LE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL EN 2011 Quelques notions essentiels. كشف سرطان القولون و المستقيم سنة 2011م بعض المعطيات الم

.

بعض المعطيات المهمة.

   ألملخص :

   يعتمد كشف سرطان القولون و المستقيم، في بعض بلدان العالم، و ضمنها المغرب، على فحص هيموكولت test Hemoccult . غير أن الفحوص المناعية immunologiques  les tests تحضا بفعالية عالية و حساسية spécificité مثالية.

   يعتقد أخذ قرار الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم ما بين 54 و 65 سنة، قرارا من الأهمية بمكان.  أما اللجوء للفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي la colonoscopieفليس دائما يسير التحقيق بطريقة روتينية لدى كافة الأشخاص المسنين و لا يغدو انجاز فحص الكولونوسكانير colonoscanner  سوى حينما يعجز فحص القولونوسكوبي عن كشف القولون برمته أو حينكما يرفض المريض الفحص ، بالرغم من ايجابية فحص الهيموكولت test Hemoccult II positif  .

   و ان هدف البحث في هذا الموجز التصدي بالحديث للفحوص المولوكولية ، على مستوى الجزيئات tests moléculaires  البرازية و الدموية المتوفرة اليوم أو لا زالت في طريق التطور . و نذكر كذلك بفحص الكابسولة القولونية colique la capsule .

      ألموضوع : يجب أن يتم اللجوء لفحص الهيموكولت بطريقة مستمرة بحثا على سرطان القولون و المستقيم بين الذكور و الإناث المعرضين للخطورة و كل من تجاوز عمره 50 سنة  ، حينما يمضي على فحص القولونوسكوبي 5 سنوات.

   يجب أن يعاد فحص الهيموكولت كل سنتين عندما يتراوح سن الأشخاص ما بين 50 و 75 سنة

   ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو

   ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو %3 بين الأشخاص الذين بدا لديهم فحص الهيموكولت ايجابيا  و يتم كشف داء السرطان لديهم مرة في العشرة.  و على الأدينوم 3 أو 4 في العشرة ، ىحيث تنخفض نسبة الممات ب15% لدى من حضا بالفحص و تقدر نسبة الوفاة لديهم ب 25% .

         ألاستعمال الصحيح لفحص الهيموكولت في البراز-Test du sang occult : لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة  لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة 3% و تستحق الإعادة.و يجب أن تحل اليوم الفحوص الايمونولوجية tests immunologiques محل فحص الهيموكولت بالجياك test gaïac au Hemoccult الذي يعتمد على كشف مادة الهيم Hem الناجمة عن تحطيم الهيموجلوبين Hémoglobine .غير أن هذا الفحص لا يعتقد فعالا ، ما دامت هناك نتائج ايجابية مغلوطة faux positifs حينما تصدر مادة الهيموجلوبين من أصول غير إنسانية. أما الفحوص الايمونولوجية فلا تتطلب حذف التغذية قبل الانجاز restriction alimentaire و تختص بفعالية عالية تجاه كشف سرطان و أدينوما adénome القولون و المستقيم

           و هل يجوز استبدال الفحص بالجياك بفحص تنظير المستقيم و السيجمويد la rectosigmoidoscopie ؟ : نظرا لفعالية الفحص ألتنظيري في كشف إصابات المستقيم و السيجمويد ، يتم اللجوء لهذا الفحص بنسبة تقدر ب 5% من الحالات ، و خاصة ما بين سن 55 و 65. و باللجوء للفحصين معا، ترتفع الفعالية في فتة ما بين 55 و 65 سنة.

   أما فحص أ.د.ن. ADN فيعد غالي الثمن و لا يخلى من النتائج الايجابية المغلوطة.

   و يعد الفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي colonoscopie الأكثر فعالية في كشف إصابات القولون و المستقيم بنيبة تربو عن 77% غير أن اللجوء إليه قصد الوقاية لا يعتقد ضروريا في كافة ربوع المعمورة باستثناء الولايات المتحدة و  بولونيا و ألمانيا

   و لا يتم اللجوء لفحص القولونوسكوبي و جهاز اسكانير أو القونوسكوبي فيرتويال Coloscopiescanner ou colonoscopie virtuelle سوى في حالة استحالة انجاز الفحص القولونوسكوبي ألتنظيري الكامل أو رفض المريض للفحص . مع العلم بان القولونوسكوبي اسكانير لا تستطيع سوى كشف الأورام ذات حجم يفوق 6 ملم.

         و خلاصة القول : لا جدوى في اللجوء للفحص الوقائي dépistage .أما الفحص بالكبسولة la capsule ، فيعتقد فعالا بنسبة تربو عن 82% و كفيل بتحقيق الإصابات السرطانية ذات حجم لا يفوق 6 ملم  غير أن الفحص يتطلب تحضيرا شبيها بتحضير الكشف بالتنظير السفلي . و يمكن انجاز هذا الفحص في البيت غير أن التقنية لا زالت في مرحلة التطور . و إن إقناع الناس ليس يسيرا. فعدة هي عوامل الخطورة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم اللواتي تم التعرف عليها.

   يجب فحص كافة الرجال الذين تجاوزت أعمارهم 60 سنة و كذلك المصابين بظاهرة السمنة و الذين يعجزون عن الحركة اليومية و و المدمنين على التدخين و المصابين باضطراب الأيض troubles métaboliques و من لا يتعاطى لتناول الخضر و الفواكه بصفة عادية و من يتناول الشاركوتري la charcuterieبإفراط

   النقط المهمة :

   1 – يتم فحص الهيموكولت في سن يتراوح ما بين 50 و 75 و يضاف اليه الفحص الايمونولوجية

   2- يخفض الفحص التنظير للمستقيم و السيجمويد من نسبة الممات لدى المسنين الذين تتراوح أعمارهم ما بين 55 و 65 سنة

   3-لا يتم اللجوء للفحص ألتنظيري السفلي للقولون سوى لدى الذين يعتقدون معرضين للخطورة.

 

 

TRAITEMEN E DE L’HEPATITE C CHRONIQUE "علاج التهاب فيروس الكبد المزمن "س"

 

 

TRAITEMEN  E DE L’HEPATITE C CHRONIQUE

 

علاج التهاب فيروس الكبد المزمن " س "

 

الملخص:  منذ سنوات طوال و علاج التهاب فيروس الكبد "س" ( بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine يعد المنفذ الأوحد و المرجع الأسمى لتحقيق شفاء نسبة تربو عن 53% من المصابين بالحالة المزمنة من مختلف الأصناف الفيروسية tous génotypes confondus و يتم استشفاء 45% من صنف 1 الذي يعد الأكثر شيوعا.

   يعرف الشفاء بانقراض الفيروس من دم المصابين بعد مضي 24 أسبوع على ترك العلاج المزدوج la bithérapie حيث يؤدي الشفاء الى انخفاض نسبة المماة بين المصابين و انخفاض و تحسن حالاتهم المرضية    

   و اليوم بزغ فجر جديد لينير شروقه وجود عقاقير حديثة لعلاج فيروس التهاب الكبد «س" صنف 1. و تضم العقاقير الكابحة inhibiteurs لأنزيم البروتياز protéase : عقار البوسيبريفير bocéprévir و Télaprevir اللذان يضافان لعقاري الأنتيرفيرون بيجيلي و الريبافيرين لتحقيق شفاء يقدر ب 70 أو 75% من المصابين فأخذ الحدث منعطفا قويا استطاع أن يغير موقف و مخطط العلاج بالإضافة للتأقلم  مع المضاعفات الجانبية الجديدة اللواتي لم تأخذ بالحسبان سلفا .

   و إن الهدف من هذا العرض الوجيز التصدي بالحديث لآخر مستجدات الأبحاث الطبية في مجال التهاب فيروس الكبد "س" المزمن.  

   الموضوع: يهدف العلاج المضاد لفيروس التهاب الكبد "س" التهاب فير التهاب الكبد المزمن للقضاء على الحمولة الفيروسية بصفة نهائية و الحصول على تحسين بيولوجي ، نسيجي و تنبؤ ايجابي .. يظل المرجع الحي المرج الأساسي الذي يجمع  ما بين عقار الأنتيرفيرون البيجيلي و عقار الأنتيرفيرون البيجيلي و الريبافيرين لمدة تدوم ما بين 24 و 48 أسبوع ، يحقق اشفاء 80% من المصابين بصنف 2 و 70% من صنف 3 و 60% من صنف 4 و 50% من صنف 1   الذي يعد الأكثر وجودا.

   أما اليوم فلقد أصبح العلاج يتوفر على عقاقير حديثة البوصيبريفير ة التيلابريفير و عقار الأنتبروتياز ن س 3  sذي الفعالية المباشرة ضد فيروس "س" لدى المصابين بتشمع الكبد أ A Non répondeurs Child  أو الذين تعرضوا للداء مرة ثانية les rechuteurs و من استجاب للعلاج جزئيا les répondeurs partiels .

    يتم تناول عقار البوسيبريفير عبر الفم بمقدار 4 أقراص من 200 مغم كل 8 ساعات .

   التعريف الحديث لمختلف الأصناف الفيروسية: : ما دامت الحمولة الفيروسية موجودة في الدم ، فتتحتم مراقبتها شهريا  كما يجب التعرف على مختلف أصناف استجابة العلاج التي نود استدراجها للتذكار:

-        الاستجابة الفيروسية السريعة la réponse virale rapide ( RVR) حيث تنقرض الحمولة الفيروسية من دم المصاب منذ الأسبوع الرابع للعلاج المزدوج الكلاسيكي  أو الأسبوع الرابع للعلاج الثلاثي الذي يساوي الأسبوع الرابع بالنسبة لعقار التيلابريفير و الأسبوع الثامن بالنسبة لعقار البوسيبريفير

- الاستجابة الفيروسية السريعة الممتدة la réponse virologique rapide étendue (eRVR) التي تساوي انقراض الحمولة الفيروسية من الدم منذ الأسبوع الرابع للعلاج الثلاثي و استمرار غيابها مدة 12 أسبوع أثناء العلاج الثلاثي بواسطة عقار التيلابريفير  و تغيب 24 أسبوع بواسطة البوسيبريفير.

 -الاستجابة الفيروسية المدعمة la réponse virologique soutenue (RVS) حيث تنقرض الحمولة الفيروسية طيلة 24 ساعة بعد ترك متابعة العلاج و تمثل مرحلة الشفاء الفيروسي  guérison virologique

-  إعادة الإصابة بالفيروس la rechute حيث يغيب الفيروس أثناء مدة العلاج ليعود من جديد في غضون 24 ساعة بعد التخلي عن العلاج.

 - عدم الاستجابة أو الاستجابة السلبية la Non réponse حيث تظل الحمولة الفيروسية حاضرة أثناء العلاج و لن تنقرض أبدا. و تختفي آخر الأسبوع 12 للعلاج . و قد يتمل أن تمسي الاستجابة جزئية une réponse   partielle كما يمكن أن تضحى الحمولة سلبية جزئية حيث تنخفض الحمولة ب لوج2 2 log على الأقل في آخر الأسبوع 12 للعلاج و دون أن تنقرض الحمولة الفيروسية في الأسبوع 24

- أما الاستجابة السلبية الكاملة la réponse nulle فتنخفض الحمولة الفيروسية بأقل من 2 لوج في الأسبوع 12 للعلاج المزدوج

- الإفلات من الاستجابة أو الانزلاق عنها réponse d’échappementحيث يغيب الفيروس أثناء مدة العلاج ليعود لاستيطان الدم قبل نهاية مدة العلاج.

      فعالية الأدوية لدى من يخضع للعلاج لأول مرة patient naif : 

            العلاج الثلاثي بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي، الريبافيرين و التيلابريفير : 

        قد تنجم بعض المضاعفات الجانبية عن العلاج بواسطة عقار التيلابريفير ضمنها: الحكة و الغشيان و فقر الدم و الإسهال.

             علاج المصابين لأول مرة :  يستثني العلاج المعرضين لزرع الكبد les transplantés hépatiques و الخاضعين لعلاج تصفية الكلي les hémodialysés و المصبين بداء الايدز HIV SIDA . و باستثناء داء التشمع الكبد المضاعف la cirrhose décompensée ، تتم مناقشة العلاج الثلاثي لكافة الحالات الأخرى.  أما أثناء الإصابة بالتليف الشديد la fibrose sévère F3-4فيجب أن يمسي العلاج مستعجلا. يستعمل العلاج كذلك أثناء الإصابة بالتليف المعتدل fibrose moyenne. أما أثناء الإصابة بتليف ف0-1  F0-1/ فتتم مناقشة كل حالة على انفراد وفق السن و الجنس و حالة الأيض le métabolisme و إرادة المريض. أما في حالة التعرض للتليف الغير شديد فيغدو تحديد صنف ال28ب IL28B أمرا مفيدا لتحديد قرار العلاج.

   و يجب اللجوء للعلاج المزدوج كلما توفرت عوامل الاستجابة المتعمدة la réponse uevirologique souten ( صنف س génotype C و التليف «أ" أقل من ف3 fibrose/، حيث يظل العلاج المزدوج فعالا بنسبة تربو عن 80% ليستمر العلاج في حالة الحصول على الاستجابة السريعة la réponse rapide ( RVR )..

   أما علاج الأصناف الأخرى فيبقى ثلاثيا : 28 أسبوع بواسطة البوصيبريفير24 أسبوع بالتيلابريفير حينما يكون التليف أقل من ف3 / >F3 و حينما يحضا العلاج بالاستجابة السريعة فان اضفة عقار البوصيبريفير خلال العلاج الثلاثي تقصر من مدة 28 أسبوع .أما الحالات الأخرى فتطرح للمناقشة.

   علاج من خفقت معالجته سلفا traitement des rechuteurs:  يظل العلاج الثلاثي المرجع الأساسي حينما يخفق العلاج المزدوج bithérapie. و يجب اللجوء السريع للعلاج الثلاثي كلما لدا التليف شديدا ف3-4 / fibrose sévère F3-4

-        و كذلك أثناء الإصابة بالتليف المعتدل fibrose moyenne   

-        أما أثناء الحالات الأخرى، فتتم مناقشة كل حالة على انفراد.

-        و في حالة الاستجابة الجزئية، يجب الانتقال الفوري للعلاج الثلاثي  أو حينما تستحيل الاستجابة لدى المصابين أثناء العلاج المزدوج لدى المصابين بالتليف الشديد . و تتم مناقشة الحالات الأخرى. soutenue

و لن تحض بالاستجابة الفيروسية المدعمة la réponse virale  ( RVS) سوى نسبة تقدر ب 15%  من المصابين بتشمع الكبد و 40% من المصابين بالبيرسيروز أو التشمع المحيط la péricirrhose أثناء العلاج الثلاثي بعقار التيلابريفير  Télaprevir .

و يجب أن تتم مناقشة كل حالة على انفراد أثناء التعرض للتليف ف0-3 / F0-3 fibrose

و حينما يخفق العلاج المزدوج سلفا، فيجب متابعة العلاج الثلاثي للإصابات التليفية الغير شديدة ف0-3 / F0-3 المصحوبة باستجابة فيروسية سريعة، 36 أسبوعا

   أما في الحالات الأخرى ، فيجب أن يستهل العلاج المزدوج لمدة 4 أسابيع ، ثم يتلوه العلاج الثلاثي لمدة 44 أـسبوع بعقار البوصيبريفير bocéprévir . ان البداية بالعلاج المزدوج تساعد على تحديد فعالية العلاج الثلاثي كلما استعصى تحديدها أثناء العلاج السالف. و نسلك نفس الخطة بالنسبة لعقار التيلابريفير

   و عندما تنخفض الحمولة الفيروسية الأساسية بأقل من 1 لوج في اللم moins de 1 log/ml فان حض النجاح يمسي ضئيلا، حيث يتحتم تقييم الفائدة بالنسبة للخطورة لرسم خطوط العلاج الثلاثي لكل حالة على انفراد.

                متى يجوز التخلي عن العلاج؟ القاواعيد :  عن متابعة العلاج الثلاثي ابتدءا من الأسبوع الرابع كلما فاقت حمولة ا ر ن 1000و ع في الملل ui/ml  charge virale ARN حيث يتم التخلي عن عقار التيلابريفير و يتابع العلاج المزدوج. كما يتم كذلك التخلي عن العلاج الثلاثي ابتدءا من الأسبوع 12 ، حينما تنخفض الحمولة الفيروسية بأقل من 2 لوج .

          و يتم التخلي عن العلاج المزدوج ما بين الأسبوع 24 و 40حينما تظل الحمولة الفيروسية حاضرة في دم المصاب. أما علاج الخاضعين للمعاجلة لأول مرة patients naïfs بواسطة عقار البوصيبريفير ، فيتم التخلي عن العلاج منذ الأسبوع 24 كلما ظلت الحمولة واردة في دم المريض. و حينما يعاد العلاج بواسطة التيلابريفير بعد الاخفاف.  فيتم التخلي عن متابعة العلاج منذ الأسبوع 4 حينما تبات الحمولة الفيروسية تفوق 1000و ع /ملل. و يتم التخلي عن العلاج المزدوج كلما أمست الحمولة الفيروسية أكثر من 100 و ع /ملل في الأسبوع 12. و يتم التخلي عن العلاج المزدوج كلما ظلت الحمولة الفيروسية حاضرة في الدم. و حينما يخفق العلاج السابق، تعاد المعالجة بعقار البوصيبريفير  ليتم التخلي عنه كلما بقيت الحمولة الفيروسية موجودة في الدم منذ الأسبوع 12 أو بعده. وتحتمل متابعة العلاج في أية مرحلة كلما استمرت الحمولة في انخفاض مستمر.

     التعامل مع المضاعفات الجانبية :  قد يبرز فقر الدم و الحمولة الفيروسية لم تنقرض بعد، فيجب حينئذ الاحتفاظ بأقراص الريبافيرين و يتابع العلاج شرط أن يضاف للعلاج عقار نيوريكورمان    Néorecormon مؤقتا  حتى تختفي الحمولة من الدم ، ثم يتم تخفيض الريبافيرين.

     أما حينما يتعرض المريض لإصابات جلدية من الدرجة 2 ، مثل الإصابات الشديدة كملازمة ادريس و لايل syndrome de Dress et Lyell أثناء العلاج بالتيلابريفير فتصبح استشارة الطبيب المختص في الأمراض الجلدية أمرا ضروريا .تتحتم معرفة الإصابات مسبقا و التخلي المباشر عن متابعة العلاج الثلاثي  و اللجوء للمراقبة المستمرة داخل المستشفى . و يجوز استهلال تخفيض عقار الأنتبروتياز antiprotéase . يجب تطبيق العلاج و احترام المدة الزمنية في حالة غياب المضعفات الجانبية أو سوء المراقبة. ان تقصير مدة العلاج يؤثر على فعالية الاستجابة  المتعمدة RVS

   الخاتمة :بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي و الريبافيرين و الأدوية المضادة للبروتياز، ( عقاري التيلابريفير و البوصيبريفير) وفر العلاج الثلاثي نسبة انقراض الفيروس تقدر ب 70% من المصابين الذين خضعوا للعلاج لأول مرة  و نسبة 80% من من تعرض أصيب بالداء مرة ثانية les rechuteurs و ما بين 52 و57% من المصابين الذين تم شفاؤهم جزئيا répondeurs partiels و نسبة تربو عن 31% من المصابين الذين لم يستجيبوا للعلاج نهائيا بالنسبة لعقار التيلابريفير .و لم تتم دراسة العلاج بالبوصيبريفير. و يحتمل أن تقصر مدة العلاج لدى من حصل على الاستجابة السريعة للعلاج الفيروسي و لم يكن مصابا بالتليف الشديد.

   يعتقد هذا النوع من العلاج مسئولا على التعرض لمضاعفات جانبية مثل فقر الدم و أمراض الجلد.و من المتوقع أن ينقص تطور العلاج من نسبة المماة و يكثر من نسبة المرشحين للعلاج.

    النقط المهمة :

-        إن العلاج الثلاثي  يفوق فعالية العلاج المزدوج

-        ترتفع نسبة الاستجابة الفيروسية المستديمة ب 70% لدى الأشخاص الذين يخضعون للعلاج لأول مرة و ترتفع بنسبة 80% لدى من تعرض للداء للمرة الثانية و بنسبة55% لدى من حضا بالاستجابة الجزئية و بنسبة 30% لدى من لم يستجيب للعلاج المزدوج تماما.

-        تتمثل العوامل المؤهلة للاستيجاتبة الفيروسية المستديمة في الحالة السابقة للمريض ( لم يسبق له أن تعرض للعلاج من قبل أو نوع  العلاج السابق المزدوج البيجيلي) و كذلك الاستجابة الفيروسية السريعة و درجة التليف و الصنف الفيروسي الثنوي sous génotype

-        يمكث الخطر الجديد الناجم عن هذا العلاج الحديث في التنقل الصنفي  la mutation génétiqueو بروزمضاعفات جانبية  جديدة

 

 

Observation thérapeutique des maladies inflammatoiresمراقبة علاج الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة- chroniques de l’intestin.

مراقبة علاج الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة

  الملخص: يعتقد سوء مراقبة العلاج ظاهرة شائعة في مجال الصحة العامة و خاصة أثناء التعرض لداء القولون التقرحي la rectocolite ulcérohémorragique و داء لكروهن la maladie de Crohn. فبحسن المراقبة يهيئ السبيل للشفاء ألسريري و الوقاية الفعالة ضد النوبات و تكرار الاندلاعات و تعدد المضاعفات.

   و يتلخص الهدف من هذا الموجز في و  ضع النقط على الحروف أثناء التعرض لمعطيات العلاج بواسطة مشتقات عقاقير الأقسام الثلاثة  مشتقات 5-أزا  - 5ASAالعقاقير المناعية الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs العلاج بالبوتيرابي la biothérapie . و كذلك التصدي بالحديث عن عوامل الخطورة أو المضاعفات الناجمة عن سوء العلاج بالإضافة للتأمل في تطور ما في وسعنا اليوم من تطوره و ما تبقى من وسائل في المستقبل.

   الموضوع: لا يتتطوق المصابون بالأمراض المعوية الالتهابية المزمنة (أو أمراض الميكيles maladies inflammatoires chroniques de l’intestin les MICI ) فحسب ، بل تراهم ، كذلك، آملين دائما و أبدا في تفادي النوبات و المضاعفات الناجمة عن اندلاعات الداء المتكررة. و بتعود المريض على تناول الأدوية بانتظام، يتوفر حسن المراقبة و كذلك بتطبيق نظام التغذية و المثابرة على الاستشارة الطبية. إن المريض في مسيس الحاجة للمعالجة الطويلة المدى آملا للتطلع للشفاء من مرض مزمن و تفاديا لمضاعفاته الشاقة و اندلاعاته المتكررة . غير أن سوء مراقبة العلاج يعتقد ظاهرة شائعة في حالة الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة و غيرها من الالتهابات المزمنة.

   و الهدف من هذا الحديث مراجعة مراقبة علاج أمراض الميكي

      مراقبة العلاج و مشتقات عقار 5-أمينوساليسيلي   aminiosalicylés    (5-ASA):  لقد انصبت معظم الدراسات الطبية حول مراقبة العلاج بعقاقير 5-أمينوساليسلي (5-أزا)للمصابين بداء القولون التقرحي la rectocolite hémorragique ( RCH) ، نظرا لأن هذا الصنف من العقاقير يشغل الدرجة الأولى في هذا النوع من العلاج ، و اعتبارا لجودة فعاليته و ضئالة المضاعفات الناجمة عنه و كذلك لثمنه المناسب  بالنسبة للعقاقير المستعملة في مجال أمراض الميكي.

   اعتمدت الأبحاث الطبية على الفحوص البيولوجية للمتابوليت les métabolites في بول المصابين الخاضعين للعلاج بعقار السولفاسالازين sulfasalazine أو الميزالازين  و تركزت كذلك الأبحاث الطبية على معطيات التسجيلات الطبية و المراقبة المستنتجة من أسئلة المصابين.

   المراقبة للعلاج بعقار الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs:

تظل مراقبة علاج داء لكروهن Crohn بعقار الأزاتيوبرين azathioprine أو 5-أزا أو 6-م ب تريوبورين 5-ASA ou 6-mp thiopurine  ضئيلة خاصة في وسط الصغار من المصابين

      المراقبة والعلاج بالبيوتيرابي observance thérapeutique et biothérapie: منذ عقود طويلة و الدراسات الطبية منكبة على العقاقير المتناولة عبر الفم،لوحظ سوء مراقبة علاج أمراض الميكي. ثم برز مِخرا صنف حديث من الأدوية المضادة ل ت ن ف les anti-TNF فطور موقف علاج الإصابات الشديدة.أما دراسات العلاج بواسطة تسرب عقار الانفليكسيماب  perfusion de infliximab أو أدليموماب adalimumab عبر الأوردة، فتعد قليلة

      و هل لسوء المراقبة من تأثير على سير العلاج ؟:

يرتفع عدد تكرار الاندلاعات أثناء الإصابة بداء التهاب المستقيم و القولون التقرحي

   عوامل الخطورة الناجمة عن سوء مراقبة العلاج ؟:

يؤدي سوء مراقبة العلاج الى تعدد تكرار الاندلاعات بخمسة مرات بالنسبة لحسن المراقبة. فلقد أصبح مؤكدا بأن عدم أو سوء مراقبة العلاج بعقار 5-أ ز ا 5-ASA، أثناء الإصابة بداء التهاب المستقيم و القولون التقرحي، يعرض ، لا محالة، لإصابة بداء سرطان  القولون و المستقيم بنسبة تربو عن القولون و المستقيم بنسبة تربو عن  3% وفق بعض الأبحاث الطبية. و ترتفع النسبة ل 31% بعد التخلي عن متابعة العلاج بدون الاستشارة الطبية. فليس من شك في أن حسن مراقبة العلاج يخفض بنسبة 75% من التعرض للمضاعفات و الإصابة بداء السرطان. و ذلك شرط أن لا يفوق مقدار العقار 1،2 غم بالنسبة الميزالازين Mésalazine و 2 غم بالنسبة لعقار السولفاسالازين Sulfasalazine حيث تنخفض نسبة المضاعفات ب 91% .

   و نستدرج ضمن عوامل المراقبة:السن الصغير ( الشباب و الأطفال)، الذكور و العازبين الأشخاص المتأخرين ذهنيا و دم تردد النوبات الحديثة و الاعتقاد المغلوط بعدم فعالية العلاج و الشعور بعدم توفير المعلومات الكافية حول المضاعفات الجانبية للعقاقير .

   و من الملحوظ بأن المصابين بداء التهاب المستقيم و القولون التقرحي، يعتقدون أقل انتباها لمراقبة المرض بالنسبة للمصابين بداء لكروهن أثناء المعالجة بعقار 5- أ. ز. ا. فسوء احترام مرات تناول الأدوية يؤثر سلبيا على سير العلاج. فبتناول 2 غم من ميزالازين مرة واحدة يرفع من جودة المراقبة ، بالنسبة لتناوله صباحا و مساء

   فكيف تتوفر المراقبة الجيدة، يا ترى؟: العلاج بتخفيض عدد مرات تناول الأدوية يوميا. فبقدر ما ينهمك الطبيب في بسط فوائد حسن مراقبة، بحد ما يرتفع انتباه المريض و تتطور جودة المراقبة.

   الخاتمة: يعد سوء مرغبة علاج أمراض الميكي ظاهرة شائعة لا تستثني الخاضعين للعلاج بالبوتيرابي la biothérapie

   ترتبط جودة مراقبة العلاج بالعلاقة التي تضم الطبيب للمريض

   يجب أن يعمم موقف علاج أمراض الميكي ليشمل، كذلك، الحالة النفسانية للمريض بجانب العقاقير.

 

Traitement de la poussée sévère corticorésistanted RCH-علاج داء القولون التقرحي

 

علاج اندلاع داء القولون التقرحي الشديد أثناء المقاومة ضد عقار الكورتيزون.

  الملخص: يظل العلاج بعقار الكورتيزون عبر الوريد la corticothérapie IV للاندلاع الشديد لداء القولون التقرحي العلاج المفضل و الأبرز. و بالرغم من ذلك ، فان فعالية العلاج لا تفوق نسبة 67% .و قبل الخوض في العلاج، يجدر التأكد من عدم وجود عدوى مثل داء السيتوميجالو فيروس CMV و الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile . بواسطة عقاري الانفليكسيماب infliximab و السيكلوسبورينciclosporine  يحتمل تفادي عملية استئصال القولون  la colectomie التي لا زالت تعتقد المرجع الأساسي للعلاج. و ليس يسيرا إثبات تفوق عقار السيكلوسبورين على الانفليكسيماب

     
MICI ---Version en arabe-Dr AMINE A.-Casablanca..الموضوع: يعد داء التهاب القولون التقرحي مرضا مزمنا يلحق أضرارا بالعديد من سكان المعمورة. يندلع بغثة ليغير نمط الحياة اليومية، مخلفا شتى المضاعفات أشدها خطورة استئصال القولون la colectomieو الإصابة بسرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal   كلها مضاعفات تشكل المخاوف الأساسية لدى المصابين. يعد، بالنسبة للطبيب المختص في أمراض الجهاز الهضمي، الاندلاع الحاد لأمراض التهاب القولون التقرحي  la rectocolite ulcérohémorragique و الذي يلقب كذلك بداء الالتهاب القولوني الخطير  colite aigue grave ، أكثر الحالات تعقدا ، يتطلب موقفا جادا و حازما تجاه كافة الأمراض المعوية المزمنة أو أمراض الميكي maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ( MICI)  .

   و في الواقع، إنها الحالة الفريدة التي يمسي الداء خلالها قاتلا بنسبة تربو عن 2%. و من صفات اندلاع الداء المفاجأة و ليس غريبا أن يستهل داء القولون التقرحي بالاندلاع. يتحتم أن يظل كشف الاندلاع بسيطا و سريعا وقاية لحياة المصابين. لقد تحقق الهدف المنشود بعد عقدين من الزمن بحيث انتقلت نسبة المماة الناجم عن الاندلاع الشديد من 34 الى 0% بأكسفورد و ذلك وفق تطبيق دلائل اترولوف و ويتز critères Truelove et Witts و اللجوء للعلاج القصير بواسطة عقار الكورتيزون عبر الوريد  la corticothérapie IV قبل الانتقال لعملية استئصال القولون حينما تحضر مقاومة الداء للكورتيزون و يستعصى الخروج من حالة الاندلاع الشديد. و نحن نتطوق لتطور جديد في مجال علاج أمراض الميكي ، عسى السنوات القادمة تزودنا ببديل للجوء المنتظم و المستمر لعملية الاستئصال في حالة إخفاق العلاج بالكورتيزون.

   سنحاول في هذا العرض الوجيز استدراج علاج داء القولون التقرحي و التعريف بالمقاومة ضد عقار الكورتيزون  ثم تتصدى لعرض احتمالات العلاج على الوجهتين الجراحية و الطبية .

        اخفاق العلاج بالكورتيزون عبر الوريد:

     تعريف المقاومة الكورتيزونية أثناء التعرض لداء القولون التقرحي:

يتمثل الهدف من العلاج بالكورتيزون عبر الوريد، في التوصل لشفاء سريري في غضون مدة وجيزة لا تتجاوز 5 أيام في حدها الأقصى ، حيث يعد تطور عامل الالتهاب ألبروتيني CRP الفحص البيولوجي المفضل. و لا جدوى في مراقبة تطور  الإصابات التنظيرية مادام التغيير الهام غير حادث في مدة قصيرة. نستطيع نتوقع إخفاق العلاج بالكورتيزون اعتمادا على الأعراض السريرية النشيطة من جهة و على عامل س ر ب CRP من جهة ثانية. حيث يرتفع عدد مرات التردد على الحمام ما بين 3 و 8 مرات، كما يرتفع مقدار عامل س ر ب أكثر من 45 ملغ. الأمر الذي يؤدي الى إخفاق العلاج بالكورتيزون بنسبة 85%  من الحالات. و في غضون مدة لا تتجاز 5 أيام يتم استجابة جل المصابين للعلاج كما جرت العادة منذ 50 سنة و لم يبرز بعد أي علاج يحل محل الكورتيزون

           هل هناك من فخ يتحتم تجنبه قبل التاكدخفاق العلاج بالكورتيزون ؟:

قبل التأكد من إخفاق العلاج بالكورتيزون أثناء علاج الالتهاب المعوي للقولون التقرحي، يجب التأكد من عدم  وجود فخين أثنين كفيلين بإخفاق العلاج بالكورتيزون و هما:الاستعمال الخاطئ للكورتيزون عبر الأوردة الدموية و أو وجود عدوى معوية تعيق فعالية العلاج و ضمنها داء فيروس السيتوميجالو فيروس CMV أو عدوى الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile

  تطبيق نظام اترولوف Truelov في القاعد:

 يستعمل عقار الكورتيزون بمقدار 60 مغم في اليوم ، مرة أو مرتين في 24 ساعة. و يحتمل اللجوء لغسل الأمعاء بالكورتيزون ، بالرغم من عدم التأكد من فعالية هذا النوع من العلاج.

     التخلص من احتمال وجود عدوى اضافية:

 يجب أن يظل اللجوء للبحث عن عدوى إضافية، أثناء الإصابة بالاندلاع الحاد لداء القولون التقرحي ، عادة جديرة بالتطبيق قبل الخوض في قرار  المعالجة بالكورتيزون . و يعد داء س م ف CMV و الكلوستريديوم ديفيسيل  clostridium difficile  عاملين أساسين يتحتم البحث و التنقيب عنهما بانتظام. لقد أمست عدوى الكلوستريديوم ديفيسيل شائعة و آـخذة في الانتشار ، فأدى تطورها المسيء لمضاعفة نسبة المماة بأربعة و نسبة العمليات الجراحية ب 6،6 مرات . فيعد ، عمليا اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية les antibiotiques أمرا ضروريا كلما أثبت وجود الكلوستريديوم ديفيسيل أو سمه في دم المريض المصاب بداء القولون التقرحي أثناء الاندلاع en poussée.  فتجنبا لارتفاع نسبة المماة ، يتحتم ترك متابعة العلاج بالكورتيزون و اللجوء لعملية الاستئصال الخلال الأشهر الثلاثة في حالة الاحتفاظ بالعلاج بعقاقير الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs

و يعتقد كشف عدوى فيروس س م ف أكثر تعقدا نظرا لأن مقياس و معيار دلائل الكشف les critères standardsلم يشخص بعد. و لا يتم كشفه حاليا سوى حينما يبرز توالده réplication virale

المنتظم و المهم وفق فحص ب س ر PCR الذي تختلف مقاييسه وفق اختلاف المختبرات الطبية. و ؤكد الكشف بأخذ عينات قولونية biopsies coliques و يعد فحص الايمونوهيستوشيمي immunihistochimie فحصا ضروريا للتأكيد. و عمليا يتم علاج كل حالة على انفراد.

     تطبيق اخفاق العلاج بالكورتيزون : يوفر العلاج بالكورتيزون أثناء الاندلاع الشديد الحدة لداء التهاب القولون التقرحي ، الشفاء ألسريري لثلثي 3/2 المصابين بعد مضي 5 أيام من العلاج . وتهم المقاومة ضد الكورتيزون عدة حالات . و يمكن التعرف على إخفاق العلاج حينما ترتفع مرات التردد على الحمام و يتصاعد مستوى عامل الالتهاب س ر ب CRP ابتداء من اليوم الثالث للعلاج. و في كافة الحالات و مهما اختلفت فعالية الكورتيزون فيستوجب على الطبيب و المريض معا مناقشة علاج الدرجة الثانية و احتمال التنقل المبكر لعملية استئصال القولون colectomie précoce   و أن يتخذ موقف طبي و جراحي . و بنفس الطريقة يظل التفكير في العلاج المبكر للدرجة الثانية، أمرا ضروريا.  يتيح العلاج بالكورتيزون عبر الوريد ، خلال الخمسة أيام، تحضير و تقييم الفحوص قبل اللجوء للعلاج بعقار السيكلوسبورين  ciclosporine أو الانفليكسيماب  infliximab    

          العلاج للدرجة الثانية أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي المقاوم الأدية الكبالورتيزونية RCH corticorésistante:  حينما يستعصي علاج داء القولون التقرحي بعقار الكورتيزون ، يتم الاختيار يتم الاتجاه نحو ثلاثة وجهات نظر المعالجة:

1-     السيكلوسبورين ( درجة ب)  ciclosporine ( grade B)

2-     الانفليكسيماب ( درجة )  infliximab ( grade B)

3-    التاكروليموس ( درجة ب) tacrolimus( grade B)

يستعمل عقار الانفليكسيماب في المغرب.

  عملية استئصال القولون المستعجلة la colectomie en urgence :   منذ عهود طويلة و عملية استئصال القولون المستعجلة تعتقد الحل الأوحد الذي يقلل من نسبة المماة بين المصابين. و عمليا، يجب أن تتم مناقشة عملية الاستئصال في كافة مراحل علاج الحالة الحادة لداء القولون التقرحي. و ما دام أخذ القرار النهائي أمرا عسيرا، فتجدر مناقشته بين فرق طبية و جراحية خبيرة لكي يتم تسليم المريض للجراحة في الوقت المناسب و يتجنب اللجوء المبالغ فيه و المبكر لعملية الاستئصال أو القرار المؤخر الذي يرفع من نسبة المماة بعد الجراحة.

  دلائل قرار الجراحة  les critères décisionnels :

- طول مدة الداء

- السن المتقدم

- وجود ظاهرة الديسبلازي للقولون و المستقيم dysplasie colorectale 

- انعدام الشكوك في احتمال وجود داء لكروهن

-  لقد تم مسبقا إخفاق العلاج بعقار الانفليكسيماب  infliximab  و الأزاتيببرين  azathioprine

- عدم الإرادة في الإنجاب

- وجود مضاعفات داء القولون التقرحي الحاد

- طول مدة البقاء في المستشفى لسبب الاندلاع الحاد.

و يطبق عادة علاج القولون التقرحي حسب أوقات ثلاثة:

تشمل المرحلة الأولى الاستئصال لأجل الإغاثة و تصحب العلاج بعملية استومي المضاعفة عبر الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و الذي يلقب الايليون  l’iléon  و جزء السيجمويد  double iléostomie et sigmoidostomie . و المرحلة الثانية لنتم العملية قولون السيجمويد ثم يتم بعد بضعة أشهر ربط الأمعاء الدقيقة بفتحة الشرج anastomose iléoanale  مع الاحتفاظ بخزان réservoir تعلوه الايليوستومي التي تغلق في مرحلة ثانية و تؤدي عادة عملية استئصال القولون في حالة الاستعجال لرفع نسبة المماة الى  تقريبا . لتخلف مع طول الأيام مضاعفات كعجز الوظيفة المعوية ( الإسهال و السلس incontinence  ) فتفرض قرار اللجوء لعملية الايليوستومي النهائية  iléostomie finale بنسبة تربو عن 10% من الحالات . و نذكر بأن عملية ربط الأمعاء الرقيقة بفوهة الشرج قد تؤول لمضاعفي التهاب الجيب  pochite الحالات بنسبة  40% بعد مضي 5 سنوات على العملية الجراحية . و جدير بالطبيب تنبيه المريض بتراجع الخصوبة réduction de la fertilitéلدى الأنثى.

             العلاج الطبي للدرجة الثانية  traitement médical de . و يتركز هدف الانتقال للدرجة الثانية ، في سلم العلاج، على اجتناب عملية الاستئصال في الحالة المستعجلة أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي ، دون الرفع من خطورة المماة.و لا يجوز أبدا تجاوز هذين الهدفين. ليس من شك في أن المعالجة بالعقاقير الكورتيزونية الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs تعتقد مكللة بمضاعفات غير حميدة قد تغدو قاتلة حينما تبات حالة المصاب جد سيئة بعد تناوله مقادير عالية من الكورتيزون. و تفاديا لتأخر موعد الجراحة في حالة إخفاق العلاج، يتحتم أن يختص مفعول الأدوية بالسرعة و أن يظل جسم المصاب قادرا على تحمل التسمم.

و إن خير شروط العلاج تتمثل في عقاري الانفليكسيماب و السيكلوسبورين.

     السيكلوسبورين : لقد أثبتت فعالية العلاج بعقار السيكلوسبورين أثناء الاندلاع الحاد لداء القولون التقرحي . حيث توفرت نتائج ايجابة تقدر بنسبة  20%  في ظرف زمني وجيز يقدر بأربعة أيام . غير أن العقاقير تخلف مضاعفات سيئة تمثل عائقا ضد الاستعمال مثل فشل الكلي و ارتفاع الضغط الدموي و فقدان الوعي و التعرض للحساسية و ظاهرة الاختناق réaction anaphylactique و شتى العداوات التي تعتقد هالكة. و هكذا يظل العلاج بعقار السيكلوسبورين محدودا خارج إطار العلاجي الهجومي  traitement d’attaque في بداية العلاج :5 مغم في الكيلوغرام في حالة الاندلاع الشديد لداء القولون التقرحي حيث يؤدي ذلك لتدني ظاهرة اللجوء لعملية الاستئصال القولوني في حالة المقاومة ضد الكورتيزون.

     يستعمل عقار الانفليكسيماب وفق الترتيب الزمني الآتي:أسبوع 0 S – أسبوع 2  S –أسبوع 6 s . غير أن عامة الأبحاث الطبية لم تجمع على فعالية العقار في معالجة داء القولون التقرحي. قد تنجم عن العقار عدة مضاعفات ضمنها داء السل و هيربليس سامبليكس herpes simplex الفار يسيل – زونا   varicelle-zona  و حالة التعفن septicémie

ماذا نختار : الانفليكسيماب أو السيكلوسبورين؟ :يتطلب الاختيار بين العقارين الاعتماد على دليل القدرة على استعمال علاج الوقاية لواسطة الأزاتيوبرين azathioprine  أو عدم احتمال المصاب للدواء.، يغدو اللجوء لعقار الانفليكسيماب أمرا ضروريا و المنفذ الأوحد لمتابعة العلاج وفق الطريقة التالية:

        يستهل العلاج بثلاثة حقن عبر سبيل التسريب الوريدي en perfusion d’induction، ثم تتلوه الوقاية.

      لأم تثبت الأبحاث الطبية تفوق عقار السيكلوسبورين على الانفليكسيماب.

  علاج الدرجة الثالثة:  تظل عملية الاستئصال القولوني الحل المفضل إزاء التعرض لداء القولون التقرحي في حالته الخطيرة الحادة la colectomie aigue grave. و لا يستثنى اللجوء للعلاج المؤقت بعقار الانفليكسيماب  traitement de sauvetage  في حالة إخفاق العلاج بالسيكلوسبورين . و العكس جائز كذلك كلما برزت مقاومة ضد الكورتيزون أو أثناء التحضير لعملية استئصال القولون . غير أن خطورة مضاعفات العلاج من الدرجة الثالثة تظل مرتفعة كلما أخفق العلاج بالكورتيزون لدى المصابين المرشحين للعلاج الوقائي بعقار الأزاتيوبرين تفاديا لعملية استئصال القولون.

    الخاتمة:  يعد الالتهاب القولوني الشديد حالة خطيرة و طارئة أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي ، يتطلب اللجوء للمستشفى و العلاج بعقار الكورتيزون عبر الوريد. و في حالة الإخفاق يتابع العلاج بعقاري الانفليكسيماب أو السيكلوسبورين، تفاديا لعملية الاستئصال المستعجلة ، شرط أن يستحمل المريض الأدوية. لم يثبت نفوق السيكلوسبورين على الانفليكسيماب في الأمد القصير.

   النقط المهمة  :

1-              يخفق العلاج بالكورتيزون لدى 3/2 المصابين بداء القولون التقرحي الشديد

2-              يجب أن يتوقع إخفاق العلاج بالكورتيزون مبكرا منذ اليوم الثالث للعلاج حينما يظل عدد مرات التردد على الحمام مفرطا و عامل التهاب س ر ب ى إضافية من نوع فيروس س م ف CMV  أو الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile  قبل اللجوء للعلاج بعقاقير الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs  

3-              يجب أن يظل اللجوء لعملية الاستئصال حاضرا في الذهن في كافة مراحل العلاج

4-              يرتبط طول مدة البقاء في المستشفى بما تخلفه عملية الاستئصال المستعجل من مضاعفات و خطورة التعرض للمماة

5-              لا يعتقد العلاج بالسيكلوسبورين أكثر فعالية في حالة إخفاق العلاج بالكورتيزون.