1chimioooooch2ch3-strategie

ch6

T1T3J        

chimmm

 

 

الكيميوتيرابي الإضافية لمعالجة سرطان الكبد التنقل من سرطان القولون و المستقيم الذين تعرضا للجراحة   
 Chimiothérapie ( néo) adjuvante des métastases hépatiques de cancer colorectal opéré

    الملخص: ان سرطان الكبد الذي تم تسربه انطلاقا من سرطان القولون و المستقيم،يعد داءا شائعا. غير أن النسبة التي يجوز استئصالها لا تفوق 20 أو30%. و يحتمل أن تحض هاته الفئة من المصابين بالشفاء . أما قرار الجراحة فيجدر أن يطرح على مائدة المناقشة بصفة منتظمة systématiquement. ان الانتكاسات lesrécidives الكبدية تبدو في تردد مفرط  . و بواسطة الكيميوتيرابي بعقار الفول فوكس Fofox يصبح ممكنا تخفيض احتمال  الإصابات الكبدية الثانوية القابلة للاستئصال المباشر . بيد أن الكيميوتيرابي قد تعرض لخطورة عدم مشاهدة الأورام

لتبدو بالتالي الجراحة أمرا معقدا.        

     الموضوع: يعتقد سرطان القولون و المستقيم الداء الأكثر ترددا ، حيث يحتل الدرجة الأولى بالنسبة لحالات سرطان القناة الهضمية les cancers digestifs و تتسرب الخلايا السرطانية للكبد بنسبة تربو عن 50% . و ترتفع نسبة المصابين بسرطان الكبد التنقلي lesmétastases hépatiquesأثناء الكشف، إلى 20%. و بالرغم من أن العلاج بواسطة الكيميوتيرابي قد أحرز على تطورات هائلة ،إن الحض الأوحد لا زال في حوزة الجراحة باللجوء للاستئصال résection chirurgicaleالذي يبشر بالاستمرار في العيش و التطلع للشفاء.فالتخلص من الإصابات الكبدية بواسطة الجراحة قد يطيل مدة البقاء على قيد الحياة. بنسبة تقدر بخمسة سنوات لدى 30 أو 5% من المصابين. و لا تستمر الحياة أكثر من 10 سنوات سوى لدى فئة قليلة لا تفوق 1 أو 3%. أما عدد الأشخاص الذين لا يتعرضون لحالة الانتكاس rechute بعد 5 سنوات، فقليل كذلك و لا يفوق نسبة20%، لأن 70% من المتعرضين للجراحة يطورون تسرب الإصابات السرطانية، نصف معظمها يتركز في عضو الكبد. و لهذا السب فلقد أصبح اللجوء للعلاج الكيميوتيرابي أمرا من الضرورة بمكان، يضاف لجراحة سرطان القولون و المستقيم و يساهم ، في أكثر من مرة، في الرفع من مستوى نتائج الكيميوتيرابي.

   و سنحاول في هذا الموضوع الموجز ، استدراج محل الكيميوتيرابي الإضافية لجراحة الإصابات الكبدية المتسربة من السرطان الأصلي المتركز في القولون و المستقيم، حيث يظل استئصالها المباشر محتملا ، مع العلم بأن خصوصية الجراحة تبات عسيرة التأكيد و تتغير وفق خبرة و كفاءة الطبيب الجراح .  و تخضع عملية الاستئصال la résection لقواعد تقنية و سرطانية ضرورية، تشترط التخلص من كافة الإصابات الكبدية لتترك جزءا كبديا بسيطا يساوي ما بين 25 و 40% من حجم الكبد ، متجنبا إلقاء الضرر بالأوعية الدموية الكبدية و الصفراوية المسئولة عن تغذية ما تبقى من عضو الكبد . و يجب أن يطرح للمناقشة قرار الجراحة التي قد تدخل تحسينات على حياة المصابين

   الكيموتيرابي الاضافية لمعالجة السرطان الذي تم تسربه للكبد من القولون و المستقيم و الخاضع للاستئصال المباشر:

   الكيموتيرابي الملازمة للجراحة قبل و بعد العمليةla chimiothérapie périopératooire:يستعمل عقار الفول فوكس Folfox و يشمل العلاج 6 حصص قبل الكيميوتيرابي و 6 حصص بعد الجراحة ، تخفض من خطورة الانتكاس بنسبة 25% و ترفع من حض الاستمرار في العيش لمدة 3 سنوات تقريبا و تعد هاته الطريقة للعلاج السبيل المفضل اليوم. غير أن الأمر قد يبدو معقدا في بعض الحالات ، حينما تسبق الكيميوتيرابي الجراحة ، لأنها قد تؤدي لانقراض الإصابات الكبدية المرئية فيؤول ذلك لعجز الطبيب الجراح عن وجود علامات الإصابة ، فيضطر ، بالتالي إلى استئصال جزء كبير من الكبد . و يعتقد هذا القرار غير خالي من المضاعفات   الغير البسيطة و التأهل للانتكاسات المترددة. و يرجح التخلص الكامل من الإصابات السرطانية تحت سطوة الكيميوتيرابي ، حسب الاستطاعة ، و يرجح كذلك استئصال الجزء الكبدي الذي يضم الإصابات ما دامت التجارب الطبية قدوجود بقايا للخلايا السرطانية ماكثة في المكان بنسبة تربو عن 80%. غير أن العثور عن إصابات قد اختفت عن الرؤية يصبح معقدا، بل مستحيلا في بعض الأحيان. و تطرح هنا أمامنا عدة اختيارات ، ضمنه التخلي عن اللجوء الكيميوتيرابي قبل الجراحة أو اختصار حصص المعالجة على 2 أو 3 ، تفاديا الاختفاء الكامل لكافة الإصابات المرئية الضرورية لتحديد موضع الجراحة. أما الاختيار الثاني فيتمثل في وضع إشارات على مستوى الإصابة قبل استهلال العلاج بالكيميوتيرابي. غير أن هاته الطريقة ، بدورها ، تبدو معقدة و ليست في متناول العديد من الأطباء الجراحين ( استعمال الراديوافريكناس radiofréquence و وضع الكليب clips ).

   أما الاختيار الأخير فيعتمد على الجراحة مرتين اثنتين: قبل استئصال الإصابات المحتمل اختفاءها ، ثم بعد الكيميوتيرابي قصد انقراض الإصابات الأكبر حجما

   الكيميوتيرابي الاضافية وحدها Chimiothérapie adjuvante seule : ينصح باللجوء لعلاج الكيميوتيرابي ، بواسطة عقار5FU أو Folfox لدى كافة المصابين الذين تعرضوا لاستئصال الإصابات الكبدية المتنقلة les métastases hépatiques و لم يحضوا بالمعالجة بالكيميوتيرابي قبل الجراحة .

      جراحة الأورام الأصلية les tumeurs primitives أو كيميوتيرابي الإصابات الثانوية ؟  : يتطلب الموقف، في حالة العثور على الورم الأصلي ، المتبلور بأعراض مثل الحبس occlusion أو فقر الدم  anémie ، ترجيح اللجوء للجراحة الهضمية أولا، ثم يتلوه العلاج بالكيميوتيرابي ثانيا. و أخيرا يختم الموقف بجراحة الكبد في بعض الأحيان. و الصراحة ، لا تعتقد جراحة الورم الوقاية للورم الأصلي مبررة نظرا لشتى المضاعفات القادمة بعد الكيميوتيرابي ( لدى 10% من الأشخاص الحاملين للورم) و نظرا لتأخير وقت استهلال الكيميوتيرابي ، من جهة ثانية. فدفع ذلك بعض الأطباء الجراحين إلى ترجيح الاستهلال بوضع ابرتيز داخلي endoprothése لرفع الحاجز قصد اللجوء السريع للكيميوتيرابي في حالة العثور على ورم متجرد من الأعراض السريرية . و ما دمنا نفتقر اليوم للدراسات الطبية الكفيلة بتفضيل اتلجراحة أو للكيميوتيرابي، فان إستراتيجية العلاج la stratégie thérapeutique  مختلفة . فمن الأطباء من يستهل العلاج بالكيميوتيرابي و منهم من يستهله بالجراحة، نظرا للموقع الأصلي للورم ، على مستوى القولون و المستقيم و اعتبارا للموقع الكبدي و لحجم الجزء الكبدي الذي يجوز استئصاله. .

   وهل يحق تزامن جراحة المستقيم أو القولون و الكبد؟: لم نتوفر بعد على أية دراسة تساعدنا على الإجابة . و يهدف هذا الموقف لتوحيد الجراحة و التخلص المتزامن من الورم الأصلي و الورم الكبدي الذي تم تسربه سلفا من القولون أو المستقيم. و نهدف كذلك لوضع حد لاستمرار تنقل الأورام من القناة الهضمية في وقت لم يتم فيه بعد الشروع في العلاج بالكيميوتيرابي . غير أن هذا الموقف، وان كان جريرا، فانه يبات يرفع من نسبة المماة بعد العملية الجراحية.و لهذا يستحسن التخلي عن هذا الموقف باستثناء بعض الحالات البسيطة حيث يبدو الورم سهل الاستئصال و يتركز في الجزء الأيمن للقولون و تكون معالجة الأورام الكبدية محدودة، تقتصر على استئصال الجزء الشمالي للكبد lobectomie ou wedge résection gauche. و نلجأ، كذلك للمعالجة بواسطة الراديوافريكانس  radiofréquence .

   الكيميوتيرابي الإضافية للأورام الكبدية المتنقلة و المستحيلة الاستئصال المباشر  وحدها Chimiothérapie ( néo ) adjuvante des métastases hépatiques résecables d’emblée: قد يحدث أن يغدو استئصال معظم  الإصابات الكبدية الناجمة عن سرطان القولون و المستقيم ، أمرا مستعصيا بنسبة تربو عن 80% . و تكون في متناول الجراحة نسبة تتراوح ما بين 10 و 40% من الأورام الكبدية، بعد الاستجابة الجيدة للعلاج بالكيميوتيرابي. و تظل جراحة الأورام الكبدية المتنقلة الحل الأوحد لاشفاء المصابين و إبقائهم على قيد الحياة على الأقل.

      الكيميوتيرابي الإضافية لمعالجة الأورام الكبدية القابلة للاستئصال  : فحينما تدخل الأورام الكبدية في نطاق الجراحة ، يمكن استهلال العلاج بالكيميوتيرابي قصد تخفيض حجم الأورام   ثم ذلك الجراحة بتعود الكيميوتيرابي من جديد.

   متى يبتدئ العلاج  : يستهل العلاج بالكيميوتيرابي بسرعة حينما تظل الأورام الكبدية متجردة من الأعراض السريرية . و إن تأخير الكيميوتيرابي يهدد

 بالتعرض لنقل الأورام المتسربة من القولون أو المستقيم إضافة للأورام الكبدية الموجودة سلفا. و لعل ذلك يمسي حاجزا للجراحة.

      أصناف الكيميوتيرابي: ليس هناك من علاج مقياسي تم الاتفاق عليه  فلقد تعددت الأصناف ما بين الكيميوتيرابي الثلاثية trichimiothérapie و الكيميوتيرابي الثنائية bichimiothérapieالكيميوتيرابي المصوبة chimiothérapieciblée.

         مدة العلاج ؟: لقد تم التعرض بالحديث عن إصابات كبدية ناجمة عن الكيميوتيرابي التي تدمر النسيج السليم بالإضافة للأورام الكبدية . و لهذا السبب فلا يجب أن تفوق حصص الكيميوتيرابي 6 أو 12حصة. أما العلاج المصوب نحو الهدف cibléethérapie فلم يؤدي لإصابات جانبية تم تسجيلها اليوم . لا تفوق المدة المثالية للعلاج بالكيميوتيرابي 4 أشهر . و يتحتم أن تبتعد الجراحة ب5 أسابيع عن آخر حصة من الكيميوتيرابي

   الكيميوتيرابي الإضافية بعد استئصال الأورام الكبدية المتنقلة من القولون أو المستقيم و المستعصية والمستحيلة الاستئصال : قلة هي الدراسات اللواتي تناولت هذا الموضوع للأورام الراسخة.تقدر مدة الكيميوتيرابي ب2 أو 6 أشهر وفق حالة التسمم التراكم toxicité cumulativeو حسب مضاعفات الجراحة.

   الخاتمة: يجب أن يطرح أمام العلاج بالكيميوتيرابي موقف علاج الأورام الكبدية المتنقلة من القولون أو المستقيم métastases hépatiques، و أن يعرض القرار للمناقشة بين الأطباء من مختلف التخصصات ( الجراmétastases synchronحة ، أمراض الكبد، الكيميوتيرابي) . و خصوصا إزاء حالات الأورام المتزامنة es. يتركز التحدي défi في المستقبل ، على تحديد العوامل المنبئة prédictifs بالاستجابة للعلاج على الوجهتين المورفولوجية و النسيجية قصد اختيار الكيميوتيرابي قبل اللجوء لقرار الاستئصال و قصد عزل المصابين الذين يحق لهم أن يحضوا بجراحة استئصال جزء من الكبد. علاج مصحوب أو غير مصحوب بالمعالجة بالراديوافريكانس radiofréquence . كما يجب أن تسلط الأضواء على العلاج المصوب نحوا لأورام القابلة للاستئصال ciblé و تفادي خطورة الانتكاس التي تبات مرتفعة.

             النقط المهمة:

1-              يجب أن يطرح للمناقشة علاج الإصابات الكبدية الثانوية، بطريقة منتظمة ، قصد أخذ قرار جراح استئصال الأورام اللواتي يجوز استئصالها بالجراحة ، لأن ذلك يدخل تحسينات على حالة المصابين

2-               يعتقد العلاج بالكيميوتيرابي بواسطة عقار الفول فوكس ، قبل و بعد الجراحة، العلاج المفضل للإصابات الكبدية المتسربة و القابلة للاستئصال المباشر . غير أن ذلك قد يهدد باختفاء الأورام الجد صغيرة الحجم.

3-              ترجح الجراحة بالدرجة الأولى، في حالة العثور على ورم متأصل من الكبد tumeurprimitive، مجرد من الأعراض. فحياة المريض مرتبطة بالأورام الكبدية الثانوية tumeurs secondaires  

4-              أما المصابون بالأورام الكبدية الثانوية ، المحتمل التخلص منها ، فيمكنهم أن يحضوا بعلاج مزدوج يستهل بالكيميوتيرابي  التي توفر استجابة عالية و ترفع من حضوض نجاح الجراحة الثانوية chirurgie secondaire

1

    cliquez_adesseca

 

   http://www.docteuramine.com/

 emag

z