DR AMINE Abdelkader
Spécialiste des Maladies De l’Appareil Digestif
Diplômé De l’Université De Paris En Echographie Générale,
Diplôme Du C.E.S. Français En Proctologie Médico-chirurgicale
A.E.S D’Endoscopie Digestive Haute Et Basse. Cathétérisme Rétrograde
Assistant Des Hôpitaux De Paris En Hépatologie
Expert Assermenté Auprès Des Tribunaux.
Membre De La Société Nationale Française De Gastro-entérologie SNFGE
Membre De La Société Nationale Française De Colo-Proctologie
73, Bd Mohammed V-Casablanca-MAROC
أمين عبدالقادر
إختصاصيفيأمراضألجهازالهضمي
طبيب مساعدسابقابمستشفىبوجون بباريس
شهادةالدروسالعليالجراحةوعلاج البواسير
شهادةالكشفبالصدىبجامعةباريس
الكشفبالمنظار
73،شارعمحمدألخامس-ألدارألبيضاء
tél : 0522 - 27 - 56 - 65 et 0522 - 27 - 22 - 82. fax : 0522 - 27 - 56 - 65
www.docteuramine.canalblog.com
Posté par gastroamine à 13:45 - Commentaires [0] - Rétroliens [0]
Le lait-L’intolérance au lactose en 2011? عدم تحمل اللاكتوز سنة 2011م؟الحليب-
عدم تحمل اللاكتوز سنة 2011م؟ 
الملخص: ليس عدم تقبل الجسم لمادة اللاكتوز l’intolérance au lactose سوى تعبير عن سوء امتصاص معوي malabsorption intestinale ناجم عن انخفاض مادة اللاكتاز hypolactasie أو انعكاس مستوى اللاكتاز lactase . 
و ليس غريبا أن يرجع سبب العطب اللاكتازي la déficience au lactose لأصول خلقية de naissance، حيث تنشأ الحالة عن تحول جيني mutation génétique تتبلور مع الإنجاب . كما يحتمل أن يرتبط العطب اللاكتوزي بتطور يكتسب مع مرور السنين. و في كلا الحالتين فان النشاط اللاكتوزي يبات غير قابل للعودة .
و يعتقد كذلك ، في بعض الحالات، أن يرجع فقدان الحيوية اللاكتازية لإصابة النسيج الايبيتيليالي atteint épithéliale ، حيث يصبح ممكنا ، في تلك الحالة ، أن يسترجع اللاكتاز نشاطه بعد معالجة الإصابة المعوية.
و لدينا اليوم فحوص لكشف حالة الهيبولاكتازي و سوء الامتصاص و أو عدم القبول l’intolérance . غير أن الاعتماد على تلك الفحوص يظل نسبيا و يبات الحصول عليها عسيرا.
و جدير بالأطباء أن يتخذوا من اللجوء لتقييم ظاهرة سوء الامتصاص و عدم المحتمل ، عادة منتظمة تكسب للكشف مثالية جيدة. و توجد اليوم حلول علاجية لظاهرة الهيبولاكتازي المصحوبة بحالة سوء الامتصاص ، معتمدة على ، عامة ، على نظام خاص للتغذية ، يتركز على استعمال أسمدة غذائية فارغة من مادة اللاكتوز denrées alimentaires délactosées. و يضاف إليها علاج أنزيمي une enzymothérapie .
الموضوع : بالرغم من تعدد الدراسات حول اللاكتوز، فان الموضوع لا زال في حاجة لمزيد من التوضيحات من قبل الأطباء الاختصاصيين في مجال الصحة . و إن تعدد و اختلاف الألفاظ، يضع بعض الحد للكشف الصحيح و أخذ الموقف اللائق للعلاج.
سنحاول في هذا العرض الوجيز استدراج تدقيق و معاني الكلمات ، بجانب بسط لسبل الكشف و العلاج.
بعض المصطلحات و الألفاظHétérogénéité de la terminologie :
بالرغم من إرادة التوحيد،فان ضبابا بات يسود على كلمة الهيبولاكتازي l’hypolactasie . و لا زال معنى الهيبولاكتازي و سوء الامتصاص و عدم احتمال اللاكتوز ، ضبابيا و غير واضح البياض.
ترتبط حالة الهيبولاكتازي بعدم تنظيم نشأة و/أو تنشيط أنزيم اللاكتاز
la lactase الذي هو عبارة عن أنزيم اجليكوبروتييني ، يوجد
على سطح شعيرات الجزء الأعلى للأمعاء الدقيقة villosités jéjunales . و قد يصيب نقص الأشخاص مند الولادة. حيث ينجم النقص عن تحول جيني mutation du gène بتقنين code اللاكتاز . كما يمكن أن يكتسب النقص ليتطور مع حياة الناس. لكن الأعراض تبدو أكثر شدة أثناء التعرض للنقص الوراثي . بينما تبقى ضعيفة و متواضعة خلال الإصابة بالنقص المكتسب. و ليس من رجاء في عودة نشاط اللاكتاز activité irréversible. باستثناء النقص الذي يخلفه الالتهاب الابيتيلياليépithéliale للنسيج المعوي الذي يسترجع نشاطه بمجرد معالجة الالتهاب المعوي . و إن عدم الامتصاص أو سوء الهضم la malabsorption الذي يعبر الأمعاء الدقيقة ليتسرب للأمعاء الغليظة في شكله الأولي ، ليتعرض في آخر المطاف لعملية التخمير fermentation من طرف البكتيري التي تقطن القولون فتبرز حينئذ أعراض سوء أو عدم تقبل اللاكتوز الذي يتعلق بانخفاض اللاكتاز و سوء الامتصاص . و نذكر بأن النقص في اللاكتاز ضروريا لعدم الامتصاص و سوء التحمل الذي تم التعرف عليه منذ عقود عريقة .
و لقد ارتفعت حالات التعرض لعدم قبول اللاكتوز منذ في الستينات ، بصفة ملموسة ، عقب إضافة المواد الغذائية كالحليب و الياغورت و و الآيس أكريم glace
و الحلويات المثلجة و الشاركوتري la charcuterie و عدة حلويات اصطناعية و البيدز pizza و الحبوب التي تتناول أثناء وجبة الفطور و الحساء و الشربة la soupe و الصلصلة la sauce و بعض العقاقير الموظفة لمنع الحمل .
نسبة مادة اللاكتوز في المواد الغذائية: غم في 100 مللتر أو مغم
.الحليب--------------------------------------------38
الحليب الكوندونسي الحلو--------------------------------12
حليب النعجة------------------------------------ -----4-5
الناقة-----------------------------------------------4-5
الحليب الكامل----------------------------------------- 4-5
الحليب الديلاكتوزي--------------------------------------0،5 
الأرز بالحليب------------------------------------------18
اكريم ديسير-------------------------------------------3-6
اليبجورت طبيعي-----------------------------------------3
الكريم افريش-------------------------------------------2-4
الروكفور-------------------------------------------- 2-4
الزبدة-------------------------------------------------1
الجبن الأبيض-------------------------------------------2-4
الكامامبير----------------------------------------------أقل م 1
جبن النعجة----------------------------------------------أقل من1
الموزاريلا-------------------------------------------- أقل من1
الشاركوتري----------------------------------------------4
البابكيك-البيسكوت-الكوكي-----------------------------------2-4
الحبوب أثناء وجبة الفطور-----------------------------------1-3
تقييم ظاهرة الهيبولاكتازي Prévalence hypolactasie :
ليس ضياع نشاط اللاكتاز بداء و إنما هو عبارة عن تطور عادي لدى الشخص البالغ السليم . فكافة الحيوانات من الثدييات
les mammifères تفقد تدريجيا، بعد الانفطام القدرة على هضم اللاكتوز. فتقدر نسبة الهيبولاكتازي ب 75% لدى سكان المعمورة بينما ترتفع الى 90% لدى سكان آسيا . و بحد ما ترتفع نسبة الالتهابات المعوية المزمنة ، بقدرما تعظم نسبة الهيبولاكتازي . غير أن النسبة لدى المصابين بداء السيلياك la maladie caeliaque تظل ضئيلة لا تفوق 10% .
الأعراض : ترافق ظاهرة عدم تحمل اللاكتوز أعراض غير خاصة ، تبرز عادة ما بين 30 دقيقة و ساعتين بعد شرب اللاكتوز . و للظاهرة ارتباط بالمعدة و الأمعاء و ضمنها الأعراض الملازمة كآلام في البطن و الانتفاخ و صداع في شكل أصوات معوية و تبرز في القناة الهضمية و الغشيان و التقيؤ بنسبة تربو عن 70% .
و ترتفع شدة الأعراض مع ارتفاع كيمية تناول اللاكتوز الذي قد يؤدي الى تفاقم حالة الأشخاص. و إن اللاكتوز الصلب le lactose solide يخلف أعراضا أقل شدة من أعراض اللاكتوز السائل le lactose liquide. و لعل السر يكمن في مدة العبور التي تؤخر وقت الوصول للقولون
ايض أو ميتابوليزم اللاكتوزMétabolisme du lactose a : حينما تظل ظاهرة الامتصاص سليمة، و يتم تحول اللاكتوز الى اجلوكوز و جلاكتوز ، ، على مستوى الجزء الأعلى للأمعاء الدقيقة le jéjunum ، ثم يتلوه الامتصاص في الجزء الأقصى الذي يدعى بالايليوم l’iléon يساهم الجلاكتوز في صنع الجليكوبروتيين glycoprotéine و الجليكوليبيد glycolipides ، ليتلوه التحول للجلوكوز glucose في الكبد ، ليغادر الجسم عبر الكلي.
يتعرض الجلوكوز لرد فعل ميتا بولي réaction métabolique لاستهلاكه على مستوى العضلات و المخ و أنسجة أخرى ، ثم خزنه في الكبد على شكل اجليوجين glycogène اتريجليسيريد triglycérides و تكتل في النسيج التذهني le tissu adipeux
أما حينما يغدو امتصاص الجلوكوز حالة مستحيلة ، فانه لن يتعرض لعملية التحول و يسلك بالتالي ، في شكله العادي، الى الجزء الأعلى للأمعاء الغليظة ، حيث يتعرض لعملية التخمير la fermentation ، مثله مثل ألياف التغذية les fibres alimentaires
و يخلف التخمير القولوني بواسطة الباكتيريات الأنيروبية la flore anaérobie سكرياmétabolites intermédiaireت لاكتيتول lactitol جلاكتيتول gélactitol و مستابوليات وسطية s و مواد نهائية مثل الحوامض الذهنية les acides gras من حلقات قصيرة و غازات. و يحدث تواجد تلك المواد النهائية داخل القولون ارتفاعا لضغط أوسموس augmentation de la charge osmotique
و جلب المياه و انتفاخ الأمعاء. غير أن القولون قد يتكيف عند بعض الأشخاص فيتغير ميتابوليزم السكريات و المواد المرافقة لها، حيث يحدث توازن يخفف مكن الأعراض السريرية . و ربما يضاف لذلك تغيير كمي و كيفي في صفوف الباكتيريات القولونية لدى مستهلكي اللاكتوز بصفة مستمرة consommation prolongée .
وسائل الكشف- الفائدة و الحدود الخاصة لحالة الهيبولاكتازي أو انخفاض مادة اللاكتاز: يعتمد الفحص على رد فعل كوليميتري réaction colémétrique سريع ، يستغرق 20 دقيقة ، و على فحص جيني test génétique يتيح التعرف على بعض تحولات ألجين و يقود code اللاكتاز بواسطة فحص ب س ر PCR غلى أ د ن ADN الذي يتم انجازه من الفم frottis buccal .
فحوص عدم malabsorption : 
إن فحص عدم امتصاص السكريات بواسطة تقييم ب ه Ph البراز ، لا يعتقد اليوم فعالا نظرا لضئالة و خصوصية حساسيته التي تخضع للتغيير من طرف حركة الأمعاء la motilité intestinaleو الامتصاص القولوني للماء la réabsorption de l’eau .
و يتم كذلك تقييم اللاكتوز في البول ، حيث ترتفع حساسية هذا الفحص 77 أو 96% . إضافة للفحوص الدموية بعد تناول ما بين 25 و 50 غم من اللاكتوز يتلوه تقييم مستوى السكريات في الدم كل 15 دقيقة. و ترتفع فعالية هذا الفحص 70 أو 95% . و بإضافة مادة الايتانول éthanol تتحسن فعالية الفحص.
و يستعمل كذلك فحص الهيدروجين عبر التنفس test respiratoire à l’hydrogène سنة 1975م، حيث يتم تقييم مستوى الهيدروجين الموجود في الهوى الذي يخرجه الأشخاص. غير أن هناك فحوصا ايجابية مغلوطة قد تبرز بالرغم من فعالية الفحص و تتراوح ما بين 70 و 100% .
و توجد كذلك فحوص سلبية مغلوطة des faux négatifs بسبب الباكتيريات التي تحول الهيدروجين لميتان méthane و الهيدروجين الذي جعل تقييم الميتان و الهيدروجين في نفس الوقت أمرا ضروريا.
خصوصية عدم القبول caractérisation de l’intolérance : يمكن كذلك تقييم الأعراض الناجمة عن جرع 25 غم من اللاكتوز بالسؤال الذي يفرز 5 أعراض: الغشيان و صداع يسمع في البطن و انتفاخ و ألم بطني و إسهال.
العلاج: يكمن سر العلاج في التخلي عن تناول المواد الغنية بلاكتوز و استبدالها بمواد تحتوي على نسبة ضئيلة من اللاكتوز مثل حليب الناقة و الحليب من أصول نباتية laits végétaux أو مواد معالجة حيث يخلع منها اللاكتوز. Les produits traités.
منذ سنة 1990م و المواد القليلة الاحتواء على اللاكتوز تغمر الأسواق العالمية و أصبح نظام التغذية يكتسي فائدة جيدة لصحة المصابين بعدم أو سوء تقبل اللاكتوز. غير أن تطبيق النظام يعد من الصعوبة بمكان و يؤدي من جهة ثانية ، لحالة الأمعاء المنفعلة intestins irritables و كذلك فان الافتقار لمواد الحليب يؤدي بدوره الى نقص لفيتامين ب 2 و د ب vitamine B2 et D و الأملاح المعدنية الكالسيوم و الفوسفور Ca et P
و يعتمد العلاج على الاستثناء système d’exclusion و على استهلاك المواد المعالجة من اللاكتوز و الأنزيمات أثناء تناول اللاكتوز.
الخاتمة و التطبيقات المستقبلية: فبالرغم من قدمها ، لا زالت ظاهرة عدم تقبل اللاكتوز في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية المعمقة. و بالرغم من تعدد الفحوص، فان فعالية الكشف ظلت ضئيلة.فحينما تبدو الشكوك آخذة في الاحتمال في الإصابة بحالة عدم تقبل اللاكتوز، يجب اللجوء، بطريقة منتظمة، لفحصين بسيطين : تقييم السكريات الدم و الهيدروجين في الهواء الذي يخرجه المصاب بعد استهلاك اللاكتوز
INTOLERANCE AU LACTOSE-Dr AMINE
Peut-on prévenir le cancer colorectal chez les patients ayant une MICI هل يمكن التعرف التعرف مسبقا على سرطان القولون و المستقي
cancer colorectal.-Version en Arabe-Dr AMINE A.-Casblanca-Maroc
هل يمكن التعرف مسبقا على سرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بالأمراض الالتهابية المعوية المز منة أو أمراض الميكي؟
ظلت خطورة التعرض للإصابة بسرطان القولون و المستقيم le cancer côlorectal قصة طويلة و في تطور مستمر.
الموضوع : يعد سرطان القولون مضاعفة لأمراض الميكي و داء لكروهنla maladie de Crohn و القولون التقرحي RCH بنسبة تربو عن 1 أو 2% بالنسبة للإصابات السرطانية ، عامة . ز وان خطورة ارتفاع التعرض لسرطان القولون le cancer côlique و المستقيم ، لدى المصابين بأمراض الميكي MICI ، يضع هؤلاء الأشخاص ضمن لائحة الخطورة العليا التي تستوجب الكشف المنظم لظاهرة الديسبلازي la dysplasie و / أو السرطان بواسطة الفحوص المستمرة بجهاز التنظير l’endoscopie basse . وتهم الفحوص حالة المصابين الذين يعانون من أمراض الميكي منذ مدة طويلة ، و خاصة حينما تتجاوز الإصابات الزاوية الشدو عاملا أساسيا للإصابة بسرطان ال للقولون ، أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي و عندما تحتل الإصابة 3/1 البطانة القولونية أثناء الإصابة بداء لكروهن و كذلك لدى المصابين بداء تصلب الأنابيب الصفراوية la cholangite sclérosante و التهاب الكبد المناعي l’hépatite auto-immunes و دوي السوابق العائلية لأمراض الأورام البوليبية polyp
ose familialeو سرطان القولون لدى المقربين من العائلة من الدرجة الأولى parents de 1er degré . و إضافة لعوامل الخطورة السريرية les risques cliniques ، فان الالتهاب المستمر للبطانة القولونية بسرطان القولون أثناء التعرض لأمراض الميكي حسب ما زودتنا به بعض الدراسات الطبية. و يحتمل أن تفتح هاته الملاحظة المجال للمعالجة بالكيميوتيرابي la chimiothérapie كوقاية من الالتهاب العميق للبطانة القولونية خلال أمراض الميكي. فهل يمكن ، يا ترى، تفادي سرطان القولون و المستقيم أثناء الإصابة بأمراض الميكي؟ فالالتهاب المزمن يؤهل السبيل للإصابة بسرطان القولون و المستقيم. فما هي اذا وسائل الوقاية و نسبة الفائدة و الخطورة؟
دور مشتقات حامض 5-أمينوساليسلي ( 5-أ ز ا )ASA ) / les derives de l’acide 5-amino-salicylique ( 5-ASA) : منذ أمد غير قصير ، و عقاقير 5- أ ز ا تعتقد خير مرشح جدي للوقاية ضد المضاعفة بسرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بأمراض الميكي ، شرط أن تراعى المقادير لتظل ضئيلة . إن يسود الحذر من التعرض لفشل الكلي. فبالرغم من ندارة الحالة ، يجب أن تراقب مادة الكراتين الدموي la créatininémieمرتين في السنة لدى الخاضعين للعلاج بعقاقير 5-أ ز ا
و حسب بعض الدراسات الطبية، فان تناول عقاقير 5-أ ز ا ما بين 5 و 10 سنوات، يحفظ من ارتفاع نسبة مضاعفة سرطان القولون و المستقيم بنسبة تربو عن 75% لدى المعانين بالتهاب القولون التقرحي و لكروهن القولوني le Crohn côlique. غير أن الآراء لا زالت في تضارب مستمر وفق مختلف الدراسات الطبية. و إن للوقاية بواسطة عقاقير 5- أ ز ا دلائل لا يجوز تجاهلها.
حامض الأورسوديزوكسيكوليك acide ursodesoxycholique ( AUDC) : لا يبدو لهذا العقار أدنى دور وقائيا ضد التهاب القولون التقرحي و داء تصلب القنوات الصفراوية la cholangite sclérosante .
الفولات folates : لا تعتقد عقاقير الفولات ضد ظاهرة الديسبلازي dysplasie أو سرطان القولون و المستقيم.
و لنختم في انتظار معطيات جديدة : إن الوقاية ضد سرطان القولون و المستقيم الناجم عن أمراض الميكي القولونية، تظل رهينة آراء متضاربة . و حسب بعض الدراسات السالفة، فان مبالغة قد حدثت في التقييم السقيم للوقاية. كما أن المراقبة بالتنظير ليست يسيرة و خاصة أخذ الخزعات و الجزيئات les biopsies étagées الطبقية كل 10 سنتمتر من القولون ، لأن ذلك يتطلب وقتا طويلا و ثمنا عاليا لدى المختبرات الطبية . و لعل خير وسيلة يمكن تقديمها اليوم للمصابين المعرضين لخطورة المضاعفة بسرطان القولون و المستقيم، أثناء العلاج الطويل المدى بمشتقات 5- أ ز ا، بمقادير 1ة6-2 غم في اليوم:
تمثل في الوقاية بالكيميوتيرابي la chimiothérapie و المراقبة المنظمة بواسطة التنظير وفق القاعد الفنية les régles de l’art. و ليس غريبا أن نتطلع اليوم لغد تسود فيه سبل أخرى للوقاية بالكيميوتيرابي ضد التعرض للإصابة بسرطان القولون و المستقيم كمضعفة لأمراض الميكي القولونية.
و نذكر بأن عقار الأزاتيوبرين azathioprine يتصدى لالتهاب الناجم أمراض الميكي، و يقي ، بالتالي ، من الإصابة بسرطان القولون و المستقيم ، مع التحفظ باحتمال مضاعفة التعرض لداء لامفوم le lymphome . و كذلك يبات شأن العقاقير المضادة ل ت ن ف les Anti-TNF ، حسب ما توصلت إليه التجارب الطبية على الحيوان.و لعل تحقيق الدراسة على الإنسان سيتطلب مسافة غير قصيرة
Paracétamol (DOLIPRANE) : risques hépatiques ( dose thérapeutique et surdosage) إلبراسيطامول ( دوليبران): خطورة إصابة الكبد الن
et surdosage)
إلبراسيطامول ( دوليبران): خطورة إصابة الكبد الناجمة عن المقادير العادية و ارتفاعها أثناء العلاج
الملخص :
يعد عقار البراسيطامول أحد الأدوية الشائعة و الأكثر استعمالا في المغرب و بعض الدول الأخرى. و يلجأ المريض للحصول عليه نفسه بنفسه automédication و بدون ( او عبر prescription médicale ) وصفة طبية.
يعرض العقار لخطورة تسمم الكبد في حالتين اثنتين: حينما ترتفع المقادير فوق 10 غم و كثيرا ما يحدث ذلك عقب الابتلاع الإرادي دفعة واحدة أو بعد سوء حظ المعالجة لمدة طويلة يتم خلالها تناول العقار فيخلف تسمم الكبد المرتبط بمقادير الأدوية و الذي يؤدي الى النقر la nécrose المباشر نتيجة تكوين أجزاء عالية التفاعل ، الظاهرة المخلفة لميتابوليت السيتوكروم ب 450 2 أ 1 / 1cytochromeP450 E2 . و تعتقد ألأعراض الكبدية الحادة السريرية les symptômes cliniques الناجمة عن عقار البراسيطامول. و يتصدى لها الطبيب بواسطة عقار ن-أسيتيلسيستيين N-acétylcystéine عبر التحقين administration parentérale قصد وضع حد للتسمم.
لقد جرت مؤخرا مناقشة حول حدث عقار البراسيطامول بعد ملاحظة اندلاع التهاب كبدي حاد ورد اثر تناول البراسيطامول بمقادير عادية في حالة التزامن مع الإدمان على شرب الكحول. و يصبح تسمم الكبد حالة قائمة حينما يتدخل عامل السيتوكروم ب 450 2 أ 1 ( الذي يعد عاملا مشتركا بين ميتابوليزم الكحول و البراسيطامول) . و ينجم ذلك عن الإدمان على استهلاك الكحول ، الذي يعد مسئولا على التحول السريع لعقار البراسيطامول بالرغم من مقاديره العادية المستعملة في العلاج . و لقد يخلف ذلك ميطابوليتا مسمما métabolite toxique . و إن حالة الالتهاب الناجم عن البراسيطامول جد متقاربة مع الالتهاب الكبدي الحاد hépatite aigue ( التهاب الخلايا الكبدية المصحوب بارتفاع حاد للأنزيمات)
الموضوع : يعد عقار البراسيطامول أحد العقاقير الأكثر استعمالا في العالم و ذلك منذ دخوله سوق الأدوية. و يجب أن لا يتجاوز المقدار العادي الذي يجوز تناوله يوميا 4 غم. و إن تناول 10 غم دفعة واحدة يؤدي لتسمم الكبد لدى الكبار ، كما أن تناول 150 مغم في الكيلوغرام لدى الصغار ، يؤدي لا محالة لتسمم الكيد . و يعد تجاوز مقادير الخطوط الحمراء، انتحارا. و إن ميتوكوندري mitochondries. يعد الهدف الرئيسي للتسمم الذي يعم في وسط و محيط الأجزاء الكبدية zones péricentrolobulaires. ينهج الكحول و تسمم الكبد نفس السبيل الذي تستعمله الأنزمة المشتركة voies enzymatiques communes
الميتابوليزم و الآلية الرئيسة لتسمم الكبد بواسطة عقار البراسيطامول : يعرف تسمم الكبد المتعلق بمقدار عقار البراسيطامول بالنموذج الشائع . أما في حالة تناول مقادير خفيفة، فان 90% تتحول لمكونات تغادر الجسم عير الكلي. و يخضع ما تبقى من العقار للأنزيمات الكبدية و أهمها عامل السيتوكروم ب 450 2أ1 ، الذي يعد الأنزيم الرئيسي في أيض الكحول le métabolisme de l’éthanol . و إن الإمساك عن تناول الطعام le jeûne يرفع من تطور تسمم الكبد.
الأعراض السريرية لتسمم الكبد : يحتمل أن يغدو التهاب الكبد شديدا بعد امتصاص مقادير مسممة من عقار البراسيطامول ، ترافقه أعراض سريرية غير خصوصية و ضمنها الغشيان nausées و التقيؤ في الساعات الأوائل ، تتلوها أعراض كبدية تشمل آلام البطن ، تسود في منطقة الجانب الأيمن الأعلى للبطن l’hypochondre droit ، قد يصحبها يرقان ictère . و ليس نادرا أن يؤدي التطور لأشكال شديدة formes graves كفشل الخلايا الكبدية insuffisance hépatocellulaire و الى غيبوبة مرتبطة بعضو الكبد céphalopathie hépatique و الى انخفاض مستوى السكريات في الدم hypoglycémie و اضطرابات تهم الدم troubles hémostatiques ، قد تؤدي ، بدورها ، لم لازمة النزيف syndrome hémorragique في شكل التهاب كبدي جد حاد forme fulminante, تؤدي لنقر قنوات المسالك البولية nécrose tubulaire و الى فشل حاد للكلي ناجم عن انخفاض قدرة الكبد على تصفية حامض لاكتيك acide lactique و افتقار النسيج للأوكسجين hypoxie tissulaire
يمثل البراسيطامول أول سبب للانتحار و أول عامل لالتهاب الكبد الجد حاد l’hépatite fulminante في انجلترا و يمثل نسبة 50% من الالتهابات الكبدية في الولايات المتحدة .و يتم علاج التهاب الكبد لناجم عن البراسيطامول بواسطة عقار ن-أسيتيلسيستيين بطريقة منتظمة systématiquement . أما حالة الالتهاب الجد حاد فترشح لزرع عضو الكبد transplantation hépatique
حدث علاج الاصبة اثر عقار البراسيطامول : لقد نشرت بعض الصحف الطبية حالات الالتهاب الكبدي الحاد الناجم عن تناول البراسيطامول بمقادير تفوق 10 غم لدى المدمنين على شرب الكحول ، و بالتعرف على آلية التسمم بالكحول و البراسيطامول ، أصبح ممكنا إدراك العلاقة الرابطة بينهما .
تفاعل البراسيطامول و الكحول : يمهد الإدمان المزمن على شرب الكحول الطريق للتسمم بعقار البراسيطامول .غير أن تواجد البراسيطامول و الكحول في نفس الوقت يخلف تنافسا على الارتباط بالأنزيم ، تنافسا يحبط effet compétitif قد يحبط، بل يؤخر تسمم البراسيطامول ما دام الكحول متواجدا في الدم.
امعطيات السريرية لتفاعل البراسيطامول و الكحول : ترتفع أنزيمات الكبد أكثر من 3000 وحدة عالمية في اللتر بنسبة أزات/ألات < 1 ASAT/ALAT>1 - . كما يحدث أن يرتفع البيليروبين في الدم hyprbilirubinémie بمقادير متواضعة ، بنما تنخفض السكريات في الدم hypoglycémie و يؤدي ذلك لارتفاع نسبة المملة ب 20% .
الخاتمة : ترتبط ظاهرة تفاعل الكحول ، في معظم الحالات ، بسبل ميطابولية voies métaboliques معقدة و ليس نادرا أن تتعرض للإصابة بالتهاب الكبد فئة المدمنين على شرب الكحول و تناول البراسيطامول و لو بمقادير علاجية غير مرتفعة . و قد تجد هاته الظاهرة تفسيرا لها في دفع أنزيميinduction enzymatique معقد و مصحوب بالكحول . غير أن المفاعلة بين البراسيطامول و الكحول لا تبرز سوى بعد مضي 24 ساعة على شرب الكحول. فليس غريبا اذا أن يظل تفاعل البراسيطامول و الكحول لدى المدمنين على شرب الخمر، حدثا نادرا.
النقط المهمة :
1 – تبرز خطورة إصابة الكبد الناجمة عن تناول عقار البراسيطامول في الحالات الآتية:( تناول أكثر من 10 غم في المرة الواحدة ، عادة بإرادة ر volontaire الأشخاص( . و كذلك حينما يستمر تناول العقار مدة طويلة و بدون انقطاع بالرغم من أن المقادير علاجية و غير مرتفعة doses thérapeutiques .
2 – تبات خطورة العلاج ظاهرة نادرة و تبرز لدى المدمنين على شرب الكحول بصفة مزمنة و كذلك أثناء الإمساك عن تناول الطعام مدة طويلة le jeûne
3 – يجب أن يلفت انتباه الأطباء لتسليم وصفات عقار البراسيطامول للمدمنين على شرب الكحول تفاديا لإصابة الكبد بالالتهاب الناجم عن العقار
4 – إن اللجوء المبكر للعلاج بعقار ن-أسيتيلسيستيين N-acétylcystéine يساعد على التعرف مسبقا على و اجتناب تسمم الكبد بعقار البراسيطامول.
LES IPP-Sécurité des inhibiteurs de pompes à protons (IPP) إجراءات أمنية تجاه العقاقير المحبطة لمضخات البروتون ( أ ب ب)عقاقير ا
إجراءات أمنية تجاه العقاقير المحبطة لمضخات البروتون ( أ ب ب)
الملخص :
سنحاول في هذا العرض الوجيز، التصدي بالحديث عن المضاعفات المحتملة، الناجمة عن تناول العقاقير ا ب ب IPP أو الأدوية المحبطة لمضخة البروتون inhibiteurs اللواتي تمت مناقشتها حديثا.
ان ارتفاع إصابة القناة الهضمية بأورام polypes أدينوكارسينوم المعدة adénocarcinomes gastriquesو أورام المرين œsophagien ، حسب ما توصلت إليه بعض الأبحاث الطبية، دفع الأطباء للجوء مراجعة تسليم الوصفات و التعامل بنظام و تحفظ مع عقاقير ا ب الرافعة من خطورة إصابة المعدة بالأورام الغددية الكيسية les tumeurs glandulo-kystiques و هيبيربلازية خلايا أ ل س hyperplasie des cellules ECLكما تسبب كذلك ، ارتفاع شدة التهاب المعدة ’intensité de la gastrite لدى المصابين بجرثومة الأيادي الوسخة أو الهيليكوباكتير Helicobacter Pylori.
و بالرغم من ارتفاع هرمون الجاسترين في الدم hypergastrinémie فلم تلاحظ أية خطورة بالنسبة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم cancer colorectalفباستثناء عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel ، فلم يسجل أي تأثير أو انفعال لعقاقير ا ب ب مع أدية أخرى.
و ان انخفاض مستوى حامض الكبريت hypochlorhydrie في المعدة ، يساعد على فهم آلية عدوى التهاب القصبة الهوائية و الرئة و الأمعاء ، العدوى الناجمة عن التناول الطويل لعقاقير ا ب ب
و لقد درج الحديث مؤخرا عن احتمال انكسار العظام المرتبط باستهلاك أدوي ا ب ب. غير أن الدراسات الطبية لم تستثن وجود عوامل أخرى ظلت في عالم الكتمان و قد تعتقد السبب الأصلي للإصابة.
و يحتمل ، في بعض الحالات النادرة ، أن تخلف عقاقير ا ب ب انخفاضا في مقادير المانيزيوم الدموي une hypomagnésémie و التهاب الكلي néphropathie interstitielle .
و لم تثبت الدراسات الطبية علاقة تناول عقاقير ا ب ب و إصابة الجنين بالعاهات خلال الثلاثة أشهر الأولى للحمل. و بالرغم من ندارة المضاعفات و الشكوك في عقاقير ا ب ب فأخذ موقف حازم تجاهها يظل أمرا طارئا.
الموضوع : يتم اللجوء لتسليم وصفات عقاقير ا ب بصفة شائعة ، نظرا لفعاليتها العالية ضد حامض كبريت المعدة antisecrétoire gastrique acide، من جهة ،و اعتمادا على عدم المضاعفات الجانبية ، من جهة ثانية. لكن ، مثلها مثل كافة العقاقير الأخرى، تخلف أدوية ا ب ب بعض المضاعفات اللواتي ولجت ميدان الشكوك مؤخرا ، تزامنا مع بروز عقار الأوميبرازول oméprazol الذي دخل سوق الأدوية في المغرب سنة 1989م . و ليست المضاعفات الناجمة عن عقار الأوميبرازول سوي النتيجة المنطقية التي يخلفها انخفاض إفراز حامض الكبريت في المعدة و الذي يبدو أكثر قوة بالنسبة للأدوية المضادة لعقاقير ه2 anti H2 / ( انعدام إفراز حامض الكبريت achlorhydrie ) أو ارتفاع هرمون الجاسترين hypergastrinémie . فبقدر ما تعتقد عقاقير ا ب ب الأكثر فعالية في التصدي للإفراز، فبحد ما يغدو تجريدها من المضاعفات الجانبية المحتملة، أمرا عسيرا.
نحدد استدراج المضاعفات الجانبية وفق ما ورد مؤخرا من خطورة مثل كسر العظام و التفاعل مع عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel و خطورة إصابة القناة الهضمية بالسرطان الذي يقلق الأطباء المختصين في ميدان الجهاز الهضمي أكثر من غيرهم.
خطورة اصابة القناة الهضمية بسرطان المعدة risque de néoplasie digestive :
كثيرا ما يخطر ببال المريض الخاضع للعلاج بعقاقير ا ب ب منذ مدة طويلة، احتمال التعرض للإصابة بسرطان المعدة ، كما أوردت بعض الدراسات الطبية سلفا. غير أن الأبحاث الحديثة أظهرت بأن الخطورة تتعلق بوجود جرثومة الأيادي الوسخة أو الهيليكوباكتير Helicobacter Pylori التي يتحتم انقراضها لدى كافة المصابين الذين يتناولون عقاقير ا ب ب بصفة مستديمة و ضمنهم المصابون بترجيع العدة و المرين le reflux gastro œsophagien .و لعل الخطورة الحقيقية تنجم عن المعالجة العشوائية traitement empirique للتصدي لحرقان المعدة brûlures gastriquesحيث تضيع فرصة الاعتماد على كشف حالة السرطان الذي يتجلى عبر أعراض خاصة.
الأورام المعدية polypes gastriques : كثيرا ما نتساءل حول دور عقاقير ا ب ب في تطور الأورام الغددية الكيسية على مستوى المعدة polypes glandulo-kystiques gastriques المعرفة بإصابتها للمعدة بنسبة تربو عن 5% ، خاصة لدى الإناث و المسنين من المعرضين. و تبلغ، عادة، تلك الأورام الصغيرة الحجم، أقل من 5 ملم على مستوى جسد المعدة le corps gastrique، سطحية cessiles، تسود على مستوى قاع المعدة fundus. ترتفع خطورة الإصابة بأورام ب ج ك PGK كلما طالت مدة العلاج و أخذ في التصاعد أكثر فأكثر. و لا يصيب هذا الصنف من الأورام سوى فئة الأشخاص الغير مصابين بجرثومة الهيليكوباكتير . و يتراجع تطول الأورام بمجرد التخلي عن تناول عقاقير ا ب ب
و عكس ما يلاحظ أثناء الإصابة بالبوليبوز العائلي la polypose familiale الذي يصيب القولون و المستقيم، فان أورام البوليب لا تتحول لسرطانية و لم تثبت آخر الدراسات الطبية، العلاقة المحتملة بين تناول عقاقير ا ب ب و الإصابة بأورام ب ج ك المصحوبة بالبوليبوز العائلي التي تصيب القولون و المستقيم. و لا جدوى في الاستئصال ألتنظيري لأورم ب ج ك الناجمة عن استهلاك أدوية ا ب ب . كما أن التخلي عن متابعة العلاج ب الا ب ب و استمرار المراقبة بواسطة التنظير لا يعتقد مفيدا .
اورام كارسينويد المعديةles adénocarcinoïdes gastr iques : لقد أوردت بعض التجارب الطبية على الفأر بان تناول عقار الأوميبرازول oméprazol قد يخلف تطور أورام كارسينويدية في المعدة . غير أن السبب لا يعتقد مباشرة بل تخلفه ظاهرة انخفاض حامض كبريت المعدة hypochlorhydrie التي تؤدي لارتفاع هرمون الجاسترين hypergastrinémie الذي يطور بدوره أوراما ناجمة عن التهاب خلايا ا ل س ELC effet atrophique . و لقد تم مؤخرا الإثبات بأن تلك الأورام ليست كارسينويدية معدية tumeurs carcinoïdes gastriques بل ا ل س كوم ELComes . و بالرغم من أن سكان العالم يتعرضون للإصابة بالأورام الكارسينويدية، بصفة مستمرة ، وفي تصاعد ملحوظ، و لم يتم بعد إثبات العلاقة المحتملة بين تلك الأورام و عقاقير ا ب ب و لا يصاب من يتناول أدوية ا ب ب سوى بهيبيربلازي خلايا ا ل س hyperplasie cellulaire ELC حيث تبرز الظاهرة بنسبة 30% ، خاصة لدى المصابين بجرثومة الهيليكوباكتير الذين يعتقدون مسبقا معرضين للإصابة بسرطان المعدة.
و ليس غريبا أن يكمن الفرق بين تطور الأورام لدى الفأر و الإنسان ، في ارتفاع حساسية خلايا ا ل س لجاسترين الفأر أكثر من جاس ترين الإنسان أثناء تناول عقاقير ا ب ب
اورام كارسينوم المرين les adénocarcinmes oesophagiens:
لقد ورد في بعض الأبحاث السالفة حدث خطورة تعرض المرين للإصابة بأورام الأدينوكارسينوم ، غير أن حالة هاته الأخيرة لا تبرز سوى أثناء معالجة ظاهرة الترجيع المريني المعدي البيبتيدي le reflux gastro œsophagien peptique و حالة باريت BARRETT و فتق الهياتوس hernie hiatale .
فبالرغم من المعالجة بعقاقير ا ب ب يظل المصابون بالترجيع المعدي المريني، معرضين للإصابة بسرطان المرين adénocarcinome œsophagien و ذلك بالرغم من العقار الوقائي الذي تلعبه أدوية ا ب ب ضد تطور ظاهرة الأندوبراكي أوزوفاج endobrachyœsophage للأورام السرطانية
سرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal :
لقد أثبتت التجارب الطبية بأن ارتفاع الجاسترين في الدم hypergastrinémie يساهم في تطور سرطان القولون و المستقيم . غير أن أبحاث طبية حديثة لم تثبت تأكيد وجود أية علاقة بين التناول المستمر لعقار ا ب ب و سرطان القولون و المستقيم
التفاعل بين العقاقي interaction médicamenteرuse : من المعتاد أن يخفض ارتفاع البيهاش PH من الحدة الناجمة عن تناول عقاقير ا ب ب و أن يرفع من قدرة امتصاص بعض الأدوية . كما أن عقاقير ا ب ب تعتقد محبطة لبعض الأنزيمات و تصيب بالتالي أبض métabolisme بعض الأدوية فترفع أو تخفض من مقاديرها على المستوى الدموي :ما يظل الحال أثناء تناول عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel غير أن التفاعل مع هذا العقار يبات ضئيلا
حالة عقار الكلبيدوجريل : بالرغم من تضارب الآ راء على العلاج الكلوبيدوجريل، فان العقار يرفع من حالة نزيف القناة الهضمية . و لهذا السبب فيستحسن اجتناب ذلك العقار لدى كل من هو خاضع للعلاج بأدوية ا ب ب و يجب استبدال الكلوبيدوجريل بعقار الأسبرين aspirine بمقادير خفيفة. و حينما يندلع نزيف الجهاز الهضمي بسبب الأسبرين ى فلا يحق استبدال الأسبرين الكلوبيدوجريل و إنما يضاف الكلوبيدوجريل للأسبرين. و حينما يضحى المريض مضطرا لتناول الكلوبيدوجريل ، فيجب وقاية المعدة بعقاقير ا ب ب ، شرط أن يتم تناول ا ب ب صباحا 2/1 ساعة قبل تناول وجبة الفطور و يتناول الكلوبيدوجريل مساءا أثناء تناول وجبة العشاء.
خطورة العدوى le risque infectieux : تلعب حموضة المعدة دورا مهما في مراقبة عدد باكتيريات الجزء العلى للقناة الهضمية . فمن البديهي اذا أن يؤدي انخفاض مستوى حامض الكبريت hypochlorhydrie عدوى قد تصيب الرئتين والأمعاء.
النهاب الرئتين pneumopathie : يرجع سبب ذلك للاستنشاق ألمجهري لسائل المعدة microaspiration الغني بالباكتيريات و المضاعف بتأثير عقاقير ا ب ب على أنزيم الأتي باز ه+/ك+ ATP ase H+/K+ المتواجد على مستوى القصبة الهوائية l’arbre respiratoire
الالتهابات المعوية infections intestinales : يحتمل أن تلعب ظاهرة انخفاض حامض الكبريت الناجمة عن أدوية ا ب ب ، بجانب عوامل أخرى، دورا في اندلاع الالتهاب المعوي، بواسطة جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile الذي يستمر عيشه في معدة انخفضت حموضتها estomac hypochlorhydrique. مثلها مثل المضادات الحيوية les antibiotiques تعتقد عقاقير ا ب ب عاملا مسببا لاندلاع الالتهاب المعوي الناجم عن عقار الكلوستريديوم ديفيسيل . و من المعتاد كذلك أن عقاقير ا ب ب ترفع من خطورة التعرض لانتكاس rechute الالتهابات المعوية و عدد آخر من الباكتيريات مثل السالمونيلا salmonelle و الكامبيلوبكتير campylobacter .
و خلاصة القول : إن انخفاض حامض الكبريت الناجم عن عقاقير ا ب ب قد يؤدي للتعرض لالتهاب الرئة و الأمعاء
خطورة اصابات العظام le risque osseux : قد تسبب ظاهرة انخفاض حامض الكبريت الناجمة عن تناول عقاقير ا ب ب مدة طويلة ، هشاشة العظام . فليس غريبا اذا أن ترجع خطورة تكسير العظام لعوامل ثلاثة:
انخفاض الامتصاص المعوي لفيتامين ب 12 / vitamine B12 و الكالسيوم لارتفاع مستوى الجاسترين في الدم hypergastrinémie الناجمة عن انخفاض حامض الكبريت hypochlorhydrie . غير أن تأثير ا ب ب على العظام لم يتم تأكيده بعد حسب ما أوردت بعض الدراسات الطبية
و لسد الحاجة للكالسيوم لدى الخاضعين للعلاج ب ا ب ب ، يستحسن اللجوء للأملاح القابلة للذوبان في الماء les formes solubles بدلا من مادة الكربونات carbonate . يعتقد أن عقاقير ا ب ب تتفاعل مع امتصاص الكالسيوم interférence
و خلاصة القول : لا محل للتخلي عن تناول عقاقير ا ب ب نظرا لما يعتقد و يدور من حديث حول هشاشة العظام
الحمل la grossesse : لم يتم تأكيد أية خطورة على الجنين ، ناجمة عن عقاقير ا ب ب ، بالرغم من شتى الأحاديث الوردة في بعض الدراسات الطبية. لكن ينصح بالامتناع عن تناولها خلال مدة الحمل و مرحلة الرضاعة.
انخفاض مقادير الماجنيزيوم hypomagnésémie : لقد تم تسجيل بعض الحالات النادرة للماجنيزيوم في دم الأشخاص الخاضعين للعلاج بأدوية ا ب ب. و ظهر ذلك ، على الوجهة السريرية cliniquement ، على شكل حالة عصبية paresthésie ، أو تقلص العضلات les crampes . لتختفي الأعراض مباشرة بعد التخلي عن تناول عقاقير ا ب ب. و لا زالت آلية le mécanisme هاته الظاهرة غير واضحة البياض .
الاتهابات الحادة للكلي néphrite interstitielle : ظاهرة نادرة غير أنها ليست دائما حميدة ما دام المصابون يتعرضون لارتفاع مادة الكرياتينين الدموي la créatininémie بصفة مستمرة
الخاتمة : لا عقار بدون مفاعلات و كذلك تخضع عقاقير ا ب ب لنفس القاعدة ، مثلها مثل الأدوية الأخرى.
النقط المهمة :
1- تستعمل العقاقير المحبطة لمضخة ابروطون IPP بإفراط ، نظرا لحسن فعاليتها بصفة خاصة ، و لإقبال الناس عليها ، بصفة عامة
2- لا ترفع عقاقير ا ب ب من خطورة التعرض لسرطان القناة الهضمية ، غير أنها غير مجردة من احتمال تسبب تطور أورام كيسية غددية les polypes glandulo-kystiques و هيبيربلازية خلايا أ ل س بدون الكوم hyperplasie des cellules ELC sans ELCome على مستوى المعدة أو ارتفاع خطورة التهاب المعدة gastrite الذي يتعلق بجرثومة الهيليكوباكتير بيلوري Helicobacter Pylori . و لعل خطورة المعالجة العشوائية التي يتعاطى لها المصابون مدة غير قصيرة، تساهم في تأخير كشف سرطان المعدة
3- و إن عقاقير ا ب ب ، حسب ما ورد في بعض الدراسات الطبية ، ترفع نسبيا و بصفة متواضعة ، من خطورة التعرض لالتهاب القصبة الهوائية l’arbre respiratoire و الرئتين ، بالإضافة لإصابة الأمعاء بالعدوى ، و خاصة عدوى جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile و خطورة تعرض العظام للانكسار . غير أن آلية الإصابة لا زالت في حاجة لمزيد من التوضيح.
4- و ضمن تفاعل الأدوية interaction مع عقاقير ا ب ب ، يظل عقار الكلوبيدوجريل ، موضوع مناقشات و تضارب شتى الآراء . و ذلك بالرغم من أن تأثير العقار لم يتم تأكيده بعد بصفة نهائية أثناء تناول أدوية ا ب ب
5- بالرغم من عدم ارتفاع عاهات جسم الجنين، أثناء تناول المرأة الحامل لعقاقير ا ب ب ، خلال الأشهر الثلاثة الأولى للحمل ، فان الحكمة تدعو للحذر من تناول أدوية أ ب ب أثناء الحمل و مدة الرضاعة.
