرة أيض أو ميتابوليزم le métabolisme هيدرات الكربون les glucides . و ليس غريبا أن يؤدي سوء وظيفة الكبد dysfonctionnement، خلال الاصابة بالتشمع، الى الاصابة بداء السكريات حيث تبرز عدة اضطرابات ميتابوليزم هيدرات الكربون .

 

   و بالرغم من أن حالة الامتصاص عبر الجهاز الهضمي تبات عادية ، فان التقاط الكبد للجلوكوز يتعرض لشتى الاضطرابات . و لا يستبعد أن يكون لذلك ارتباط بسوء تروية الكبد من حيث ضعف الأوعية الدموية ، من جهة ، و نقص العدد الصلح من الخلايا الكبدية ، من جهة ثانية.

 

   و لارتباط مقادير السكريات في الدم ارتباط بظاهرة النيوجلوكوجينيز néo glycogenèse أي تحول البريتينات لجلوكوز transformation des protéines en glucose. ( بعد تحول التريجليسيريد الى حوامض تذهنية acides gras و الى ابروتينات) . و تهبط ظاهرة الجليكوليز glycolyse أي حالة تحرير القوة الموجودة في ستوبلاسم cytoplasme كافة الخلايا حينما يتحول الجلوكوز الى قوة énergie .

 

   لقد أصبح مؤكدا بأن مقدار لانسولين في الدم يرتفع أثناء الاصابة بتشمع الكبد و لو في غياب الاصابة بداء السكريات . و لعل ذلك يرجع لسبب التصفية الكبدية للأنسولين. و قد يكمن السبب الرئيسي للمقامة ضد لانسولين و ارتفاع مقاديره على مستوى الأطراف النائية ،  في سوء التحول   عبر الكبد

 

   و خلاصة القول : يؤدي ميتابوليزم هيدرات الكربون الى الاصابة بداء السكريات من أصول كبدية diabète hépatogénique . كنتيجة مباشرة للإصابة بتشمع الكبد  و تجد هاته النظرية خير دليل يعتمد عليه أن زرع الكبد يحسن حالة الفشل الكبدي و ارتفاع الضغط في الأوعية البوابة للكبد  و يعالج كذلك ارتفاع السكريات في الدم و داء السكريات.

 

   داء السكريات و تطور داء تشمع الكبدترتفع نسبة الممات وسط المصابين بداء السكريات بسبب الاصابة بالتشمع و ليس بسبب مضاعفات داء السكريات و حالة الأنسيفالوباتي الكبدية l’encéphalopathie hépatique التي أصبح  ثابتا تأكدها مع داء السكريات. و بمعالجة داء السكريات تتحسن حالة المريض.

 

      داء السكريات و العداوات البكتيرية:  يعد كل من داء السكريات و مرض التشمع الكبدي مؤهلا للإصابة بالعداوات البكتيرية و ان حساسية المصابين بداء السكريات جد شائعة . ان داء السكريات يحدث خللا في وظائف الخلايا الدموية من نوع النوتروفيل les neutrophiles . و يتعرض المصابون بتشمع الكبد للعداوات البكتيرية أكثر من عامة الناس. غير أن آلية الاصابة ظلت ضبابية و غير واضحة.

 

         داء السكريات و قصور الكلي – diabète et insuffisance rénale :  يعتقد قصور الكلي ظاهرة شائعة أثناء الاصابة بتشمع الكبد خاصة لدى المصابين بمضعفة وجود الماء في البطن

ascite

ascite . ان داء السكريات عامل خطورة يعرض للإصابة بقصور الكلي.

 

   الموقف تجاه داء السكرلايات لدى المصاب بالتشمع الكبدي  

 

   اتشخيص  :  تظل الأعراض السريرية لداء السكريات غائبة في أكثر من مرة أثناء المرحلة المبكرة لتشمع الكبد.

 

   كثيرة هي الفروق بين داء السكريات الناجم عن مرض الكبد و داء السكريات من صنف 2:

 

-         نادرا ما يكون داء السكريات من أصول كبدية مصحوبا بظاهرة البدانة الجسمية أو وجود سوابق عائلية للإصابة بداء السكريات

 

-         كما تظل نادرة المضاعفات الجانبية و ضمنها : اصابة الأوعية الدموية المجهرية micro angiopathie و التهاب الكبد الناجم عن الاصابة بداء السكريات مع ارتفاع شدة مرض الكبد و تشير لخطورة و شدة الداء.

 

علاج داء السكريات لدى المصبين بتشمع الكبد:   قلة هي الدراسات الطبية اللواتي تناولت علاج داء السكريات لدى المصابين بتشمع الكبد و مدى تأثير مرض الكبد على داء السكريات.

 

   و يختلف علاج المصاب بداء السكريات و تشمع الكبد مقرنة مع داء السكريات بدون تشمع في عدة نقط: 

 

-         50% من المصابين يعانون من نحافة الجسم نتيجة سوء التغذية dénutrition

 

-         يكون داء الكبد قد أخذ في التطور، في أكثر من مرة، عندما يبرز داء السكريات.

 

-          لقد تتم تصفية معظم عقاقير معالجة داء السكريات عبر الفم، في الكبد

 

-          يعتقد عدد مرات هبوط مقادير السكريات في الدم متكررا نظرا للفشل الكبدي.

 

   ان العقاقير المتوفرة لداء السكريات من صنف 2 ، هي نفس العقاقير الموظفة لعلاج داء السكريات من أصول كبدية غير أن فائدة معالجة ارتفاع السكريات الدموية ، لدى المصابين بالتشمع على توقع المضاعفات ، لم تحدد بعد.

 

   نظام التغذية و سبل النظافة:   

 

   يعتمد موقف التخلي عن اللجوء للأدوية على نظام  التغذية و الرياضة البدنية . و ينصح باجتناب تناول الذهنيات من أصول حيوانية les lipides saturées  و السكريات البسيطة les sucres simplesو استهلاك الكحول. غير أن النطبيق و  التشديد في نظام التغذية لدى المصابين بداء السكريات ٌد يبدو من العسر بمكان . لأنه يؤدي الى نحافة الجسم .. ويلعب النشاط البدني

sport

activité physique دورا مهما في تخفيض المقاومة لانسولينية على مستوى الأطراف النائية . كما يحتل مكانة مركزية في علاج داء السكريات خاصة لدى المصابين بتشمع الكبدغير أن تطبيق هذا النظام ليس بالسهل من شيء لدى المصابين الذين يعانون بالانتفاخ و وجود الماء في البطن. و يتحتم الابتعاد عن تناول الكحول نظرا للاصابة الكبدية من جهة و نظر لاحتمال انخفاض مقادير السكريات في الدم لدى المعالجين بعقار السولفانوليري sulfanulyrées .

       عقاقير معالجة داء السكريت عبر الفم : 

      البيجوانيد les biguanides : يمكن اللجوء لعقار الميتفورمين ( الجلوكوفاج) Métformine glucophage لمعلجة المصابين بتشمع الكبدذ و داء السكريات لأنه يخفض من المقاومة ضد لانسولين .لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية أن أن علاج داء السكريات بالميتفورمين ينزل من المقاومة ضد لانسولين و ينقص من خطورة التعرض للاصابة بداء السرطان و ضمنه سرطان الخلايا الكبدية . غير أنه يجب أن يتخذ الحذر تجاه هذا القرار. لا  يستعمل الميتفورمين سوى في حالة داء السكريات القليل الشدة peu sévère  و يمنع استعماله أثناء الاصابة بقصور الكلي insuffisance rénale . لأنه قد يعرض لاحتمال الاصابة بالسرطان.كما لا يستحق استعمال هذا العقار أثناء الاصبة بالفشل الكبدي الشديد l'insuffisance hépatique sévère لأن تناوله يعرض لظاهرة حامض لاكتيك  l'acide lactique .

     عقاقير التيازوليدين thiazolidines : 

    يعد هذا النوع من الأدوية من الأهمية بمكان بفضل مفعوله الايجابي  ضد المقاومة ضد لانسولين.لكن لا يجوز استعماله أثناء الاصابة بالفشل الكبدي و كذلك أثناء ارتفاع الأنزيمات الكبدية les transaminases ..أما استعماله أثناء الاصابة بحالة الناش NASH فلا زال موضوع نقاش.

     العقاقير المخفضة لسكريات الدم : السولفاميد ، الجلينيد -les sulfamides hypoglycémiants, les glinides   : ترفع تلك العقاقير من افراز لانسولين عبر البنكرياس . و تتمثل أقصى مضاعفة العلاج في مفعوله المخفض لمستوى السكريات في الدم . و لا يملك أي مفعول على المقاومة ضد لانسولين.. و يعد محدود المفعول ازاء داء السكريات المزمن الناجم عن استهلاك الكحول pancéatite chronique alcoolique

   medicament     العقاقير المحبطة لصنف ألفاجلوكوسيداز ( أكاربوز) - alpha-glucocidases  acrbose   : ينقصون من عملية تحويل هيدرات الكربون للجلوكوز و عبوره الدم .. و يحتمل أن يمسي استعمالهم مفيدا لدى المصابين بتشمع الكبد.و داء السكريات.. يستطيعون التأثير على ارتفاع السكريات في الدم بعد  الأكل hyperglycémie postprandiale . و قد يصبح استعمالهم نافعا للمصابين بتشمع الكبد . و ليس غريبا أن يدخلوا تحسينا على حالة الأنسيفالوباتي الضعيفة l'encéphalopathie minime عبر تغيرهم للبكتريا المعوية la flore intestinale .

 

insuline11

 عقار لانسولين :  يحتاج المصابون بتشمع الكبد ، في أكثر من مرة ، الى استعمال عقار لانسولين الذي يحتمل ا، يتطلب مقادير مرتفعة نظرا للمقاومة القئمة ضده . أما خلال المضعفة بتشمع الكبد ، فان المقادير تنخفض ما دام الكبد المريض غير قادر على تحويل البروتينات للجلوكوز أو عملية النيوجلوكوجينيز الكبدية néoglucogenése hépatique .

   و اجتينابا لاحتمال حالة التعرض لانخفاض السكريات الدموية ، يجب أن يحض العلاج بلانسولين ، بمراقبة دقيقة.

   النقط المهمة :

- يمثل داء السكريات صنف 2 ، في اطار متلازمة الأيض، السبب الثالث الذي يؤدي لحلة التشمع الكبدي

- كثيرا ما ينبع داء السكريات من أصول كبدية ناجمة عن ارتفاع الضغط في أوعية بوابة الكبدو الفشل الكبدي

-تعتقد حالة المقاومة ضد لانسولين ظاهرة مستديمة الوجود يمكن تشخيصها وفق قاعدة هوما

- يعد داء السكريات صنف 2 و حالة السمنة عاملين يعرضان للاصابة بداء سرطان الخلايا الكبدية انطلاقا من التشمع الكبدي . غير أن بعض حالات الاصابة بالسرطان توحظت بالرغم من عدم الاصابة بالتشمع 

- يعتقد داء السكريات من الأصول الكبدية عاملا غير مرتبط بسوء التطور أثناء الاصابة بتشمع الكبد.

- يحتمل أن ينضم داء السكريات للعوامل الرئيسية لمضاعفات تشمع الكبد.

- يتطلب العلاج اللجوء لنظام التغذية و النظافة و علبة من العقاقير المضادة لداء السكريات و لانسولين

- يجب أن يحاط العلاج بالمراقبة الشديدة للوقاية ضد هبوط مقاييس السكريات في الدم.

- ليس من دليل و لا حجة قاطعة لتبرير مفعول توازن السكريت الدموية على المضاعفات الكبدية.

compitgif

 

ww0w1w4   http://www.docteuramine.com/s

 

fleur

az1122estoma

diapogif
SYSTEME_NERVEUX_GIG2

اصابة القناة الهضمية أثناء التعرض لداء السكريات

   الملخص   :

   ان ظاهرة داء السكريات diabète صنف 1 و 2 آخذة في الانتشار أكثر فأكثر ، فأمست سائدة في اببلدان الغربية و اتلت نسبة تربو عن 4,4% .و يحتمل أن تصيب مضاعفتها القناة الهضمية برمتها ، ابتداءا من المرين œsophage الى عاصرتي فوهة الشرجspppp sphincters de l’anus . تتعرض لتلك المضاعفات بنسبة تبلغ 75% من المصابين بداء السكريات. فيتغير نمط حياتهم و يعتقد الداء مسئولا عن تمريضهم بدرجة عالية الأهمية.

   أما الأعراض الرئيسية فتشمل الشعور بالغشيان nausées و الحارقان pyrosis و عسر البلعdysphagie على مستوى المرين و الشعور بالشبع satiété و الميول المبكر للكف عن تناول الطعام ، ازعاج البطن بعد الأكل ، التقيؤ ، الإسهال ، الامساك ( القبض) و حالة سلس البرازincontinence fécale .  و تقفز للمقدمة شتى الأعراض المختلفة حينما يغدو الكشف عسيرا . و ان التفسيرات الفيزيوباتولوجية تأخذ وجهات متعددة لمفعول الجهاز العصبي الذاتيneuropathie autonome  و اصابة الجهاز العصبي الباطني le système nerveux entérique المصحوب بظاهرة لابوبتوز العصبي apoptoseapoptose neuronaleأو الموت المبرمج للخلايا حيث يتم التحطيم الذاتي للخلايا بعد تلقيها الاشارة. تعرف الظاهرة بالتصاعد  و ندارة خلايا كآجال SANTIAG_CAJALIFVRraréfaction des cellules de Cajalcell_de_cajalanglions_grenouilleGIFالموجودة مابين العضلات فتؤدي لاضطرابات الحساسية الباطنية  viscérale و ارتفاع ظاهرة التسرب perméabilité عبر الجدار المعوي بالإضافة للتغيير الذي يحدث على الاطار البكتيريmicrobiote . اضطرابات تتطور أو تنجم عن عدم تسوية مستوى السكريات في الدمdéséquilibre glycémique.

   سنتصدى في هذا العرض الموجز بالحديث عن مختلف اصابات القناة الهضمية أثناء التعرض لداء الكريات . كما سنستدرج ضمن ما سنستدرجه الفيزيوباتولوجية و التغيرات المحتملة للعلاج قصد ادخال تحسينات محتملة على مختلف الأعراض.

   الموضوع:ELLULE_NERVEUSEGIF

   ان التعرض للإصابة بداء السكريات آخذ في الانتشار على مستوى المعمورة بنسبة بلغت 4,4% في بعض البقع الأوروبية و صعد التأثير على القناة الهضمية الى نسبة تربو عن 75% . كما يحتمل أن تمتد الاصابات الى كافة أجزاء القناة الهضمية. و تهم اصابة الجهاز الهضمي أثناء داء السكريات قرابة من المرضى وفق بعض السلسلات.

   تعتقد اصابة المعدة و عرض الامساك ( القبض) ظاهرتين شائعتين كثيرتي التردد لدى نسبة تتراوح ما بين 30 و 60% من المصابين بداء السكريات.

   نستدرج ضمن الأعراض الأساسية عرض عسر البلع dysphagie و ترجع المعدة الى المرينle reflux gastrooesophagien ( RGO) و عدم الراحة على مستوى البطنl’inconfort abdominal بعد تناول الطعام و التقيؤ و الامساك و سلس البراز .

   و ليس غريبا أن تؤدي اصابة المعدة و الأحشاء الباطنية الى ارتفاع نسبة التمريض morbiditéو وفاة المصابين بداء السكريات . كما ينجم عن ذلك تغيير في نمط الحياة بصفة ملحوظة. فترتفع تكاليف الصحة وفق عدد مرات التردد على المستشفيات. و لذلك سيواجه الأطباء الاختصاصيون في الجهاز الهضمي و الكبد ، أكثر فأكثر ، المضاعفات الجانبية الناجمة عن داء السكريات . و يبات هدفنا في هذا الموضوع التصدي بالحديث عن مختلف الاصابات الهضمية المرتبطة بداء السكريات و محاولة ازالة الضباب الذي يخيم على المفهوم الفيزيوباتولوجي الحالي ثم محاولة اقتراح بعض الاختيارات المريحة لعلاج المصابين لعلهم يبصرون بصيصا من الفرج خلال سفر في مرض مزمن يرافقهم طول رحلة الحياة.

      فيزيوباتولوجية اصابة القناة الهضمية أثناء التعرض لداء السكريات موضوع:

   تبدو عوامل اصابة الأشخاص جد مختلفة أكثر فأكثر ، و ترتبط الوظيفة العادية للجهاز الهضمي ، على الوجهتين :الحركية و الافرازية moteur et sécrétoire ، بتبادل مزدوج الاتجاهاتéchange bidirectionnelle . و تتعلق بتدليك massage إحساسي و حركي بين الجهاز العصبي الباطني  ( SNE)  le système nerveux entérique و الجهاز العصبي المركزي le SNCsystème nerveux central (SNC)عبر الجهاز العصبي الخارجي  le système nerveux extrinsèque ( SNE)الذي يلعب دورا في تغيير الجهاز العصبي الباطني و الخارجي ، كما يحتمل أن يدخل اضطرابات على تبادل المعلومات بين القناة الهضمية و المخ cerveau ، فيغير في نفس الوقت حركة حساسية الأحشاء الباطنية .

 z  اصابة الجهاز العصبي الخارجي

الاصابة العصبية الذاتية

Neuropathie autonome: تعد الحالة الأولى التي تم التعرف عليها. تصيب الألياف الأميالية الدقيقة les petites fibres amyéliniques للجهاز السامباتيكي و الباراسامباتيكي système sympathique et parasympathique فتحدث اصابات على مستوى العقيدات ganglions و الجذوع troncs العصبية السامباتية و عصبة البنوموجاستريك pneumogastrique . و يتدخل في الاصابة العصبية سوء توازن السكريات في الدم بالإضافة للاضطرابات المناعية les troubles immunologiques و الاضطرابات الايسكيمية ( افتقار التغذية عبر الأوعية الدموية) المجهولة و الناجمة عن الأوعية الدموية . و تربو نسبة تقييمها عن 50% بعد مرور 20 سنة على تطور داء السكريات.

   نستدرج ضمن أعراض الاصابة العصبية الذاتية اضطرابات القلب و الأوعية الدموية ( ارتفاع نبضات القلب أثناء الاستراحة ، عدم القدرة على الإجهاد انخفاض الضغط الدموي أثناء الوقوفhypotension و اضطرابات نصب القضيب les troubles de l’érectionو اضطرابات المقدرة على تكيف البصر مع الظلام بالإضافة لصعوبة التبول و عدم قدرة المريض على الشعور بحاسة هبوط السكريات في الدم  hypoglycémie. و تشمل الأعراض من الوجهة الهضمية  عرض خزل أو عدم تحرك المعدة la gastroparésie و الامساك و أعراض أخرى يرافقها ارتفاع نسبة المماة خاصة ازاء وجود اضطرابات القلب و الأوعية الدموية ، نسبة قد تبلغ 29% بعد مضي 10 سنوات على تطور الداء ، مقابل 6ù من نسبة السالمين patients indemnes .

 snc  اصابة الجهاز العصبي الخارجيsystème nerveux extrinsèque:

   لقد تم حديثا التعرض لهذه الظاهرة . يحتوي الجهاز العصبي الخارجي على شبكة من الأعصاب مختصة في احساس حركة الجسم و توجد بين الأعصاب و العضلات خلايا طاجال الموظفة كبيسمايكرapotose1 pacemakersأو الخلايا المنظمة و المحددة لسرعة الخلايا الأخرى شبه آلة البيسمايكر المنظمة لنبضات القلب ، خلايا ينجم عنها التنشيط الكهربائي أي الحركة. يلعب الجهاز العصبي الخارجي دور المفتاح المنظم لحركة و افراغ الدم و الافرازات داخل القناة الهضمية . لقد أثبتت التجارب الطبية على الحيوان المصاب بداء السكريات ، يتعرض للتدهور المبكر  dégénérescenceELLULES_CLEFSGIFprécoce الذي يسبب اصابة طول و عدد عصابات القناة الهضمية بالإضافة لانتفاخ محوريgonflement axonal يحدث انقراضا أوليا يخص العصابات المحركة و المكبتة effet moteur inhibiteur عبر افراز مواد ضمنها مونكسيد الأزوت d’azotemonoxyde  و ف أ ب VIP و النوروبيبتيد neuropeptide أو الجلانين galanine . و يتم الاحتفاظ بالعصابات المصوبة تجاه تحفيز مواد الأسيتيلكولين acétylcholine أو مادة ب substance P . و لقد أكدت التجارب على المواد وجود بعض المعطيات البشرية لدى المصابين بداء السكريات من صنف 1 و 2 ، و الذين يشتكون من عرض خزل المعدة gastroparésie ، أثبت وجود فراغ  lacunes مختلف المقاييس على مستوى السلسلة العصبية ، و انقراض العصابات النيتيرجيةneurones nitergiques و ندارة خلايا كآجال . و بقدر ما ترتفع شدة داء السكريات ، بحد ما ترتفع الاضطرابات أكثر فأكثر. و عدة هي العوامل الكامنة تحت الاضطرابات العصبية مثل حالة الأبوبتوزapoptes_orteilsapoptose و ارتفاع التوتر الأوكسيدي stress oxydatif عبر افراز الجذور الحرة radicaux libres و الالتهاب الجيليالي inflammation d’origine gliale ( مع العلم بان الخلايا الجيليالية تحفظ الجهاز العصبي عبر وظيفتها الوقائية و المغذية و الضمنة للمواصلات) و نقص بعض العوامل العصبية ( عصبة رقم 3 neurotrophine ) الذي يعتقد عامل النمو facteur de croissance من أصل أنسول يني .

   اضطرابات الاحساس Les troubles de la sensibilité:

يلعب تدفق le flux الاحساس دورا من الأهمية بمكان في في وظيفة الجهاز العصبي الخارجي و الربط بينه و بين الجهاز العصبي المركزي.

   ان المصابين بداء السكريات و ما ينجم عنه من مضاعفات على مستوى الأوعية الدموية المجهريةatteinte microvasculaire ، كثيرا ما يتألمون من نقص حساسية الأحشاء الداخلية للعوامل الميكانيكية ، الحرارية و الكهربائية . كما يتبلور ذلك عبر رسوم الفحوص الطبية . و تشير لتلك الاضطرابات لتغيير في الجهاز العصبي الجانبي le système nerveux périphériqueو المركزي . غير أن هذا الانخفاض للحساسية الباطنية يعد معاكسا للحساسية السوماتيةsensibilité somatique المرتبطة بالتنشيط الغير عادي للجهاز العصبي المركزي الذي يعتقد مصدرا و معينا لارتفاع ظاهرة الألم hyperalgésie . و تنجم عنها شتى اضطرابات الافرازات الهرمونية المساهمة في في اضطرابات الحركة motricité و ظاهرة الامتصاص absorption.

      الاضطرابات الهرمونية Perturbation hormonale:

لقد تم اثبات نقص و ندارة افرازات الخلايا الأندوكرينية و الغددية لدى الأشخاص المصابين بداء السكريات .

         ارتفاع التسرب عبر الجدار المعوي augmentation de la perméabilité intestinale:

   تعد جودة الحاجز المعوي من الأهمية بمكان خصوصا حينما يتعلق الأمر بمراقبة التفاعل بين البئة الداخلية milieu luminal و الجهاز المناعي للأمعاء . فلقد أثبتت الدراسات الطبية واقعية ارتفاع هذا التسرب أثناء الاصابة بداء السكريات صنف 1 و 2.و يعتقد داء السكريات مساهما في اصابة القناة الهضمية و يسبب  ارتفاع حالة التسرب.

            ارتفاع مادة 51-سر-ا د ت أ 51cr-EDTA في بول المصابين بداء السكريات : في حلة الاصابة العصبية. و تبرز تلك الاصابات قبل اضطرابات الجهاز الهضمي  ، و تساهم في تكاثر الجراثيم pullulation microbienne .

               دور الجراثيم ٌ  Rôle du microbiote :

  لا زال هذا الدور غير ناصح ، ضبابيا ، في حاجة للمزيد من الدراسات الطبية

                  دور سوء تسوية مستوى السكريات  ٌ  Rôle du mauvaais équilibre glycémique :

يساهم انخفاض حركة المعدة في سوء تسوية السكريات في الدم ، حيث يساهم ، بالتالي في تعطيل حركة المعدة لد المصابين بداء السكريات . كما أن لتسوية السكريات مفعولا مباشرا على حركة القناة الهضمية. غير أن آليات mécanismes التفسير تفتقر للوضوح . و تعتقد هرمونية جزئياpartiellement hormonaux . و يصحب ارتفاع السكريات نقص في ارتخاء عقر المعدةrelaxation fundique ، فينجم عن ذلك انخفاض تقلصات contractions مخرج الجزء الأقصى للمعدة و ألاثني عشر antro-pyloriqueestoma، حيث ترتفع تقلصات البيلور فيؤدي ذلك لإصابة المعدة بظاهرة الخزل . ان ارتفاع السكريات في الدم يساهم في اصابة الجهاز العصبي الخارجي و تطور ظاهرة الارهاق الأومسيدي stress oxydatifو حالة الأبوبتوز التي تصيب المسالك الميتابولية les voies métaboliquesداخل الخلايا. كما يتم امتدادها ليصيب وظيفة الجيل gile . و تساهم حالات انخفاض السكريات في الدم في حركة اضطرابات الهضم.

                  أصناف الاصابات الهضمية و علاجها

DYSP1اصابة المرين atteinte oesophagienne :

ليست اصابة حركة المرين خاصة أثناء التعرض لداء السكريات . و تلاحظ الظاهرة لدى أكثر من واحد في كل الاثنين من المصابين بداء السكريات بالرغم من عدم وجود حالة عسر البلعDYSPH dysphagie ، حيث تسود التقلصات أو تغيب أو تنقص وأمواجها مع احتمال استرخاء العضلة العاصرة السفلى للمرين sphincter inférieur . و تنخفض سرعة عبور الأطعمة الصلبة ، كما ترتفع نسبة الترجع من المعدة للمرين RGO لدى الأشخاص المصابين بداء ألسكريات ترتفع الى 14% من نسبة عامة المصابين  بداء السكريات صنف 2 و الذين يقدرون ب25  أو 41% . و تبدو الظاهرة شائعة حينما يتطور داء السكريات أكثر من 10 سنوات. و تلعب حالة خزل المعدة دورا مهما في ظاهرة الترجع من المعدة للمرين. حيث يكبر حجم المعدة و يتكاثر محتواه . فيؤهل السبيل لحالة الترجع . و تتعرض حركة المرين لاضطرابات تعطل عملية الافراغ من الحوامض  و ترفع ، بالتالي ، من تعرض العضو للالتهاب œsophagite . كما يلعب الالتهاب العصبي الجانبي عامل خطورة الالتهاب التقرحي œsophagite érosive. حيث ترتفع نسبة الحاملين لهاته الحالة الى 20% بدون بلورة أية أعراض سريرية.لا يختلف أخذ الموقف تجاه حالة الترجع من المرين للمعدة عن غيره من المواقف الأخرى.

   حالة خزل المعدة الناجمة عن داء السكريات la gastroparésie diabétique :

يعتقد داء السكريات صنف 1 و 2 عاملا موضوعيا يسبب تعطل افراغ المعدة ralentissement de l’évacuation gastrique بنسبة تربو عن 30% بالرغم من عدم وجود أي حاجز ميكانيكي . و تتعاظم درجة الاصابة حينما تشمل المضاعفات العيون و الأعصاب و الكلي. و لا تتجاوز ظاهرة خزل المعدة نسبة 1% لدى المصابين بداء السكريات صنف 2.و تلعب ظاهرة خزل المعدة دورا مهما في حالة نزول مستوى السكريات في الدم بعد الأكل و بعد تحقين لانسولين. و تعدم ظاهرة خزل المعدة الناجمة عن داء السكريات صنف 1 حالة تزامن لانسولين مع ارتفاع مستوى السكريات في الدم بعد الأكل. فيؤدي ذلك الى حدث انخفاض السكريات في الدم . كما أن حالة خزل المعدة الناجم عن داء السكريات [ تبطل و تغير فعالية العقاقير المتناولة عبر الفم و تؤدي الى ارتفاع السكريات في الدم.

   يجب أن يتم التفكير في حالة خزل المعدة ازاء عرض التقيؤ المتردد بانتظام و الذي يريح من التضيق و الاحراج البطني على مستوى المعدة و الشعور بامتداد عملية الهضم بعد الأكل و حاسة الشبعsatiété المبكر و الغشيانnausées.ان اندلاع هاته الحالة بعد تناول الطعام يثير الشكوك و يدفع للكشف. و ان 40% لا غير من المشتكين من تلك الأعراض يعتقدون مصابين بحالة خزل المعدة.

   و نستدرج ضمن أعراض هاته الظاهرة  المعدية : الألم في البطن على مستوى المعدة و محيط الصرة ، يندلع يوميا و يستديم في بعض الأحيان ثلثي ألحالات تزعج نوم واحد من كل اثنين  من المصابين . و تعتقد مشيرة لظاهرة خزل المعدة. و قد يفسر بعض المصابين آلامهم في شكل انتفاخ محرج يعلو منطقة الصرة battements sus ombilicaux. غير أن حالة المصابين بداء السكريات تختلف عن الحالات الأخرى  بحيث تفتقر ظاهرة خزل المعدة للأعراض. يبدو عرض التقيؤ نادرا. و يجب أن يتم التفكير في ظاهرة خزل المعدة ازاء فقدان غير مفهوم لوزن الجسم و صعوبة التوصل لتسوية السكريات في الدم.و عرض التراجع من المعدة للمرين الذي تغدو مراقبته عسيرة بواسطة العقاقير المضادة للإفراز anti sécrétoires . و نظرا لعدم المطابقة لنوع الأعراض و حقيقة ظاهرة خزل المعدة . فمن المهم الانتباه لحالة المعدة التي يحتمل أن تعبر في صمت و بدون أعراض جلية خاصة. كما لا يجب أن يتم الافراط في التشخيص diagnostic par excès لأن الشك في التشخيص ليس موضوعيا . و لا يهم سوى واحدا من كل اثنين . أما افراغ معددة النصف الآخر من المصابين فيظل عاديا أو سريعا . و من المفيد أن يتم تقييم افراغ المعدة بطريقة غير متحيزةvidange objective عبر فحص السانتيجرافي  scintigraphie أو الفحص التنفسيtest respiratoire أو بواسطة مواد تظهرها أشعة الراديو marqueurs radiologiques .

   علاج حالة خزل المعدة

نصئح النظافة و نظام التغذية :

تعتقد القواعد الآتية مهمة غير أنها تستثنى بمفردها:

تقصير العامل الدهني réduire la fraction lipidique و التليفي (الألياف) و تقسيم التغذية fragmentation alimentaire و التخلي عن العقاقير المعطلة لإفراغ المعدة و الحرص على تسوية السكريات في الدم.

   العقاقير البروكينيتيكية les prokinétiques :

يعتقد عقار الميتروكلوبراميد métroclopramide فعالا ، سوى أن شساعة مضاعفاته الجانبية ( 20% ) تضع حدا لاستعماله. و لذلك يعتقد عقار الدوبيريدون dopéridone مفيدا ، غير أن فعاليته تبات قصيرة و لا تتجاوز 50 يوم. و مثله مثل هرمون الموتيليوم motilium ، فان عقار الايريتروميسين érythromycine يرفع من الحركة. و يرتبط مفعوله على المعدة بالمقدار المستعمل 250 مغم في الفم قبل الأكل كل 6 أو 12 ساعة أو 200 مغم عبر الوريد في غضون 20 أو 30 دقيقة. لكن ارتفاع مقياس السكريات في الدم ، ينقص من فعالية العقار مع مرور الأيام. يجب اجتناب استعمال عقار الايريتروميسين في حالة الاصابة بأمراض القلب cardiopathie . و لذلك فان عقار الأزاتروميسين 250 مغم azathromycine يرفع من سرعة افراغ المعدة.

      امكانيات و خيارات أخرى للعلاج :

     التغذية الاصطناعية alimentation artificielle

   حينما ينخفض وزن الجسم أكثر من 10% يغدو اللجوء للتغذية عبر الأوعية الدموية أمرا واردا. وتمثل طريقة التغذية عبر ألاثني عشر أو الجزء الأدنى للأمعاء الدقيقة jéjunum أسمى صنف لتلك التغذية.

         التنشيط الكهربائي للمعدة la stimulation électrique gastrique :

لقد أثبتت الدراسات الطبية فعالية هاته الاستراتيجية حينما تعجز العقاقير عن العلاج في الحالات الشديدة المصحوبة بعرض التقيؤ المتردد.

            العلاج بالتنظير   les traitements endoscopiques

يحتمل أن يتم تفسير بعض حالات خزل المعدة الناجمة عن داء السكريات ، أن يفسر بتقلص مخرج المعدةcontracture pylorique ILEON_BOUGE. و ان اللجوء لتوسيع العضلة العصارة للبلور بواسطة تحقين سموم البوتوليوم toxine botulique لا زال يحتاج للبرهان. و ان الصعوبة تكمن في التحديد العلمي  للمصابين بخزل المعدة و تقلص عضلة مخرجها.

   اضطرابات العبور في القناة الهضمية

الاسهال diarrhées :d

  يعد الاسهال من الوجهة السريرية حركيا مباشرا motrice و غير مستمر . و يمسي حجم البراز كثيفا. كما يبلغ عدد مرات التردد على الحمام حوالي 10 مرات أو أكثر في اليوم. و يحدث ليلا. و يحتمل أن يبرز عرض البراز المتدهن أو استياتوري .  و ليس غريبا أن يصحب الاسهال سلس البرازincontinence fécale . كما يتحتم أن تتم التفرقة بين الاسهال المغلوط الناجم عن الامساك و الذي يعتقد شائعا.و حسب الدراسات الطبية ، تربو نسبة الاسهال المزمن لدى المصابين بداء السكريات ، ما بين 3 و 22% و يتعرض للإسهال ، خاصة ، الرجال المصابين بداء السكريات صنف 1 أكثر من الاناث بنسبة 3 مقابل 2 ، غالبا حينما تفوق مدة العلاج بلانسولين أكثر من 10 سنوات و حينما يصاب الجهاز العصبي الذاتي neuropathie autonome. و كثيرا ما ينجم الاسهال عن شتى العوامل.يحتمل أن يصيب داء السكريات الأمعاء الرقيقة عبر اصابة الجهاز العصبي الذاتي أو اضطرابات الجهاز العصبي الخارجي. و يمكن أن تصيب الاضطرابات الحركة الهضمية الباطنية التي تعتقد جد معقدة و الحركة الواردة بعد تناول الطعام motricité postprandiale ( غياب استجابة حركة الأمعاء و انخفاض الأمواج التقلصية مع ارتفاع الأمواج الصاعدة) . فتسبب تلك الاضطرابات وفق نوعها اضطرابات حركة العبور داخل الأمعاء الرقيقة و ملء العوراء caecum ، الظاهرة التي تهئء المجال لتراكم البكتيري داخل الأمعاء pullulation bactérienne endoluminale تراكم يسبب الاسهال و يرفع من خطورته. ان اضطرابات قدرة القولون على امتصاص السوائل ترفع من فعالية اضطرابات الحركة les troubles moteurs. و ان هناك عواملا مختلفة تلعب دورا مساهما في حالة الاسهال لدى المصابين بداء السكريات و ضمنها تراكم الجراثيم و اضطرابات الافرازات المعوية و تناول عقاقير البيجوانيد و الأمراض المضافة لداء السيلياك la maladie caeliaque و الالتهاب المزمن لغدة البنكرياس المصحوب بسوء الامتصاص malabsorption . و ليس هناك من اختلاف في تردد الاسهال لدى المسالمين و المصابين بداء السكريات صنف 1 و 2.

   و من الوجهة العلاجية ، يتم أولا اللجوء للعقاقير المعطلة للعبور الشائعة الاستعمال. أما في حالة الاخفاق فيمكن تناول عقار الكوليستيرامين أو كيسترون choléstyramine ou Questran الذي يتصدى للحوامض الصفراوية acides biliaires المفرزة بإفراط نتيجة غياب تنظيم خلايا الأنتيروسيت régulation entérocytaire

   تراكم الجراثيم سبب لا يجوز تجاهله:

تطول مدة الاسهال و يرتفع عدد مرات التردد على الحمام. كما تتعدد أعراض القناة الهضمية. و ليست هناك أية مطابقة بين سن المريض ومراقبة السكريات في الدم و مدة الاصابة بالسكريات. وتؤهل لها السبيل اضطرابات حركة الأمعاء الدقيقة.و يظل الكشف من الصعوبة بمكان. و ان فحص ألاثني عشر بالأنبوب le tubage يعد من اختصاص بعض المراكز الصحية و يعجز عن تشخيص جراثيم الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة l’iléon . كما أن الفحص التنفسي يعتقد من اختصاص بعض مراكز الصحة. و يتم الكشف ، في أكثر من مرة ، عبر عرض الستياتوري.أو التدهن المتواضع للبراز الناجم عن مفعول البكتيريا على الحوامض الصفراوية la conjugaison des acides biliaires .

   و يحتمل اللجوء للمضادات الحيوية قصد الكشف و العلاج.

و ان عقاقير الفلوأوروكينولنن fluroquinolones تعتقد العقاقير المختارة نظرا لقدرتها على التصدي لمعظم للجراثيم الباطنية pouvoir bactéricide و نظرا لمجالها الذي يستثني البكتيريا التي لا تتحمل العيش في الهواء anaérobies . و تعرف بفعاليتها السريعة ما بين يوم و اثنين سوى أنها قصيرة المدى، لا تتجاوز ما بين 6 و 14 يوم.

  لقد أثبتت الدراسات الطبية بأن عقار الأم وكسيلين حامض الكلافولار amoxilline acide clavularique يمتاز بأعلى حساسية ضد البكتيريا . و بالرغم من أن عقار الميترونيدازولmétronidazol شائع الاستعمال ، لا زلنا في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية لإثبات فعاليته.  و عمليا فان العلاج بالمضاد الحيوي لمدة 7-10 أيام يعتقد وجهة نظر أغلبية الأطباء. و يمكن اعادة العلاج أو تعاقبه utilisation alternative  مع نوع آخر في حالة الانتكاس rechute. أما تردد العلاج فيجب أن يطرح على طاولة المكناقشة لكل حالة على انفراد. و ان عقار الريفاكسيمينrifaximine سيصبح العقار المفضل الذي يتم اللجوء اليه لكونه لا يمتص كثيرا  بمقدار قرص من 550 مغم في اليوم . كما أن انخفاض تناول اللاكتوزlactose lactoseيعتقد مفيدا أثناء العلاج بالمضادات الحيوية

   أما حينما يتعلق تراكم البكتيريا بالدرجة الثالثة للأمعاء الرقيقة ، فان المنطق يدعو للتوجه لعقار التريمبوتين trimibutine 600 مغم في اليوم على الأقل كذلك عقار الايريتروميسينérythromycine 40 ال  50 مغم و و عقار الأوكتريوتيد octreotide عبر الجلد en  per cutané50  الى 100 مغم لمدة 2 أو 3.

     الأيباب العقاقيرية les causes iatrogénes:

يعتقد تناول عقاقير البيجوانيد بالدرجة الأولى biguanides سببا من الأهمية بمكان ، ينجم عنه اسهال المصابين بداء السكريات. و نستدرج ضمن هذا الصنف من الأدوية البيجوانيد و الأسكاربوزascarbose و بعض العقاقير الشائعة المستعملة من طرف المصابين بداء السكريات مثل الكولشيسينla colchicine و عقار البروبانولول propanolol و الأدوية المضادة للالتهاب AINS و عقار الأسبرين aspirine  و الديجوكسين digoxine و لانزوبرازول lanzoprazol .

        الأسهال الناجم عن مرض مضاف:

يعتقد داء السيلياك ظاهرة شائعة ترفق المصابين بداء السكريات صنف 1 بنسبة تربو عن 6% لدي الخاضعين للعلاج بلانسولين و المصابين بندارة و نحافة شعيرات الأمعاء الدقيقةvillos atrophie villositaire حيث يعبر الداء صامتا و بدون أعراض جلية. يجب أن يتم التفكير في هاته الحالة بطريقة منتظمة لدى المصابين بداء السكريات.و كذلك حالة الالتهاب الكالسفي المزمن للبنكرياسpancréatite chronique calcifiante. فليس غريبا أن تتبلور هاتان الحالتان عبر داء السكرياتو يظل عرض الستياتوري العرض الأبرز و العادي لهما

     الأمساك ( القبض) la constipation:

يشتكي من الامساك و الميول للعقاقير الملينة laxatifs ما بين 20 و 44% من المصابين بداء السكريات. و كثيرا ما تساهم في ذلك حالة السكريات صنف 2.و تربط الآليات المسببة لتعطل العبور القولوني لدى المصابين بداء ألسكريات بانخفاض رد فعل المعدة و القولون reflux gastrocôlique.و ان ارتفاع أمواج التقلص الجزئي للقولون و انخفاض التحرك البيريستالتيكيpéristaltique الناجم عن اصابة الجهاز العصبي الخارجي  و تساهم ، اضافة لذلك اصابة حساسية المستقيم  في افراغه. و لا يكتسي أخذ الموقف أية خصوصية تجاه التسوية المثالية للسكريات في الدم . و يمكن أن يتم العلاج وفق صنف الامساك  و يتم الجوء لعقاقير الافراغ حينما يرتبط القبض بتراكم البراز في المستقيم و يلمس ذلك بفحص ألأصبع كما يحتمل أن يتم فحص فوهة الشرج و المستقيم ب بمانوميتري الشرج و المستقيم la manométrie anorectale . أما حينما يستعصي علاج الامساك بالملينات العادية ، فيجب اللجوء للعقاقير الأوسموسية laxatifs osmotiquesأو عقار البيزاكوديل bisacodyl . أما لدى المرأة فيستعمل دواء البروكالوبريد procalopredبمقدار قرص واحد في اليوم.

        اضطرابات سلس البراز troubles de la continence fécale:

يعتقد عاملا أساسيا يساهم في اضطراب نمط عيش المصابين  بداء السكريات و خاصة حينما تبرز الأعراض ليلا و تزعج النوم. تبلغ نسبة المصابين بسلس البراز لدى المرضى بداء السكريات 10% . و يجب أن تتم التفرقة بين السلس و الاسهال الذي يحجبه و يرفع من خطورته: ليست فيزيوباتولوجية السلس واضحة بعد. فليس بعيدا أن يكون لها ارتباط بمستقيم فارغ  او باضطرابات وظيفة خزان المستقيم. أو تتعلق بإصابة العضلتين العاصرتين الداخلية و الخارجية. كما أنه ليس غريبا أن ينجم السلس عن مستقيم ملئ ، حيث يؤدي تراكم البراز لسلس ناجم عن فقد حساسية المستقيم نتيجة مضاعفة اصابة الجهاز العصبي الذاتي neuropathie autonome الناجمة عن ارتفاع السكريات في الدم.ellule_nervgif1

           الخاتمة :

تعتقد اصابة المعدة الناجمة عن داء السكريات صعبة وفق الأعراض. و يتركز علاجها أولا على تسوية السكريات في الدم، و على تطبيق قواعد النظافة و التغذية و معالجة الأعراض السالفة. و ان العمل الجماعي بين الأطباء الاختصاصيين في الجهاز الهضمي وأطباء الغدد و ألسكريات يكتسي أهمية سامية.

              النقط المهمة :

 

1-  تعتقد تسوية السكريات في الدم الهدف الأساسي و الموقف الحاسم للتصدي للمضاعفات على مستوى القناة الهضمية

2-  ينجم الاسهال عن شتى العوامل . و يحتمل الفحص قصد التشخيص و العلاج بواسطة المضادات الحيوية تصديا لتراكم الجراثيم.

3-  يجب التفكير في ظاهرة خزل المعدة حينما تبدو تسوية السكريات في الدم أمر عسيرا

4-  يمسي التفكير في عامل الأدوية أمرا قائما أمام اسهال المصابين بالسكريات ( البيجوانيد)

5-  يجب التعرف على كيفية تحديد حالة السلس البرازي عبر عرض الاسهال. 

comptgif

11234

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GGGIF