opiumt1T3t2CANCEROLOGIE DIGESTIVE ETHACH DOULEUR55b

سرطان الجهاز الهضمي و الألمd2

   ألأهداف: 

  - سبل تأثير العقاقير المضادة للألم  les antalgiques

  - سبل مراقبة و وصف أدوية المورفينmorphinecocaine

   - وجهات نظر مفيدة حول الموقف إزاء داء السرطان cancer.

 ألمقدمة:  يعتقد عرض الألم الأكثر شيوعا أثاء الإصابة بداء السرطان، و المحور الأساسي الذي يتركز حوله الطبيب في شتى مواقفه المترددة . و يختلف هذا العرض وفق شكل و درجة الداء. و تبلغ نسبة المصابين بداء السرطان و الذين يعانون من شدة الألم 30 أو 40%لترتفع الى نسبة 60 أو  90%بعد تطور الداء. و تساهم في اندلاع الألم عدة عوامل نفسانية و حساسية معقدة .

   يجب أن يدرك الطبيب بأن الألم حدث قائم و حاضر بالرغم من عدم القدرة على وجود عوامل الاندلاع. و لكي تتحسن فعالية العلاج، فعلى الأطر الساهرة عليه أن تقيم آليات      آليات و أصناف الآلام الناجمة عن داء السرطان:أكلاسيكيا الألم les mécanismesو شكله.snc

تنقسم آليات الألم لصنفين: الصنف الأول الذي  يرتبط بعضو لا علاقة له بالجهاز العصبي le système nerveux reste intact ، حيث يتعلق السبب بإصابة التهابية اسكيمية ischémie ( ضغط من طرف عضو أو امتداد باطني distension viscérale ) ، ثم يحمل الألم على متن ألياف سريعة تدعى ديلتا"أ" 30 متر /الثانية fibres rapides delta A  أو بواسطة ألياف بطيئة 2متر/الثانية لتنتهي على مستوى أعصاب العمود الفقري neurones à convergenceالتي تتولى ، بدورها، إرسال الخبر للجهاز العصبي المركزي . و تخضع الألياف البطيئة لإحباط من الأعصاب المقبلة من الأطراف النائية للجسم colonne_vertbrles fibres périphériques

   و خلاصة القول:تصل المعلومات للجهاز العصبي بعد عملية تحفيز و إحباط من طرف الألياف المجمعة في العمود الفقري . و حينما يبدو الحافز ضئيلا فان الخبر يحبس على مستوى العمود الفقري. و يتم إرسال حساسية الألم كل ما عظمت و اشتد ت غزارة التسرب. و يمكن فهم حساسية الألم بين مختلف الأشخاص بواسطة الإدراك الجيد لدور آلية بوابة المراقبة la porte ou << gate control>>. و من صفات آلام السرطان أنها تظل حادة أو مزمنة، و يختلف موقعها وفق اختلاف موقع العضو المصاب. كما يرتبط اندلاع الألم بالوقت أو حركة الجسم أو الالتهاب.و من سماته كذلك الشعور بحاسة ضغط sensation de pesanteur أو الامتداد la distensionأو تلقي ضربة recevoir un coupو بسبب حركة الجسم يبلغ الألم أوجه و يندلع.

   يعالج الصنف الأول للألم بواسطة عقاقير المورفين les morphiniques

  الصنف الثاني للآلام الناجمة عن داء السرطان douleurs neuropathiquesD1

يمثل هذا النوع ما بين 30 و 40% من نسبة آلام السرطان و قد ينجم عن الجهاز العصبي المركزي أو الجهاز المرتبط بالعمود الفقري. حيث ينطلق تنشيط مباشر للسبل العصبية.

   و تختص الأعراض السريرية بآلام مستمرة و بدون انقطاع في شكل حرقان brûlure أو لدغة picotement  أو مغص أو الشعور بحرارة و برودة شديدة بصفة غير مستديمة  و الإحساس بألم شبيه بالتيار الكهربائي . و يرتبط موقع الألم بالعصب المصاب . و يعد إدراك آلية الألم مهما لأنه يمهد السبيل لفهم ألأرضية و وضع الشروط اللازمة لأخذ المواقف اللائقة. حيث يتطلب توفير ذلك الإنصات للمريض و إلقاء الأسئلة الصائبة و التنقيب عن سوابق و تاريخ الداء و خصائصه ثم الفحص ألسريري و تقييم درجة شدة الألم وفق راية العين المجردة و تقييم الخلفيات النفسانية و الاجتماعية و الفحوص الإضافية les examens paracliniques

   سبل وصف و مراقبة العلاج بالعقاقير المورفينية: باستعمال الأدوية المضادة للألم و العالية الفعالية، يتم التصدي لشدة آلام الاصابت السرطانية. و لن يتخلى الطبيب عن ذلك سوى في الحالات الاستثنائيات. و ينتمي عقار المورفين للصنف الثالث و المرجح الأساسي لمعالجة آلام السرطان.

   و حينما تخفق فعالية الأدوية المضادة للآلام من درجة 1 و 2، يجب أن يوضع قرار العلاج مبكرا كهدف أولي. ويخضع قرار العلاج لشدة الألم و ليس لدرجة تطور الداء.و يفضل المريض تناول العقاقير عبر الفم استجابة لراحتهم. غير أن السبل الأخرى لا تستثنى و تتم تحت الجلد sous cutanéأو في العضلةintramusculaire أوداخل الوريد intraveineuse. و يجب أن تراعى المقادير أثناء إضافة عقار المورفين للأدوية المضادة للألم.30 مغم من فوسفات الكوديين = 4، 5 مغم من المورفين. و إن 50 مغم من اترامادول = 3 مغم من المورفين .

   تختلف مراحل استعمال المورفين و أنواعه. و يجب أن تظل اليقظة و الحذر قائمين تجاه تخفيض المقادير لدى المسنين من المصابين و المعرضين لفشل الكلي، حيث يمسي التخفيض أمرا حتميا. و في كل الحالات، تظل وصفة العقاقير مؤمنة و تسلم للمريض مكتوبة بحروف واضحة، شرط أن لا تفوق مدة العلاج 28 يوم. و بجانب مقادير الصباح و المساء، يمكن لأن يتناول المصاب مقادير إضافية ، شرط أن لا يفوق تناول الداء 4 مرات في النهار. و يستحسن اللجوء للعلاج عبر الفم حينما يشتد الألم و يبلغ أوجه.

      مضاعفات عقاقير المورفين:استمالة للنوم في مستهل العلاج تختفي بعد بضعة أيام و   و تختلف المواقف حسب آليات الألم  و تتطلب حضورا مستمرا بجانب المريض و الارتباط معه بواسطة الكلام و بدونه.

إمساك يستجيب للعلاج بالملينات les laxatifs و تنظيم التغذية المناسبة لحالة الإمساك مع ممارسة الأنشطة البدنية . 

   و بجانب الأدوية، فعدة هي المواقف اللواتي تعتقد مفيدة  و يجب أن لا يستهان بها ، تتحتم مراعاتها  تجاه مريض يئن تحت سطوة الألم  انتظارا لمفارقة الحياة بصفة نهائية...فذلكم هو ا

لقدر الحتمي....

 

diapcan

 

emag

cliquez_adesse

www.docteuramine.com

caadresse1__site1

 

12 septembre 2011

كيف يتم إعلان الخبر السيئ؟ LE CANCER-COMMENT ANNOCER UNE MAUVAISE NOUVELL

 

mvgifCOMMENT ANNOCER UNE MAUVAISEt1t2NGIFT3 mv2gif

ألأهداف:

   -التعرف على الحالات النفسانية التي تربط مابين الطبيب و المريض في إعلان نتيجة كشف الداء.

   - التعرف على الأنواع العظمى لجهاز الدفاع النفساني لدى المريض و الأعوان الطبية

   - التعرف على سبل الإعلان المنظمة

   التكيف مع الحالات قصد قصد أن يصبح الأمر عمليا

  صدمة الاعلان: إن الإعلان بمرض خطير أو انتكاس récidive

لداء السرطان أو الإخبار

بنقل المصاب الى وحدة الإنعاش ، يعد خبرا محزنا و مؤلما ، يبعثنا الى حالات شديدة و مختلفة ، تتطلب الكشف الدقيق لأبعاد الصدمة و المقدرة على إقناع المريض...إنها صدمة إعلان خطير أتى على لسان الطبيب. فجدير اذا بذلك الإعلان أن يخضع لتعاليم خاصة توجهها دراسات و نصائح دقيقة.

   و من حق المريض أن يحض بعناية عالية المستوى أثناء إعلان الخبر ، إعلان نسيمته التريث يتميز بالوقت الكافي الذي يتيح مناقشة و شرح علاج الداء...إعلان منظم ، متكيف و محترم، يشمل :

-                    مرحلة طبية يتم خلالها إعلان نتائج الكشف و تحضير قرار العلاج.

-                    مرحلة المرافقة في العلاج ، تتيح للمريض و من يحيط به من أقرباء، تتميم و إدراك ما توصل إليه المصاب من معلومات طبية  و التعرف على حقوقه و الاتصال بالجمعيات الكفيلة بمساعدته

-                    مرحلة الادعام، تقترح خلالها فرص التحصيل على مختلف أنواع المعالجة و ضمنها العلاج النفساني  médecin psychologueو الكينيزيتيرابوت kinésithérapeute و أخذ موقف تجاه الألم  prise en charge de la douleursو تنظيم التغذية  و المساعدة الاجتماعية  assistants sociaux

-                    مرحلة العلاقات مع طبيب المدينة قصد تحسين الارتباط و رفعه لمستوى مثالي بين المؤسسة و طبيب العلاج.

    تكتسي اليوم بعض الاقتراحات و الاحتياطات و التكوين و التوجيه، أهمية عالية .لأقد أصبح اليوم إعلان الأخبار السيئة معرفة ضرورية تخص الطبيبين: المعالج و الطبيب النفساني معا. لقد تبدو لحظة الإعلان مرحلة مستحيلة، يغمرها التردد و تضارب الآراء. فالإعلان يضمن حقيقة تتطلب معرفة الطبيب للوجود l’existenceو لحالة تطور الداء. غير أن تلك الحقيقة قد تعتقد مستحيلة في نظر المصاب...حيث يستحيل الانصاة إليها و يستحيل تقبلها و يستحيل إدماجها في الوجود ...و قد يستحيل التفكير فيها...تسود الحيرة...فيحول إعلان الخبر كل شيء لمستحيل. و بالرغم من ذلك ، تشاهد الطبيب يقضي أيامه في إعلان هاته الحقيقة التي تستحيل مواجهتها.

         فكيف سيتم اعلان الحقيقة المستحيلة ، يا ترى؟ comment faire entendre ce réel impossibvle ?:mv4gif

      ليس من شك في أن انتظار نتيجة الكشف، يستدعي حينا معينا، تسود فيه الشكوك و يغمر انتظار الفحوص الإضافية الشعور بعدم الصبر...لكن...حينما تسقط نتيجة الكشف و تلقي بثقلها على عاتق المريض...فتمسي الصدمة و كأنها طعنة خنجر ، تدمر النفوس ، و ذلك بالرغم من التهيئ المسبق للنتائج و مفاجئاتها المحتملة ، و أبعادها القائمة دائما و أبدا.

   و لا يعني ذلك أن لحظة الإخبار ستمر سيئة. فيحتمل أن يبدو الطبيب واضحا في إعلانه، دقيقا و حذرا ، لينساب النبأ من شفتيه تدريجيا عساه أن لا يفاجئ نفسا جد هشة.

   و ليس نادرا أن يشعر المريض نفسه بالكشف و الانتكاس فيشرع في التعبير عن مخاوفه...فلا يمنعه ذلك من عبور المرحلة العويصة. إن كل ما يدركه الطبيب من معلومات حول الداء، و كل ما يبلغه لمريضه بصفة تدريجية،لا يحول رؤية المصاب ، الذي يظل، بالرغم من الإنصات و الإدراك،يعتقد الكل مستحيلا... فهو يفتقر لقدرة السماع: انه جد منهك من الوجهة النفسانية.

   يستدرج الطبيب الحديث عن الداء كمجرد موضوع فقط، و لا يدمجه في آفاق المماة ، و لو كان يدرك جيدا بأن للداء دواء فعال.

         العلاقة و سوء التفاهم:يجب أن يدرك الطبيب ، قبل أن يعلن الخير، بأن المريض ينتظر منه ما يفوق المعلومات الطبية ...إن لحظة الإعلان محرجة و جد جدية...بالنسبة لطبيب يبث الخبر ليكشفه لمريض سيصدم لا محالة و يتألم ، ثم يتأقلم مع الأحوال رويدا، رويدا...يجبل أن تهيئ الأرضية مسبقا لاستقبال الفاجعة ، كما يتحتم أن تتم التفرقة بين ، بعد سماع الخبر، بين الحقيقة la véri و الواقعle reelالطبي الذي يشخصه الطب. أما المستقبل فتحدده الإحصائيات.غير أن ذلك لا يعني الحقيقة بالنسبة للمريض...حقيقة تظل مرتبطة بآليات نفسانية mécanismes psychiques، ينسجها المحيط المكون من الأعوان الطبية و أقرباء المصاب.

            آليات الدفاع les mécanismes de défense:

     تنشأ آليات دفاع إرادية و غير إرادية ، تحفظ المصاب و تقي سمعه من ما عسى ما يدركه من أخبار مفجعة ...سلسلة من التغيرات النفسانية غير إرادية processus psychiques inconscientsتحل بالمريض لتحجبه عن واقع لا يطيق الاستماع إليه. و حينما يسترجع المريض وعيه فكأنه يخرج من نفق أو كابوس لير النور و يستطيع التعبير عن...فقد يردد:" هذا مستحيل" ، " لعل الطبيب يتحدث عن مريض سواني"...فتلك هي بداية يقظة جديدة...يستهل التعبير بالحركة و المحيى و الدموع...الاستسلام أو الثورة، الأمل أو الحيرة...هكذا و دواليك...رحلة شاقة لم تخطر على البال أو يتم الاستعداد إليها مسبقا....إنها رحلة مفارقة الحية.

   و لكي يساعد الطبيب مريضه في خوض المعركة، فعليه أن ينصت إليه و لا يتكلم، و لا يجيب مباشرة، فبدون ذلك لن توضح الأمور و لن يتم نقل واقع مر و حقيقة حقيقية.

               معانات الأطباء و تحديد آليات الدفاع Souffrance des médecins et mécanismes de défense:

 قد يحس الكل بما يعاني المريض من مآسي، و لكن  لا أحد يشعر بما يدركه الطبيب من قلق أثناء التصريح بإعلان سيء : فعليه أن يخبر المريض بأسوأ نبأ يسمعه في حياته بالرغم من أنه يعرفه جد المعرفة. و نظرا للتقارب الشديد و للروح العاطفية التي تم نسجها بين الطبيب و المريض، أثناء تطور الداء، فان الطبيب يخشى رد فعل المصاب...أن اللحظة عويصة و عويصة جدا، فهي حاسمة، تسود خلالها مشاعر القلق و الرعب. فليس غريبا أن يمسي الطبيب ضحية من طرف المريض...فيرتبك أو يغمره التفكير و الإحساس العاطفي..فليس الطبيب خالدا ويمكن أن يصيبه ما أصاب المريض..فتراه يبحث و ينقب عن سبب لعله يعطل إعلان النبأ:كانتظار النتائج أو استعمال مصطلحات طبية لا يفهمها المريض. 

 

 az

 ca

emag

 www.docteuramine.com

LE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL EN 2011 Quelques notions essentielsNGIF.
N1

 

 

كشف سرطان القولون و المستقيم سنة 2011م

 

بعض المعطيات المهمة.

 

   ألملخص:

 

   يعتمد كشف سرطان القولون و المستقيم، في بعض بلدان العالم، و ضمنها المغرب، على فحص هيموكولت test Hemoccult . غير أن الفحوص المناعية immunologiques les tests تحضا بفعالية عالية و حساسية spécificité مثالية.

 

   يعتقد أخذ قرار الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم ما بين 54 و 65 سنة، قرارا من الأهمية بمكان. أما اللجوء للفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي la colonoscopieفليس دائما يسير التحقيق بطريقة روتينية لدى كافة الأشخاص المسنين و لا يغدو انجاز فحص الكولونوسكانير colonoscanner سوى حينما يعجز فحص القولونوسكوبي عن كشف القولون برمته أو حينكما يرفض المريض الفحص ، بالرغم من ايجابية فحص الهيموكولت test Hemoccult II positif  .

 

   و ان هدف البحث في هذا الموجز التصدي بالحديث للفحوص المولوكولية ، على مستوى الجزيئات tests moléculaires  البرازية و الدموية المتوفرة اليوم أو لا زالت في طريق التطور . و نذكر كذلك بفحص الكابسولة القولونية coliquela capsule.

 

      ألموضوع: يجب أن يتم اللجوء لفحص الهيموكولت بطريقة مستمرة بحثا على سرطان القولون و المستقيم بين الذكور و الإناث المعرضين للخطورة و كل من تجاوز عمره 50 سنة  ، حينما يمضي على فحص القولونوسكوبي 5 سنوات.

 

   يجب أن يعاد فحص الهيموكولت كل سنتين عندما يتراوح سن الأشخاص ما بين 50 و 75 سنة

 

   ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو

 

   ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو %3 بين الأشخاص الذين بدا لديهم فحص الهيموكولت ايجابيا  و يتم كشف داء السرطان لديهم مرة في العشرة.  و على الأدينوم 3 أو 4 في العشرة ، ىحيث تنخفض نسبة الممات ب15% لدى من حضا بالفحص و تقدر نسبة الوفاة لديهم ب 25% .

 

         ألاستعمال الصحيح لفحص الهيموكولت في البراز-Test du sang occult : لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة  لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة 3% و تستحق الإعادة.و يجب أن تحل اليوم الفحوص الايمونولوجية tests immunologiquesمحل فحص الهيموكولت بالجياك test gaïac au Hemoccult الذي يعتمد على كشف مادة الهيم Hem الناجمة عن تحطيم الهيموجلوبين Hémoglobine .غير أن هذا الفحص لا يعتقد فعالا ، ما دامت هناك نتائج ايجابية مغلوطة faux positifs حينما تصدر مادة الهيموجلوبين من أصول غير إنسانية. أما الفحوص الايمونولوجية فلا تتطلب حذف التغذية قبل الانجاز restriction alimentaireو تختص بفعالية عالية تجاه كشف سرطان و أدينوما adénome القولون و المستقيم

 

           و هل يجوز استبدال الفحص بالجياك بفحص تنظير المستقيم و السيجمويد la rectosigmoidoscopie ؟: نظرا لفعالية الفحص ألتنظيري في كشف إصابات المستقيم و السيجمويد ، يتم اللجوء لهذا الفحص بنسبة تقدر ب 5% من الحالات ، و خاصة ما بين سن 55 و 65. و باللجوء للفحصين معا، ترتفع الفعالية في فتة ما بين 55 و 65 سنة.

 

   أما فحص أ.د.ن. ADN فيعد غالي الثمن و يخلى من النتائج الايجابية المغلوطة.

 

   و يعد الفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي colonoscopie الأكثر فعالية في كشف إصابات القولون و المستقيم بنيبة تربو عن 77% غير أن اللجوء إليه قصد الوقاية لا يعتقد ضروريا في كافة ربوع المعمورة باستثناء الولايات المتحدة و  بولونيا و ألمانيا

 

   و لا يتم اللجوء لفحص القولونوسكوبي و جهاز اسكانير أو القونوسكوبي فيرتويال Coscopiescanner ou colonoscopie virtuelle سوى في حالة استحالة انجاز الفحص القولونوسكوبي ألتنظيري الكامل أو رفض المريض للفحص . مع العلم بان القولونوسكوبي اسكانير لا تستطيع سوى كشف الأورام ذات حجم يفوق 6 ملم.

 

         و خلاصة القول : لا جدوى في اللجوء للفحص الوقائي dépistage .أما الفحص بالكبسولة la capsule ، فيعتقد فعالا بنسبة تربو عن 82% و كفيل بتحقيق الإصابات السرطانية ذات حجم لا يفوق 6 ملم  غير أن الفحص يتطلب تحضيرا شبيها بتحضير الكشف بالتنظير السفلي . و يمكن انجاز هذا الفحص في البيت غير أن التقنية لا زالت في مرحلة التطور . و إن إقناع الناس ليس يسيرا. فعدة هي عوامل الخطورة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم اللواتي تم التعرف عليها.

 

   يجب فحص كافة الرجال الذين تجاوزت أعمارهم 60 سنة و كذلك المصابين بظاهرة السمنة و الذين يعجزون عن الحركة اليومية و و المدمنين على التدخين و المصابين باضطراب الأيض troubles métaboliques و من لا يتعاطى لتناول الخضر و الفواكه بصفة عادية و من يتناول الشاركوتري la charcuterieبإفراط

 

   النقط المهمة:

 

   1 – يتم فحص الهيموكولت في سن يتراوح ما بين 50 و 75 و يضاف اليه الفحص الايمونولوجية

 

   2- يخفض الفحص التنظير للمستقيم و السيجمويد من نسبة الممات لدى المسنين الذين تتراوح أعمارهم ما بين 55 و 65 سنة

 

   3-لا يتم اللجوء للفحص ألتنظيري السفلي للقولون سوى لدى الذين يعتقدون معرضين للخطورة.

 

1

 

ca

 

emag

 www.docteuramine.com