LE PANCREAS : LES TUMEURS INTRACANALAIRES PAPILLAIRES ET MUCINEUSESES : une évolution ou unأورام أنابيب البنكرياس:تطور أم ثورة؟

 

 

أورام أنابيب البنكرياس:تطور أم ثورة؟

 

تعد سنة 1986م أول سنة استهلت خلالها الفرقة اليابانية التحدث عن الأورام الناشئة داخل قنوات البنكرياس le pancréas . و ظلت الحالة غائبة الكيان بالنسبة للأطباء الى غاية سنة 1990م ، حيث أخذت الإصابات في التردد على الاستشارات الطبية و شرعت تحتل أسرة المستشفيات رويدا رويدا، بعدما كانت الفحوص السالفة مغلوطة و بات كشف التهاب البنكرياس المزمن خاطئا في أكثر من مرة.  و كذلك جرت العادة بالنسبة لورم السيستادينوم  le cystadénome .

   و لقد أخذت اليوم في التطور معرفة هذا النوع من أورام البنكرياس. فأَصبح من واجبنا التصدي للأسئلة الساخنة و عرض إستراتيجية للتذكير ببعض المعلومات المهمة و المؤكدة سلفا.َ

   فما هو النبأ، يا ترى؟: تهاجم الأورام نسيج أنابيب البنكرياس ، فيفرز النسيج سائلا مخاطيا un liquid mucineux ، قد يؤدي الى نشأة أكياس في القنوات الثانوية و الأنبوب الرئيسي للبنكرياس .

   تختلف أصناف الأورام و تتنوع حالتها. غير أن تحديد الصنف يظل أمرا مستعصي التحقيق بدون اللجوء للجراحة. و ليس غريبا أن تستقر الأورام في القنوات الثانوية أو في القناة الرئيسية أو تستوطن الموقعين معا، في نفس الوقت. و ضمن خصائص تلك الأورام: أن تظل منفردة أو متعددة، منتشرة متصلة أو منقطعة الامتداد. و من عاداتها الشائعة استيطان رأس البنكرياس la zone céphalique و تغزوها مادة الكالسيوم calcification بنسبة تربو عن 10%، الأمر الذي يجعل التفرقة بين الورم والتهاب البنكرياس المزمن جد عسير. ويتم كشف تلك الأورام فجأة و تلقائيا بنسبة تربو عن 60% بعد انجاز الفحوص التصويرية l’imagerie لأسباب أخرى. فيتم العثور على تلك الأورام بنسبة تتراوح مابين 13 و 23% أثناء الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد la pancréatite aigue.

   و نستدرج في ما سنستدرجه تذكيرا لهذا النوع من الأورام والتنبيه للتفكير فيه تجاه أي مريض تجاوز سنه 50 و أصيب بالتهاب حاد في البنكرياس، التهاب لا كحولي Non-alcoolique و غير ناجم عن الجهاز الصفراوي non biliaire. و لا يعتقد، عادة، الالتهاب الحاد للبالنكرياس لا يعتقد صارما . و نادرا ما يتم كشف الأورام بسبب فشل البنكرياس الناجم عن الافراز الخارجي insuffisance pancréatique exocrine . و يعتمد الكشف على الفحص بالصور l’imagerie الذي يوفر الكشف الدقيق و القرار المفصل للإصابات. و يوفر الفحص بالسكانير ، التقسيم الدقيق. و كذلك الفحص بالرنين المغنطيسي  la pancréato-IRMالمصحوب أو الغير مصحوب بتلقيح مادة الكونتراست  injection de produit de contraste . كما تعلق أهمية بالغة للفحص بالصونار و التنظير l’écho- endoscopie الذي يبسط تقريرا مفصلا حول غدة البنكرياس و قنواتها. أما اللجوء لعملية البونكسيون la ponction  فيعتقد غير مفيد في معظم الحالات . كما أن الفحوص الدموية المؤشرة للأورام les marqueurs tumoraux، تبات فاقدة المنفعة .

   و تنقسم الأورام الى أصناف ثلاثة  تحق مقارنتها:

- السيستوأدينوم الموسينوه cystadénome mucineux

- السيستوأدينوم السيروه cystadénome séreux

- الالتهاب المزمن للبنكرياس pancréatite chronique

- و أخيرا تحول الكيس السيني kyste acini الذي يعد نادرا و استثنائيا.

ما هي خطورة إصابة أورام البنكرياس بالسرطان مع مرور الزمن؟  

   تتحول الأورام لإصابات سرطانية بنسبة 5% بعد مرور 5 سنوات على الكشف أو حينما تبرز الأعراض عندما يتعلق الموقع بالأنابيب الثانوية. و ترتفع النسبة الى 50  أو 60% ، حينما ينشأ الورم في الأنبوب الرئيسي .

   أما الخطورة على المدى البعيد، فتظل مجهولة. و لكن حينما يتحول الورم لخبيث و تصاب العقيدات  envahissement ganglionnaire فان التطور سيسلك نفس السبيل الذي يسلكه السرطان القناويl’adénocarcinome ductulaire  .

   و توجد أصناف عائلية لسرطان البنكرياس تتجلى بملازمة بوتز اجيجرس syndrome de PEUTZ-GEGHERS و أنواع أخرى ضمنها السرطان القولوني  العائلي الغير بوليبي cancers coliques  و الميلانوم المتعدد le mélanome multiple familiaux ، و سرطان الثدي le cancer du sein و سرطان المبيض le cancer de l’ovaire . و ليس مستحيلا أن يوجد السرطان بدون أعراض جلية , تنجم عنها حالات عالية الخطورة لسرطان البنكرياس ، يتحتم كشفها مسبقا قبل أن ينتشر الداء و يتعمم أو بعد الفحص بالرنين المغنطيس، الذي يعد الفحص الرئيسي و الأساسي للكشف.

    و متى يجب اللجوء للجراح؟  

   من الممكن أخذ قرار الجراحة أو التخلي عنها. فالجراحة حتمية أثناء إصابة القناة الرئيسية بالسرطان أو أثناء العثور على ورم في القنوات الثانوية، يفوق حجمه 5 ملم ( باستثناء الكتلة المخاطية bourgeon muqueux ) أو ارتفاع متواصل للحجم خلال الفحوص المتعاقبة. أما في حالة كشف ورم صلب tumeur solide ، فيجب أن يتبع قرار الجراحة نفس المنهج الذي يتم اتخاذه تجاه الأورام السرطانية ايجابيا كان أو سلبيا في استئصال الورم  résécabilité ou non résécabilité . و نادرا ما تؤدي الأعراض الحميدة لأخذ قرار الجراحة . فليس شائعا أن تنتج عنها اندلاع حاد أو صارم.

   أما في حالة إصابة القنوات الثانوية فلا يعتقد ذلك مقلقا، بل يستدعي المراقبة فحسب. و إن للقرار الجراحة علاقة بعائلة المصاب و بالسوابق السرطانية و موقع و انتشار الأكياس داخل البنكرياس.

   أما في حالة إصابة الجزء الشمالي للبنكرياس بالكيس، فيقترح الاستئصال المحدد للجزء الشمالي للبنكرياس pancréatectomie gauche الذي يسحب معه الإصابة بواسطة عملية السيليوسكوبي la caelioscopie .

   و حينما يثبت التحليل النسيجي l’analyse histologique وجود الورم، يغدو حينئذ اللجوء لعملية الاستئصال الشامل أمرا حتميا.

       و ما هي مدة مراقبة أورام أنابيب البنكرياس؟  

       و كيف يجب أن تتم المراقبة؟  

   من الصعب اليوم وضع قرار نهائي. فنحن نكتفي بمراقبة القناة الثانوية الأعظم حجما. و يظل الفحص بالرنين المغنطيسي الفحص الأكثر دقة في تحديد الأكياس و يفوق الفحص بجهاز اسكانير و فحص الفيرسونججرافي ريتروجلراد ألتنظيريla wirsungographie retrograde endoscopique. غير أن فحص اسكانير يفوق الفحص بالرنين المغنطيسي في تحديد التغيرات النسيجية les modifications parenchymateuses .كما يظل الفحص بالصونار ألتنظيري l’échoendoscopie فحصا مهما غير أن الإفراط فيه قد يتعب المريض و يؤدي الى حدث نادر يعتقد سلبيا من وجهتي الفعل و الثمن coût et efficacité

    و نحن نعتمد اليوم على المراقبة بالرنين المغنطيسي و لا يتم اللجوء للفحص بالصونار سوى في حالة الشك. و يجب أن تستمر المراقبة كل 6 أشهر ثم كل سنة أو سنتين ثم بعد 3 سنوات ليتم التخلي عنها نهائيا. أما فغي حالة وجود سوابق إصابات عائلية بداء السرطان، فيجب أن تستديم المراقبة سنويا. و في حالة الشكوك، يؤخذ قرار اللجوء لجراحة استئصال الجزء الشمالي للبنكرياس قصد التحليل النسيجي examen histologique

 

 

 

 

إستراتيجية كشف الأدينوكارسينوم لدى المعرضين للخطورة العالية

Stratégies de dépistage de l’adénocarcinome pancréatique chez les patients à haut risque 

َالملخص: يحتمل أن يؤدي فحص الأشخاص المعتقدين متعرضين  و ضمنها الفحص بأمواج الصدى ألتنظيري و l’échoendoscopie و جهاز اسكاتنبر le scanner )    لخطورة الإصابة بسرطان البنكرياس ، الى كشف و علاج إصابات البنكرياس المؤهلة للإصابة بداء السرطان) . و قد تظل الإصابة خفية و بدون أعراض جلية معظم الإصابات في الأنابيب البابيلارية intracanalaires papillaires  و الأنابيب المخاطية mucineuses الثانوية. و تعد تلك الإصابات غير هجومية non invasives و قابلة للاستئصال بالجراحة résécables. و يخلف السرطان الداخلي للبنكرياس أصنافا من التهاب البنكرياس المزمن المرتبط بضعف نسيج الغدة. و لا زالت الدراسات في طريق التطور لدى الأشخاص المعرضين للخطورة العالية.

   و إن نسبة الإصابة بسرطان البنكرياس ترتفع بعد سن الخمسين و لا تفوق مدة البقاء على قيد الحياة 5 سنوات. و إن لخير سبيل للوقاية هو كشف الإصابات في وقت مبكر قبل تحولها لسرطانية

   اصابات البنكرياس قبل تحولها لسرطان: تعد خلايا قنوات البنكرياس معينا لتطور داء السرطان و ينطلق كذلك السرطان من بقايا الخلايا  les cellules souches . و يبات عادة  نمو النسيج الغير عادي داخل أنابيب البنكرياس، مرفقا باضطرابات جينية بالة. و يتم انفعال مؤشر اكراس السرطاني KRAS بنسبة تربو عن 90% . و نذكر بالجينات المدمرة للأورام les génes suppresseurs des tumeurs : أسماد  SMAD ب 16 P و ب53 P  

   صابات البنكريس على مستوى النسيج لايبيتيليالي قبل تحولها لسرطان-lesiosions pancréatiques intraépithéliales: مثله مثل سرطان القولون، فان سرطان البنكرياس لا ينشأ مباشرة من الغدة ، بل انه يتطور داخل قنواتها انطلاقا من النسيج الايبيتيليالي  لينمو رويدا رويدا و يتصاعد الأدراجde PanIN  en escaliers الى أن تنشأ الإصابات المقتحمة و المتسربة. و تختلف خلايا الاصابات في الافراز المخاطي le mucus و اضطرابات التكوين النسيجي ، اختلافات يتم كشفها ، عادة تلقائيا ، بواسطة الخزعات النسيجية  les biopsies histologiques أو تحليل القطع المنجزة بالجراحة .

   و لقد كانت سنة 2001م التاريخ الذي تم في غضونه ترتيب الإصابات حسب درجات بانين( 1 "ا"و 1"ب" (IA et 1B) PanIN التي تعد الدرجة السفلى bas grade و الدرجة السرطانية أو بانين 3 Pan In و هي الدرجة العليا  haut grade

   الأورام الداخلية لأنابيب البنكرياس: منها من تنشأ داخل الأنبوب الرئيسي و منها من تنبع داخل الأنبوب الرئيسي و الأنابيب الثانوية برمتها.

   سرطان السيستوأدينوم المخاطي  le cystoadénome mucineux: يتكون عادة السيستوأدينوم المخاطي من صنف مبيضي type ovarien  ، ظاهرة توضح انفراد النساء بهذا النوع من الأورام الذي يختار ذنب البنكرياس la queue كموقع لاستقراره . و ليس لتلك الأورام من ارتباط بقنوات البنكرياس و تمثل ظاهرة السرطان المتسرب الهجومي le cancer invasif

   و يعتبر تحول مؤشر اكراس mutation de KRAS مبكرا، غير أن المؤشرات الأخرى تظل متأخرة.

      التهاب البنكرياس المزمن la pancréatite chronique:

   لقد أصبح اليوم مثبتا، بجانب التهاب البنكرياس الوراثي la pancréatite héréditaire ،بأن الإصابة بالتهاب البنكرياس المزمن تعرض للإصابة بداء السرطان . فللالتهابات المزمنة دور فعال في اضطرابات  ا-د-ن.  ADN اللواتي تأخذ في التطور مع مرور الزمن ، الأمر الذي يشرح مدة تطور الالتهاب في إطار السرطان.

   بعد أن تم التعرض سلفا لحالات التشابه بين التهاب البنكرياس المزمن و  حالات البانين PanIN ،أصبحت اليوم الدراسات تبحث عن الاضطرابات الجينية  مثل تحول مؤشر أكراس  la mutation de l’oncogéne KRAS . غير أن إستراتيجية الكشف لم تقرر بعد .

   عوامل الخطورة  les facteurs de risque  : تنجم جل الالتهابات المزمنة للبنكرياس عن عوامل الخطورة الغير الجينية أو البيئية . و إن التدخين يضاعف خطورة الإصابة بسرطان البنكرياس بخمسة مرات.

   عوامل الخطور ة الجينية  :  يعتقد التأهل الجيني العامل الأكثر خطورة بنسبة تتراوح ما بين 5 و 10% .

   ما هي وسائل كشف اصابات البنكرياس في المرحلة المبكرة للاصابة بداء السرطان؟  : نظرا لفعاليته من جهة، و لسهولة الحصول عليه، من جهة أخرى، فان الكشف بجهاز اسكانير يظل مفضلا.  

   الفحص بالرنين المغنطيسي  : يغدو اللجوء لهذا النوع من الفحوص الطبية ضروريا في حالة إخفاق الكشف بجهاز اسكانير أو استحالة استعماله تجنبا لتعرض الشباب للإشعاع المتردد أو نظرا للإصابة بفشل الكلي أو عدم استحمال مادة اليود iode مواد الكونتراست les produits de contraste . و

ترتفع فعالية الفحص في التحديد الدقيق لقنوات البنكرياس بعد تحقين مادة السكريتين la sécrétine

      الفحص بالصونار التنظيري  l’échoendoscopie  : يعد الفحص عالي الفعالية في كشف الإصابة التي يقل حجمها عن 5 ملم .

   فحص القنوات الصفراوية و الكولونجيوجرافي الانعكاسية la cholangiographie rétrograde endoscopique  : يعتقد الفحص ذا فعالية مرتفعة في دراسة عضو البنكرياس. غير أنه قد يعرض لمضاعفات خطيرة مثل التهاب البنكرياس la pancréatite. و يحتفظ الفحص بفائدة القدرة على تحليل افرازات البنكرياس قصد البحث عن تحويل مؤشر اكراس، أسماد4 SMAD وب53 P

   متى يحق استهلال الكشف؟  : بقدر ما يختلف نوع الداء،بحد ما يختلف تاريخ الشروع في الكشف.

   يبتدئ الفحص في سن الثلاثين لدى المصابين بملازمة بوتزجيجيرس Peutz-Jeghers ( تاريخ اندلاع سرطان البنكرياس في العقدين الثالث و الرابع من العمر)

   و يستهل البحث عن سرطان البنكرياس في سن 40 أو 45 ( معدل سن الاندلاع: العقد السادس) أما تاريخ الاندلاع لدى الشباب فيتراوح ما بين 10 و 15 من العمر. و يعد التخلي عن التدخين بصفة نهائية أمرا ضروريا. فمهما تنوع الداء يظل التدخين يعرض للإصابة بالسرطان.

   يقترح بعض الباحثين مثل كونتو Canto اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي أو الصونار ألتنظيري مرتين أو أربع مرات في السنة  أثناء كشف إصابات البنكرياس  كالأكياس الصغيرة الحجم و العقيدان المجهولة الأصل  les nodules indéterminés . و يؤكد الباحث على استدامة الفحوص كل سنة أو ثلاثة سنوات لدى المعرضين للخطورة بالرغم من انعدام بلورة أية إصابة أثناء الفحوص الأولى .

   اسبل الكشف لدى المعرضين للخطورة : يختلف ترجيح الفحص حسب اختلاف المدارس الطبية ما بين الكشف بالسكانير و الصونار ألتنظيري و فحص الكولنجيوجرافي الريتروجراد.

   الدراسة خلال الاصابة بالسرطان العائلي : لا زالت الآراء في تضارب مستمر لأخذ قرار الاستئصال الكامل لعضو البنكرياس.

   الخاتمة : بواسطة المعرفة الجيدة للعوامل الجينية لخطورة الإصابة بسرطان البنكرياس  يحتمل توفير حض و فجر جديد يضيء المستقبل الغامض و المليء بمخاطر التعرض لسرطان البنكرياس. و يعتمد  المستقبل على الكشف المبكر للإصابات المؤشرة للداء prénéoplasiques . كشف يلجأ للفحص بالصونار ألتنظيري المصحوب أو الغير مصحوب بعملية البونكسيون la ponction guidée  و الذي يوفر كشف الإصابات الصغيرة الحجم الصلبة المنتشرة في البنكرياس  أو الكيسية. و كذلك كشف الالتهابات المزمنة للبنكرياس الذي يعتقد شائعا ففي أرضية هشة و معرضا للخطورة. كما يجب التخلي عن بعض عوامل التسمم مثل التدخين.

   و ستضع الدراسات الطبية مستقبلا إستراتيجية للكشف و المراقبة الدقيقة لكل فئة من المتعرضين للخطورة.

 

 

LE CAFE ET L’HEPATITE VIRALE C-القهوة و التهاب الكبد "س"

 

و التهاب الكبد "س"

بشرب القهوة تتقوى استجابة العلاج المضاد لالتهاب فيروس الكبد "س"ON REPOND MIEUX AU TRAITEMENT ANTIVIRAL C QUAND ON BOIT DU CAFE

يبدو أن لاستهلاك القهوة يدا قوية تساهم في حفظ الكبد من شتى المعانات ، و خاصة منها حالة التهاب الكبد "س" ، حيث تقلل من ظاهرة التليف  la fibrose و تضعف تطوره و يمكن التفكير بأن تهيئ لاستجابة العلاج المزدوج البيجيلي- انتيرفيرون –ريبافيرين    peginterferon-ribavirine المضاد لالتهاب فيروس الكبد "س" لدى مستهلكي القهوة  .

   يساعد شرب القهوة  على استحمال مقادير العقاقير لدى الخاضعين للعلاج أكثر من غيرهم من الفئة التي تتلقى نفس العلاج سوى أنها لا تستهلك القهوة.

   و خلاصة القول : يتضاعف حض الاستجابة للعلاج مرتين أو ثلاثة لدى المرضى الذين خفق لديهم العلاج الأولي سلفا و الذين أصبحوا يتعاطون لشرب القهة 3 مرات في اليوم ، على الأقل. غير أنه، بالمقابل، ليس هناك من تأثير لمادة الكافيين la caffeine الموجودة في الشاي، على العلاج.

   لقد مضى أكثر من عقدين من الزمن و الكل يعتقد بأن للقهوة شتى المنافع على صحة الإنسان. فهي تحفظ من خطورة التعرض لظاهرة السمنة le risqué d’obésité و الإصابة بداء السكريات صنف 2 diabéte de type أو مرض البارك ينسون maladie de Parkinson و عدة الأنواع السرطانية. كما يعتقد بأن القهوة نافعة لعضو الكبد. فيلاحظ أن الأنزيمات الكبدية تتراجع أثناء استهلاك القهوة la reduction des transaminases  و إلجاما جيتي gamma GT لدى المدمنين على شرب الكحول. و تنخفض نسبة المماة الناجم تشمع الكبد بسبب الكحول cirrhose alcoolique بالإضافة لانخفاض نسبة سرطان الكبد ب50%  نسبة لا يمكن غض الطرف عنها و إهمالها . لقد أثبت علميا بأن الكافيين المشتق من القهوة يؤثر ايجابيا على التليف الكبدي  و على تطور العلاج البيجيلي  المزدوج أثناء التصدي لفيروس التهاب الكبد "س" المزمن في الحالات اللواتي يغدو علاجها عسيرا. و ان الاعتقاد العتيق الذي يظن بأن القهوة مضرة للقلب ، يعد اعتقادا مغلوطا و لغوا لا يعتمد على أسس علمية.

   تتكون القهوة من آلاف الأجزاء و تعد قابلة للتغيير وفق المورد و كيفية التهيء .كما يبدو أن المفعول لا يتعلق مباشرة بالقهوة بقدر ما يتعلق بمكوناتها . يلغى مفعول الكافيين حينما نلجأ للكافيين المشتق من الشاي  و الصودا sodas  

   و لقد استدرج بعض الباحثين عامل التي ربين un composant terpénique ضمن خصائص القهوة و يعد هذا العامل مضادا للالتهاب  antinflammatoire و يدعى بالكوهبول  KAWHEOL  الذي منشط السبيل لجاك-سات JAK-SAT الذي يستعمله مؤشر ا ل 28 ب IL28B  لانبلاج لانتيرفيلرون الداخلي production d’interférons endogénes

   يبدو أن استهلاك الكافيين يخضع لمراقبة جينية  contrôle génétique . أما الدور المساهم الذي يلعبه الكافيين في علاج التهاب فيروس الكبد "س" المزمن، فيحتاج تأكيده لمزيد من الدراسات الطبية

 

voir

 

 

 http://www.canalblog.com/cf/my/?nav=blog.manage&bid=886453&pid=22045827

 

 

 

CHIMIOTHERAPIE de première ligne du CANCER COLORECTAL METASTATIQUE : importance de la réponse tumorale -كيميوتيرابي الخط الأول

CHIMIOTHERAPIE de première ligne du CANCER COLORECTAL METASTATIQUE : importance de la réponse tumorale

 

كيميوتيرابي الخط الأول لسرطان القولون و المستقيم التنقل : أهمية استجابة الورم
La Chimiothérapie Cancer colorectal Version en arabe Dr AMINE A Casablanca - YouTube

La Chimiothérapie Cancer colorectal Version en arabe Dr AMINE A Casablanca - YouTubeليس من شك اليوم في استجابة الورم للكيميوتيرابي حينما يتعلق الأمر بالأورام المتنقلة  

les tumeurs métastatiques القابلة للاستئصال la résection  و المستعصية للقطع.

 

يتركز الهدف حول تهيئ أرضية علاج الوقاية و توفير الاستراحة pause ، بدون تغيير مسيرة العلاج أو التسبب في

 اضطرابات لدى المريض. و تحقق الكيميوتيرابي المسممة للخلايا و المصحوبة بعلاج مصوب نحو الأوعية الدمية

la chimiothérapie ciblée  مثلا، إحرازا على استجابة موضوعية ، يدفع ثمنها التعرض للتسمم في الوقت

 القصير الذي يستمر فيه العلاج. فأوحى ذلك بالاندفاع للبحث عن شتى سبل العلاج الوقائي الذي غدت فعاليته ترى النور أكثر

 فأكثر، ثم يأخذ تمركزه في ايطار اكراس Statut KRAS الذي يلزم تحديده مبكرا لأنه يحقق الاستجابة من الدرجة

 الأولى لعلاج الإصابات المتنقلة  les metastases de première ligne، بواسطة العقاقير المضادة ل

 "أو-ج-ف-ر-ٍ"   les anti-EGFR، يحقق العلاج الموجه نحو الإصابة نتائج سامية في ميدان الوقاية. أما العلاج

 الموجه غير مباشرة صوب الإصابة thérapies indirectes، فيتم تقييمه.

المقدمة: لقد ارتفعت مدة البقاء على قيد الحياة بفضل التقدم الهائل الذي حققه الطب و جراحة الإصابات السرطانية المتنقلة و

 المنطلقة من ورم القولون و المستقيم. تحسنت مدة البقاء la survie و تجاوزت 24 شهر. غير أنه لمن العسر

 بمكان التفكير في إخضاع المصابين للعلاج بالكيميوتيرابي طول حياتهم. لقد تغيرت سبل العلاج و أخذت منعطفا جديدا، حيث

 حل محلها العلاج المحفز le traitement d’induction و العلاج الوقائي

le traitement d’entretien مع اقتراح استراحة pause thérapeutique و تبرر اللجوء

 للعلاج المحفز عدة عوامل حديثة ، تحقق نتائج مثالية مهما تنوعت أشكال استئصال الأورام. أنجز ه=ا التطور القيم

 بواسطة تعدد أدوات العلاج الموجودة بحوزة الأطباء. كما يرجع الفضل كذلك لبزوغ فجر جديد للعلاج بالبوتيرابي 

la biothérapie المصوبة تجاه الورم و ما يحيطه من أوعية دموية دقيقة

microenvironnement vasculaire ، الأمر الذي دفع الأطباء الى التفكير في اعتناق إستراتيجية حديثة

 طبية و جراحية. و لهذا أصبح، تدريجيا، السرطان المتنقل ( على مستوى القولون و المستقيم) مرادفا لداء مزمن. و ظلت

 كلمة الكيميوتيرابي تدل على ,ؤقت traitement palliatif .

 

الموافقة بين استئصال الأورام المتنقلة و الاستجابة الورمية

Résécabilité des tumeurs métastatiques:

يعتقد قطع الأورام المتنقلة الى عضو آخر ، الهدف الأبرز الذي يترجاه الطبيب لأنه يمثل السبيل الأوحد للتوصل لرفع مدة

 البقاء على قيد الحياة أكثر من 5 سنوات بنسبة تربو عن 30% . غير أن عدد من يحضا باستئصال كامل للأورام

 المتنقلة  les tumeurs métastatiques لا يتجاوز نسبة 30% نسبة تعد ضئيلة حسب المعطيات

 الطبية الحديثة.

و لقد عرفت اليوم الدلائل المؤشرة لقطع تلك الأورام ، تطورا جديدا ، حيث أصبحت لا تقتصر على الشروط العتيقة فقط، التي

 لا تسمح لقطع أكثر من 3 أورام ، شرط أن لا يتجاوز حجمها 3 ينتم أو ورم واحد ، لا يفوق حجمه 5 سنتم. فلقد م

 جراحة الأورام السرطانية المتنقلة ، من قيودها و أمست الدلائل غير متحيزة  critères objectifs ، تعتمد على

 كيمية النسيج السليم  la quantité du parenchyma sain المتبقى بعد استئصال جزء الكبد

 clearance hépatique . وهكذا توسعت الاختيارات و تعددت دلائل الاستئصال، تقنية يدفع ثمنها استئصال

 معقد للأجزاء الكبدية hépatectomie complexe و تضاعفت خطة العملية الجراحية شرط أن يتم الاحتفاظ

 بنسبة تفوق 30% من النسيج الكبدي السليم.و من الملاحظ، كذلك أن استئصال الأورام المتنقلة

les tumeurs métastatiques الخارجة عن عضو الكبد، ( الرئة و البيريتوان)قد حرز على نجاح شبيه

 باستئصال الأورام الكبدية و رفع من مستوى استجابة الورم بواسطة علاج الكيميوتيرابي المسممة و إن إضافة العلاج

 البيوتيرابي  biothérapie تبدو مهمة خاصة حينما يبات الهدف المقصود متركزا على استئصال الورم la

résécabilité .

و أي نوع يجوز اختياره من الكيميوتيرابي المحفزة؟ Quelle chimiothérapie d’induction?: ترتفع

 نسبة الاستجابة للكيميوتيرابي ل 40% في المرحلة الثالثة la 3^ème phase بواسطة العلاج المزدوج

FOLFIRI la biothérapie  و الى 50% بالنسبة لعقار فولفول FOLFOL . أما إضافة البيوتيرابي

 للكيميوتيرابي فلازالت اليوم في طور التقييم.

 

الأورام التنقلة الغير قابلة للاستئصال و لم تتعرض سلفا للقطع:ما هي أهمية الاستجابة الورمية؟  

Importance de la réponse de la tumeur?:

الدلائل المعيقة للاستئصال: لا يستحمل معظم المصابين بالأورام المتنقلة عملية استئصالها. فبجانب الأسباب المرتبطة بأرضية

 المريض ( السن و الحالة الأرضية la comorbidité ) ، فان العوامل الحاجزة عن القطع ( الأورام المتنقلة على

 مستوى الكبد) ، ترتبط عوامل العلاج و بعدد الأورام  و حجمها و علاقتها بالأوعية الدموية و بالحجم الكبدي الغير

 كافي.كما أن ضرورة القطع الذي يعقب الكيميوتيرابي، تظل أكثر ارتفاعا ،في حالة استجابة استئصال الأورام الكبدية الكبيرة

 الحجم.و يجب استئصال موقع الورم المتنقل برمته ، تفاديا لصرف الانتباه عن بقيا الورم ، و تجنبا للتعرض لاحتمال الانتكاس

 المتوقع بعد مرور سنة  ، بنسبة تربو عن 90% من المصابين الذين لم يحالفهم حض استئصال الأورام المتنقلة . فان

 العلاج بالكيميوتيرابي و تطور التقنية الجراحية أصبح يتيح الأمل في قطع 30%  من حالات الإصابات المتنقلة . و تبدو

 خاصة الاستجابة للكيميوتيرابي عالية الفعالية.

مدة الاستراحة من العلاج و المعالجة الوقائية:لقد تغيرت طريقة علاج سرطان القولون و المستقيم و أصبحت مدة البقاء على

 قيد الحياة غير مطابقة للعلاج المستمر بالكيميوتيرابي المسممة. فليس من شك في أن تراكم التسمم يجبر على التخلي عن

 متابعة الكيميوتيرابي بدون انقطاع لا.و إن تسمم الأعصاب الذي يتجلى بعد مضي 8 أو 10 حصص من فول فوكس

 FOLFOX ، يتطلب إصلاح المقادير و التخلي أو الرجوع إليها بعد الانقطاع ، في بعض الحالات. و بعد 12 حصة من

 الفول فوكس ، تصاب أعصاب الأطراف النائية ، لا محالة ، بنسبة 20% فيؤدي ذلك لعجز عن التحرك في الحياة اليومية.

 و لكن بعد التخلي عن الكيميوتيرابي لمدة سنة، يستعيد المريض نشاطه اليومي و حركته المعتادة. فلقد تم الإجماع على

 اعتناق خطة : " قف ثم النطلق"stratégie” stop and go” ، التي تأمر بانقطاع العلاج المنظم  بعد

3 أشهر من تناول عقار الفول فوكس X 7 FOLFOX . و مهما تعددت خطط العلاج، فان نتائجها تظل متقاربة بين

 استجابة الورم و التكهن بتطوره. غير أن الدراسات حول موضوع السرطان التنقل على مستوى القولون و المستقيم تعد

 قليلة.

فكرة الداء المزمن و فائدة الاستجابة : لقد أصبح اليوم الحديث حول فكرة الداء المزمن ، وسط أمراض القولون و المستقيم ،

 أكثر فأكثر ترددا و ألغي التوافق المعتاد بين خطة العلاج بالكيميوتيرابي المستديمة و مدة البقاء في الوجود و تطور سبل

 معالجة الأمراض المزمنة الغير سرطانية . فهناك تقارب متين و تشابه بين سبل العلاج ألتحفزي

le traitement d’induction و العلاج الوقائي le traitement d’entretien بحيث أصبح

 يرجح العلاج المتدحرج من الأعلى للأسفل avec des escalades de doses الذي يعقبه العلاج الوقائي،

 كما تفضل خطة الاستراحة من متابعة العلاج من الأعلى للأسفل « TOP-DOWN”، كما ترجح خطة  

step-up أثناء علاج داء لكروهن.

التحديد المبكر لحالة اكراس Détermination du Statut de KRAS :

دور الكشف بالمنظار:

لماذا تحدد وحالة اكراس؟ Statut de KRAS

لقد غدت اليوم في حوزتنا دلائل حيوية biomarqueurs ضرورية نالجأ اليها في اختياراتنا لعلاج سرطان القولون و

 المستقيم المتنقل metastases colorectales . و ان الأمر يتعلق بعامل أكراس

oncogéne KRAS الذي يبات حاضرا بنسبة 40% من الحالات.فبدون تحديد مؤشر اكراس لا فائدة في للجوء

 لعقار أو-ج-ف-ر-EGFR لأن مفعول العقار يلغى نهائيا في حالة تحول اكراس mutation KRAS الذي يتطلب

 تحديدا مبكرا في وقت متزامن مع كشف حالة تنقل السرطان قصد تأميم استعمال مضادات عقار أ,-}-لإ-ٍ  

anti-EGFRالذي يضاف لعلاج الكيميوتيرابي المسممة للخلايا الجسم

.

 

دور الطبيب الاختصاصي في الجهاز الهضمي Rôle du gastroentérologue  :  يتحتم التحقيق من طرف

 طبيب الجهاز الهضمي المختص في الفحص بالتنظير و الطبيب المختص في الجراحة و الطبيب المختص في التحليل النسيجي

 anatomopathologue الذي سيحدد الموقف العام للعلاج. و يتم البحث على مستوى الورم المتنقل

 tumeur métastatique أو الورم الأولي tumeur primitive. و يجب أن تتعدد الخزعات les

 biopsies و تكون كبيرة الحجم و شرط ان لا توضع في سائل البوان liquide de Bouin بل يتم وضعها في

 الفور مول fixation dans du formol لأن خلع أ-د-ن-ADN يجب أن البرافين Paraffine أو من

 نسيج ورم مجمد طري tissue tumoral congelé  

ANEMIE POST CHIMIOTHERAPIE version en arabe-Dr. AMINE A. -Casablanca

 

 

LE CANCER COLORECTAL METASTATIQUE :point de vue du chirurgienسرطان القولون و المستقيم المتنقل:ماذا يقول الطبيب الجراح أثناء ال-.

 

LE CANCER COLORECTAL METASTATIQUE :point de vue du chirurgien.

سرطان القولون و المستقيم المتنقل:ماذا يقول الطبيب الجراح أثناء الكشف؟

 

LE CANCER COLORECTAL METASTATIQUE :point de vue du chirurgien.

 
CANCER DU COLON.version arabe Dr AMINE A.CASABLANCA MAROC - YouTube

سرطان القولون و المستقيم المتنقل:ماذا يقول الطبيب

و الت

الجراح أثناء الكشف؟

 

   ألأهداف :

   تربو نسبة المصابين بهذا الصنف من السرطان، أثناء الكشف، على 25%. و يتعلق التكهن بمستقبل الداء بموقف مختلف الوحدات الطبية المختصة في مجال مرض السرطان. و لا يستطيع الطبيب الجراح فرض اقتراحاته بدون تكريس الجهود حول الفحوص العامة و أعراض

الورم الأولي la tumeur primitive و احتمالات العلاج الطبي الإضافي. كما أنه يجد

 نفسه في حاجة للبحث عن طبيب مختبر مختص في التحاليل النسيجية

anatomopathologiste fiable مقتدر و عريف بتحليل تحول جين اكراس mutation du gene KRAS. و بدون الخوض في الزراعة السرطانية la culture oncologique، يستحيل توفير موقف فعال في التصدي لداء السرطان.

        ألمقدمة : يتم كشف 4/1 حالات الإصابات السرطانية( سرطان القولون و المستقيم)

 المتنقلة les lésions métastatiques في مرحلة متأخرة . و يظل مستقبل تلك

 الفئة من المصابين، غامضا و غير ناصع البياض . و يعتقد التفاؤل بالخروج من النفق و الأمل

 في الشفاء الكامل، محنة شاقة، قل من يحضا بعبورها: انه لحلم قد يعسر تحقيقه. فجدير بالطبيب الجراح أن يواجه هذا المستقبل بجرأة و تفاؤل و ليس بتردد و تشاؤم. فالغد للاجتهاد و الخبرة و العبرة و ليس للركوض و التخلي و الانتظار.

   سنستدرج في ما سنستدرجه التحدث عن مختلف الحالات اللواتي يمكن للطبيب الجراح اتخاذ موقف تجاهها في معالجة سرطان القولون و المستقيم المتنقلة le cancer colorectal métastatique لمواقع أخرى.  و سنقترح آراء متأقلمة مع مواقف مختلفة des propositions adaptées .

   فيجب أن يركز الطبيب الجراح على توفير تحليل نسيجي دقيق anatomopa pathologie للإصابة و التوفير المنظم للخصائص الجزئية les caractéristiques moléculaires و على رأسها البحث عن تحول اكراس mutation KRAS . و كما يتحتم على الطبيب الجراح أن يكيف اقتراحات العلاج مع النتائج المحتملة و الارتباط بمدة الانتقال للعلاج بالكيميوتيرابي la chimiothérapie
ANEMIE POST CHIMIOTHERAPIE version en arabe-Dr. AMINE A. -Casablanca.

   و بالرغم من غزارة الأبحاث السريرية la recherché clinique ، فان أغلبية الحالات المتنقلة لسرطان القولون و المستقيم باتت تفتقر للمزيد من الدراسات الطبية و الدلائل العلمية.

   سنتصدى في هذا الموضوع الوجيز لحالات سرطان القولون و المستقيم المتنقلة الى أعضاء خارجية و ضمنها الكبد و الرئةpoumon  و البيريتوان carcinose péritonéale .

           ألتنقل الكبدي métastases hépatiques :  تنقسم هاته الظاهرة الى

 حالة يبات خلالها السرطان التنقل معروفا و حالات يظل السرطان غير معروف  ثم حالات تبدو أعراض السرطان خلالها جلية على المريض  و حالات تكون فيها الأعراض خفية .

   أما حينما يتم كشف الإصابة صدفة أثناء العملية الجراحية، فيجب استئصالها بدون تردد ( شرط أن تكون صغيرة الحجم و غير متعددة و خاصة حينما لا يتجاوز عدد الإصابات واحدة أو اثنين و تكون إزالتها في متناول الطبيب). كما يتحتم أن يكون القطع بسيطا و دقيقا و محترما لمبادئ داء السرطان و خاصة الاستئصال من صنف résection RO حيث فرض ذلك حرفا une marge مابين 5 و 10ملم. أما حينما يشخص الكشف بالصونار  les ultrasons عدة إصابات متنقلة، فيجب أن يمتنع الطبيب عن التدخل الجراحي تفاديا  لتسبب إزعاج موقف علاج الإصابات المتنقلة .

   و لا يجب أبدا استئصال الأوعية الدموية المصدرة للدم خارج الكبد  les veines sushéptiques بدون إجراء فحص مسبق دقيق و رفيع المستوى.

   و في الواقع ، فان إستراتيجية الجراحة التي تعقب عملية قطع الأوعية الدموية، و استئصال الإصابات المتنقلة، ي تظل مصحوبة بفحص كامل و فعال، يظهر المزيد من الإصابات المتنقلة ، بالنسبة للإصابات المتوقعة، تحتمل أن تكون تلك الإستراتيجية جد معقدة ، بعد فقدان أحد الأوعية الدموية الكبدية الثلاثة .

 

   و يتحتم على الطبيب الجراح أن يأخذ خزعات كبدية   biopsies  تضمن له التأكيد من أصل الإصابة المتنقلة و تثبت له، في حالة الشكوك، وجود الالتهابات الكبدية المزمنة  الخفية بعد انجاز الخزعات على مستوى الجزء السليم من الكبد. يتم العلاج ، في آخر المطاف باستئصال الورم القولوني الأولي la tumeur primitive أو اللجوء لخلق منعطف une dérivation ، في حالة استحالة التخلص من الورم.  و حينما ينم الكشف للإصابات المتنقلة يخضعون لإستراتيجية تتعلق بشتى العوامل و ضمنها الموقع الأصلي للورم و أعراضه و كونه قابل أم لا للاستئصال  ، ثم ترتيبه وفق درجة القطع ( من 1 الى 3) و كذلك الحالة العامة للمريض التي يجب أن يتم نقاشها من طرف مختلف الاختصاصات قبل أخذ قرار العلاج. أما عندما تتدهور الحالة الصحية للمريض و تستحيل الجراحة، يضحى حينئذ اللجوء للعلاج بالكيميوتيرابي أو البيوتيرابي، المنفذ الأوحد و الأخير و بالتالي يتخذ الطبيب الجراح، موقفا تجاه الورم الأولي la tumeur primitive ، بحيث يستهل العلاج أولا

بالكيميوتيرابي ( اذا كان الموقع يقتصر على القولون) و بواسطة الكيميوتيرابي و

 الراديوتيرابي ( حينما يشمل الورم الأصلي القولون و المستقيم معا). و في حالة فقر الدم l’anémie يجب أن تضاف للعلاج مادة الحديد و نقل الدم la transfusion sanguine.

   و لا يعني عرض الإسهال أو عدم عبور القولونوسكوب التضييق المعوي، التعرض الإجباري لظاهرة الحبس l’occlusion و اللجوء للعلاج بالكيميوتيرابي الذي يتطلب تقييما أثناء كل حصة. أما التعرض لحالة الحبس فيعد موقفا طارئا يؤدي لجراحة المنعطف la chirurgie de dérivation أو عملية الاستئصال l’exérése  و وضع البروتيز  pose de prothése الذي يخضع لشروط و دلائل تعتقد مؤكدة و ناجحة بنسبة تقدر ب90% أثناء التعرض للإصابات المتنقلة. و يصبح وضع البروتيز أمرا مستحيلا خلال إصابة الجزء الأسفل للمستقيم أو إصابة القولون الأيمن ، لسبب ما يصادفه الطبيب من صعوبات بعد وضع البروتيز .

   و في حالة التعرض للثقب perforation ، يصبح للجوء للجراحة أمرا إجباريا أو تهيئ الأرضية لحدث الثقب  أو التوسيع القولوني diastatique الذي يشخص بواسطة فحص اسكانير TDM .

   و يجب أن يظل قطع القولون و المستقيم  المصابين بالسرطان المتنقل خارجهما،اقتصاديا بأكثر ما يستطيع الطبيب الجراح ، تفاديا لتعرض المريض للخطورة ، في حالة المضاعفات

 الجراحية   complications chirurgicales  المحتملة مؤخرة للعلاج

بالكيميوتيرابي الذي يظل المنفذ الوحيد المؤثر على تطور الإصابات السرطانية.

   أما في حالة إصابة الأمعاء الغليظة بالسرطان المنتشر على مستوى الكبد، فيرجح الطبيب قطع الأورام الصغيرة الحجم و القابلة للاستئصال أولا. ثم يتلوه في وقت ثاني قطع الأورام الكبدية، شرط أن لا يفوق القطع جزأين من الكبد 2 segments ثم يتمم العلاج بالكيميوتيرابي قبل اللجوء لجراحة الكبد. غير أن تأكيد هذا الاختيار لا زال في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية.

    ألتنقل الرءوي métastases pulmonaires:

   يعتقد استئصال الإصابات المتنقلة على مستوى الرئة موضوع نقاش مستمر لم ينتج ثماره بعد. غير أننا نرى أنه منطقي اللجوء لقطع الورم المتنقل بعد انجاز حصص الكيميوتيرابي و توفير المراقبة لمدة 3 أشهر .

   أما في حالة التعرض لإصابة الكبد و الرئة معا، فيجب قطع الإصابات الكبدية أولا ثم يليها استئصال الإصابات الرئوية.

              سرطان البيريتوان carcinose péritonéale :   لقد تحول اتجاه هذا

النوع من السرطان بفضل قطع الإصابات المتنقلة les métastases على مستوى

البيريتوان و العلاج بواسطة الكيميوتيرابي داخل البيريتوان. فتحقق امتداد مدة البقاء على قيد الحياة أكثر من 5 سنوات لكثر من 25% من المصابين.

   و حينما يتم كشف الإصابة قبل العملية الجراحية، يجب أن ينقل المريض أو تناقش حالته داخل وحدة طبية مجهزة بعلاج الكيميوتيرابي داخل البيريتوان CHP .
La Chimiothérapie Cancer colorectal Version en arabe Dr AMINE A Casablanca - YouTube

   أما حينما تبدو على المريض أعراض الحبس les symptoms l’occlusion، فيجب التصدي لمعالجتها قبل للجوء للعملية الجراحية الثقيلة الوزن . و ان التقييم بجهاز اسكانير ضروري و لو كان غير كامل . و لا يليق وضع البروتيز سوى في حالة الحبس الناجم عن الورم القولوني .ما أن اللجوء لحل البروتيز يلغى نهائيا في حالة العثور على أورام بيريتونية متعددة مسببة لظاهرة الحبس. و يتعذر العلاج بواسطة استومي stomie في حالة تعدد العقيدات les nodules أو التعرض لسائل البطن l’ascite .

   و ليس غريبا أن يرفض المريض العملية الجراحية لينتهي الحل بوضع أنبوب داخل المعدة pose d’une sonde intragastrique، ثم تتم مناقشة العلاج بالكيميوتيرابي .

   أما حينما يتم كشف سرطان البيريتوان أثناء العملية الجراحية، يصبح قرار الطبيب الجراح القرار الأعلى و الصائب . كما يجب أن لا تمسي العملية الجراحية عرقلة للعلاج بالكيميوتيرابي داخل البيريتوان. و في حالة اللجوء لعملية استومي لسبب الحبس، يتحتم على الطبيب الجراح أن يمتنع عن مس البيريتوان أو قطع جزء منه قبل العلاج بالكيميوتيرابي. كما يجدر بالطبيب أن يبسط قرارا مفصلا يشرح فيه كافة الإصابات و البيريتونية و أن يأخذ خزعات   

biopsies على مستوى الورم و أن يتصل بوحدة الكيميوتيرابي في غضون 24 ساعة التي تتلو العملية.

                   مواقع أخرى للاصابات المتنقلة autres localisations

 métastatiques :   تعالج إصابة الغدة التي تعلو الكلية

glande surrénale بالجراحة، بالرغم من ندارة الموقع الذي يعتقد استثنائيا.   

   و خلاصة القول :  يظل الطبيب الجراح في مواجهة مستمرة مع سرطان القولون و المستقيم و الحالات المستعجلة. فعليه أن يكون مسلحا بثقافة سرطانية تتيح له التحرك و التعامل مع مختلف الاختصاصات الطبية، لانجاز عمل مثالي يجلب له الرفاهية و يحقق للمريض امتداد مدة البقاء على قيد الحياة.

LE CANCER-COMMENT ANNOCER UNE MAUVAISE NOUVELL

 

COMMENT Aكيف يتم إعلان الخبر السيئ؟NNOCER UNE MAUVAISE NOUVELLE

ألأهداف :

   -التعرف على الحالات النفسانية التي تربط مابين الطبيب و المريض في إعلان نتيجة كشف الداء.

   - التعرف على الأنواع العظمى لجهاز الدفاع النفساني لدى المريض و الأعوان الطبية

   - التعرف على سبل الإعلان المنظمة

   التكيف مع الحالات قصد قصد أن يصبح الأمر عمليا

  صدمة الاعلان : إن الإعلان بمرض خطير أو انتكاس récidive

لداء السرطان أو الإخبار

بنقل المصاب الى وحدة الإنعاش ، يعد خبرا محزنا و مؤلما ، يبعثنا الى حالات شديدة و مختلفة ، تتطلب الكشف الدقيق لأبعاد الصدمة و المقدرة على إقناع المريض...إنها صدمة إعلان خطير أتى على لسان الطبيب. فجدير اذا بذلك الإعلان أن يخضع لتعاليم خاصة توجهها دراسات و نصائح دقيقة.

   و من حق المريض أن يحض بعناية عالية المستوى أثناء إعلان الخبر ، إعلان نسيمته التريث يتميز بالوقت الكافي الذي يتيح مناقشة و شرح علاج الداء...إعلان منظم ، متكيف و محترم، يشمل :

-                    مرحلة طبية يتم خلالها إعلان نتائج الكشف و تحضير قرار العلاج.

-                    مرحلة المرافقة في العلاج ، تتيح للمريض و من يحيط به من أقرباء، تتميم و إدراك ما توصل إليه المصاب من معلومات طبية  و التعرف على حقوقه و الاتصال بالجمعيات الكفيلة بمساعدته

-                    مرحلة الادعام، تقترح خلالها فرص التحصيل على مختلف أنواع المعالجة و ضمنها العلاج النفساني  médecin psychologue و الكينيزيتيرابوت kinésithérapeute و أخذ موقف تجاه الألم  prise en charge de la douleurs و تنظيم التغذية  و المساعدة الاجتماعية  assistants sociaux

-                    مرحلة العلاقات مع طبيب المدينة قصد تحسين الارتباط و رفعه لمستوى مثالي بين المؤسسة و طبيب العلاج.

    تكتسي اليوم بعض الاقتراحات و الاحتياطات و التكوين و التوجيه، أهمية عالية .لأقد أصبح اليوم إعلان الأخبار السيئة معرفة ضرورية تخص الطبيبين: المعالج و الطبيب النفساني معا. لقد تبدو لحظة الإعلان مرحلة مستحيلة، يغمرها التردد و تضارب الآراء. فالإعلان يضمن حقيقة تتطلب معرفة الطبيب للوجود l’existence و لحالة تطور الداء. غير أن تلك الحقيقة قد تعتقد مستحيلة في نظر المصاب...حيث يستحيل الانصاة إليها و يستحيل تقبلها و يستحيل إدماجها في الوجود ...و قد يستحيل التفكير فيها...تسود الحيرة...فيحول إعلان الخبر كل شيء لمستحيل. و بالرغم من ذلك ، تشاهد الطبيب يقضي أيامه في إعلان هاته الحقيقة التي تستحيل مواجهتها.

         فكيف سيتم اعلان الحقيقة المستحيلة ، يا ترى؟ comment faire entendre ce réel impossibvle ? :

      ليس من شك في أن انتظار نتيجة الكشف، يستدعي حينا معينا، تسود فيه الشكوك و يغمر انتظار الفحوص الإضافية الشعور بعدم الصبر...لكن...حينما تسقط نتيجة الكشف و تلقي بثقلها على عاتق المريض...فتمسي الصدمة و كأنها طعنة خنجر ، تدمر النفوس ، و ذلك بالرغم من التهيئ المسبق للنتائج و مفاجئاتها المحتملة ، و أبعادها القائمة دائما و أبدا.

   و لا يعني ذلك أن لحظة الإخبار ستمر سيئة. فيحتمل أن يبدو الطبيب واضحا في إعلانه، دقيقا و حذرا ، لينساب النبأ من شفتيه تدريجيا عساه أن لا يفاجئ نفسا جد هشة.

   و ليس نادرا أن يشعر المريض نفسه بالكشف و الانتكاس فيشرع في التعبير عن مخاوفه...فلا يمنعه ذلك من عبور المرحلة العويصة. إن كل ما يدركه الطبيب من معلومات حول الداء، و كل ما يبلغه لمريضه بصفة تدريجية،لا يحول رؤية المصاب ، الذي يظل، بالرغم من الإنصات و الإدراك،يعتقد الكل مستحيلا... فهو يفتقر لقدرة السماع: انه جد منهك من الوجهة النفسانية.

   يستدرج الطبيب الحديث عن الداء كمجرد موضوع فقط، و لا يدمجه في آفاق المماة ، و لو كان يدرك جيدا بأن للداء دواء فعال.

         العلاقة و سوء التفاهم :يجب أن يدرك الطبيب ، قبل أن يعلن الخير، بأن المريض ينتظر منه ما يفوق المعلومات الطبية ...إن لحظة الإعلان محرجة و جد جدية...بالنسبة لطبيب يبث الخبر ليكشفه لمريض سيصدم لا محالة و يتألم ، ثم يتأقلم مع الأحوال رويدا، رويدا...يجبل أن تهيئ الأرضية مسبقا لاستقبال الفاجعة ، كما يتحتم أن تتم التفرقة بين ، بعد سماع الخبر، بين الحقيقة la vérité و الواقعle reel الطبي الذي يشخصه الطب. أما المستقبل فتحدده الإحصائيات.غير أن ذلك لا يعني الحقيقة بالنسبة للمريض...حقيقة تظل مرتبطة بآليات نفسانية mécanismes psychiques، ينسجها المحيط المكون من الأعوان الطبية و أقرباء المصاب.

            آليات الدفاع les mécanismes de défense :

     تنشأ آليات دفاع إرادية و غير إرادية ، تحفظ المصاب و تقي سمعه من ما عسى ما يدركه من أخبار مفجعة ...سلسلة من التغيرات النفسانية غير إرادية processus psychiques inconscients تحل بالمريض لتحجبه عن واقع لا يطيق الاستماع إليه. و حينما يسترجع المريض وعيه فكأنه يخرج من نفق أو كابوس لير النور و يستطيع التعبير عن...فقد يردد:" هذا مستحيل" ، " لعل الطبيب يتحدث عن مريض سواني"...فتلك هي بداية يقظة جديدة...يستهل التعبير بالحركة و المحيى و الدموع...الاستسلام أو الثورة، الأمل أو الحيرة...هكذا و دواليك...رحلة شاقة لم تخطر على البال أو يتم الاستعداد إليها مسبقا....إنها رحلة مفارقة الحية.

   و لكي يساعد الطبيب مريضه في خوض المعركة، فعليه أن ينصت إليه و لا يتكلم، و لا يجيب مباشرة، فبدون ذلك لن توضح الأمور و لن يتم نقل واقع مر و حقيقة حقيقية.

               معانات الأطباء و تحديد آليات الدفاع Souffrance des médecins et mécanismes de défense :

 قد يحس الكل بما يعاني المريض من مآسي، و لكن  لا أحد يشعر بما يدركه الطبيب من قلق أثناء التصريح بإعلان سيء : فعليه أن يخبر المريض بأسوأ نبأ يسمعه في حياته بالرغم من أنه يعرفه جد المعرفة. و نظرا للتقارب الشديد و للروح العاطفية التي تم نسجها بين الطبيب و المريض، أثناء تطور الداء، فان الطبيب يخشى رد فعل المصاب...أن اللحظة عويصة و عويصة جدا، فهي حاسمة، تسود خلالها مشاعر القلق و الرعب. فليس غريبا أن يمسي الطبيب ضحية من طرف المريض...فيرتبك أو يغمره التفكير و الإحساس العاطفي..فليس الطبيب خالدا ويمكن أن يصيبه ما أصاب المريض..فتراه يبحث و ينقب عن سبب لعله يعطل إعلان النبأ:كانتظار النتائج أو استعمال مصطلحات طبية لا يفهمها المريض. 

 

 

 

  

 

  

 

  

 

CANCEROLOGIE DIGESTIVE ET DOULEUR سرطان الجهاز الهضمي و الألم

CANCEROLOGIE DIGESTIVE ET DOULEUR

سرطان الجهاز الهضمي و الألم

   ألأهداف : 

  - سبل تأثير العقاقير المضادة للألم  les antalgiques

  - سبل مراقبة و وصف أدوية المورفين morphine

   - وجهات نظر مفيدة حول الموقف إزاء داء السرطان cancer.

 ألمقدمة :  يعتقد عرض الألم الأكثر شيوعا أثاء الإصابة بداء السرطان، و المحور الأساسي الذي يتركز حوله الطبيب في شتى مواقفه المترددة . و يختلف هذا العرض وفق شكل و درجة الداء. و تبلغ نسبة المصابين بداء السرطان و الذين يعانون من شدة الألم 30 أو 40%لترتفع الى نسبة 60 أو  90% بعد تطور الداء. و تساهم في اندلاع الألم عدة عوامل نفسانية و حساسية معقدة .

   يجب أن يدرك الطبيب بأن الألم حدث قائم و حاضر بالرغم من عدم القدرة على وجود عوامل الاندلاع. و لكي تتحسن فعالية العلاج، فعلى الأطر الساهرة عليه أن تقيم آليات      آليات و أصناف الآلام الناجمة عن داء السرطان : أكلاسيكيا الألم les mécanismes و شكله.

تنقسم آليات الألم لصنفين: الصنف الأول الذي  يرتبط بعضو لا علاقة له بالجهاز العصبي le système nerveux reste intact ، حيث يتعلق السبب بإصابة التهابية اسكيمية ischémie ( ضغط من طرف عضو أو امتداد باطني distension viscérale ) ، ثم يحمل الألم على متن ألياف سريعة تدعى ديلتا"أ" 30 متر /الثانية fibres rapides delta A  أو بواسطة ألياف بطيئة 2متر/الثانية لتنتهي على مستوى أعصاب العمود الفقري neurones à convergence التي تتولى ، بدورها، إرسال الخبر للجهاز العصبي المركزي . و تخضع الألياف البطيئة لإحباط من الأعصاب المقبلة من الأطراف النائية للجسم les fibres périphériques

   و خلاصة القول:تصل المعلومات للجهاز العصبي بعد عملية تحفيز و إحباط من طرف الألياف المجمعة في العمود الفقري . و حينما يبدو الحافز ضئيلا فان الخبر يحبس على مستوى العمود الفقري. و يتم إرسال حساسية الألم كل ما عظمت و اشتد ت غزارة التسرب. و يمكن فهم حساسية الألم بين مختلف الأشخاص بواسطة الإدراك الجيد لدور آلية بوابة المراقبة la porte ou << gate control>>. و من صفات آلام السرطان أنها تظل حادة أو مزمنة، و يختلف موقعها وفق اختلاف موقع العضو المصاب. كما يرتبط اندلاع الألم بالوقت أو حركة الجسم أو الالتهاب.و من سماته كذلك الشعور بحاسة ضغط sensation de pesanteur أو الامتداد la distension أو تلقي ضربة recevoir un coup و بسبب حركة الجسم يبلغ الألم أوجه و يندلع.

   يعالج الصنف الأول للألم بواسطة عقاقير المورفين les morphiniques

  الصنف الثاني للآلام الناجمة عن داء السرطان douleurs neuropathiques

يمثل هذا النوع ما بين 30 و 40% من نسبة آلام السرطان و قد ينجم عن الجهاز العصبي المركزي أو الجهاز المرتبط بالعمود الفقري. حيث ينطلق تنشيط مباشر للسبل العصبية.

   و تختص الأعراض السريرية بآلام مستمرة و بدون انقطاع في شكل حرقان brûlure أو لدغة picotement  أو مغص أو الشعور بحرارة و برودة شديدة بصفة غير مستديمة  و الإحساس بألم شبيه بالتيار الكهربائي . و يرتبط موقع الألم بالعصب المصاب . و يعد إدراك آلية الألم مهما لأنه يمهد السبيل لفهم ألأرضية و وضع الشروط اللازمة لأخذ المواقف اللائقة. حيث يتطلب توفير ذلك الإنصات للمريض و إلقاء الأسئلة الصائبة و التنقيب عن سوابق و تاريخ الداء و خصائصه ثم الفحص ألسريري و تقييم درجة شدة الألم وفق راية العين المجردة و تقييم الخلفيات النفسانية و الاجتماعية و الفحوص الإضافية les examens paracliniques

   سبل وصف و مراقبة العلاج بالعقاقير المورفينية :  باستعمال الأدوية المضادة للألم و العالية الفعالية، يتم التصدي لشدة آلام الاصابت السرطانية. و لن يتخلى الطبيب عن ذلك سوى في الحالات الاستثنائيات. و ينتمي عقار المورفين للصنف الثالث و المرجح الأساسي لمعالجة آلام السرطان.

   و حينما تخفق فعالية الأدوية المضادة للآلام من درجة 1 و 2، يجب أن يوضع قرار العلاج مبكرا كهدف أولي. ويخضع قرار العلاج لشدة الألم و ليس لدرجة تطور الداء.و يفضل المريض تناول العقاقير عبر الفم استجابة لراحتهم. غير أن السبل الأخرى لا تستثنى و تتم تحت الجلد sous cutané أو في العضلة intramusculaire أو داخل الوريد intraveineuse. و يجب أن تراعى المقادير أثناء إضافة عقار المورفين للأدوية المضادة للألم.30 مغم من فوسفات الكوديين = 4، 5 مغم من المورفين. و إن 50 مغم من اترامادول = 3 مغم من المورفين .

   تختلف مراحل استعمال المورفين و أنواعه. و يجب أن تظل اليقظة و الحذر قائمين تجاه تخفيض المقادير لدى المسنين من المصابين و المعرضين لفشل الكلي، حيث يمسي التخفيض أمرا حتميا. و في كل الحالات، تظل وصفة العقاقير مؤمنة و تسلم للمريض مكتوبة بحروف واضحة، شرط أن لا تفوق مدة العلاج 28 يوم. و بجانب مقادير الصباح و المساء، يمكن لأن يتناول المصاب مقادير إضافية ، شرط أن لا يفوق تناول الداء 4 مرات في النهار. و يستحسن اللجوء للعلاج عبر الفم حينما يشتد الألم و يبلغ أوجه.

      مضاعفات عقاقير المورفين :استمالة للنوم في مستهل العلاج تختفي بعد بضعة أيام و   و تختلف المواقف حسب آليات الألم  و تتطلب حضورا مستمرا بجانب المريض و الارتباط معه بواسطة الكلام و بدونه.

إمساك يستجيب للعلاج بالملينات les laxatifs و تنظيم التغذية المناسبة لحالة الإمساك مع ممارسة الأنشطة البدنية .  

   و بجانب الأدوية، فعدة هي المواقف اللواتي تعتقد مفيدة  و يجب أن لا يستهان بها ، تتحتم مراعاتها  تجاه مريض يئن تحت سطوة الألم  انتظارا لمفارقة الحياة بصفة نهائية...فذلكم هو ا

لقدر الحتمي....

 

 

 

 

LE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL EN 2011 Quelques notions essentiels.

 

كشف سرطان القولون و المستقيم سنة 2011م

 

بعض المعطيات المهمة.

 

   ألملخص :

 

   يعتمد كشف سرطان القولون و المستقيم، في بعض بلدان العالم، و ضمنها المغرب، على فحص هيموكولت test Hemoccult . غير أن الفحوص المناعية immunologiques  les tests تحضا بفعالية عالية و حساسية spécificité مثالية.

 

   يعتقد أخذ قرار الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم ما بين 54 و 65 سنة، قرارا من الأهمية بمكان.  أما اللجوء للفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي la colonoscopieفليس دائما يسير التحقيق بطريقة روتينية لدى كافة الأشخاص المسنين و لا يغدو انجاز فحص الكولونوسكانير colonoscanner  سوى حينما يعجز فحص القولونوسكوبي عن كشف القولون برمته أو حينكما يرفض المريض الفحص ، بالرغم من ايجابية فحص الهيموكولت test Hemoccult II positif  .

 

   و ان هدف البحث في هذا الموجز التصدي بالحديث للفحوص المولوكولية ، على مستوى الجزيئات tests moléculaires  البرازية و الدموية المتوفرة اليوم أو لا زالت في طريق التطور . و نذكر كذلك بفحص الكابسولة القولونية colique la capsule .

 

      ألموضوع : يجب أن يتم اللجوء لفحص الهيموكولت بطريقة مستمرة بحثا على سرطان القولون و المستقيم بين الذكور و الإناث المعرضين للخطورة و كل من تجاوز عمره 50 سنة  ، حينما يمضي على فحص القولونوسكوبي 5 سنوات.

 

   يجب أن يعاد فحص الهيموكولت كل سنتين عندما يتراوح سن الأشخاص ما بين 50 و 75 سنة

 

   ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو

 

   ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو %3 بين الأشخاص الذين بدا لديهم فحص الهيموكولت ايجابيا  و يتم كشف داء السرطان لديهم مرة في العشرة.  و على الأدينوم 3 أو 4 في العشرة ، ىحيث تنخفض نسبة الممات ب15% لدى من حضا بالفحص و تقدر نسبة الوفاة لديهم ب 25% .

 

         ألاستعمال الصحيح لفحص الهيموكولت في البراز-Test du sang occult : لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة  لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة 3% و تستحق الإعادة.و يجب أن تحل اليوم الفحوص الايمونولوجية tests immunologiques محل فحص الهيموكولت بالجياك test gaïac au Hemoccult الذي يعتمد على كشف مادة الهيم Hem الناجمة عن تحطيم الهيموجلوبين Hémoglobine .غير أن هذا الفحص لا يعتقد فعالا ، ما دامت هناك نتائج ايجابية مغلوطة faux positifs حينما تصدر مادة الهيموجلوبين من أصول غير إنسانية. أما الفحوص الايمونولوجية فلا تتطلب حذف التغذية قبل الانجاز restriction alimentaire و تختص بفعالية عالية تجاه كشف سرطان و أدينوما adénome القولون و المستقيم

 

           و هل يجوز استبدال الفحص بالجياك بفحص تنظير المستقيم و السيجمويد la rectosigmoidoscopie ؟ : نظرا لفعالية الفحص ألتنظيري في كشف إصابات المستقيم و السيجمويد ، يتم اللجوء لهذا الفحص بنسبة تقدر ب 5% من الحالات ، و خاصة ما بين سن 55 و 65. و باللجوء للفحصين معا، ترتفع الفعالية في فتة ما بين 55 و 65 سنة.

 

   أما فحص أ.د.ن. ADN فيعد غالي الثمن و يخلى من النتائج الايجابية المغلوطة.

 

   و يعد الفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي colonoscopie الأكثر فعالية في كشف إصابات القولون و المستقيم بنيبة تربو عن 77% غير أن اللجوء إليه قصد الوقاية لا يعتقد ضروريا في كافة ربوع المعمورة باستثناء الولايات المتحدة و  بولونيا و ألمانيا

 

   و لا يتم اللجوء لفحص القولونوسكوبي و جهاز اسكانير أو القونوسكوبي فيرتويال Coscopiescanner ou colonoscopie virtuelle سوى في حالة استحالة انجاز الفحص القولونوسكوبي ألتنظيري الكامل أو رفض المريض للفحص . مع العلم بان القولونوسكوبي اسكانير لا تستطيع سوى كشف الأورام ذات حجم يفوق 6 ملم.

 

         و خلاصة القول : لا جدوى في اللجوء للفحص الوقائي dépistage .أما الفحص بالكبسولة la capsule ، فيعتقد فعالا بنسبة تربو عن 82% و كفيل بتحقيق الإصابات السرطانية ذات حجم لا يفوق 6 ملم  غير أن الفحص يتطلب تحضيرا شبيها بتحضير الكشف بالتنظير السفلي . و يمكن انجاز هذا الفحص في البيت غير أن التقنية لا زالت في مرحلة التطور . و إن إقناع الناس ليس يسيرا. فعدة هي عوامل الخطورة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم اللواتي تم التعرف عليها.

 

   يجب فحص كافة الرجال الذين تجاوزت أعمارهم 60 سنة و كذلك المصابين بظاهرة السمنة و الذين يعجزون عن الحركة اليومية و و المدمنين على التدخين و المصابين باضطراب الأيض troubles métaboliques و من لا يتعاطى لتناول الخضر و الفواكه بصفة عادية و من يتناول الشاركوتري la charcuterieبإفراط

 

   النقط المهمة :

 

   1 – يتم فحص الهيموكولت في سن يتراوح ما بين 50 و 75 و يضاف اليه الفحص الايمونولوجية

 

   2- يخفض الفحص التنظير للمستقيم و السيجمويد من نسبة الممات لدى المسنين الذين تتراوح أعمارهم ما بين 55 و 65 سنة

 

   3-لا يتم اللجوء للفحص ألتنظيري السفلي للقولون سوى لدى الذين يعتقدون معرضين للخطورة.

 

 

 

 

 

 

MICI ET CANCER DE L’INTESTIN-لأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و سرطان الأمعاء



الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و سرطان الأمعاء

MICI ET CANCER DE L’INTESTIN

   ألأهداف :  

  - التعرف على وباء و عوامل خطورة سرطان الأمعاء أثناء إصابة الأمعاء الدقيقة و الغليظة بالالتهابات المعوية المزمنة  أو أمراض الميكي maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ( LES MICI)

-  التعرف على حدود كشف ظاهرة الديسبلازي dysplasie ،أثناء الإصابة بأمراض الميكي

- التعرف على سبل كشف و علاج الديسبلازي / السرطان، أثناء الإصابة بداء السرطان.

   ألمقدمة :  لا يمثل السرطان المعوي الذي يرافق دائي لكروهن  le Crohn و القولون التقرحي la RCH سوى جزءا ضئيلا يقدر ب 0.4% بالنسبة لسرطان الأمعاء عامة. و يصيب الشبان الذين يعانون من أمراض الميكي. و يهدف الكشف المبكر لداء السرطان و الحماية ، لدى تلك الفئة من المصابين،الى تخفيض نسبة المماة خاصة لدى المعرضين للخطورة الجد مرتفعة.

   و لقد زودتنا الدراسات حول الحماية و الكشف المبكر لداء القولون التقرحي ، بجل المعطيات التي تهم داء السرطان الذي يصادف أثناء الإصابة بأمراض الميكي .أما المعلومات التي تتعلق بداء لكروهن ، فتعد قليلة . و سنتصدى إليها كذلك في عرضنا هذا.

       عوامل خطورة سرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بداء القولون التقرحيFacteurs de risque des cancers colo-rectaux chez les malades atteints de RCH   :

   تلخص العوامل الرئيسية للإصابة بظاهرة الديسبلازي و سرطان القولون و المستقيم ، أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي، في: مدة التطور و انتشار الداء و الإصابة الأولى بداء تصلب القنوات الصفراوية  cholangite sclérosante primitive ، و السوابق العائلية للإصابة بداء سرطان القولون و المستقيم  و شدة الالتهاب المعوي و الأورام الشبيهة بالبوليب les pseudopolypes .

   يطور المصابون بداء القولون التقرحي، سرطان القولون و المستقيم بنسبة 2%، بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء و8%    بعد مضي 20 سنة، ثم 18% بعد 30 سنة.

           الوقاية ضد سرطان القولون و المستقيم أثناء الاصéابة بداء القولون التقرحيPrévention des cancers colo-rectaux associés à la RCH   :

     عقاقير الأمينوساليسيلي-Aminosalicylés:

   سواء كان الداء نشطا أو مجردا من أعراض التطور forms actives ou quiescentes ، فان عقار الأمينوسلليسيلي يمثل العلاج الأمثل للإصابة بحالة القولون التقرحي .و يحتمل أن تكون لتلك الأدوية مساهمة فعالة في تخفيض نسبة ظاهرة الديسبلازي la dysplasie و سرطان القولون و المستقيم . ويقترح أن يستغرق العلاج الوقائي ضد داء القولون التقرحي 6 أشهر في السنة.

        حامض الفوليك Acide folique:  لم تؤكد بعد فعاليته في علاج داء القولون التقرحي و كذلك لم يتم إثبات فعالية عقاري الأزاتيوبرين Azathioprine و 6-ميركابتوبورين Mercaptopurinr في التصدي لمعالجة داء السرطان.

   الكشف المبكر لداء سرطان القولون و المستقيم أثناء التعرض لداء القولون التقرحي   : يتم اليوم كشف ظاهرة الديسبلازي و داء السرطان، كلما برزت أعراض الخطورة لدى المعانين من داء القولون التقرحي الذي يستوحد على الجزء الذي يقع مباشرة فوق المستقيم en amont du rectum و الذي مضت على تطوره 8 سنوات. و يعد اللجوء للفحص أمرا طارئا أثناء الإصابة بالتهاب تصلب الأنابيب الصفراوية الأوليprimitive    cholangite sclérosanteو ذلك بغض الطرف عن مدة تطور الداء.

     الكشف النسيجي لظاهرة الديسبلازي Diagnostic histologique: يمر تاريخ سرطان القولون و المستقيم، أثناء الإصابة بداء لكروهن،  بمراحل التهاب مختلفة و متعاقبة ، عبر الدرجة الأولى dysplasie de bas grade ، ثم العليا dysplasie de haut gradeلتنتهي بداء السرطان . و يعتمد فحص الديسبلازي على المجهرle microscope بعد تلوين الخزعات  les biopsiesبمادة الهيماتوكسيلين يوزين la coloration à l’hématoxiline éosine  .

   تنقسم الاضطرابات النسيجية التي تمر بها ظاهرة الديسبلازي الى ثلاثة درجات: نوع خارج عن التعريف dysplasie indéfinie و صنف الديسبلازي من الدرجة grade السفلى la dysplasie de bas. و حينما يتم التأكيد من تعريف الديسبلازي من الدرجة السفلى على يد طبيبين من مختبرات مختلفة، فان احتمال خطورة التطور الى الديسبلازي من الدرجة العليا و السرطان، يغدو حالة قائمة.

   المؤشرات الجينية المتعلقة بالجزيئاتMarqueurs génétiques et moléculaires-: لا تعتقد كل مؤشرات الفحوص فعالة و يمكن الاعتماد عليها في مصداقية الكشف و  المراقبة العملية pratique.

  متى يحق كشف المصابين بحالة القولون التقرحي و التربص لتوقع الإصابة بداء السرطان؟   نظرا للخطورة المرتفعة للتعرض للإصابة بداء سرطان القولون و المستقيم بالإضافة للتعرض للإصابة بظاهرة التصلب الأولي للأنابيب الصفراوية la cholangite sclérosante primitive ، يرجح الأطباء المراقبة المنظمة بفحص الكولونسكوبي تزامنا مع لحظة الكشف لتتوالى المراقبة سنويا. كما ينصح بإجراء الفحص لكافة أفراد العائلة من الدرجة الأولى ère parenté 1حينما يبدو المريض مصابا بداء سرطان القولون أو المستقيم. و لكن المدارس الطبية تختلف في موقف وقت الشروع في المراقبة. ففي بعض البلدان، تستهل المراقبة بعد مضي 8 سنوات على تطور الداء ابتداء من لحظة الكشف، حيث تستمر المراقبة سنويا بواسطة فحص القولونوسكوبي  و انجاز أكثر من  20 خزعة معوية  biopsies étagées ، قصد الرفع من مصداقية الكشف و بحثا عن الإصابة بداء السرطان أثناء التعرض لداء القولون التقرحي   la RCH و الالتهابات التي تعم عضو القولون la pancolite و تخفض بالتالي نسبة المماة بسبب السرطان الناجم عن التهاب القولون التقرحي العادي.

   فحص القولونوسكوبي العادي : يظل هذا الفحص المصحوب بأخذ 33 خزعات على الأقل من مختلف طبقات القولون، الفحص الأبرز و المرجع الأساسي لكشف ظاهرة الديسبلازي

    التلوين عبر التنظير أو الكروموأندوسكوبيla chromoendoscopie   :   تستعمل الطريقة مادة البلو دو ميتيلين le bleu de méthylène أو الانديجو دو كارمين indigo de carmin 0,1 à 0.8%. و تعالج حالة الديسبلازي بعملية استئصال القولون و المستقيم معا في نفس الوقت la coloproctectomie  

      التقنيات التنظيرية الحديثة les nouvelles techniques endoscopiques:  لا زالت الآراء في تضارب مستمر ، و ليس من جديد يستحق النشراليوم.

  الموقف ازاء حالة الديسبلازي؟  que faire devant une dysplas ?- :يعد كشف الديسبلازي من الدرجة العليا مؤشرا لعملية استئصال القولون و المستقيم la coloproctectomie totale و ربط الأمعاء الرقيقة بفوهة الشرج l’anastomose iléoanale

   و يجب أن تقتصر العملية بواسطة التنظير على قطع الورم فقط حينما يقتصر امتداد الديسبلازي من الدرجة العليا على الورم و لا يتجاوز محيطه. أما حينما تشمل الديسبلازي الورم و الأمعاء معا، فيجب اللجوء للاستئصال العام . و بدونها ينتقل التطور من الدرجة السفلى الى العليا ثم السرطان . غير أن القرار الطبي تجاه حالة الديسبلازي من الدرجة السفلى، لا زال في حالة التردد ما بين عملية الاستئصال أو التريث و المراقبة بواسطة التنظير كل 3 أو 6 أشهر .

      الخصوصيات المرتبطة بداء لكروهن Particularités liées à la maladie de Crohn:

      سرطان القولون و المستقيمCancer colorectal: عندما يمتد داء ألكروهن على مساحة تفوق 1/3 القولون ، تقترن حينئذ خطورة التعرض لداء سرطان القولون و المستقيم، بالخطورة التي تهدد المصابين بالتهاب القولون التقرحي . و تهم الخطورة المصابين بكروهن القولون أكثر ما تهم المصابين بداء لكروهن على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون معا une atteinte iléocolique . يعتقد أي تضيق قولوني ناجم عن داء القولون التقرحي، خبيثا sténose maligne سوى إثبات العكس بانجاز خزعات بعد التوسيع عن سبيل التنظير .  بالرغم من أن حالة التضييق تعد شائعة و غير خبيثة في معظم الحالات، أثناء الإصابة بداء لكروهن، فان اللجوء لعملية التوسيع قصد أخذ الخزعات، تفاديا لاحتمال التطور الى حالة السرطان ، خاصة ،بعد مرور 8 سنوات على تطور الداء.

   و لا تستثنى الإصابة بسرطان الجلد le cancer épidermoide أو الغددي le cancer glandulaire     أثناء تضييق فوهة الشرج sténose anale الأمر الذي يحث على ضرورة فحص فتحة الشرج سنويا تحت التخدير العام sous anesthesie générale.

         سرطان الأدينوكارسينوم الأمعاء الدقيقة  Adénocarcinome de l’intestin grêle:  لا يستثنى التعرض لهذا النوع من السرطان، أثناء الإصابة بداء كروهن الأمعاء الرقيقة و يحتمل أن يمر بنفس المراحل التي يعبرها سرطان القولون و المستقيم خلال الإصابة بداء القولون التقرحي : أي الالتهاب فالديسبلازي ثم السرطان. غير أن عوامل نشأته لا زالت غامضة و غير ناصعة البياض و تتطلب المزيد من الدراسات الطبية. و تقع معظم الإصابات بسرطان الأمعاء الرقيقة على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة l’iléon . و يتم كشفها بواسطة تنظير الأمعاء الرقيقة و الغليظة l’iléocoloscopie و أخذ خزعات biopsies .

   أما الكشفبواسطة الفيديو كابسول la vidéocapsuleفلا يتيح انجاز الخزعات و يعد معرضا لحالة الحبس l’occlusion في حالة تضييق الأمعاء الرقيقة التي تعد شائعة أثناء الإصابة بداء لكروهن . و انه لمن العسر بمكان إثبات التفرقة بين التضييق الناجم عن الالتهاب أو داء السرطان. فيصبح اللجوء للفحص بواسطة جهاز اسكانير الباطني l’entéroscanner أمرا إجباريا في بعض الحالات.

      ألخاتمة :  تعتمد الحمية ضد سرطان القولون و المستقيم على تناول عقاقير السلاسيلي salicylés و المراقبة بفحص الكولونسكوبي.

   يتركز الكشف المبكر لسرطان القولون و المستقيم على ، أثناء التعرض لداء التهاب القولون التقرحي، على الفحص بالقولونوسكوبي المصحوب بالتلوين ألتنظيري la chromoendoscopie قصد انجاز خزعات من الإصابات المشار إليها les ciblées .

    و بإخبار المريض المصاب بداء القولون التقرحي، و إدراكه بأنه معرض للإصابة بالسرطان، يمكننا تطوير كشف داء سرطان القولون و المستقيم  ، ثم نستطيع بالتالي التصدي لداء السرطان و السيطرة على تطوره بتناول عقاقير الأمينوسلليسيلي  و المراقبة بواسطة القولونوسكوبي كل سنتين بعد مرور 8 سنوات على تطور الداء. و عدة هم المصابون الذين يجهلون هذا النبأ البسيط. إن النصائح الجيدة من طرف الطبيب المختص في الجهاز الهضمي، تساعد على رفع فعالية الكشف.

   و خلاصة القول: ليس من فرق في الكشف و الحمية للسرطان بين دائي القولون التقرحي و لكروهن. فكلاهما يسلكان نفس السبيل : الالتهاب، الديسبلازي ، ثم السرطان. غير أن فحص تنظير القولون و الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة ، المصحوب بأخذ خزعات يختص بكشف سرطان الأمعاء الدقيقة.