as  text
2

   

 الهدف :

-         التعرف على  أصناف الآلام و أسبابها

-         الفحوص اللازمة قبل الخوض في العلاج

-         أنواع العلاج المعترف بها اليوم

-         أصناف العلاج الخارج عن نطاق الاعتراف العمومي

    الموضوع: حينما يغدو ألم الحوض مزمنا ( أخذ في التطور لأكثر من 6 أشهر)، و عندما تمسي الفحوص العادية لإصابات مؤسفة و سلبية ( و ضمنها أجهزة التصوير و التنظير...)، يصبح ، حينئذ حتميا الجوء لاعتناق خطة جديدة لكشف خارج عن النطاق العادي للإصابات العضوية pathologie organique أو مجال الآلام الوظيفية douleurs fonctionnelles . و حينما تستثنى سلامة العضو و تتأكد صحته و عدم تعرضه لأي عامل تمريض ، فلا تبق حاضرة أمامنا سوى الأعراض السريرية ( المثانة la vessie ، القناة الهضمية الجهاز التناسلي) و أي سبب من شأنه اصدار الألم بصفة متواصلة ، موضحا معين الداء . فيبرز حينئذ السؤال حول كيفية توجيه البحث و الفحص comment orienter l’enquête . و لن تجدون أمامكم سوى الأعراض السريرية و خاصة الأسئلة. تتلخص ، عمليا ، الفحوص و المراقبة للحالة السريرية في البحث عن اصابة عضوية pathologie organique محتملة ، تسبب اندلاع الداء و الهدف عدم اهمال وجود اصابات عضوية للتخلص منها.غير أن شدة التعنت و العناد لمعرفة السبب قد تؤدي الى عالم الأوتوبي utopie و الخيال . لا يعتقد العناد مجردا من الخطورة الناجمة عن الفحوص نفسها. فهي خطورة التوضيح المبلغ فيه interprétation abusive ( العلاج...)و خاصة خطورة ادماج المصاب في مخطط غير حقيقي schéma irréel بحثا عن السبب و الكشف و استئصال العامل المسبب ablation de la cause ... ثم العودة من جديد الى البداية...هكذا و دواليك.  و بجانب ذلك يبقى عدم توفير الدلائل الملموسة ،للشعور و الاحساس ، من الضرورة بمكان. و لا يجوز أن يحسب دليل للأصول النفسانية للإحساس origine psychiatrique de la sensation  ليس غريبا أن تتبلور الآلام اللاعضوية للحوض في شكل أعراض مختلفة قد تحتجب وراء الحسرة و يكتمها الأسى  détresse .فهي أعراض قد تقفز للصف الأول في أكثر من مرة. يكمن التحدي في تجزئة الأعراض و فهمه المتعمق و ابراز الاحساسات الواقعية و تحويل المعقد للبسيط و ادماج المريض في اطار أهدافه واقعية ، صغيرة و حقيقية .

    التذكير بأناتومي الجهاز العصبي و فيزيباتولوجية الألم Rappel neuroanatomie et physiopathologie de la douleur :SYSTEME_NERVEUX

     الحوض و الجهاز العصبي الحساس:

   نود استدراج بعض المعلومات القليلة المعتقدة ضرورية لتوضيح مختلف المشاهد السريرية .

يختلف الحوض و محيطه خاصة من ناحية الجهاز العصبي innervation sensitive، لأن المحيط يشمل جهازا عصبيا مختلطا mixte somatique سوماتيكي و فيجيتاتيفي végétative .

   أما أحشاء الحوض ، فتنفرد بالجهاز العصبي السمباتيكي sympathique . و ان الجهاز العصبي السوماتيكي الحساس مجهز بعصب البوداندال للحوض pudendal المنبعث من فقرة رقم 3 origine de S3 . و كذلك بواسطة فروع العصبة الجلدية nerf cutané الخلفي المنبعث من فقرة رقم 2 origine S2. و بواسطة الفروع النهائية لأعصاب جدر الفخذ branches terminales du nerf iléo-       inguinal و المسالك التناسلية génito-cruraux المنبعثة من الصدر و خلفية الظهر thoraco-lombaires. تتمركز معظم المسالك العصبية الفيجيتاتيفية voies végétatives في عقدة والتير( امبار) ganglion Walter( IMPAR) . ثم تتوجه طول السلسلة السامباتيكية la chaine sympathique قبل الفقرات prévertébrales لتلج الجهاز العصبي المركزي عبر فروع المسالك الصدرية و الخلفية ل1-ل2 L2-L3/

       الفيزيباتولوجي:

ان الألم نتيجة خبر يصل لغشاء الدماغ le cortex عبر سبل خاصة voies nocireceptives . و قد ترتفع حساسية استقبال الخبر بطريقة ملموسة وفق تغير جهاز الارسال. و لا ترتبط التحولات بطبيعة المصاب فحسب أو بحالة قصوى ، بل تتعلق كذلك بالحالة الأولى الأصلية للشخص état initial . و لها كذلك ارتباط بعوامل جينية facteurs génétiques أو عوامل تنشأ مع الشخص facteurs innés . و ان استجابة جهاز الدماغ الذي يتولى أمر الألم ، تتعلق بكيفية الخبر و سبل العبور و الخبرة السالفة و الحبكة الثقافية . و ان الألم الحاد يعد منبها يحفظ الجسم. و لهذا قد يقترن الألم بإشارة الخطر un signe de danger . فمباشرة بعدما يتلقى حاسوب الدماغ الخبر تلقى الأوامر لإحداث شتى التغيرات .

          التلازمات العظمى- les grands syndromes  :

           متلازمة القولون المتفاعل أو العصبي- syndrome du côlon irritable:

الالتهاب القولوني الوظيفي- colopathie fonctionnellecolon___sigmoide

   يستثنى تعريف هاته المتلازمة بأعراض سريرية تم تحديدها و الاتفاق عليها وفق دلائل روما 3- les critères de Rome3 الشاملة لاضطرابات وظيفية أخذت في التطور أكثر من 3 أشهر خلال 12 الأشهر السالفة . و توصف بتغيرات عدد مرات التردد على الحمام أو تكوين البراز la consistance des selles المصحوبة بألم البطن الذي يخف أو يختفي بعد عملية التغيط exonération  أو بعد التخلص من غازات البطن émission des gaz . و تبرز تلك الأعراض بدون أي سبب بديهي عضوي تم تحديده سلفا. و تضاف لها دلائل غير ضرورية critères non obligatoires كالتردد الغير عادي على المرحاض و قوام la consistance البراز و افراغ مخاط émission de mucus و الشعور بحالة الانتفاخ و الزيادة في حجم البطن و التغيط الغير عادي و الاجهاد أثناء لإخراج البراز و الشعور بالعجلة و عدم اخلاء الأمعاء évacuation incomplète.

             تاريخ الداء  Epidémiologie:

   تصيب متلازمة الأمعاء العصبية15% من السكان 3/2 من النساء قبل سن 50.

              فيزيوباتولوجية الداء:

   يعتقد النموذج النفساني و الاجتماعي و البيولوجي الأكثر واقعية ، يخلف اضطراب المحور المركزي للجهاز العصبي و الهضمي axe système digestive cerveau ( brain-gut) بجانب اضطرابات الحركة المعوية la motilité intestinale و ارتفاع حاسة اللم و اضطراب الوظيفة المعوية و وظيفة الجراثيم المجهرية المعوية microflore bactérienne و يضاف اليها اضطراب أوتوماتيكي automatique hormonale   و هرموني.

متلازمة ألم المثانة le syndrome douloureux de la vessie :

تستثنى هاته المتلازمة بحالتها السريرية و صفاتها المتعلقة بدلائل ايسيك ESSIK les critères de المرتبطة بتوتر أو ألم ينسب للمثانة و يكون قد أخذ في التطور منذ أكثر من 6 أأشهر ، تنجم عنه الارادة المتواصلة للتبول و تمر الحالة بمراحل مختلفة ، عبورا من ظاهرة الالتهاب المزمن لمسلك البول cystite chronique ثم الألم أثناء التبول المصحوب بلون صافي cystalgie à urine claire . ثم تليها حالة الالتهاب المتوسطة cystite interstitielle .

   و أخيرا متلازمة المثانة المؤلمة . فلكل لفظة مغزاها و معنى يوضح فهم الحالة و يتركز على المثانة أو العرض أو الآلية le mécanisme .

   يشمل عرض ألم المثانة وحدتين:

الأولى عضوية تعرف بوجود اصابات مرئية ، تلاحظ على مستوى بطانة المتانة muqueuse vésicale

و الثانية مجردة من الأعراض البارزة و الاصابات المحتملة الوجود.

ت و يؤكد الكشف بالسؤال و نتائج فحص ااسيستوسكوبي cystoscopie المدعوم بالهيدروتانسيون القصيرة hydrotension courte تحت التخدير العام anesthésie générale . و من الوجهة ألبيولوجية أو الوبائية épidémiologique فان عدد الاناث يفوق نسبة الذكور 10 مقابل 1.  و تعتقد أهمية هاته الظاهرة خاضعة للمناقشة ما دام عدد الذكور المصابين بتلك الحالة ، معرضين في معظمهم للالتهاب المزمن لغدة البروستاتة prostatite chronique . و عدة هي النظريات الفيزيوباتولوجية اللواتي تعقب الالتهاب post infectieuses و مناعية و عصبية مرتبطة بالإصابة . و كذلك النفسانية.و يعد فحص السيستنوسكوبي المدعوم بالضغط المائي القصير الحجر الأساسي لإثبات الكشف و كما يثبت وجود أو عدم وجود اصابة جدار المثانة  فيقارن بالحالة السريرية  لإثبات الخصوصية . و يضاف لذلك فحص ب س أ للذكور المتجاوز أعمارهم 40 سنة PSA و فحص البول ECBU      

 ELVISGIF  فألم عصبة البودوندال névralgie pudendale :

 آلام تتعلق في معظمها بعصب الحوض le nerf pudendal ، ترتفع أثناء الجلوس و تنخفض خلال الامتداد فوق السرير  و تختفي بعد التخدير على مستوى رأس عصبة السياتيك sciatique l’épine

   و يجب استدراج ، ضمن الآلام القاتية ، يجب استدراج:

 الاستقادة العادية بسبب الألم

آلام خارجة على مستوى الحوض

عرض مفاجئ أو مصحوب بالحكة

السلبية المباشرة la négativité immédiate   لفحص الكشف عبر التسرب diagnostic infiltratif.

نادرا ما تستثنى الملازمة بالانفراد ، حيث نبدو في أكثر من مرة ، مصحوبة بعدة آلام حري بنا استدراجها:

موقعيه أو منطقية douleurs locorégionales

آلام السرج douleurs fessières

آلام سائدة على مستوى العظام السفلى للعمود الفقري

ارتباط بين متلازمة القناة الهضمية و المثانة و أعضاء الجهاز التناسلي...توحي بظاهرة حساسية الأحشاء الباطنية

متلازمة القلق و التوتر العصبي كرد فعل أو مضاعفة بالأعراض الانهيارية  syndrome anxio-dépressif

             الآلام الناجمة عن الجراحة و الآلام المزمنة المرتبطة بالجراحة   :

تعتقد الآلام الناجمة عن الجراحة أحد أسباب ألأمراض المزمنة بالإضافة لإصابة العصب lésion nerveuse و ارتفاع الاحساسhypersensibilisation . توجد بجانب العامل الزمني و الأهمية و انجاز العملية...، توجد

 عوامل خطورة لها ارتباط مباشر بالمريض نفسه مثل العرق ethnie و الجنس و السن و سوابق الجراحة و الآلام السالفة و الأنواع الاضافية للعلاج و الشعور بالتخوف من الجراحة و الاطار الاجتماعي بالرغم من أن التأكيد من العوامل لم يتم بعد ، فيجدر أخذها بعين الاعتبار هدف التخفيف من مصادر الألم.

                المتلازمة المزمنة لألم الحوص

التهابات قديمة لغدة البروستاتة :

لقد تم تعريف ألم الحوض المرتبط بالمسالك البولية أو التناسلية سنة  1999 م  و يتعلق الأمر بألم أخذ في التطور منذ 3 أشهر على الأقل  و يبدو مصحوبا باضطرابات بولية أو جنسية التهابية وفق وجود أو عدم وجود الكويرات البيضاء في سائل ابروستاتة و البول الذي يتم التقاطه بعد عملية تدليك و تمسيد البروستاتة massage prostatique أو ضمن السائل المنوي sperme .

   المتلازمة المؤلمة و المتعقدة لمنطقة الحوض syndrome douloureux pelvien complexe :

الألم عرض مهم و رئيسي يجد في الحوض أحسن أرضية للتعبير. و اذا كانت المنطقة واحدة ، فان الوظائف و الأعضاء متعددة. الأمر الذي يفتح المجال لدخول عالم يشمل العضو و الوظيفة.

   استراتيجية العلاج :

ليس الموقف ازاء اضطرابات الآلام الوظيفية للحوض خاصة بل ترتبط ببلورة الأعراض و اختلاف أبعاد الألم الذي يتم كشفه عبر السؤال و الفحص السريري

أبعاد الجهاز العصبي و ارتفاع الاحساس

الأبعاد النفسانية العاطفية

الأبعاد العضوي المحتملة اضافية

الأبعاد الوظيفية و الاجتماعية

فالموقف استراتيجي يجمع بين مختلف الاختصاصات

   المباديء les principes توثيق الشكوى validation de la plainte  :

مرحلة هامة و شبه ضرورية لإثبات الكشف. فليس اللم و الازعاج من صنع المريض و انما هو مجرد تعبير عن احساسه. فعدم ملاحظة أو رؤية سبب ضئيل أو بديهي يؤدي ( المصاب أو أثر الجرح) الى تخفيف حالة الألم و رسم مخطط بسيط يؤدي في أكثر من مرة الى اخفاق العلاج. من الصعب التحدث عن العلاقة النسبية التي تربط اللم المزمن بالسبب. فدليل الألم يقنن ضرورة العلاج

   و لا يجب الخوض في فحوص غير ضرورية  لمحاولة المعلجة

يجب أن تتحسن الوظيفة الذاتية و أن تنخفض العوامل الحاجزة

قبل الدخول في سلسلة من المعالجات يتحتم بسط الأهداف بوضوح. فليس غريبا أن تمثل الأمنية الأولى للمريض في تخفيف اللم قبل التطلع للشفاء، الأمر الذي يقوي من فعالية العلاج.

   الاحتفاظ على العلاقة الرابطة بين المريض و الطبيب :

حينما يبدو الداء مزمنا و مستقبل الشفاء غير مضمون، و حينما تمسي العواقب ثقيلة العبء، تضحى حينئذ علاقة الطبيب بالمريض جد مهمة. فلإخفاق العلاج أشد العواقب على حالة المريض.

     الوسائل البسيطة لمعالجة الوظائف :

  يجب مساعدة المصاب على التكيف قصد الحفاظ على جودة العيش و الحياة الاجتماعية.

  تحسين وظيفة الهضم :

قد يمر علاج الأمراض الناجمة عن الاضطرابات الوظيفية لمحاولة تطبيق نظام خاص بالتغذية و اللجوء لاستعمال عقاقير تنظم حالة التردد على الحمام  و اللجوء لقواعد النظافة أو التدليك . و قد يجد العلاج بالتنويم المغنطيسي Hypnose أرضية صالحة ما دام أنه مجرد من المضاعفات الجانبية.

    تحسين وظيفة المثانة fonction vésicale :

 يتركز العلاج على توضيح الداء و استثناء المواد الغذائية المسؤولية عن تطور الأعراض و وضع أجاندا لتوقيت التبول . و لعل ذلك يرفع من فعالية العلاج.

       تحسين الوظيفة الجنسية amélioration de la fonction sexuelle:

يجد هنا التنويم المغنطيسي مكانة مهمة بجانب العلاج الطبي

       العلاج الخاص بمتلازمة القناة

الكينيزيتيرابي  kinésithérapie

تبدو هاته الطريقة للعلاج جد فعالة ضد آلام الحوض .

  العلاج بطريقة التسرب les infiltrations  :

يعتقد الهدف من هذا النوع من العلاج مزدوجا : كشف و علا  التسرب و العلاج infiltration et le diagnostic  :

ج . و تختلف وسائل الاستعمال وفق دلائل الجودة و حسب التوفير ، حيث تشمل الوسائل عامة:

-         جهاز اسكانير TDM ( مع الأخذ بعين الاعتبار ظاهرة الاشعاع و الثمن)

-         الفحص بالسونار les ultrasons الذي يعتقد صعب الاستعمال حينما تكون الأجسام ضخمة لا تساعد على التسرب لقناة ألكوك canal d’Alcoc  و العصب الخلفي la stimulation du nerf obturateur

-         طريقة استيمولوديتيكسيون stimulodétection

-         فحص اسكبي  la scopie لانجاز التسرب العصبي

-         انجاز تسرب ا م ب م infiltration IMPM عبر تخدير الحوض

  التسرب و العلاج infiltration et le diagnostic  :

تبات الجراحة اليوم الملجأ الأوحد لعلاج عصب البودوندال nerf pudendal

  توسيع المثانة بواسطة الضغط المائيhydrotension vésicale   :

العلاج بواسطة التانس TENS . يعتقد فعالا في معالجة آلام الحوض

  طريقة التنشيط العصبي عبر الدماغ و العمود الفقري:

علاج الآلام امزنة بالعقاقير

لا تكلل الاستدامة على استعمال الأدوية بالفعالية بل تخلف مضاعفات جانبية في أكثر من مرة . و يجب أن لا يتم التعامل، بصفة عامة، مع الأدوية . و يجب تقييم الفائدة و المضرة في الوقت الناسب في حالة الشك.

  الأدوية المضادة للألم les antalgiques   :

تنقسم الى 3 أصناف:

-         تعتقد الدرجة الأولى و الثانية مجردة من الفعالية في هذا النوع من الألم باستثناء عقار التريمادول trémadol

-         و كذلك الدرجة الثالثة les morphiniques . فتعتقد فعاليتهم ضئيلة . ثم العقاقير المضادة للتوتر العصبي les antidépresseurs حيث تبدو فعاليتها عالية حينما يطبق استعمالها تدريجيا.

1

emag

 

cliquez_adesse

 

ca

   http://www.docteuramine.com/

z