LE PANCREAS : LES TUMEURS INTRACANALAIRES PAPILLAIRES ET MUCINEUSESES : une évolution ou unأورام أنابيب البنكرياس:تطور أم ثورة؟

 

 

أورام أنابيب البنكرياس:تطور أم ثورة؟

 

تعد سنة 1986م أول سنة استهلت خلالها الفرقة اليابانية التحدث عن الأورام الناشئة داخل قنوات البنكرياس le pancréas . و ظلت الحالة غائبة الكيان بالنسبة للأطباء الى غاية سنة 1990م ، حيث أخذت الإصابات في التردد على الاستشارات الطبية و شرعت تحتل أسرة المستشفيات رويدا رويدا، بعدما كانت الفحوص السالفة مغلوطة و بات كشف التهاب البنكرياس المزمن خاطئا في أكثر من مرة.  و كذلك جرت العادة بالنسبة لورم السيستادينوم  le cystadénome .

   و لقد أخذت اليوم في التطور معرفة هذا النوع من أورام البنكرياس. فأَصبح من واجبنا التصدي للأسئلة الساخنة و عرض إستراتيجية للتذكير ببعض المعلومات المهمة و المؤكدة سلفا.َ

   فما هو النبأ، يا ترى؟: تهاجم الأورام نسيج أنابيب البنكرياس ، فيفرز النسيج سائلا مخاطيا un liquid mucineux ، قد يؤدي الى نشأة أكياس في القنوات الثانوية و الأنبوب الرئيسي للبنكرياس .

   تختلف أصناف الأورام و تتنوع حالتها. غير أن تحديد الصنف يظل أمرا مستعصي التحقيق بدون اللجوء للجراحة. و ليس غريبا أن تستقر الأورام في القنوات الثانوية أو في القناة الرئيسية أو تستوطن الموقعين معا، في نفس الوقت. و ضمن خصائص تلك الأورام: أن تظل منفردة أو متعددة، منتشرة متصلة أو منقطعة الامتداد. و من عاداتها الشائعة استيطان رأس البنكرياس la zone céphalique و تغزوها مادة الكالسيوم calcification بنسبة تربو عن 10%، الأمر الذي يجعل التفرقة بين الورم والتهاب البنكرياس المزمن جد عسير. ويتم كشف تلك الأورام فجأة و تلقائيا بنسبة تربو عن 60% بعد انجاز الفحوص التصويرية l’imagerie لأسباب أخرى. فيتم العثور على تلك الأورام بنسبة تتراوح مابين 13 و 23% أثناء الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد la pancréatite aigue.

   و نستدرج في ما سنستدرجه تذكيرا لهذا النوع من الأورام والتنبيه للتفكير فيه تجاه أي مريض تجاوز سنه 50 و أصيب بالتهاب حاد في البنكرياس، التهاب لا كحولي Non-alcoolique و غير ناجم عن الجهاز الصفراوي non biliaire. و لا يعتقد، عادة، الالتهاب الحاد للبالنكرياس لا يعتقد صارما . و نادرا ما يتم كشف الأورام بسبب فشل البنكرياس الناجم عن الافراز الخارجي insuffisance pancréatique exocrine . و يعتمد الكشف على الفحص بالصور l’imagerie الذي يوفر الكشف الدقيق و القرار المفصل للإصابات. و يوفر الفحص بالسكانير ، التقسيم الدقيق. و كذلك الفحص بالرنين المغنطيسي  la pancréato-IRMالمصحوب أو الغير مصحوب بتلقيح مادة الكونتراست  injection de produit de contraste . كما تعلق أهمية بالغة للفحص بالصونار و التنظير l’écho- endoscopie الذي يبسط تقريرا مفصلا حول غدة البنكرياس و قنواتها. أما اللجوء لعملية البونكسيون la ponction  فيعتقد غير مفيد في معظم الحالات . كما أن الفحوص الدموية المؤشرة للأورام les marqueurs tumoraux، تبات فاقدة المنفعة .

   و تنقسم الأورام الى أصناف ثلاثة  تحق مقارنتها:

- السيستوأدينوم الموسينوه cystadénome mucineux

- السيستوأدينوم السيروه cystadénome séreux

- الالتهاب المزمن للبنكرياس pancréatite chronique

- و أخيرا تحول الكيس السيني kyste acini الذي يعد نادرا و استثنائيا.

ما هي خطورة إصابة أورام البنكرياس بالسرطان مع مرور الزمن؟  

   تتحول الأورام لإصابات سرطانية بنسبة 5% بعد مرور 5 سنوات على الكشف أو حينما تبرز الأعراض عندما يتعلق الموقع بالأنابيب الثانوية. و ترتفع النسبة الى 50  أو 60% ، حينما ينشأ الورم في الأنبوب الرئيسي .

   أما الخطورة على المدى البعيد، فتظل مجهولة. و لكن حينما يتحول الورم لخبيث و تصاب العقيدات  envahissement ganglionnaire فان التطور سيسلك نفس السبيل الذي يسلكه السرطان القناويl’adénocarcinome ductulaire  .

   و توجد أصناف عائلية لسرطان البنكرياس تتجلى بملازمة بوتز اجيجرس syndrome de PEUTZ-GEGHERS و أنواع أخرى ضمنها السرطان القولوني  العائلي الغير بوليبي cancers coliques  و الميلانوم المتعدد le mélanome multiple familiaux ، و سرطان الثدي le cancer du sein و سرطان المبيض le cancer de l’ovaire . و ليس مستحيلا أن يوجد السرطان بدون أعراض جلية , تنجم عنها حالات عالية الخطورة لسرطان البنكرياس ، يتحتم كشفها مسبقا قبل أن ينتشر الداء و يتعمم أو بعد الفحص بالرنين المغنطيس، الذي يعد الفحص الرئيسي و الأساسي للكشف.

    و متى يجب اللجوء للجراح؟  

   من الممكن أخذ قرار الجراحة أو التخلي عنها. فالجراحة حتمية أثناء إصابة القناة الرئيسية بالسرطان أو أثناء العثور على ورم في القنوات الثانوية، يفوق حجمه 5 ملم ( باستثناء الكتلة المخاطية bourgeon muqueux ) أو ارتفاع متواصل للحجم خلال الفحوص المتعاقبة. أما في حالة كشف ورم صلب tumeur solide ، فيجب أن يتبع قرار الجراحة نفس المنهج الذي يتم اتخاذه تجاه الأورام السرطانية ايجابيا كان أو سلبيا في استئصال الورم  résécabilité ou non résécabilité . و نادرا ما تؤدي الأعراض الحميدة لأخذ قرار الجراحة . فليس شائعا أن تنتج عنها اندلاع حاد أو صارم.

   أما في حالة إصابة القنوات الثانوية فلا يعتقد ذلك مقلقا، بل يستدعي المراقبة فحسب. و إن للقرار الجراحة علاقة بعائلة المصاب و بالسوابق السرطانية و موقع و انتشار الأكياس داخل البنكرياس.

   أما في حالة إصابة الجزء الشمالي للبنكرياس بالكيس، فيقترح الاستئصال المحدد للجزء الشمالي للبنكرياس pancréatectomie gauche الذي يسحب معه الإصابة بواسطة عملية السيليوسكوبي la caelioscopie .

   و حينما يثبت التحليل النسيجي l’analyse histologique وجود الورم، يغدو حينئذ اللجوء لعملية الاستئصال الشامل أمرا حتميا.

       و ما هي مدة مراقبة أورام أنابيب البنكرياس؟  

       و كيف يجب أن تتم المراقبة؟  

   من الصعب اليوم وضع قرار نهائي. فنحن نكتفي بمراقبة القناة الثانوية الأعظم حجما. و يظل الفحص بالرنين المغنطيسي الفحص الأكثر دقة في تحديد الأكياس و يفوق الفحص بجهاز اسكانير و فحص الفيرسونججرافي ريتروجلراد ألتنظيريla wirsungographie retrograde endoscopique. غير أن فحص اسكانير يفوق الفحص بالرنين المغنطيسي في تحديد التغيرات النسيجية les modifications parenchymateuses .كما يظل الفحص بالصونار ألتنظيري l’échoendoscopie فحصا مهما غير أن الإفراط فيه قد يتعب المريض و يؤدي الى حدث نادر يعتقد سلبيا من وجهتي الفعل و الثمن coût et efficacité

    و نحن نعتمد اليوم على المراقبة بالرنين المغنطيسي و لا يتم اللجوء للفحص بالصونار سوى في حالة الشك. و يجب أن تستمر المراقبة كل 6 أشهر ثم كل سنة أو سنتين ثم بعد 3 سنوات ليتم التخلي عنها نهائيا. أما فغي حالة وجود سوابق إصابات عائلية بداء السرطان، فيجب أن تستديم المراقبة سنويا. و في حالة الشكوك، يؤخذ قرار اللجوء لجراحة استئصال الجزء الشمالي للبنكرياس قصد التحليل النسيجي examen histologique

 

 

 

 

 

إستراتيجية كشف الأدينوكارسينوم لدى المعرضين للخطورة العالية

Stratégies de dépistage de l’adénocarcinome pancréatique chez les patients à haut risque 

َالملخص: يحتمل أن يؤدي فحص الأشخاص المعتقدين متعرضين  و ضمنها الفحص بأمواج الصدى ألتنظيري و l’échoendoscopie و جهاز اسكاتنبر le scanner )    لخطورة الإصابة بسرطان البنكرياس ، الى كشف و علاج إصابات البنكرياس المؤهلة للإصابة بداء السرطان) . و قد تظل الإصابة خفية و بدون أعراض جلية معظم الإصابات في الأنابيب البابيلارية intracanalaires papillaires  و الأنابيب المخاطية mucineuses الثانوية. و تعد تلك الإصابات غير هجومية non invasives و قابلة للاستئصال بالجراحة résécables. و يخلف السرطان الداخلي للبنكرياس أصنافا من التهاب البنكرياس المزمن المرتبط بضعف نسيج الغدة. و لا زالت الدراسات في طريق التطور لدى الأشخاص المعرضين للخطورة العالية.

   و إن نسبة الإصابة بسرطان البنكرياس ترتفع بعد سن الخمسين و لا تفوق مدة البقاء على قيد الحياة 5 سنوات. و إن لخير سبيل للوقاية هو كشف الإصابات في وقت مبكر قبل تحولها لسرطانية

   اصابات البنكرياس قبل تحولها لسرطان: تعد خلايا قنوات البنكرياس معينا لتطور داء السرطان و ينطلق كذلك السرطان من بقايا الخلايا  les cellules souches . و يبات عادة  نمو النسيج الغير عادي داخل أنابيب البنكرياس، مرفقا باضطرابات جينية بالة. و يتم انفعال مؤشر اكراس السرطاني KRAS بنسبة تربو عن 90% . و نذكر بالجينات المدمرة للأورام les génes suppresseurs des tumeurs : أسماد  SMAD ب 16 P و ب53 P  

   صابات البنكريس على مستوى النسيج لايبيتيليالي قبل تحولها لسرطان-lesiosions pancréatiques intraépithéliales: مثله مثل سرطان القولون، فان سرطان البنكرياس لا ينشأ مباشرة من الغدة ، بل انه يتطور داخل قنواتها انطلاقا من النسيج الايبيتيليالي  لينمو رويدا رويدا و يتصاعد الأدراجde PanIN  en escaliers الى أن تنشأ الإصابات المقتحمة و المتسربة. و تختلف خلايا الاصابات في الافراز المخاطي le mucus و اضطرابات التكوين النسيجي ، اختلافات يتم كشفها ، عادة تلقائيا ، بواسطة الخزعات النسيجية  les biopsies histologiques أو تحليل القطع المنجزة بالجراحة .

   و لقد كانت سنة 2001م التاريخ الذي تم في غضونه ترتيب الإصابات حسب درجات بانين( 1 "ا"و 1"ب" (IA et 1B) PanIN التي تعد الدرجة السفلى bas grade و الدرجة السرطانية أو بانين 3 Pan In و هي الدرجة العليا  haut grade

   الأورام الداخلية لأنابيب البنكرياس: منها من تنشأ داخل الأنبوب الرئيسي و منها من تنبع داخل الأنبوب الرئيسي و الأنابيب الثانوية برمتها.

   سرطان السيستوأدينوم المخاطي  le cystoadénome mucineux: يتكون عادة السيستوأدينوم المخاطي من صنف مبيضي type ovarien  ، ظاهرة توضح انفراد النساء بهذا النوع من الأورام الذي يختار ذنب البنكرياس la queue كموقع لاستقراره . و ليس لتلك الأورام من ارتباط بقنوات البنكرياس و تمثل ظاهرة السرطان المتسرب الهجومي le cancer invasif

   و يعتبر تحول مؤشر اكراس mutation de KRAS مبكرا، غير أن المؤشرات الأخرى تظل متأخرة.

      التهاب البنكرياس المزمن la pancréatite chronique:

   لقد أصبح اليوم مثبتا، بجانب التهاب البنكرياس الوراثي la pancréatite héréditaire ،بأن الإصابة بالتهاب البنكرياس المزمن تعرض للإصابة بداء السرطان . فللالتهابات المزمنة دور فعال في اضطرابات  ا-د-ن.  ADN اللواتي تأخذ في التطور مع مرور الزمن ، الأمر الذي يشرح مدة تطور الالتهاب في إطار السرطان.

   بعد أن تم التعرض سلفا لحالات التشابه بين التهاب البنكرياس المزمن و  حالات البانين PanIN ،أصبحت اليوم الدراسات تبحث عن الاضطرابات الجينية  مثل تحول مؤشر أكراس  la mutation de l’oncogéne KRAS . غير أن إستراتيجية الكشف لم تقرر بعد .

   عوامل الخطورة  les facteurs de risque  : تنجم جل الالتهابات المزمنة للبنكرياس عن عوامل الخطورة الغير الجينية أو البيئية . و إن التدخين يضاعف خطورة الإصابة بسرطان البنكرياس بخمسة مرات.

   عوامل الخطور ة الجينية  :  يعتقد التأهل الجيني العامل الأكثر خطورة بنسبة تتراوح ما بين 5 و 10% .

   ما هي وسائل كشف اصابات البنكرياس في المرحلة المبكرة للاصابة بداء السرطان؟  : نظرا لفعاليته من جهة، و لسهولة الحصول عليه، من جهة أخرى، فان الكشف بجهاز اسكانير يظل مفضلا.  

   الفحص بالرنين المغنطيسي  : يغدو اللجوء لهذا النوع من الفحوص الطبية ضروريا في حالة إخفاق الكشف بجهاز اسكانير أو استحالة استعماله تجنبا لتعرض الشباب للإشعاع المتردد أو نظرا للإصابة بفشل الكلي أو عدم استحمال مادة اليود iode مواد الكونتراست les produits de contraste . و

ترتفع فعالية الفحص في التحديد الدقيق لقنوات البنكرياس بعد تحقين مادة السكريتين la sécrétine

      الفحص بالصونار التنظيري  l’échoendoscopie  : يعد الفحص عالي الفعالية في كشف الإصابة التي يقل حجمها عن 5 ملم .

   فحص القنوات الصفراوية و الكولونجيوجرافي الانعكاسية la cholangiographie rétrograde endoscopique  : يعتقد الفحص ذا فعالية مرتفعة في دراسة عضو البنكرياس. غير أنه قد يعرض لمضاعفات خطيرة مثل التهاب البنكرياس la pancréatite. و يحتفظ الفحص بفائدة القدرة على تحليل افرازات البنكرياس قصد البحث عن تحويل مؤشر اكراس، أسماد4 SMAD وب53 P

   متى يحق استهلال الكشف؟  : بقدر ما يختلف نوع الداء،بحد ما يختلف تاريخ الشروع في الكشف.

   يبتدئ الفحص في سن الثلاثين لدى المصابين بملازمة بوتزجيجيرس Peutz-Jeghers ( تاريخ اندلاع سرطان البنكرياس في العقدين الثالث و الرابع من العمر)

   و يستهل البحث عن سرطان البنكرياس في سن 40 أو 45 ( معدل سن الاندلاع: العقد السادس) أما تاريخ الاندلاع لدى الشباب فيتراوح ما بين 10 و 15 من العمر. و يعد التخلي عن التدخين بصفة نهائية أمرا ضروريا. فمهما تنوع الداء يظل التدخين يعرض للإصابة بالسرطان.

   يقترح بعض الباحثين مثل كونتو Canto اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي أو الصونار ألتنظيري مرتين أو أربع مرات في السنة  أثناء كشف إصابات البنكرياس  كالأكياس الصغيرة الحجم و العقيدان المجهولة الأصل  les nodules indéterminés . و يؤكد الباحث على استدامة الفحوص كل سنة أو ثلاثة سنوات لدى المعرضين للخطورة بالرغم من انعدام بلورة أية إصابة أثناء الفحوص الأولى .

   اسبل الكشف لدى المعرضين للخطورة : يختلف ترجيح الفحص حسب اختلاف المدارس الطبية ما بين الكشف بالسكانير و الصونار ألتنظيري و فحص الكولنجيوجرافي الريتروجراد.

   الدراسة خلال الاصابة بالسرطان العائلي : لا زالت الآراء في تضارب مستمر لأخذ قرار الاستئصال الكامل لعضو البنكرياس.

   الخاتمة : بواسطة المعرفة الجيدة للعوامل الجينية لخطورة الإصابة بسرطان البنكرياس  يحتمل توفير حض و فجر جديد يضيء المستقبل الغامض و المليء بمخاطر التعرض لسرطان البنكرياس. و يعتمد  المستقبل على الكشف المبكر للإصابات المؤشرة للداء prénéoplasiques . كشف يلجأ للفحص بالصونار ألتنظيري المصحوب أو الغير مصحوب بعملية البونكسيون la ponction guidée  و الذي يوفر كشف الإصابات الصغيرة الحجم الصلبة المنتشرة في البنكرياس  أو الكيسية. و كذلك كشف الالتهابات المزمنة للبنكرياس الذي يعتقد شائعا ففي أرضية هشة و معرضا للخطورة. كما يجب التخلي عن بعض عوامل التسمم مثل التدخين.

   و ستضع الدراسات الطبية مستقبلا إستراتيجية للكشف و المراقبة الدقيقة لكل فئة من المتعرضين للخطورة.