MALADIE DE CROHN-داء اكروهن الأمعاء الرقيق

 

 

MALADIE DE CROHN-داء اكروهن الأمعاء الرقيقة

30 août 2011

-

 

 

 

أهداف:  

  - التعرف على الجديد في تقنيات تصوير الأمعاء الدقيقة، و خاصة التشخيص بواسطة الرنين المغنطيسي الداخليl’entéroIRMو الفحص بالكبسولة la capsuleقصد كشف و مراقبة داء لكروهن.

 - التعرف على خصوصيات علاج الأمعاء الرقيقة.

   ألمقدمة:   يعد داء لكروهن مرضا التهابيا مزمنايصيب الأمعاءو يدعا كذلك بمرض الميكي ، الكلمة المشتقة من maladies inflammatoires, chronique de l’intestin ou MICI.. يصيب الداء الشبان أكثر من غيرهم و تبلغ ذروة الإصابة في الثلاثين من عمر الإنسان. و يلاحظ أن الداء في ارتفاع مستمر في البلدان الأكثر تطورا. و يتحول الى حالة مزمنة فيصيب الجدار المعوي ، مخلفا فقدان الوظيفة الفيزيولوجية للأمعاء اللواتي تتعرض بدورها للتضييق sténose و الثقب perforation و التقيح abcès على مستوى البطن و الحوض ثم يتطور ذلك لحالة النسور fistule . كما إن التأخر في الكشف يؤدي ، في أكثر من مرة، للجوء للجراحة. فليس غريبا اذا أن  تفوق نسبة جراحة المصابين بداء لكروهن 60% وأن يخضع للقطع المعوي واحد من كل الاثنين ، بعد مرور العشرة سنوات اللواتي تعقب العملية الجراحية الأولى. و يحتمل أن يؤدي ترادف العمليات الجراحية الى الفشل المعويinsuffisance intestinaleللمتعرضين لملازمة الأمعاء الدقيقة القصيرةle syndrome de grêle court التي يتطلب اجتنابها اجتهادا مثمرا.

   و لهذا فليس الغرض اليوم هو كشف المضاعفات، بل الهدف هو تحديدها مسبقا و التصدي لها مبكرا، لحجز تطورها و تفاديا لما عسى أن تحدثه من التدمير المحدق بالأمعاء الرقيقة.فجدير بنا اذا الإدماج المبكر و المهم لعقاقير الايمونوسوبريسورlesimmunosuppresseurs المناعية  و العلاج بالبوتيرابي labiothérapie . و لن تحضا بالعلاج سوى فئة المصابين المعرضين للخطورة و الذين يتم انتخابهم وفق الدلائل المورفولوجية  les critères morphologiques .

      خطورة تطور داء لكرهن:   نعتقد اليوم بأن كلمة لكروهن  تعني صنفين مختلفين:يشمل الصنف الأول إصابة الأمعاء الرقيقةla forme iléale و إصابة الأمعاء الرقيقة العوراء معا la forme iléo-caecale .و يشمل النوع الثاني الأمعاء الغليظة فقط la forme colique pure.  و لا يتحول الصنف الأول للثاني سوى بنسبة ضئيلة تقدر ب 15% و دلك بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء.

   و تعتقد حالة إصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة شائعة و الأكثر خطورة من حيث عدد التردد على المستشفيات و التعرض للمضاعفات مثل التضييق sténose و النسورfistule و التقيح abcès و الثقبperforation اللواتي تؤدي لتراكم العمليات الجراحية اللواتي ترتفع نسبتها بعد القطع الأول la 1^ère résection الى 17% بعد مرور سنة و الى 46% بعد مرور 10 سنوات .و الى 46% بعد مرور 10 سنوات ، ثم 64%  بعد مضي 20 سنة.

   و اليوم ، حسيب ترتيب مونتريال la classification de Montréal تنقسم أشكال داء لكروهن الى ثلاثة: تضييقي sténosante، نسوريfistulisante و التهابي inflammatoire . و مهما اختطاف شكل الإصابة الأولية، فان المطاف الأخير للتطور يعد نسوريا  أو تضييقيا، في معظم الحالات.

   و تبرز مضاعفة التضييق، على الوجهة السريرية، بملازمة كونج syndrome de Koenig . غير أن تعريف هاته الحالة يفتقر للتحديد لأنه لا يشير الى موقع الاصابة و يظل عاجزا على تحديد وقت اندلاع الملازمة بالنسبة لتناول الطعام و لا يتيح التعرف على مدة استمرار الألم . و لهذا نقترح استبدال " ملازمة كونج"syndrome de Koenig ب " الحبس المعوي" le blocage intestinal. و اعتاد اندلاع الألم الناجم عن حالة التضييق، أن ينطلق و أن يبدو مصحوبا بشعور الحبس و إعاقة عبور الغازات التي تتحرر مباشرة بعد عملية التغيط la défécation . غير أن  الناحية الأناتومية غير كفيلة بتوفير المساواة بين التضييق و درجة الشدة من الوجهة السريرية:فليس غريبا أن تتجلى بعض حالات التضييق الخانق بعرض إسهال بسيط أو تظل مجردة من أي عرض . و لهذا، فان عرض الإسهال أو الألم الواضح، خارج مضاعفة الثقب، يعد إشارة لوقوع أو تطور التضييق المعوي.

         شكل نسور الأمعاء الرقيقة أثناء الاصابة بداء لكروهن forme fistulisantede la maladie de Crohn du grêle:  

   لقد تم إثبات ارتفاع خطورة تطور النسور المعوي، أثناء الإصابة الأمعاء الدقيقة بالنسبة للأمعاء الغليظة. و يعد النسور مضاعفة التضييق بنسبة تربو عن 90%. و تقدر نسبة تقيح البطن abcès abdominal بنسبة تربو عن10 أو 30% لدى المصابين بداء لكروهن. مضاعفة تخلفها التهابات الجدار المعوي اللواتي تؤدي للثقب و التقيح داخل البيريتوانsuppuration intra péritonéale . و يرتبط معظم التقيحات بالجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة l’iléon. و جب أن لا يغيب عن الدهن الشك في احتمال وجود تقيح باطني، لدى كل مصاب ظل يئن من شدة الألم الحاد في البطن ، ألم غير عادي ، مصحوب بارتفاع حرارة الجسم و الأعراض العامة. فبكل سهولة يتم الكشف الايجابي بواسطة فحص الصونار échographie  للبطن ، أو بالأحرى،بواسطة جهاز اسكانير الذي يحدد موقع التقيح المحاذي للأمعاء الدقيقة.

         التعرف على التقنيات الحديثة لتصوير الأمعاء الرقيقة ، و خاصة الفحص بالرنين المغنطييسي  الباطني  EntéroIRM و الكابسولة la capsule قصد كشف و معالجة داء لكروهن la maladie de Crohn:  يعتقد اليوم فحص القولون و الأمعاء الرقيقة بواسطة أشعة الراديو مادة الباريت le transit baryté تقنية تتطلب وقتا طويلا و خبرة طبية عالية قل من تبقى من الأطباء الذين يحسنون التحكم فيها ، فغدت التقنية اليوم نادرة أكثر فأكثر بحيث أمست عتيقة و لا تزود سوى بمعلومات غير مباشرة حول إصابة الجدار المعوي .فوضعتها جانبا تقنيات حديثة و حل محلها الفحص بالصونار و جهاز اسكانير و الرنين المغنطيسي.

    فيتيح الصونار توفير معلومات مفيدة حول إصابة الجدار المعوي و تحديد موقع التقيحات و التضييق المعوي .  غير أن انجاز هذا الفحص، في الحالات العادية ٌيصبح عسيرا و لا يستطيع بسط خريطة الإصابات ، ما دامت حساسية الفحص آخذة في التغير وفق موقع الإصابة . بحث ترتفع على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون الأيمن، لتنخفض على مستوى الأجزاء الأخرى. و يقتصر استعمالها على كشف التقيحات الباطنية، حينما يستحيل اللجوء لجهاز اسكانير ، أ, يظل استعمال التقنيات الأخرى عسيرا لدى الأطفال.

   أما الفحص بالصونار و إضافة مادة الكونتراست  l’échographie de contraste ، فيعد في طريق التطور و كفيلا بتوفير المعلومات، حول الالتهابات المعوية، أثناء الإصابة بداء لكروهن.

         فحص اسكانير الباطني  Entéroscanner:  

      تربو فعالية الفحص عن نسبة 80% لكشف إصابات الأجزاء المعوية و تحديد المضاعفات المبكرة. و يعتقد الفحص جد مفيد أثناء الإصابة بداء لكروهن. غير أن تردد هذا الفحص ليس سليما و مجردا من التعرض لمخاطر الإصابة بداء سرطان القناة الهضمية، خاصة لدى المصابين من الشبان. و بالرغم من ضئالة الخطورة، فيتحتم أخذها بعين الاعتبار ، ما دام التردد على الفحوص أمرا واردا في غضون مرحلة العلاج.

           الفحص بالرنين المغنطيسي  l’IRM: تملأ الأمعاء بشرب ما بين لتر و 1،5 لتر من مادة بيج PEG 400 ، المشتقة من المانيتول mannitol. أما طريقة تمرير أنبوب عبر الفم داخل المعدة و الاثنى عشر، فلقد أصبحت اليوم مهجورة، نظرا لسوء تقبل المصابين لها. و يشتبه فحص الأنتيروسكانير و الرنين المغنطيسي الباطني في النتائج. و الحقيقة إن الفحص بالرنين المغنطيسي جد فعال و عالي الحساسية بنسبة تربو عن 93% في كشف داء لكروهن.

   بقدرما تتكاثف سماكة الجدار المعوي، بحدما تعظم شدة الداء . و يعتقد الفحص فعالا كذلك في كشف حالة التقيح abcès و النسور fistule، بنسبة 93% في كشف داء لكروهن و يظل الفحص المختار في الكشف دون أن يتعرض المريض الاشعاع ، كما إن الفحص قابل للإعادة قصد تحديد الإصابة بدقة عالية.

                 الفحص بالكابسولة التنظيرية  La capsule endoscopique:تتمثل الفائدة الكبرى للفحص في صفته اللاهجومية أثناء الإصابة بداء لكروهن و الاصابت الداخلية للأمعاء الدقيقة. و تفوق فعاليتها و حساسيتها ، في الفحوص النسيجية للبطانة الداخلية للأمعاء الرقيقة ، فعالية الفحص بالرنين المغنطيسي الباطني l’ entéroIRMو جهاز اسكانير الباطني l’entéroscanner . و حينما يأخذ في الاحتمال وجود شكوك في الإصابة بداء لكروهن، فان سلبية نتائج الفحص بالكبسولة التنظيرية يضعف من مصداقية الفحص الذي لا يبرز سوى إصابات غير خصوصية lésions non spécifiques  . و تمسي نتيجة الفحص ايجابية مغلوطة faux positifs .  و لهذا يجب أن لا يقترح بعد الفحص بالكبسولة سوى في حالة سلبية الفحص بالتنظير و التنظير و حينما يبدو جليا احتمال الإصابة بداء لكروهن على الوجهتين السريرية و البيولوجية. و عندما يكون داء لكروهن معروفا، فان الفحص بالكبسولة عاجز على بلورة و تحديد درجة شدة الإصابة . و لن يستطيع سوى تسجيل الآثار المتبقية بعد اختفاء الإصابة و كشف انتكاسات العملية الجراحية، حينما يمسي الفحص بالتنظير مستحيلا على مستوى الأمعاء الرقيقة و الغليظةl’iléoscopieو يصادف معارضة contrindiqué. و تتركز معارضة الفحص بالكبسولة على خطورة حبسها داخل القناة الهضمية blocage، أثناء عبورها للأمعاء الرقيقة بالإضافة لخطورة نزيف دموي غير واضح أثناء الإصابة بداء لكروهن. فتفاديا للمضاعفات، يجب التأكد من وجود تضييق une sténose بواسطة فحص الجهاز الداخلي لسكا نير l’entéroscanner أو الرنين المغنطيسي الداخلي l’entéroIRM، قبل أخذ قرار الفحص بالكبسولة.

   تطور درجة التدمير أثناء الاصابة بداء لكروهن: يمكننا التعرف على عرض الجدار المعوي أو كشف التضييق أو كشف الدهنيات التي تحيط بالأجزاء الهضمية  ، بالإضافة لكشف النسور fistule و التقيح abcès و تحديد الإصابات النشطة و التهابات الإصابات التليفية lésions fibreuses و ما تخلفه من آثار.

      و خلاصة القول: لقد أصبح اليوم في حوزة الطبيب أدوات تتيح تقييم إصابات الجدار المعوي بطريقة لا هجومية و لا تعرض المريض لخطورة الإشعاع بالإضافة لكونها قابلة لتكرار مراقبة توالي و تراكم التضييفات المعية الناجمة عن تطور الداء.

      خصوصيات علاج داء لكروهن:

 الأصناف الملتهبة و الغير معرضة للمضاعفات:

  علاج الانجلاع: ترتبط هواته الأشكال بمساحة و شدة الداء. فحينما تقتصرlocalisation iléocæcale  الإصابة على الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء  و يظل التطور متواضعا، فان العلاج المختار يتم بواسطة عقار البودوسينين Budosénide ( entocort). و حينما يخفق العلاج فيصبح اللجوء بانتظام، لعقار الكورتيزون ، عن سبيل الفم أو الوريد، أمرا قائما .

   و لا يتم اقتراح العلاج بالعقاقير المضادة ل ت.ن.ف  anti TNF سوى في حالة عدم قبول المريض الدواء.

      تحتل عقاقير الكورتيزون الدرجة العليا في العلاج كلما اشتد تطور الداء. أم اللجوء للأدوية المضادة لت.ن.ف. فيغدو ضروريا عندما تمسي الاستجابة للعلاج بالكورتيزون سلبية. غير أن البعض يرجح العملية الجراحية ( القطع) على الأدوية ، حينما تكون الإصابة محدودة و غير ممتدة و حينما تعظم شدة الداء و لا تستجيب للعلاج بالكورتيزون.

   أم حينما يفوق امتداد الإصابة مترا، فيقترح العلاج بواسطة أدوية الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs و الكورتيزون في نفس الوقت.

     و ان الحالات الأكثر تعرضا للخطورة تصادف لدى الشبان من المصابين و الذين يظلون في حاجة لاستعمال الكورتيزون و حينما تبرز مضاعفات على مستو الحوض و محيط المخرج متزامنة مع بداية الكشف. فيجب أن تخضع هاته الفئة من المرضى للعلاج المبكر بالعقاقير المضادة لت.ن.ف.

               العلاج القائي traitement d’ entretien:   يجب أنيشجع التخلي عن التدخين بصفة نهائية و بجد و قوة تفاديا لاندلاع داء كروهن الأمعاء الدقيقة  و اللجوء من جديد للعلاج بالكورتيزون و الجراحة. فالعلاج بالأدوية في هاته الحالة ضئيل و منعدم الفعالية .فيعد عقارا البودوسينيد و الكورتيزون منعدمي الفعالية على الأمد البعيد.

   أما العقاقير الفعالة ضد الاندلاع، فتشمل الأزاتيوبرين azathioprine 2,5mg/Kg/j mg/Mg/j و شبيهه الميركابتوبيرين mercaptopurine 1-1,5 mg/Kg/j. و عقار المضاد ل ن.ن.ف.anti-TNF infliximab et adalimumabالانفليكسيماب و الأضاليموماب  adalimumab، لدى من حضا سلفا باستجابة سريرية أثناء العلاج الأولي  traitement d’induction.

   و في حالة فعالية العلاج بواسطة عقار البيوديسينيد أو الكورتيزون، أثناء الاندلاع الأول يجب اعتبار شتى العوامل قصد اتخاذ قرار العلاج الوقائي.

            مساحة الاصابة:

-       يتم اللجوء للعلاج بعقار الأزاتيوبرين  azathioprine أثناء الإصابة بداء لكروهن، حينما يفوق امتداد الإصابة في الأمعاء الرقيقة ، مترا.

-       و يتم اللجوء للعلاج الوقائي حينما يظل موقع الإصابة محدودا.

      شكل التطور و الاستجابة للعلاج :

- يتم العلاج بالأزاتيوبرين في حالة الانتكاس la récidive .

- أما في حالة الإدمان على الكورتيزون la corticidépendance فيجب الانتقال انتقال الى العلاج بعقار الميتونريكسات Méthotrexate منفردا أو بالإضافة للأدوية المضادة ل ت.ن.ف. Les anti-TNF.

- و يجب إدماج العقاقير المضادة ل ت.ن.ف.في حالة اندلاع الداء بالرغم من المعالجة بأدوية الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs.

- أما حينما حينما تتحسن حالة المريض،فيرجح اذا العلاج المنفرد بواسطة مضادات ت ن فles anti-TNF  أو بإضافة الأنتيسوبريسور les anti suppresseurs .  

- و حينما تظل الإصابة محدودة الموقع، على مستوى الأمعاء الدقيقة، فيمسي العلاج بالجراحة أمرا قائما.

        استهلال و تبديل للعلاج :لا زالت مدة العلاج الوقائي موضوع نقاش . فحينما يعسر الحصول على تحسن حالة الخاضعين للعلاج بعقار الأزاتيوبرين ، فلا يحق التخلي عن متابعة العلاج سوى بعد مرور أربعة سنوات من التحسن و أخذ بعين الاعتبار كل حالة على انفراد و تقييم ميزان الخطورة و الفائدة الناجمة عن التخلي عن العلاج أو الاستمرار فيه ، و خاصة بعد ما يتم التأكد من أن العلاج بالتيوبيرينthiopurines كان مصحوبا بخطورة مرتفعة لتكور داء اللامفوم الغير هودشكيني le lymphome non hodgkinien، خاصة لدى المصابين من الذكور و الذين يعانون من داء لكروهن منذ حين طويل .

و يمكن الكف عن العلاج بالعقاقير المضادة ل ت ن ف حينما تضاف إليها أدوية الايمونوسوبريسور، شرط أن يظل التحسن مستمرا و مجردا الأعراض السريرية و البيولوجية التنظيرية و بدون أي نشاط في تطور الداء.

           الأصناف التي تخلف مضاعفات :

تضييق الأمعاء الرقيقة : ليس من اختلاف في العلاج بعقار البوديزونيد  و علاج التضييق الناجم عن الالتهابات . ففي كلا الحالتين يستهل العلاج بعقار البوديزونيد ثم يتلوه الكورتيزون بطريقة منتظمة.

أما اللجوء للأدوية المضادة ل ت ن ف فيمسي موضوع نقاش بين التأييد و المعارضة. أما حالات التضييق الغير ناجمة عن الالتهاب ، فتخضع لتقنيات التوسيعبالتنظير و الجراحةdilatation hydrostatique.  أما التضييق الذي لا يفوق امتداده 5 سنتمتر، فيخضع لعملية التنظير، عند ما يظل الوصول اتليه ممكنا بتنظير الأمعاء الرقيقةl’iléocoloscopie.

   و خلاصة القول: يتفادى العلاج بالتنظير نسبة 50% من الحالات الجراحية. و بالرغم من التطور الذي عرفه اليوم العلاج بالأدوية و التنظير، فان الجراحة لا زالت تحتلا مقاما مهما في حظيرة العلاج.

              علاج حالات داء كروهن الأمعاء الدقيقة بعد التطور لظاهر النسور المعوي les formes fistulisantes: يعالج اليوم النسور المعوي عبر الجراحة بنسبة 95% من الحالات  حينما تبدو الأعراض جلية مثل الإسهال و /أو عدم الامتصاص malabsorptionالناجم عن المنعطف الذي يخلفه النسور le court circuit crée par la fistule.

   و يتم كذلك اللجوء للجراحة في حالة التعرض لظاهرة التقيح abcès. و يتم قطع الجزء المعوي المصاب في حالة النسور الرابط للأمعاء بالمتانة fistule iléovésicaleأو بالأعضاء التناسلية fistule iléogynécologique.غير أن خطورة التعرض لحالة الأمعاء القصيرة تظل تحذق بالمريض في حالة عملية استومي النهائية stomie définitive .

     و اعتاد أن يعالج النسور المنبعث من تحت الجلد fistule entérocutanée عن سبيل الجراحة. أما اليوم فلقد غدا العلاج مباحا بواسطة ألأدوية المضادة ل ت ن ف.

              علاج التقرح الباطني الناجم عن داء كروهن الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة :

الموقف حول ظاهرة التقيح: يتركز العلاج على التصدي بواسطة المضادات الحيوية العريض المجال   antibiotiques à large spectre و إفراغ التقيح drainage de l’abcès. و ترجح عامة المضادات الحيوية من الجيل الثالث de 3^ème génération ( CEFOTAXIME –CEFTRIRXONE)و يضاف إليها عقار METRONIDAZOL، لمدة أسبوعين، حينما يتوفر الإفراغ الجيد للتقيح. و يفضل الإفراغ الموجه بالأشعة drainage guidéعلى الجراحة، كلما فاق محور التقيح 30 أو 40 ملم. و حينما يتراكم التقيح و يكبر حجمه و تخفق كافة سبل العلاج، يمسي حينئذ اللجوء للعلاج بجراحة المنعطف la chirurgie de derivation  القرار الأوحد و الملجأ الطارئ  تفاديا للتعرض للتعفنات sepsis .و عندما يتحسن تطور الحالة عبر أو بدون تقنية الإفراغ، فترجح اذا مراقبة التقيح ، حسب بعض الأطباء، ثم يسحب أنبوب الإفراغ بعد مرور 15 يوم و يتم التأكيد عبر التصوير. و بعد اختفاء التقيح فان عملية قطع الجزء المعوي المثقوب و ربط الأمعاء الدقيقة بالغليظة يدخل مرحلة التنفيذ بعد مضي 5 أو 6 أسابيع على المرحلة الأولى، و خاصة حينما تبرز أعراض الحبس les signes obstructifs. و تفاديا للقطع الموسع، يجب أن يراعى التصدي للداء بالمضادات الحيوية و عملية الافراغ.

محل الجراحة عبر تنظير لاباروسكوبي  laparoscopie في علاج داء كروهن األأمعا الدقيقة: لقد أصبح اليوم التفكير في الجراحة عبر تنظير لاباروسكوبي أمرا واردا  نظرا لأهمية الإصابات و تعاقب العمليات الجراحية أثناء تطور داء لكروهن. و ذلك مع احتمال التحول لعملية الفتح الموسعة لاباروتومي laparomie بنسبة تقل عن 10% ، تظل عملية لاباروسكوبي السبيل المفضل اليوم .

 

ترجح هاته الطريقة في الحالات الغير مضاعفة أثناء الإصابة بداء لكروهن لأنها تتفوق ، من الوجهة التجميلية avantage cosmétique ، و تقصير مدة الكث في المستشفى و سرعة العودة للعمل.

 

    العوامل المجبرة على التحول لعملية لاباروتومي:

 

-       الاندفاعات المترادفة لداء لكروهن

 

-       وجود تقيح أو نسور لدى المصابين.

 

   و خلاصة القول: فالمستقبل لترجيح عملية لاباروسكوبي.

 

           الخاتمة: تعد الأمعاء الرقيقة موقعا شائعا للإصابة بداء لكروهن و مصحوبا بخطورة المضاعفات التي تتمثل في التضييق و الثقب التي تؤدي للقطع المعوي résection intestinale .  و يجب ترجيح العلاج بالأدوية حسب المستطاع تفاديا لخطورة التعرض لملازمة الأمعاء القصيرة.   نتوفر اليوم على علاج فعال بالأدوية. 

و يحتمل أن تلعب الأدوية المضادة ل ت ن ف دورا نشطا حينما يتم استعمالها أثناء مراحل الداء الجد متطورة.

 

و يعتمد الهدف في المستقبل على التعرف المسبق بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الباطني على الإصابات المؤهلة للمضاعفات فصد التصدي لها مبكرا  بالعلاج العلي الفعالية.

 

 

 

 

 

MICI ET CANCER DE L’INTESTIN-لأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و سرطان الأمعاء

 

 

الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و سرطان الأمعاء

 

MICI ET CANCER DE L’INTESTIN

 

   ألأهداف :  

 

  - التعرف على وباء و عوامل خطورة سرطان الأمعاء أثناء إصابة الأمعاء الدقيقة و الغليظة بالالتهابات المعوية المزمنة  أو أمراض الميكي maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ( LES MICI)

 

-  التعرف على حدود كشف ظاهرة الديسبلازي dysplasie ،أثناء الإصابة بأمراض الميكي

 

- التعرف على سبل كشف و علاج الديسبلازي / السرطان، أثناء الإصابة بداء السرطان.

 

   ألمقدمة :  لا يمثل السرطان المعوي الذي يرافق دائي لكروهن  le Crohn و القولون التقرحي la RCH سوى جزءا ضئيلا يقدر ب 0.4% بالنسبة لسرطان الأمعاء عامة. و يصيب الشبان الذين يعانون من أمراض الميكي. و يهدف الكشف المبكر لداء السرطان و الحماية ، لدى تلك الفئة من المصابين،الى تخفيض نسبة المماة خاصة لدى المعرضين للخطورة الجد مرتفعة.

 

   و لقد زودتنا الدراسات حول الحماية و الكشف المبكر لداء القولون التقرحي ، بجل المعطيات التي تهم داء السرطان الذي يصادف أثناء الإصابة بأمراض الميكي .أما المعلومات التي تتعلق بداء لكروهن ، فتعد قليلة . و سنتصدى إليها كذلك في عرضنا هذا.

 

       عوامل خطورة سرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بداء القولون التقرحيFacteurs de risque des cancers colo-rectaux chez les malades atteints de RCH   :

 

   تلخص العوامل الرئيسية للإصابة بظاهرة الديسبلازي و سرطان القولون و المستقيم ، أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي، في: مدة التطور و انتشار الداء و الإصابة الأولى بداء تصلب القنوات الصفراوية  cholangite sclérosante primitive ، و السوابق العائلية للإصابة بداء سرطان القولون و المستقيم  و شدة الالتهاب المعوي و الأورام الشبيهة بالبوليب les pseudopolypes .

 

   يطور المصابون بداء القولون التقرحي، سرطان القولون و المستقيم بنسبة 2%، بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء و8%    بعد مضي 20 سنة، ثم 18% بعد 30 سنة.

 

           الوقاية ضد سرطان القولون و المستقيم أثناء الاصéابة بداء القولون التقرحيPrévention des cancers colo-rectaux associés à la RCH   :

 

     عقاقير الأمينوساليسيلي-Aminosalicylés:

 

   سواء كان الداء نشطا أو مجردا من أعراض التطور forms actives ou quiescentes ، فان عقار الأمينوسلليسيلي يمثل العلاج الأمثل للإصابة بحالة القولون التقرحي .و يحتمل أن تكون لتلك الأدوية مساهمة فعالة في تخفيض نسبة ظاهرة الديسبلازي la dysplasie و سرطان القولون و المستقيم . ويقترح أن يستغرق العلاج الوقائي ضد داء القولون التقرحي 6 أشهر في السنة.

 

        حامض الفوليك Acide folique:  لم تؤكد بعد فعاليته في علاج داء القولون التقرحي و كذلك لم يتم إثبات فعالية عقاري الأزاتيوبرين Azathioprine و 6-ميركابتوبورين Mercaptopurinr في التصدي لمعالجة داء السرطان.

 

   الكشف المبكر لداء سرطان القولون و المستقيم أثناء التعرض لداء القولون التقرحي   : يتم اليوم كشف ظاهرة الديسبلازي و داء السرطان، كلما برزت أعراض الخطورة لدى المعانين من داء القولون التقرحي الذي يستوحد على الجزء الذي يقع مباشرة فوق المستقيم en amont du rectum و الذي مضت على تطوره 8 سنوات. و يعد اللجوء للفحص أمرا طارئا أثناء الإصابة بالتهاب تصلب الأنابيب الصفراوية الأوليprimitive    cholangite sclérosanteو ذلك بغض الطرف عن مدة تطور الداء.

 

     الكشف النسيجي لظاهرة الديسبلازي Diagnostic histologique: يمر تاريخ سرطان القولون و المستقيم، أثناء الإصابة بداء لكروهن،  بمراحل التهاب مختلفة و متعاقبة ، عبر الدرجة الأولى dysplasie de bas grade ، ثم العليا dysplasie de haut gradeلتنتهي بداء السرطان . و يعتمد فحص الديسبلازي على المجهرle microscope بعد تلوين الخزعات  les biopsiesبمادة الهيماتوكسيلين يوزين la coloration à l’hématoxiline éosine  .

 

   تنقسم الاضطرابات النسيجية التي تمر بها ظاهرة الديسبلازي الى ثلاثة درجات: نوع خارج عن التعريف dysplasie indéfinie و صنف الديسبلازي من الدرجة grade السفلى la dysplasie de bas. و حينما يتم التأكيد من تعريف الديسبلازي من الدرجة السفلى على يد طبيبين من مختبرات مختلفة، فان احتمال خطورة التطور الى الديسبلازي من الدرجة العليا و السرطان، يغدو حالة قائمة.

 

   المؤشرات الجينية المتعلقة بالجزيئاتMarqueurs génétiques et moléculaires-: لا تعتقد كل مؤشرات الفحوص فعالة و يمكن الاعتماد عليها في مصداقية الكشف و  المراقبة العملية pratique.

 

  متى يحق كشف المصابين بحالة القولون التقرحي و التربص لتوقع الإصابة بداء السرطان؟   نظرا للخطورة المرتفعة للتعرض للإصابة بداء سرطان القولون و المستقيم بالإضافة للتعرض للإصابة بظاهرة التصلب الأولي للأنابيب الصفراوية la cholangite sclérosante primitive ، يرجح الأطباء المراقبة المنظمة بفحص الكولونسكوبي تزامنا مع لحظة الكشف لتتوالى المراقبة سنويا. كما ينصح بإجراء الفحص لكافة أفراد العائلة من الدرجة الأولى ère parenté 1حينما يبدو المريض مصابا بداء سرطان القولون أو المستقيم. و لكن المدارس الطبية تختلف في موقف وقت الشروع في المراقبة. ففي بعض البلدان، تستهل المراقبة بعد مضي 8 سنوات على تطور الداء ابتداء من لحظة الكشف، حيث تستمر المراقبة سنويا بواسطة فحص القولونوسكوبي  و انجاز أكثر من 20 المعوية  biopsies étagées ، قصد الرفع من مصداقية الكشف و بحثا عن الإصابة بداء السرطان أثناء التعرض لداء القولون التقرحي   la RCH و الالتهابات التي تعم عضو القولون la pancolite و تخفض بالتالي نسبة المماة بسبب السرطان الناجم عن التهاب القولون التقرحي العادي.

 

   فحص القولونوسكوبي العادي : يظل هذا الفحص المصحوب بأخذ 33 خزعات على الأقل من مختلف طبقات القولون، الفحص الأبرز و المرجع الأساسي لكشف ظاهرة الديسبلازي

 

    التلوين عبر التنظير أو الكروموأندوسكوبيla chromoendoscopie   :   تستعمل الطريقة مادة البلو دو ميتيلين le bleu de méthylène أو الانديجو دو كارمين indigo de carmin 0,1 à 0.8%. و تعالج حالة الديسبلازي بعملية استئصال القولون و المستقيم معا في نفس الوقت la coloproctectomie  

 

      التقنيات التنظيرية الحديثة les nouvelles techniques endoscopiques:  لا زالت الآراء في تضارب مستمر ، و ليس من جديد يستحق النشراليوم.

 

   الموقف ازاء حالة الديسبلازي؟  que faire devant une dysplas ?- :يعد كشف الديسبلازي من الدرجة العليا مؤشرا لعملية استئصال القولون و المستقيم la coloproctectomie totale و ربط الأمعاء الرقيقة بفوهة الشرج l’anastomose iléoanale

 

   و يجب أن تقتصر العملية بواسطة التنظير على قطع الورم فقط حينما يقتصر امتداد الديسبلازي من الدرجة العليا على الورم و لا يتجاوز محيطه. أما حينما تشمل الديسبلازي الورم و الأمعاء معا، فيجب اللجوء للاستئصال العام . و بدونها ينتقل التطور من الدرجة السفلى الى العليا ثم السرطان . غير أن القرار الطبي تجاه حالة الديسبلازي من الدرجة السفلى، لا زال في حالة التردد ما بين عملية الاستئصال أو التريث و المراقبة بواسطة التنظير كل 3 أو 6 أشهر .

 

      الخصوصيات المرتبطة بداء لكروهن Particularités liées à la maladie de Crohn:

 

      سرطان القولون و المستقيمCancer colorectal: عندما يمتد داء ألكروهن على مساحة تفوق 1/3 القولون ، تقترن حينئذ خطورة التعرض لداء سرطان القولون و المستقيم، بالخطورة التي تهدد المصابين بالتهاب القولون التقرحي . و تهم الخطورة المصابين بكروهن القولون أكثر ما تهم المصابين بداء لكروهن على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون معا une atteinte iléocolique . يعتقد أي تضيق قولوني ناجم عن داء القولون التقرحي، خبيثا sténose maligne سوى إثبات العكس بانجاز خزعات بعد التوسيع عن سبيل التنظير .  بالرغم من أن حالة التضييق تعد شائعة و غير خبيثة في معظم الحالات، أثناء الإصابة بداء لكروهن، فان اللجوء لعملية التوسيع قصد أخذ الخزعات، تفاديا لاحتمال التطور الى حالة السرطان ، خاصة ،بعد مرور 8 سنوات على تطور الداء.

 

   و لا تستثنى الإصابة بسرطان الجلد le cancer épidermoide أو الغددي le cancer glandulaire     أثناء تضييق فوهة الشرج sténose anale الأمر الذي يحث على ضرورة فحص فتحة الشرج سنويا تحت التخدير العام sous anesthesie générale.

 

         سرطان الأدينوكارسينوم الأمعاء الدقيقة  Adénocarcinome de l’intestin grêle:  لا يستثنى التعرض لهذا النوع من السرطان، أثناء الإصابة بداء كروهن الأمعاء الرقيقة و يحتمل أن يمر بنفس المراحل التي يعبرها سرطان القولون و المستقيم خلال الإصابة بداء القولون التقرحي : أي الالتهاب فالديسبلازي ثم السرطان. غير أن عوامل نشأته لا زالت غامضة و غير ناصعة البياض و تتطلب المزيد من الدراسات الطبية. و تقع معظم الإصابات بسرطان الأمعاء الرقيقة على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة l’iléon . و يتم كشفها بواسطة تنظير الأمعاء الرقيقة و الغليظة l’iléocoloscopie و أخذ خزعات biopsies .

 

   أما الكشفبواسطة الفيديو كابسول la vidéocapsuleفلا يتيح انجاز الخزعات و يعد معرضا لحالة الحبس l’occlusion في حالة تضييق الأمعاء الرقيقة التي تعد شائعة أثناء الإصابة بداء لكروهن . و انه لمن العسر بمكان إثبات التفرقة بين التضييق الناجم عن الالتهاب أو داء السرطان. فيصبح اللجوء للفحص بواسطة جهاز اسكانير الباطني l’entéroscanner أمرا إجباريا في بعض الحالات.

 

      ألخاتمة :  تعتمد الحمية ضد سرطان القولون و المستقيم على تناول عقاقير السلاسيلي salicylés و المراقبة بفحص الكولونسكوبي.

 

   يتركز الكشف المبكر لسرطان القولون و المستقيم على ، أثناء التعرض لداء التهاب القولون التقرحي، على الفحص بالقولونوسكوبي المصحوب بالتلوين ألتنظيري la chromoendoscopie قصد انجاز خزعات من الإصابات المشار إليها les ciblées .

 

    و بإخبار المريض المصاب بداء القولون التقرحي، و إدراكه بأنه معرض للإصابة بالسرطان، يمكننا تطوير كشف داء سرطان القولون و المستقيم  ، ثم نستطيع بالتالي التصدي لداء السرطان و السيطرة على تطوره بتناول عقاقير الأمينوسلليسيلي  و المراقبة بواسطة القولونوسكوبي كل سنتين بعد مرور 8 سنوات على تطور الداء. و عدة هم المصابون الذين يجهلون هذا النبأ البسيط. إن النصائح الجيدة من طرف الطبيب المختص في الجهاز الهضمي، تساعد على رفع فعالية الكشف.

 

   و خلاصة القول: ليس من فرق في الكشف و الحمية للسرطان بين دائي القولون التقرحي و لكروهن. فكلاهما يسلكان نفس السبيل : الالتهاب، الديسبلازي ، ثم السرطان. غير أن فحص تنظير القولون و الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة ، المصحوب بأخذ خزعات يختص بكشف سرطان الأمعاء الدقيقة.

 

 

 

 

 

 

Commentaires

 

Poster un commentaire

 

 

 

PARTICULARITES DES MICI CHEZ L'ENFANT -خصوصيات الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة ( أو أمراض الميكي) لدى الطفل-

 

خصوصيات الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة ( أو أمراض الميكي) لدى الطفل PARTICULARITES DES MICI CHEZ L’ENFANT

الأهداف:

  - التعرف على الخصائص الوبائية لأمراض الميكي لدى الطفل

 - التعرف على دلائل الفحوص المورفولوجية examens morphologiques .

- التعرف على خصائص العلاج

المقدمة:

   تصيب أمراض الميكي الصغار و الكبار على السواء. يستديم الداء ليرافق المصابين طول حياتهم. و تتطلب حالات الأطفال مرحلة انتقالية تربط ما بين الطفولة و سن الرشد. الأمر الذي يحتاج الى إدراك الفرق و الملتقى بين حالة الطفل و الراشد من المصابين.

   و اقتراحنا في هذا الموجز بسط منظر عام حول الإصابات الخاصة بأمراض الميكي الأطفال les MICI chez l’enfant ،مصحوبا بالمراجع الحديثة ، أملينا أن تفيد القارئ و تعمق نظرته حول بعض النقط الخاصة.

   حدث أمراض الميكي لدى الصغار: تمثال أمراض الميكي خطا منحنيا une courbe en fonction de l’âge  ، يعكس عمر الداء المعوي المزمن . و يأخذ الخط في الارتفاع الى غاية العقد الثالث  من الحياة la 3^ème décade ، ثم يعتنق الخط شكلا مستويا  en plateau ليشرع في النزول ببطء.

       و تعد أمراض الميكي نادرة لدى الطفل قبل الثامنة من عمره. و في سن 14، تنطلق أمراض الميكي بصفة مفرطة.

    أسباب أمراض الميكي لدى الطفل: منذ زمن بعيد و النقاش حول فكرة أسباب أمراض الميكي آخذ في الاندلاع . ويتقد أن الداء يبتدئ في مستهل حياة الرضيع و قد يكن له ارتباط بنقص المناعة، خاصة على مستوى الجهاز الهضمي . فليس غريبا اذا أن تقترن أمراض الميكي بالأمراض التي تمس الكويرات البولينوكليرية polynucléaires.

      و لقد تم مؤخرا التعرف على تحولات mutations تهم مادة الأنتيرلوكين 10 interleukine 10 تندلع لدى الرضعاء الذين يبدون آلاما تتعلق بالأمعاء و الحوض  coliques et périnéales، تندلع قبل السنة الأولى من العمر. و يكتسي هذا الاكتشاف أهمية عالية لأنه يساعد على توجيه المواقف صوب الأمراض المعوية المزمنة. و باستثناء تلك الأمراض المنبعثة من جين واحد monogéniques ، فان أمراض الميكي تعتقد متعددة الأصول الجينية   و يعتقد أن بعض الجينات تخص الطفل، غير أن فكرة اختلاف جينات الطفل و الراشد تعتقد قي حاجة للتأكيد  بالرغم من شتى التحولات التي تصيب الجينات أثناء تطورها في الحياة. و كل ما ندركه أن التشابه بين جينات الطفل و الرجل جد متقاربة. و يعتقد أن معظم الالتهابات المعوية المزمنة التي تصيب الطفل تنبعث من أصول عائلية بنسبة تربو عن 20 أو 30%. غير أن إثبات الأصول الجينية لا زال مستحيلا. و كذلك فان ارتباط أمراض ميكي الأطفال بالبيئة التي تحتضن العائلة، يتطلب دراسات توضيحية.

   العرض السريري-Présentation clinique:مقارنة مع الرجال، إن داء لكروهن يصيب الصغار بنسبة تربو عن 60% . و تبرز أعراض الداء بنسبة 80%. و قد يتعطل الكشف أحيانا، خاصة بالنسبة لداء لكروهن، حالة الإسهال المزمن و التردد الشائعلآلام البطن و النزيف عبر فوهة الشرج   rectorragies بالإضافة لندارة أمراض الميكي. و يشير نزيف المخرج الى إصابة القولون بالداء التقرحي la rectocolite –ulcérohémorragique ( RCH)في وقت مبكر بالنسبة لداء لكروهن.  و تمثل الحالات التي يتم كشفها عبر أعراض خارجة عن القناة الهضمية، نسبة جد نادرة تقدر ب 4% و تهم الحوض و المخرج و محيطه.

   و كذلك قد يضحى التعطل في نمو الجسم la croissance دليلا على احتمال الإصابة بداء لكروهن في بعض الأحيان.

      و قد يحدث أن يتم اكتشاف الداء صدفة أثناء فحوص تتعلق بالزائدة exploration d’appendiciteمثلا.

      و كثيرا ما ترتبط أمراض الميكي بالتعطل في نمو الجسم retard de croissance و خاصة أثناء للإصابة بداء لكروهن. و يتجلى ذلك عبر القامة و الوزن و العظام و تطور أعراض الرشد le développement pubertaire و ضمن العوامل المتراكمة التي تدخل في ظاهرة أمراض الميكي:سيتوكينينات cytokinines pro-inflammatoires الالتهاب  و فقدان شهية الطعام  anorexie و سوء الامتصاص malabsorption و العلاج بعقاقير الكورتيزون و اللائحة طويلة....

   و قد يسبق تأخر نمو الجسم عدة أعراض هضمية مؤشرة لقدوم الداء. و لهذا السبب يجب أن يظل الانتباه لأمراض الميكي ظاهرة قائمة كلما لوحظ تأخر في نمو الجسم كعرض منفرد. فتعد سرعة نمو الجسم منخفضة بنسبة 90% لدى الأطفال أثناء الكشف. و نادرا ما يصاب الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة l’atteinte iléale لدى الصغارفي السن الثامنة أو العاشرة من العمر ، و يرجع ذلك لفقر ابلاتيات باير les plaques de Peyerعلى مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة في بداية و أواخر عمر الملأ( 8 و بعد 60 سنة). و قد يكون تلك الحالة سببا في الكشف المغلوط لداء لكروهن لدى الأطفال. و بقدرما يقترب الطفل من سن الرشد، بحدما ترتفع نسبة الإصابة بداء لكروهن، لتساوى نسبتها لدى الكبار.

   و حينما تتعلق الإصابة بالقولون التقرحي la rectocolite ulcérohémorragique ( RCH)و الإصابات الخارجة عن ترتيب les colites non classées، فان الداء يغدو أكثر امتدادا.

        و تمثل حالات الالتهاب الشامل للقولون   3/2 ثلثي حالات القولون التقرحي لدى الأطفال، بينما تمثل التهابات المستقيم les proctites نسبة تقل عن 20% من الحالات.

   و كذلك تعتقد إصابات داء لكروهن أكثر امتدادا، كما إنها تصيب القولون و الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة une atteinte iléo colique.

  و إن إصابة المنطقة العليا للقناة الهضمية تصاب بداء لكروهن لدى الأطفال في أكثر من مرة، حيث تمتد الإصابة، بجانب الأمعاء الرقيقة، الى الاثنى عشر le duodénum و المعدة. يبرز الفحص ألتنظيري العلوي و السفلي، المرفوق بأخذ خزعات  biopsies، وجود خلايا عظمى  gigantocellulaireو صور اجرانلوماتوزية granulomes épithéloide نسيجية  بالإضافة لالتهابات منعزلة  في المعدة une gastrite focale ، نشطة ، تشير للإصابة بداء لكروهن. غير أن تأثير هاته النتيجة ، على الوجهة العملية، لا زال موضوع نقاش و محور تضارب الآراء.

  و تصادف إصابات المخرج و محيطه بنسبة 25% من الحالات و ليس من فرق أو اختلاف بين الطفل و الرجل. غير أن بعض الحالات النادرة برزت لدى الصغار و تشمل الحوض و الفم الجانجيفواستوماتيت gingivostomatite في نفس الوقت.

   تعتبر أمراض الميكي أكثر تطورا لد الأطفال بالنسبة للكبار. و يعتقد اندلاع الداء قبل سن الأربعين مؤشرا لخطورة تطور الداء. و يعد تطور الداء لدى الأطفال أشد مقاومة للعلاج و يؤدي لعملية استئصال القولون la colectomie في أكثر من مرة

   موقف العلاج: لا تختلف بصفة عامة أهداف أدوات العلاج بين الرجل و الطفل. و ان التفكير قائم حول العلاج بالعقاقير المناعية traitement immunosuppresseur أمام امتداد الإصابات أثناء بداية الداء  و خلال السنوات الأوائل لتطور المرض ، بالإضافة لالتهابات المعوية الشديدة لدى الشباب و المضاعفات  و تأثير الاندفاعات على نمو الجسم و الأمل في تخفيض العلاج بأدوية الكورتيزون. غير أن مصداقية المعالجة بتلك العقاقير لا زالت تفتقر لمزيد من الدراسات الطبية لتأكيدها.

   أما احتمال خطورة الإصابة بداء اللامفوم المتعلق بفيروس ايبشتاين بار EBV ، فتعتقد ضئيلة لدى الأطفال .

   كما تم مؤخرا التعرف على إصابة الكبد و الطحال بداء اللامفوم الذي يؤدي للعجز atteintes invalidantes.

   أما في حالة ضرورية عملية استئصال القولون، فنرجح عملية ربط الأمعاء الدقيقة بالمستقيم anastomose iléorectale على عملية ربطها بفوهة الشرج anastomose iléoanaleمع الاحتفاظ بخزان réservoir.

   و يصادف موقف العلاج صعوبات شائعة لها ارتباط بترتيب الالتهابات المعوية لدى الأطفال الأصغر سنا بالإضافة لظاهرة العقم  الناجمة عن عملية ربط الأمعاء الرقيقة بفوهة الشرج  anastomose iléoanale . و تتعلق الصعوبة كذلك بالخبرة التقنية المتواضعة لعدد كثير من الأطباء المختصين في جراحة الأطفال .

   و لقد أصبح اليوم مؤكدا، حسب بعض الدراسات الطبية، بأن العلاج المقتصر على الكورتيزون بمفرده، يؤدي الى نسبة عالية من الانتكاسات تقدر ب50% مقابل 10%، حينما تقترن عقاقير الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs للكورتيزون.

   و كما أشرنا له سابقا، فان إستراتيجية العلاج تصادف شتى الصعوبات ، أشدها خطورة تمثل في إصابة الكبد و الطحال بداء اللامفوم le lymphome hépatosplénique . و لم يتم تأكيد إلاستراتيجية بعد على المدى البعيد.

      الموقف العام: يحب أن تخضع إستراتيجية علاج الميكي لدى الصغار، لموقف عام يتم تنفيذه وسط بيئة الأطفال. غير أن الأمر قد يتطلب أكثر من ذلك، ما بين خبرة الأعوان الطبية و الاهتمام بدراسة الطفل داخل المستشفى.

   النمو  la croissance: يعتمد علاج التهابات الميكي على مراقبة القامة النهائية la taille finaleو قامة الهدف المقصود. يجب أخذ الحذر من المعالجة بهومونات النمو les hormones de croissance قبل سن الرشد، بدون استشارة الطبيب المختص في أمراض الغدد.

         تفكك أملاح العظام  minéralisation osseus:

لدى الأشخاص، و خاصة الذكور من الأطفال الخاضعين للعلاج المزدوج

بعقاري أزاتيوبرين azathioprine و لنفليكسيماب infliximab .

و بالرغم من ندارة المضاعفات، فلقد تمت مراجعة العلاج المختلط لأنه يعد قاتلا. و

عند الضرورة يتم اللجوء لعقار المضاد ت ن ف les anti TNF بمفرده.

   أما في حالة علاج القولون التقرحي la rectocolite ulcérohémorragique فليس هناك من أي اختلاف بين الطفل

 و الراشد من المصابين.

   و لا يمسي اللجوء لجراحة الأطفال ضروريا باستثناء الحالات الحادة الشدة و

 التعرض لمضاعفة التضييق أو النسور الناجم عن داء لكروهن و إصابات المخرج

 و محيطه.

   و يحدث نمو عظام الجسم قبل سن 13 من العمر بالنسبة للفتيات و 15 سنة

بالنسبة الفتيان ليبلغ أوجه قبل مرحلة الرجولة

تندلع أمراض الميكي لدى الأطفال في سن عصيب l’âge critique بالنسبة

للعظام ، حيث يحتمل أن تكون لها مساهمة في هشاشة العظام عبر عدة عوامل

ضمنها الالتهاب نفسه و عقار الكورتيزون و النقص في التغديةla carence 

 Nutritionnelle  و تأخر سن الرشد  puberté،و عجز الجسم عن الحركة.

و لهذا يجب أن تظل مراقبة العظام إجبارية لدى الأطفال كلما بدا أدنى خلل في هيكل

 عظامهم. و نتصدى لذلك باقتراح إضافة شاسعة لمواد الكالسيوم و فيتامين د

la vitamine D،تفاديا لما عسى أن تخلفه مضعفات الميكي لدى الأطفال. أما

 اللجوء للعلاج بعقار بفوسفانات biphosphanates فيعتقد نادرا و استثنائيا

. ،فبإصلاح النقص في مواد التغدية، نساهم في الحفاظ على قوة و نمو العظام. معالجة

التأخر في سن الرشد و أن يتم اختيار استعمال الكورتيزون و الاحتفاظ على أنشطة الجسم

و أن تستديم مراقبة تطور الداء .

         سن الرشد la puberté: اعتاد أن يتعطل سن الرشد لدى المصابين

 بداء لكروهن، مخلفا وراءه تأثيرا بالغا في نفوس الأطفال. غير أنه تأثير مفيد لأنه

يساعد على تمديد مرحلة النمو و تهيئ الأرضية لاقتراض بعض السنتيمترات الإضافية

للقامة. و يجب أن يتم توضيح ذلك لعامة الشبان الذين هم تحت سطوة الاهتمام البالغ

 بصورة أجسامهم. أما في الحالة القصوى فان قرار العلاج المؤقت بواسطة الهورمونات

 Traitement hormonal transitoireفسيرجع للطبيب المختص في  

أمراض الغدد

            سن الرشد و المحيط العائلي: و قد يتطلب في بعض الحالات أخذ موقف

خاص تجاه الشباب في مرحلة الرشد كلما تعلق الأمر بصورة الجسم. و ليس غريبا أن

تمسي شائعة بعض ردود الفعل مثل الشعور بالقدرة على التحدي و التجلي بالقوة العظمى

و روح المخاطرة و التسبب في الصراع العائلي. و عدة هي المظاهر اللواتي تحتمل أن تخلق أن تخلق تأثيرا على المراقبة الطبية ، كما يكون الحال أثناء البحث عن

الجنس sexualité و مخاطر الأدوية و الإدمان على التدخين le tabagisme

و إن أمراض الميكي تسرب مشاكلها لكافة الأسرة . يجب أن يلم الطبيب بالإدراك الصحيح

لترتيب العائلة و أن يتطرق للحديث المباشر مع الأبوين لرفع حاجب الذنب و المسؤولية.

و لا يهمل إدماج الإخوة في المشاكل في بعض الحالات.

              التدريس و التوجيه المهني:  لقد يحدث أن يؤدي الداء لأخذ موقف خاص بالدراسة، كالاستقبال الانفرادي الذي يعتقد ضروري أثناء العلاج في مرحلة الدراسة. و يحتمل أن ينعم الطفل المريض بتعليم إضافي و مساعدة تدريسية أثناء مرحلة الامتحانات . كما يجب أن يظل التعاون بين الطبيب المختص في الجهاز الهضمي و طبيب المدرسة ضرورية مستديمة

 

 

 

-الL'INSULINORESISTENCE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS d'hépatite C'موقف تجاه المقاومة لانسولينية لدى المصابينبالتهاب فيروس "س"

           الموقف تجاه المقاومة لانسولينية لدىالمصابين بالتهاب فيروس الكبد س  

 

   المقدمة:

غير نادرة هي الحالات التي يتعثر خلالها علاج التهاب فيروس س الكبدي في طريقه و ليس غريبا أن يخفق في النهاية. و قد تكون لذلك أسباب مختلفة، أكثرها شيوعا عدم احترام مقادير الأدوية أثناء تناولها أو عدم مراعاة وزن المصاب خلال العلاج. و قد تختفي وراء الإخفاق عوامل أخرى كالمقاومة لانسولينية لدي المصابين بداء السكريات أو ظاهرة التدهن لأدي المتعرضين لبدانة الجسم ...هكذا و دواليك...

   فكيف يتم التصدي لتلك العوامل ، ياترى؟ و هل هناك من احتياط يجب اتخاذه قبل الشروع في العلاج المضاد للفيروس؟

   الملخص:    تعد المقاومة ضد لانسولين ظاهرة شائعة أثناء الإصابة بالتهاب فيروس

الكبد س . و تهيئ لها الأرضية العوامل الأيضية ذات الطابع الكلاسيكيlesfacteurs métaboliques classiques ، من جهة ، و عوامل الإصابة الفيروسية نفسها، من جهة ثانية، و الذي يجعل المقاومة لانسولينية تنقسم الى صنفين : أيضية métabolique  و فيروسية virale.  و قد تنجم عنهما عدة مضاعفات تتعلق بتطور الداء، وكذلك بالاستجابة للعلاج.

    و إن المقياس المختار للمقاومة لانسولينية يمثل بمؤشر ه.و.م.ا. L’index de HOMA (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance)

و يحدد المقدار الأعلى ب "2" la valeur seuilو قد يكون له تأثير سلبي impact négatif على فعالية استجابة العلاج الفيروسي، و دلك بقطع النظر عن الصنف le génotypeو عن كافة العوامل الأخرى التي تعتقد مؤهلة للداء.

   و في حالة تأكيد وجود المقاومة لانسولينية ، يغدو حتميا التصدي إليها بعلاج يرفع من مفعولية لانسولين قبل الشروع في خطة العلاج البيجيلي المزدوج بالريبافيرين la bithérapie pégylée + ribavirine .

   ذلكترافق التهاب فيروس الكبد س اضطرابات شائعة . و يعد المصابون ب هذا الداء الأكثر عرضة للمقاومة ضد لانسولين و داء السكريات ، مقارنة بالأشخاص السليمين أو المصابين بالتهاب فيروس ب. و يقدر عدد مرضى التهاب س و داء السكريات ب47 مليون فوق ربوع المعمورة.

   و إن عوامل المقاومة لانسولينية، لدى هاته الفئة من المصابين، غير قليلة ، قد تكون ذات علاقة بالشخص نفسه مثل ملازمة الأيضle syndrome métabolique  أو تدهن الكبدla stéatose hépatique الذي يتكاثر أثناء التعرض لفيروس س، الذي قد يغدو له ارتباط مباشر بالمقاومة لانسولينية.

   و عدة هي العوامل السريرية و التجريبية التي تجعل ألمقاومة لانسولينية تتدخل في تطور داء فيروس س ، على وجهة التشمعla cirrhose أو حالة السرطان  أو استجابة العلاج المضاد للفيروس.

   و سنتصدى بالحديث عن تعريف و تقييم المقاومة لانسولينية و مختلف العلاقات بالتهاب فيروس س و الاحتمالات التي ترتبط بها .

   تعريف المقاومة لانسولينية :

   تصبح الخلايا تقاوم مفعول لانسولين، الشيء الذي قد يؤدي الى تغيير الاستجابة لانسولينية. و تنتج عن دلك استجابة بيولوجية عادية، تظل مقاييس لانسولين مرتفعة أي تبقى مقاييس السكريات في الدم عادية.:كما أن النتيجة البيولوجية تمسي غير كافية للأنسولين الدموي ، الشيء الذي يؤدي الى عدم تحمل السكريات أو داء السكر صنف 2 مصحوبا بارتفاع لانسولين الدموي.  و كثيرا ما تبدو تلك المقاومة مصحوبة بملازمة الأيض  و السمنة أو داء السكريات صف 2.

   و تتمثل ملازمة الأيض في مزج عوامل خطورة الأيض و أمراض القلب و الشرايين. لقد تم تعريفها وفق المقاييس الأوروبية للسمنةobésité centraleالمركزية التيتقاس بمحيط البطن le tour de la tailleو ارتفاع مادة اتريجليسيريد hypertriglycéridémie في الدم   و انخفاض مقادير الكوليستيرول  من نوع ه.د.ل. HDLوارتفاع الضغط الدموي، و مقادير السكر في الدم. و تقدر المقاومة لانسولينية بفحص ارتفاع السكر و لانسولين في الدمClamp Test .Euglycémique Hyperinsuliniqueغير أن هدا الفحص يعد صعب الانجاز و التحقيق في المصحات أثناء التحليلات الروتينية.

   و يرجح فحص هميواستازيس موديل اسيسمنت للمقاومة لانسولينية  أو مؤشر هوماHomeostasis Model Assessment of Insulin Resistance ou Index HOMAنظرا لسهولة انجازه عبر فحص الدم لدى الشخص الصائم . و يأخذ هدا المؤشر في الاحتمال كلما فاق 4.65 Indice Homa أو يفوق مقداره 3.6 لدى من تبدو عندهم الكتلة الجسمية تفوق 27.5 كغم /المتر المربع masse corporelle >27.5 kg/m2.

      و يمكن كذلك اللجوء الى مؤشر ثالث يدعى بمؤشر اكوي كي ( QUIKI Quantitative Insulin Check Index) الذي يعد مؤشرا لحساسية لانسولين . كما يعتقد فحص الهيبيرجليسيمي  hyperglycémie provoquéeالذي يعد مؤشرا لحساسية لانسولين،فحصا مهما ، حينما يصحب بأخذ مقادير لانسولين الدموي وفق أوقات مختلفة .

   و انه لشائع اليوم أن النسيج الذهني le tissu adipeux يحتوي على وظائف أيضية fonctions métaboliques  و أندوكرينية endocriniennes تتمثل في إفراز إنزيمات الديبوسيتودين adipocytokineمثل الأديبونيكتين adiponectine. كما تفرز كذلك أنزيمات السيتوكين cytokines( TNFalpha-IP-6)  التي توجه ضد ظاهرة الالتهاب  و تبات ، عادة، ملازمة الأيض مصحوبة بالتهاب النسيج الذهني مع تسرب الخلايا الماكروفاجية infiltration macrophagique، الأمر الذي الى الإفراط في إفراز و تصاعد سيل الحوامض الذهنية الحرة les acides gras libres  و انخفاض مقادير الأدينوبيكتين ، الشيء الذي يخلف تسمم الدهنيات للكلية و العضلات ، التسمم الذي يثير المقاومة ضد لانسولين و الاضطرابات الأيضية ، و يخلف بالتالي الإفراط في إصابة الأوعية الدموية و التعرض لداء التدهن la stéatose

      تعريف ملازملازمة الأيض définition du syndrome métabolique  :

1-محيط البطن <102 ( لدى الرجل)\و (80 لدى المرأة)

2-التريجليسيريد <1.7مامل في اللتر

3- الكوليستيرول  HDL> 1 مململ في اللتر( لدى الرجل) و 1.3 مململ ( لدى المرأة)

4-الضغط الدموي < أو = 85/130 أو يكون خاضعا للعلاج.

5- مقدار السكر الدموي أثناء الصيام 6.1 مململ في اللتر

3 دلائل على الأقل أو دليلان + سمنة البطن

 عوامل خطورة المقامة لانسولينية أثناء الاصابة باضطرابات الأيض و فيروس التهاب الكبد س  :

   تعتقد عدوى التهاب فيروس الكبد س داء أيضيا maladie métabolique نظرا لتفاعلاتها الداخلية مع أيض الدهنيات ، الأمر الذي قد يؤدي للتعرض الى مرض التدهن la stéatose . و خلف ، كذلك ، التهاب س تفاعلا مع أيض الهيدروكاربونات  le métabolisme glucidique

         يوجد ارتباط متين بين داء السكريات و التهاب فيروس الكبد س لدى 20 أو   50% من المعرضين لهدا الفيروس حسب مختلف الإحصائيات الطبية و بالمقارنة مع الإصابات الكبدية الأخرى مثل داء فيروس ب، و دلك بدون اعتبار درجة التليف.  و يجد دلك تفسيرا في الإصابة بالتهاب التدهن الكبدي la stéatose hépatique métabolique المصحوب بارتفاع وزن الجسم و التعرض للمقاومة لانسولينية الأكثر شيوعا بين المصابين بالتهاب فيروس س من صنف 3génotype . و ليس غريبا أن يكون لدلك علاقة بالتدهن الفيروسي la stéatose viraleوسط المصابين بصنف3 و الغير معرضين لعامل خطورة الاضطرابات الأيضية. أما التهاب التدهن فيعتقد نتيجة و ليس سببا للمقاومة لانسولينية. فالمقاومة تتعلق بالصنف و الحمولة الفيروسية.

  و بعد التخلص من الفيروس بواسطة العلاج، تتحسن الحالة الصحية للمصابين و يتراجع داء السكريات صنف3 بنسبة 3/1.

   تنقسم المقاومة لانسولينية الى حالتين:

1-الأولى مرتبطة بالاضطرابات الأيضية l’insulinorésistance métabolique

2- و الثانية تتعلق بالتدهن la stéatose

   تأثير المقاومة لانسولينية على اصابة الكبد أثناء التعرض لالتهاب فيروس س المزمن  :

   تِؤثر على إصابة داء الكبد العوامل الأيضية مثل ارتفاع وزن الجسم و داء السكريات و التدهن الكبدي لدى المصابين بالتهاب فيروس الكبد س . و تلعب المقاومة لانسولينية نفسها دورا فعالا في ظاهرة التليف  لكونها تفرز مادة تليفية تدعى بالسيتنوكين citikyne profibrogénique ( CTGE)  . و ذلك بالإضافة الى تفعيل الخلايا النجومية الشكل cellules étoilesفي الكبد.غير أن هدا التفسير لا زال ضبابيا و يحتاج الى دراسات توضح العلاقة بين مختلف العوامل لدى المصابين بفيروس س.

   و لقد أجمع الكل اليوم على أن السمنة و السكريات يعتقدان عاملين للخطورة بإصابة سرطان الكبد وسط مرضى فيروس س.

 و يمكن اليوم الحزم بأن العمل على إصلاح عوامل الأيض le métabolisme من جهة، و المقاومة لانسولينية ، من جهة ثانية، يساهم في تخفيض سرعة التطور ألتليفي  ralentissement de la progression de la fibrose .

     العوامل الأيضية و الاستجابة للعلاج

  تلعب تلك العوامل دورا هاما في العلاج كما تعد السمنة عائقا لفعاليته، و خصوصا حينما تقترن بالإصابة بداء السكريات صنف 3. و ليس لظاهرة التدهن من أي تأثير محتمل على تطور أو علاج فيروس س صنف 3.

   المقاومة لانسولينية:

 بحدما ترتفع المقاومة لانسولينية، بقدر ما تنخفض فعالية استجابة العلاج.

و لقد أصبح اليوم شائعا استهلال العلاج بالعقاقير الرافعة لحساسية لانسولين لدى المصابين بالتهاب فيروس س و عوامل الخطورة كداء السكريات و السمنة.

   يستعمل عقار البيواحجليتازون pioglitazone  ،و الميت فورمين métromine، 4 أشهر قبل الشروع في المعالجة المزدوجة بالبيجاسيس و بالريبافيرين la bithérapie Pegasys et Ribavirine ،  البيواجليتازون   Pioglitazone 4.5 mg/kg/j 4 أشهر كدلك قبل استهلال العلاج.

   تستعمل كامل الأدوية في نفس الوقت أو متعاقبة.

         الخاتمة:

   يجب اليوم الأخذ بعين الاعتبار ، قبل الشروع في معالجة التهاب فيروس س، عوامل الأيض و ضمنها مؤشر الوزن  و محيط البطن   و ارتفاع الضغط الدموي و داء السكريات و مقدار لانسولين في الدم قبل الأكل و البحث عن لماعة الكبد foie hyperéchogéne ، أثناء الكشف بجهاز السونار les ultrasons .

 و لا يتم  انجاز الخزعة الكبدية اعتمادا على وجود التدهن   stéatose

   يحضا مؤشر ه.و.م.أ. Index de HOMAبفعالية عالية لتحديد المقاومة ضد العلاج المضاد للفيروس.

النقط المهمة التي يجدر بالطبيب طرحها قبل استهلال معالجة التهاب الكبذ لفيروس س:

1-تحديد درجة المقاومة لانسولينية عبر قياس لانسولين في الدم وفق مؤشر ه.و.م.ا.

2-تعد ظاهرة المقاومة لانسولينية و الإصابة بداء السكريات صنف3 حالة شائعة وسط المصابين  بالتهاب فيروس س

3-تنقسم المقاومة لانسولينية الى قسمين: الأول يتعلق بعامل خطورة الأيض و ضمنها ملازمة الأيض البدنية و التدهن. و الثاني فيروسي مرتبط بفيروس س.

4-تؤهل المقاومة لانسولينية أرضية لتطور التليف و سرطان الخلايا الكبدية

5- بقدر ما ينجح التصدي لعوامل الخطورة ، بحد ما تتحسن الحالة الكبدية . يجب أن تتم معالجة عوامل الخطورة قبل استهلال علاج التهاب فيروس س. يراعى في المعالجة احترام نظام التغذية بحيث تظل الطاقة الكالورية منخفضة و تمارس الرياضة البدنية باستمرار لتتحسن مقاييس السكريات في الدم.

 

 

LA DYSPHAGIE Stratégie -Diagnostic et traitement-عسر البلع و استراتيجية الكشف و العلاج

و اسستراتيجية الكشف و العلاج  

الملخص: تعد ظاهرة عسر البلع dysphagie، في الجزء الأعلى للمرين، حدثا نادرا لدى الشبان. و ليس يسيرا التعرف عليها بدون اللجوء الى التنظير endoscopieالمستمر، و اخذ خزعات biopsies من مختلف طبقات المرين للتحليل، بحثا عن العثور على الالتهاب المريني اليوزينوفيلي éosinophilie œsophagienne، الذي يتطلب علاجا بعقاقير الكورتيزون traitement corticoïde. وقد يصبح اللجوء الى التوسيع عن سبيل التنظير dilatations endoscopiques أمرا محتملا .

   و يعد اليوم الكشف بالماتوميتري  manométrie الفحص المفضل و الأبرز لأنه يبسط منظرا panorama طبيعيا لعملية البلع déglutition و يساعد على مواجهة مختلف المواقف و خاصة المضاعفات الناجمة عن الجراحة ضد الترجيع المعدي reflux gastro-œsophagien.

 

المقدمة: جميل أن يجلس المرء الى المائدة و يتناول الطعام برفقة الأصدقاء آو الأقرباء، ينعم بالحديث إليهم، و يتمتع بلدة التغذية، فيستفيد الجسم و الذهن معا. و لكنه ليس جميلا أن يفاجأ الإنسان أثناء الأكل، بتوقف عبور الطعام، خلال هبوطه الى المعدة. الم يحدث لك أو تر شخصا ينقطع عن تناول الطعام و يهرع مهرولا ليتقيأ أو يجرع الماء؟ و ربما يختنق أو يغمره سعال متردد...و ليس غريبا أن يتطور الأمر الى حالة طوارئ تستدعي اللجوء السريع الى المستعجلات الطبية.

   فما عسى أن يكون السبب يا ترى؟ و هل تكون الحالة عابرة تمر مرور الكرام و لن تتكرر؟ آم أنها تخفي و راءها عاملا وضيفينا agent fonctionnel أو عضويا agent organique ؟ فما هي الأسباب ادا و كيف يمكن تفاديها؟ و ما هي الأعراض؟ و هل للداء من علاج؟

   نعتقد أن ظاهرة عسر البلع dysphagie غير نادرة و أنها تستلزم اهتماما خاصا و عناية مسبقة، تخرج الخطر من عنق الزجاجة قبل أن تتشعب عروقه و تتعقد سبل علاجه.

   سنسوق في ما يلي استدراجا لمفهوم عسر البلع، و نسلط الأضواء على سبل الكشف و العلاج كما سنتعرض للحالات العسيرة و اليسيرة، ساعين فيما سنسعى إليه، الى بسط الموضوع و جعله في متناول فهم الجميع.

   يعد عسر البلع حدثا شائعا و ذا وجوه متعددة. و يشمل حالتين: فالأولى مرتفعة و ترتبط بالبلعوم و الحنجرة، أما الثانية فمنخفضة و تدعى بالصدرية، لها علاقة بالقسم الأسفل للمرين.

   الحالة العليا dysphagie haute : من أعراضها عسر البلع الناجم عن التصاق الأطعمة في الحنجرة و الاختناق étranglement نتيجة اخذ الطعام اتجاها منحرفا عن القناة الهضمية، مثل الأنف أو القصبة الهوائية، فترجع الأطعمة الى الأنف أطرافا غير مهضومة ، ممزوجة باللعاب.

   تعتقد هذه الظاهرة نادرة عند الشبان و تكون نتيجة إصابات عصبية أو عضلية كما هو الحال أثناء الإصابة بداء التصلب المتعدد  sclérose en plaquesأو إصابة الشرايين الدماغية accident vasculaire cérébral أو داء باركين سون maladie de parkinson بالإضافة الى إصابة العضلات myopathie و تشنج أعضاء البلعم spasme crycopharyngé. و تجدر بالذكر كذلك إصابة الفقرات العنقية ostéophytes و تردد زينكر diverticule de Zenker أو الشذوذ الخلقي لخلايا الغشاء الباطني للمعدة التي تستوطن المرين على مستواه العنقي hétérotopie de la muqueuse gastrique وتصبح سببا من أسباب عسر البلع المرتفع ، فهي خلايا تفرز حامض الكبريت cellules acido-sécrétantes و تسبب التهابات تكون بالتالي عاملا من عوامل عسر البلع و ربما تحدث في بعض الأحيان نزيفا hémorragie هضميا مهددا بالقضاء على المصابين . و ينجم عن ذلك داء السرطان الخطر الأخطر.

   استراتيجية المواقف ازاء عسر البلع المرتفع dysphagie haute :

-       يجب أن لا يغيب عن الأذهان بان أعراض هذه الحالة تختلف تمام الاختلاف عن أعراض عسر البلع الأسفل dysphagie basse.

-       يستهل الكشف دائما بالتنظير الديناميكي endoscopie dynamique خصوصا أثناء الحالات العصبية.

-       أما الفحص بالراديو سنيما radio cinéma و المانوميتري manométrie فيحتفظ بهما للمراكز المختصة.

-       يرجح الفحص بالماتوميتري الحديث علو الفحص براديو سينما في بعض الحالات.

-       ليس من بد في التوجه الى المختصين في علم الأورتوفوني orthophonistes  في مرحلة العلاج لترويض عملية البلع باستخدام مهارة تدوير الرأس و انحناء الذقن menton.

     الحالة المنخفضة لعسر البلع dysphagie basse: تختلف الأعراض هنا عن أعراض الحالة المرتفعة، بحيث يشعر المصاب بعائق يحبس عبور الأطعمة الأكثر صلابة على مستوى العظم الصدري الذي يعد ملتقى للضلوعsternum  لا يرتاح إلا بعد جرع الماء أو التقيؤ الفوري. 

   و من الاحتياطات اللازمة لتجنب عسر البلع الحرص على تناول الطعام ببطء و بصفة غير متصلة كما يجب الابتعاد عن الأكل مع الجماعة أو داخل المطاعم حيث تصبح التغذية اختبارا شاقا المصابين .

   و عند ما يغدو حبس الطعام في المرين عائقا يغلق جوفه برمته aphagie ترى المصاب يهرع الى المستعجلات .

   و يجب الانتباه الى ألأعراض التي تتعلق بالترجيع المعدي للتغذية. reflux gastro-œsophagien.

   و من الأعراض الشائعة الاختناق الليلي étouffement nocturne المصحوب بترجيع سائل مخاطي ( البصق الراكض داخل المرين salive stagnante).

   و ليس غريبا أن ترفق حالة عسر البلع المنخفضة بعسر البلع في الجزء الأعلى للمرين نتيجة توسعه فوق العائق، ثم آلام تقلصيه ناجمة عن تشنج المرين spasme œsophagien.

   و من الأعراض الشائعة انخفاض وزن المصابين بصفة سريعة و في ظرف بضعة أشهر.

   استراتيجية المواقف ازاء عسر البلع المنخفض  dysphagie basse :

-تتركز أول خطوة في الكشف على التنظير endoscopie الذي قد يكون ذا نتيجة سلبية لا تساعد على كشف الاضطرابات المتوقعة. و لكي تصبح مصداقية الفحص عالية يجب أن يلفت النضر خلال الفحص الى وجود بصق راكد داخل المرين و أن تلاحظ مضايقة عبور المنظار الى الكارديا cardia  الجزء الأعلى للمعدة الذي يتلو مباشرة العضلة العاصرة السفلى للمرين sphincter inférieur de l'œsophage. و يجب أن تلاحظ كذلك رخاوة المرين و انعدام حركاته aspect atone. و قد يلاحظ العكس في بعض الأحيان كوجود حركات متعددة و كثيرة التردد السريع أو تشنج عل مستوى معين.

   جدير بالذكر أن الفحص بالمنظار الخاضع للتنويم بالتخدير sous anesthésie الطبي ينقص من مصداقية الكشف، لأنه يغير حركات المرين و يعطل الكشف الحقيقي. و في هذه الحالة يصبح حتميا اللجوء الى انجاز خزعات متعددة ،تشمل مختلف الطبقات المرينية ، و ذلك بقطع النظر عن شكل الغشاء الباطني ، طبيعيا كان أو يوحي بالالتهاب اليوزينوفيلي œsophagite à éosinophiles الذي يتصف بوجود خطوط مستطيلة stries longitudinales أو ملفة بخواتم على غرار خواتم القصبة الهوائية anneaux de type   bronchique ، كما يكون ذلك مصحوبا بهشاشة البطانة الداخلية التي تنزع بسهولة في شكل قطع مستطيلة أو تظهر في شكل حبيبات بيضاء  أو تحدث تضيقا حميدا sténose bénigne. و تتراوح نسبة الالتهاب اليوزينوفيلي ما بين واحد و أربعة في 10 000، كما أنها تصيب الرجال غالبا بنسبة 66 أو 76في المائة . و من أعراضها الشائعة عصر البلع التقطع و انحباس الأطعمة . و لإثبات مصداقية الكشف يجب اللجوء الى أخد خزعات من المرين ما بين ثلاثة أو أربعة من مختلف الطبقات و يجب كذلك أن تضاف إليها خزعات من المعدة و الاثنا عشر بحثا عن تسرب خلايا يوزينوفيلية تغمر عامة الغشاء الباطني للقناة الهضمية.

   و في حالة الشك في مصداقية نتائج الخزعات ، حينما يتردد الطبيب ما بين الالتهاب اليوزينوفيلي و الترجيع المعدي الى المرين، يصبح الفحص بالبيهاشميتري Phmétrie حتميا.

   أما الفحص بالماتوميتري فلا زال يفتقر الى الحجة و البرهان.

   غير أن دلائل الالتهاب اليوزينوفيلي تختلف وفق مختلف الدراسات و تتطلب التأكد من مصداقية الفحص  و أن ينتبه طبيب المختبر الى جدية البحث الدقيق عن هدا النوع من الالتهابات بإحصاء الخلايا اليوزينوفيلية ( 15 في كل حقل مجهري microscopique champ مجهري  مكبرا بمقدار 400 الأضعاف)، و وجود إصابات توحي بخراجات دقيقة  micro abcèsيوزينوفيلية . و قد تنتشر الخلايا اليوزينوفيلية على سطح الغشاء الباطني للمرين.

   أما الفحص العام للحساسية و التحليلات الدموية للبحث عن الخلايا اليوزينوفيلية أو مقادير الايجيجي IgG  فلا يعد من الأهمية بمكان لتعزيز الكشف.

   و عندما يتعلق الأمر بالعلاج ، فان الاقتراح النهائي يتركز على معالجة الأعراض ، و ليس على الالتهاب اليوزينوفيلي ، الذي يعد داء مزمنا ، يفتقر الى المعرفة الجيدة، و تتطور أعراضه و تتضاعف مخاطره (التضيق خاصة).

   أن منافع تنظيم التغذية تعد أكثر إفادة للصغار بالنسبة للكبار.

ينفرد العلاج ألموقعي traitement local أو عن سبيل الفم، بعقاقير الكورتيزون، بفعالية ملحوظة أثناء معالجة الالتهاب اليوزينوفيلي. و لا فرق بين عقار افلوتيكازون fluticasone و بوديزونيد budésonide اسبريspray،يجرع فمويا شرط أن لا يتناول الطعام أو تشرب سوائل خلال 30 دقيقة بعد استعماله.

   و إن العلاج بواسطة التوسيع ألتنظيري و استعمال ألبالوني المملوء بالماء ballonnet hydrique و الشمعات الطبية bougies، لا يصبح ضروريا إلا في حالة التضيق الراسخ  و حينما تكون الأعراض جلية. غير أن خطورة المضاعفات مثل انثقاب أو تمزيق الغشاء الباطني للمرين، لا تحسب مستحيلة ، الشيء الذي يرجح اللجوء الى العلاج بعقاقير الكور تيزون أو نظام التغذية على عملية التوسيع في حالة الالتهاب اليوزينوفيلي. و ادا دعت الضرورة الى ذلك فيجب إن تكون الحصص متعددة .

   و في حالة سلبية نتائج الفحص بالمنظار يلتجأ الى الفحص بالماتوميتري الذي يظهر الاضطرابات العضلية للمرين التي تسبب عسر عملية البلع كما يلاحظ أثناء الإصابة بظاهرة الأشالازي achalasie و التي تعد نادرة (تصيب 1/10 000 حالة) و تتصف باسترخاء جزئي للعضلة العاصرة السفلى للمرين sphincter œsophagien inférieur و غياب حركاتها خلال عملية البلع. لا زل سبب اندلاع الأشالازي ضبابيا ،غير ناصع البياض و في حاجة الى دراسات معمقة لتوضيحه.

   تراعى في العلاج أساليب ثلاثة كلها آلية و ليس للعقاقير أية فعالية في حالة الأشالازي : طريقتان تنظيرة الأولى لتوسيع الكارديا أي الجزء الأعلى للمعدة المتصل بالمرين عبر العضلة العاصرة cardia و الثانية حقن سم البتولين toxine botulique. أما الطريقة الثالثة فتكون جراحية محضة تفتح العضلة جزئيا myotomie de Heller مصحوبة في بعض الأحيان بعملية مضادة للترجيع المعدي montage anti-reflux.

   و يمكن القول بان فعالية الجراحة لا تفوق فعالية العلاج بعملية التوسيع المتكرر، مع التحفظ بأن لهذه الأخيرة مضاعفاتها( الانثقاب ). و يبقى العلاج بسم البتولين الأقل فعالية.

   أما الفحص بجهاز المانوميتري فينقسم الى ثلاثة أصناف تجمع كلها على غياب رخاوة العضلة العاصرة المنخفضة للمرين  relaxation du S.I.O. :

-       يعرف المرين الموسع بغياب الضغط

-       يرتفع الضغط في المرين برمته أثناء عملية البلع

-       تشنج المرين

                        فبالمعرفة الجيدة لكل من هاته الأصناف، ينجح اختيار العلاج الملائم.

ترجح جراحة الميوتومي myotomie في الصنفين الأول و الثاني. أما الصنف الثالث فيعد مخيبا للآمال إزاء كافة أنواع العلاج.

   و يساعد فحص المانوميتري على كشف شتى الاضطرابات التي تهم العضلات المرينية كما هو الحال خلال الإصابة بداء التصلبsclérodermie ، حيث تقل الانقباضات في الثلثين السفلى للمرين كما ينقص الضغط في العضلة العاصرة المنخفضة . و قد ينجم عن تشنج المرين الم صدري  و عسر البلع .

   و تعد هده الأدوية كلها ضئيلة الفعالية.

        مضاعفات جراحة القسم الأعلى للقناة الهضمية

   ن التضيق الناجم عن مضاعفات الجراحة سهل الكشف عن طريق التنظير و الأشعة السينية . و يكون علاجه كذلك يسيرا عن سبيل التوسيع ألتنظيري أو الجراحة.

و عندما يكون التضيق ناتجا عن الجراحة المضادة للترجيع المعدي، يجب يلجأ الى الفحص بالماتوميتري بالإضافة الى التنظير و الأشعة السينية ، لأن المانوميتري تبلور حركات عضلات المرين بما تضمه من انقباضات و تغيرات في الضغط الناجم عن العائق  أو الحبس عضويا كان أم وظيفيا.

   و ادا ما تبين أن سبب عسر البلع مرتبط بفتق الحجاب الحاجز hernie hiatale تصبح الجراحة هي الخيار الأوحد.

   و من أسباب عسر البلع جدير بالذكر، الخواتم المستخدمة في جراحة المعدة ضد السمنة obésité ، و التي لا تخلص للمصاب منها إلا بإزالتها.

 وخاتمة القول: يبقى عسر البلع المرتبط بالجزء المرتفع للمرين، و دون السبب المحدد، نادرة عند الشباب.

تتركز إستراتيجية الكشف لعسر البلع المرتبطة بالجزء الأسفل للمرين، على  التنظير و الخزعات ، بحثا عن الالتهاب اليوزينوفيلي.

 يحتفظ بفحص المانوميتري لآخر المطاف عندما يعجز التنظير و الخزعة على تحقيق الكشف.

 

 

محل تنمية عوامل الدم في العلاج-pLACE DES FACTEURS HEMATOPOI2TIQUES DANS LE TRAITEMENT ANTIVIRAL C

محل تنمية عوامل الدم في العلاج

 المضاد لالتهاب الكبد "س"    

 

المقدمة:  قد يتعرض المصاب بالتهاب داء "س" المزمن HCV، لشتى العقبات أثناء علاجه، و كأنه في رحلة شاقة، تقوده عبر نفق مظلم ، مليء بالمفاجآت . و يستعين في ممشاه بعلاج قد يمده أحيانا بالطاقة ، كما يداهمه ، أحيانا أخرى، بمفاعيل جانبية....فتراه يئن من سطوة آلام عظامه أو يرتعش مخافة من كابوس المماة. و بقدر ما يمضي قدما، بحد ما يكتشف مضاعفات العلاج ، الى حين يتطور لديه فقر الدم : و هنا يستنجد بعوامل التنمية الدموية les facteurs de croissance التي تتصدى للمضاعفات و تحافظ على فعالية العقاقير.

   و أملنا في هذا الموضوع الوجيز أن ننجح في قيادة الطبيب و المريض معا في المراقبة الجيدة للعلاج المثالي و يصبحا قادرين على التربص لإضافة عوامل التنمية الدموية في الوقت المناسب

الملخص: ليس من شك في أهمية العلاج البيجيلي  الذي يستعمل عقاري لانتيرفيلرون   Interféron و الريبافيرين Ribavirineو الذي يتيح شفاء ما يساوي نسبة 50% ن المصابين بداء التهاب فيروس "س" المزمن غير أن النجاح يظل مكللا بمضاعفات جانبية و ضمنها ظاهرة فقر الدم l’anémie الناجمة عن عقار الريبافيرين و انخفاضا كويرات النوتروفيل و البلاتيلات thrombopénie neutropénie ، المرتبطة بعقار لانتيرفيلرون . و قد تؤدي المفاعيل الجانبية الى تخفيض مقادير الأدوية أو التخلي، في بعض الأحيان، نهائيا عن متابعة العلاج.و إن نقص المقادير يخلف انخفاض المفعولية و بالتالي  ينقص من الاستجابة الفيروسية la réponse virologique و يرفع من خطورة التطور الى التشمع la cirrhose و سرطان الخلايا الكبدية carcinome hépatocellulaire (CHC  ). و تعتقد ملاحظة ، في غضون 10 السنوات الأخيرة، حافزا قويا للجوء الى عوامل التنمية في الدم les facteurs de croissance  كمعالجة إضافية للحفاظ على المستوى المثالي للعقاقير المضادة للفيروس.

   و نود أن نستدرج، في هذا العرض الوجيز، فوائد و دلائل العلاج الإضافي.

   الموضوع:   يعتمد علاج عدوى التهاب فيروس "س" على اللجوء الى عقاري الريبافيرين و لانتيرفيلرون بجيلي ، العلاج الذي يؤدي الى استجابة فيروسية مستديمة ، و بالتالي الى شفاء تتراوح تقدر نسبته ب50% من الحالات. بينما يخلف العلاج البيجيلي المزدوج 75% من المفاعيل الجانبية ، أكثرها شيوعا على الوجهة السريرية sur le plan clinique :الملازمات الشبه زكامية syndrome pseudo-grippal  و صداع الرأس و العياء و الاضطرابات العصبية-النفسانية

و على الوجهة البيولوجية: مشاكل دموية تسود عليها ظاهرة فقرا لدم التي تتبلور بانخفاض عدد الكويرات النوتروفيلية neutropénie و البلاتيلات thrombopénie . و قد تؤدي تلك الظاهرة الى التخلي عن العلاج لدى 4 أو 19% من المصابين أو يؤدي الى تخفيض مقادير الريبافيرين أو / و لانتيرفيلرون وفق مدة العلاج و مقادير عقار الريبافيرين، الشيء الذي يقلل من حظوظ الشفاء . رو كلما انخفضت المقادير بأكثر من نسبة 80% كلما تقل قدرة العلاج، مقارنة بالمقادير الوافية، خاصة في غضون الثلاثة أشهر الأوائل للعلاج، و التي تعد مهمة و تمهد السبل لتحقيق علاج مثالي.

   و خلاصة القول: بقدر ما يتشبث المريض بالمتابعة الدقيقة لعلاجه خاصة خلال الثلاثة الأشهر الأوائل، بحد ما يرتفع مستوى الفعالية المضادة للفيروس.

   الآليات الفيزيوباتولوجية mécanismes physiopathologiques:لقد تلاحظ ، أثناء العلاج البيجيلي المزدوج، تطورات على المستوى الدموي تتعلق بالجهاز اللامركزي le système périphérique  و يكون لها ارتباط بعقار الريبافيرين ، كما تتبلور اضطرابات مرتبطة بالجهاز المركزي ، تنجم عن عقار لانتيروفيرون  و تتجلى في فقر كويرات النوتروفيل neutropénie و البلاتيلات la thrombopénie . و يرتفع مستوى فقر الدم مع ارتفاع مقادير عقار الريبافيرين . و يتفاقم حينما تضاف إليه عوامل مؤهلة مركزية أو محطمة لامركزية مثل الجنس النسوي و الوزن الخفيف و عدوى الايدز SIDA-VIH ، أو أدوية إضافية كعقار الزيدوفودين Zidovudine أو فشل، قصورا لكلي   insuffisance rénale (الذي يسبب انخفاض الإنتاج الداخليلمادة الايريتروبويتين érythropoïétine(، و تشمع الكبد.

   و ترتبط ظاهرتا النوتروبيني و الترومبوبيني مباشرة بالجهاز العصبي المركزي المتعلق بعقار لانتيروفيرون.

   و كذلك إن التليف la fibrose يقلل من إنتاج مادة الترومبوبويتين thrombopoiétine داخل الكبد ، كما يرفع من تضخم حجم الطحال hypersplénisme ، الأمر الذي يساهم بفعالية في تحطيم كويرات البلاتيلات و النوتروفيل لدى المصاب بتشمع الكبد، بالإضافة الى انخفاض الجرانوسيت granulocytes.

  عامل التنمية في الدم في الحياة الحقيقية Facteurs de croissance dans la vraie vie:يصبح اللجوء الى استعمالها آخذا في الاحتمال كلما كلما برزت الحاجة لمراقبة مفاعيل العلاج البيجيلي المزدوج انتيرفيرون- ريبافيرين،على مستوى الدم. و تشمل تلك العوامل الايريتروبويتين و ج-س.س.ف G-CSF(Granulocytose-Colony stimulating factory)

        الاريتروبويتين Erythropoiétine

      الفعالية:لأقد أثبت اليوم و أصبح مؤكدا، أن عقار الايريتروبويتين، يضع حدالانخفاض الهيموجلوبين hémoglobine Hbأثناء العلاج المزدوج لالتهاب فيروس "س". الأمر الذي يتيح الاحتفاظ على  المقاييس الفعالة للعلاج  و يرفع المعنوية الجسمانية و النفسانية للمريض و يقوي من أمله في الشفاء.

      المضاعفات الناجمة عن عوامل التنمية:يجب أن يأخذ بعين الاعتبار و الحذر استعمال عوامل التنمية ، نظرا لبعض المضاعفات التي قد يتعرض لها المصابون ، و ضمنها:فقر كويرات الايريتروبلاست érythroblastopénie و داء السرطان لدى المصابين بتشمع الكبد و عامل الانسداد thrombose،خصوصا سد الأوعية البوابية thrombose portale

       عمليا en pratique:  يستعمل عقار الايريتروبويتين ( Epex ) نيوركومان Néo-Recomon 40 000 UI أو عقار أرانيسب Aranesp 150-وحدة ، يتم حقنه تحت الجلد مرة في الأسبوع. و يلجأ الى استعماله كلما نزل مستوى الهيموجلوبين تحت 11.5 غم في الدس لتر. و يجب أن يفحص الدم أسبوعيا. كما يتحتم التخلي عن الايريتروبويتين حينما يرتفع مستوى الهيموجلوبين فوق 13 غم في الدس لتر لدى الرجال أو 12 غم في الديسلتر لدى النساء. ويصبح محتملا رفع مقادير الريبافيرين بفضل استعمال الايريتروبويتين.

   لقد أجمع الكل على استعمال الايريتروبويتين كلما نزل مستوى الهيموجلوبين تحت 10 غم في الديسلتر.

          عوامل كويرات الجرانوسيت و البلاتيلات: Facteurs granulocytaires et plaquettaires: تستعمل في حالة فقر كويرات النوتروفيل neutropénie الناجمة عن عقار لانتيروفيرون . و يحقن في هاته المواقف، عبر الجلد، عقارلينوجراتينLENOGRATINE) GRANOCYTE).

كما يجب أن تتم مراقبة فحص الدم 3 أو 4 أيام عقب كل حقنة لانتيروفيرون. و حينما تبرز ظاهرة النوتروبيني بمقدار أقل من 750 في الملم المكعب ، يلجأ الى تحقين عامل ج-س.س.ف G-CSF .

   و يستعمل عقار البراسيتامول paracétamolلمراقبة المضاعفات مثل الملازمة الشبه زكامية syndrome pseudo grippalو آلام العظام .

      خلاصة القول:   بواسطة معالجة فقر الدم، و التصدي لمضاعفاته، نستطيع الحفاظ على مقادير عقار الريبافيرين ، و نصبح قادرين على تحديد فعالية العلاج والتحصيل على استجابة فيروسية جيدة و مستديمة، خصوصا في غضون الثلاثة الأشهر الأوائل من تناول الأدوية، حيث يغدو ممكنا التعرف على مستقبل العلاج و الأمل في الشفاء مع اللجوء الى عوامل التنمية وفق مستوى الهيموجلوبين.

      النقط المهمة:

1-تعد المفاعيل الجانبية  ، ذات العلاقة المتينة بفقر الدم و ضمنها(فقر كويراتالنوتروفيلneutropénie و البلاتيلات  thrombopénie)، ظاهرة شائعة أثناء العلاج المضاد لالتهاب داء "س" المزمن . و يمكن أن تؤدي الى خفض المقادير و التخلي النهائي عن متابعة العلاج.

2- يحضا عقار لانتيروفيرون بفعالية عالية في معالجة فقر الدم ، كما يساهم بجدية في تحسين حالة المصابين و الحفاظ على المقادير المثالية بالريبافيرين. غير أن مفعولية العقار تجاه الاستجابة الفيروسية لم يتوصل الى تأكيد بعد.

3- و يمكن كذلك التصدي لمعالجة انخفاض كويرات النوتروفيل بواسطة عقار ج-س.س.ف. G-CSF. غير أنه، مادام العلاج البيجيلي المزدوج لا يتجرد من العداوي الجد شديدة ،فان اللجوء ، في العلاج، الى العامل الجرانوسيتي  facteur granulocytaire ، يغدو أمرا قائما.

4-  أما معالجة فقر البلاتيلات فلا زال في طور التطور و في انتظار استجابة الأبحاث الطبية مستقبلا.

 

 

HEPATITE VIRALE C-التهاب الكبد صس"

   لقد كثر الحديث عن أمراض الكبد عامة ، و خاصة حول فيروسات التهاب الكبد "ب" و "د" وذلك لأن تطور هذه الفيروسات الثلاثة ، يؤدي إلى داء مزمن قد ينتج عليه مرض تشمع الكبد أو السرطان  ، الذي لا يعالج سوى بزرع عضو كبد سليم.فليس غريبا اذا أن تستوطن الحيرة أفكار المصابين  و أن يزداد الفقير ،و غيره من لا يتمتع بأبسط التغطيات الصحية، حزنا و شقاءا ، حينما يكتشف بأن ثمن ألأدوية باهض و بعيد المنال.

   فكيف تمد يد المساعدة إلى هؤلاء المحتاجين يا ترى؟

   الدولة عاجزة و الصيدلية غير قادرة على ترخيص الأدوية ، و لن يبق في المسرح و محيطه سوى ثلاثة يتداولون ألأمر بينهم ،الطبيب و المريض ، و بينهم المرض الذي يعد العنصر الرئيسي  لأنه يعتقد المنظم ألإجباري لقاء الثلاثة. ففعلا، بدون الطبيب سيفترس المرض المريض. و بدون المرض ،فلا حاجة للمريض أن يزور الطبيب.و يصبح حتميا إن يجد الطبيب  و المريض مجالا يتفقان فيه للتآمر على العدو الودود ألا و هو المرض؟.

   إن مرض التهاب فيروس الكبد "س" يحتاج إلى علاج ثمين و مراقبة تكون من الدقة بمكان  يقوم بها الطبيب المختص في أمراض الجهاز الهضمي و الكبد ، فبدون حرص شديد مبرمج خلال العلاج،  تتعرض الكثرة الكثيرة من المصابين لانهيار عصبي في مدة تناولها الأدوية ، و ذلك بالإضافة إلى فشل في وضيفة الكبد أو نقصان في الكويرات الدموية مؤديا إلى فقران في الدم ، و بالتالي إلى عجز المصاب عن تناول ألأدوية ، فيصبح إجباريا أبطال العلاج.

   و ما دام الطبيب العام يعرف مريضه جد المعرفة، فإننا نرى من البديهي أن نقترح شراكته في متابعة العلاج ، و سيكون لدلك فضل كبير ، و خاصة، من الناحية البسيكولوجة. نعم،إن فكرة الشراكة بين الطبيبين تزود المريض بشعور الرحمة و الثقة في حظيرة طبيبين يحيطانه و يرشدانه ، مؤكدين نفس طريقة علاج لالتهاب قد تنتج عنه مضاعفات و مفاجئات غير قليلة ، بل وقد لا تحمد عقباها

 و لمن الطيبوبة بمكان أن يخفف عبء ثمن ألأدوية عل الفقراء و المحتاجين ، و قد يساعد هده الخطة جعل الفحوصات و المراقبة أثناء العلاج ، داخل العيادات الطبية، أمرا مجانا. فبدلك سيمتثل المصابون بداء فيروس "س"ن لمواعيد المراقبة بانتظام دون خوف من تأدية...

   بعد تجاوز 6 اشهر من ألإصابة بفيروس التهاب الكبد "س" ، و إن لم يشف المصاب بعد، يصبح داء الكبد مزمنا . فيضحى بعض المرضى في مسيس الحاجة للعلاج .و لحسن الحظ ، فان عدد من يعيش المرحلة المزمنة عدد مفرط  ، يتراوح ما بين 80 غالى 875 في المائة. و لحسن الحض ، فان أغلبية هؤلاء المصابين ، لن تتعرض أبدا لضرر خطير للكبد. أما ما تبقى من الفئة الغير محضوضة فقد يفاجأ بمضاعفات صارمة كتطور إلى تشمع الكبد cirrhose أو سرطان الكبد ، المرض الرهيب ، الذي لا علاج له سوى

بزرع كبد transplantation hépatique سليم و هيهات العثور عليه .  و

   يقطع الفيروس  في خفاء، شوطا قد يمتد ما بين 10 إلى 40 سنة، لكي يستقر الداء و يعظم الخطر . و يلاحظ ان نهاته الفترة الزمنية قد تكون  أكثر طولا بالنسبة للنساء و يرجع الفضل لذلك للحماية الموفرة من طرف الهورمونات المتوفرة  عند الإناث  .

  لتشخيص المرض يلجا الطبيب إلى التحليلات الطبية التي قد تكون سلبية أو ايجابية. و  تؤجل التحليلات الثمينة بالنسبة للرخيصة منها  التي يعد اللجوء إليها ضروريا في حالة إثبات وجود الفيروس.

   ليس كل مصاب بفيروس "س" يحتاج للعلاج ، أما القرار النهائي فيرجع للطبيب المختص. و يستهل العلاج بعد التعرف على صنف الفيروس و مراحل ناثر الكبد بالالتهاب التي تنقسم إلى 4 مراحل. و كل مدة العلاج يبقى الطبيب حريصا على مراقبة مقاييس الدم و ما عسى أن يحدث لها من تغيرات من جراء ألأدوية  التي قد تكون سببا كذلك لانهيار عصبي و حالات نفسانية لعلها ترافق المصاب من 6 إلى 12 شهر أو ما يفوق دلك ذلك حسب امتداد مدة العلاج ، من جهة ، وصنف الفيروس و ما قد تنتج عليه من مضاعفات و أضرار، من جهة أخرى.

   لقد يحدث أن تصبح المرأة المصابة بفيروس التهاب الكبد "س" حبلى ، فمن البديهي أن يغمرها القلق و تتولى عليها الحيرة لأنها خائفة أن يتنقل الفيروس إلى جنينها خلال مدة الحمل أو أثناء الولادة. إن عامل الخطر ، في هده الحالة ، ضئيل جدا ، يقرب 5 في المائة . غير أن الخطر يرتفع حسب مقدار الحمولة في دم ألأم.

   ما دام حليب ألم لا يتسرب للجنين ، فعلى ألم الحامل أن لا تحرم رضيعها من حلبيها إلا في حالة تعرض ثديها للجروح.

   و معروف أن العقاقير المستعملة ضد فيروس التهاب الكبد "س" تعرض ألأم الحامل للإجهاض كما أنها عرض الجنين لعاهات مشوهة ، الشيء الذي يجبر الطبيب عن امتناع معالجة النساء الحوامل ، المصابات بفيروس "س".

   يتحتم علينا أن نجري فحصا طبيا لتشخيص المرض عند كل رضيع من أم مصابة بداء التهاب الكبد "س" و دلك عند ما يبلغالصغير  12 أو 18 شهرا

من عمره. و لحسن الحض ، فان الأطفال يتخلصون من فيروس "س" بسرعة تفوق السرعة التي يتخلص بها الكبار و المسنون من هدا الفيروس.

  مند عشرات السنوات ن أصبح موضوع التهاب فيروس الكبد "س" موضوع اهتمام و قلق في العالم برمته ، حقيقة تهم الذكور و الإناث على السواء ، مع العلم بأن عدد الرجال المصابين يفوق عدد المصابات من النساء. و ذلك، فعلا، قد يكونوا الرجال معرضين  لعامل الخطر أكثر من النساء .

   يعيش المصاب حياة هادئة ، خالية من الشكوك ، في غالب ألأحيان،و هو في جهالة تامة،لا يفقه شيئا مما يجري في جسمه  و ينتظره من خطورة و مضاعفات. فالكبد يفقد خلاياه ، و الفيروس يهلك نسيج هذاالكبد المرهق رويدا رويدا، بطريقة بطيئة جدا ، غير أنها مستمرة و كأنها تتجاهل الراحة و السكون ، متوجهة في سبيلها إلى غاية التشمع و السرطان أو فشل و ضيفة الكبد ، إن لم يعترض الدواء طريق الفيروس.

اليوم ، أصبح التهاب فيروس الكبد "س" يقل بالنسبة للعقود السالفة ، و يرجع الفضل لذلك لتطور الفحوص الطبية مند سنة 1992. فقبل دلك الحين ، لم يكن متوفرا لنا أي فحص ملموس لتشخيص فيروس "س" الذي بات ينتشر عبر الدم المنقول بصفة عشوائية . أما اليم فلقد أصبح الدم المنقول سليما.

   يجب أن يتوجه ، للفحص الطبي ضد فيروس "س"  كل من أجريت له عملية جراحية و كل امرأة كانت قد وضعت جنينها عن طريق العملية القيصرية ، قبل سنة 1992 ،و كانوا قد زودوا بالدم المنقول،

   ليكون في علم كل من له احتكاك بالمصابين بفيروس "س" أن  انتشار الداء يحدث عن طريق الدم المنقول، و الشراكة في ابر الجراحة ،و الاحتكاك بالدم ،و مواده، و الشراكة في  موسى الحلاقة، و الشركة في فرشة السنان، و عدم تبديل الإبرة خلال العلاج بألأكوبانكتور (الطريقة الصينية لبعض المعالجات)،و الشم، و ثقب ألأنف أو ألأذن....و اللائحة طويلة. أما الانتشار عن سبيل الجنس ، فيعد غير مألوف ، بحيث تتراوح نسبته ما بين 0 إلى 3 في المائة عند الزوجين ، و لكن بحد ما يتكاثر الفساد و الانحراف الجنسي ، بقدر مما ترتفع نسبة الإصابة.

   ان هذا المرض المزمن مرهق ، تصعب عن المصاب معايشته في عزلة و بدون رفيق أو طبيب . و إن انتخاب التغذية الجيدة ، اللائقة بحالة المريض ، ترفع من معنوياته الروحانية و الجسمانية ، و تحسن صحة كبده . و ما دام عضو الكبد يعد المختبر الوحيد في جسمنا، المصفي و المحول لكل نأكل أو نشرب،فيتحتم أن يكون نظام تغذية المصاب صحيا لتكن الحمية متوازنة. و لكي يتأتى دلك، فيجب ألنقصان من الدهنيات و الملح و السكريات ، و أن نعوضها بالألياف و الهدراتالكاربون  و أن نأخذ ما نحتاج إليه من البروتينات . و يجب أن تقرا لصيقة أية زجاجة تشتريها لكي تتعرف على ما محتويات ما تضمه من طعام. و على المصاب أن يتجنب المأكولات الاصطناعية التي تتكون من مواد كيماوية قد تلحق ضررا بالكبد. و لأكثر إفادة للجسم هي البروتينات  المشتقة من لحوم الدواجن و كذلك تعد الخضر نافعة التغذية الكبد . , من ألأحسن أن يتجنب المصاب الطعام المكون من الحيوانات الصدفية الخضراء أو الغير مطبوخة جدا. يتجنب هدا كله و لو كان قد اكتسب مناعة ضد الفيروس. و ما دام الكبد يرشح كل ما نستنشقه أو يمتصه جلدنا ، فعلينا أن نتجنب الدخان و الغازات السامة و الأدوية المبيدة للحشرات و عددها غير قليل.

و إن بعض ألأعشاب و المواد المضافة للتغذية قد تلحق أضرارا بالكبد ، فحري بالمصاب ادا أن يبتعد عن كافة المأكولات السريعة و جميع المشروبات المثلجة أو المعلبة.

   لقد تسلط ألأدوية ، من جهة ، و فيروس "س" ، من جهة ثانية ،على المريض إرهاقا كبيرا ، قد يحطم معنوياته و يثقل ممشاه الذي يحرمه من زيارات ألأصدقاء و التمتع بمجالساتهم و محادثاتهم .

   و لمحاربة ألإرهاق و العياء، فان لخير وسيلة ترجع لممارسة الرياضة البدنية، حسب برامج مكتوبة ، تساعد المريض و تسليه كما أنها تشجعه خلال رحلة العلاج. و نفضل السباحة و المشي على غيرها من الرياضات لأنها رياضة متوسطة، و أكثر الرياضة يؤدي إلى اندلاع المرض .

   و على المصاب بداء فيروس "س" إن أخد نصيبه من الراحة و الاستجمام كما عليه أن ينعم بقيلولة تهدئ أعصابه.

   و لكي يتمتع المريض بنضرة متفائلة إلى المستقبل ، انه لحري بالمريض أن يتأمل و يحارب ألانهيار

العصبي، لأن التأمل يعد وسيلة مفيدة لمراقبة ألفيروس و التعايش معه.

 

TRAITEMEN E DE L’HEPATITE C CHRONIQUE "علاج التهاب فيروس الكبد المزمن "س"

 

 

 

TRAITEMEN  E DE L’HEPATITE C CHRONIQUE

 

علاج التهاب فيروس الكبد المزمن " س "

 

الملخص:  منذ سنوات طوال و علاج التهاب فيروس الكبد "س" ( بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine يعد المنفذ الأوحد و المرجع الأسمى لتحقيق شفاء نسبة تربو عن 53% من المصابين بالحالة المزمنة من مختلف الأصناف الفيروسية tous génotypes confondus و يتم استشفاء 45% من صنف 1 الذي يعد الأكثر شيوعا.

   يعرف الشفاء بانقراض الفيروس من دم المصابين بعد مضي 24 أسبوع على ترك العلاج المزدوج la bithérapie حيث يؤدي الشفاء الى انخفاض نسبة المماة بين المصابين و انخفاض و تحسن حالاتهم المرضية    

   و اليوم بزغ فجر جديد لينير شروقه وجود عقاقير حديثة لعلاج فيروس التهاب الكبد «س" صنف 1. و تضم العقاقير الكابحة inhibiteurs لأنزيم البروتياز protéase : عقار البوسيبريفير bocéprévir و Télaprevir اللذان يضافان لعقاري الأنتيرفيرون بيجيلي و الريبافيرين لتحقيق شفاء يقدر ب 70 أو 75% من المصابين فأخذ الحدث منعطفا قويا استطاع أن يغير موقف و مخطط العلاج بالإضافة للتأقلم  مع المضاعفات الجانبية الجديدة اللواتي لم تأخذ بالحسبان سلفا .

   و إن الهدف من هذا العرض الوجيز التصدي بالحديث لآخر مستجدات الأبحاث الطبية في مجال التهاب فيروس الكبد "س" المزمن.  

   الموضوع: يهدف العلاج المضاد لفيروس التهاب الكبد "س" التهاب فير التهاب الكبد المزمن للقضاء على الحمولة الفيروسية بصفة نهائية و الحصول على تحسين بيولوجي ، نسيجي و تنبؤ ايجابي .. يظل المرجع الحي المرج الأساسي الذي يجمع  ما بين عقار الأنتيرفيرون البيجيلي و عقار الأنتيرفيرون البيجيلي و الريبافيرين لمدة تدوم ما بين 24 و 48 أسبوع ، يحقق اشفاء 80% من المصابين بصنف 2 و 70% من صنف 3 و 60% من صنف 4 و 50% من صنف 1   الذي يعد الأكثر وجودا.

   أما اليوم فلقد أصبح العلاج يتوفر على عقاقير حديثة البوصيبريفير ة التيلابريفير و عقار الأنتبروتياز ن س 3  sذي الفعالية المباشرة ضد فيروس "س" لدى المصابين بتشمع الكبد أ A Non répondeurs Child  أو الذين تعرضوا للداء مرة ثانية les rechuteurs و من استجاب للعلاج جزئيا les répondeurs partiels .

    يتم تناول عقار البوسيبريفير عبر الفم بمقدار 4 أقراص من 200 مغم كل 8 ساعات .

   التعريف الحديث لمختلف الأصناف الفيروسية: : ما دامت الحمولة الفيروسية موجودة في الدم ، فتتحتم مراقبتها شهريا  كما يجب التعرف على مختلف أصناف استجابة العلاج التي نود استدراجها للتذكار:

-        الاستجابة الفيروسية السريعة la réponse virale rapide ( RVR) حيث تنقرض الحمولة الفيروسية من دم المصاب منذ الأسبوع الرابع للعلاج المزدوج الكلاسيكي  أو الأسبوع الرابع للعلاج الثلاثي الذي يساوي الأسبوع الرابع بالنسبة لعقار التيلابريفير و الأسبوع الثامن بالنسبة لعقار البوسيبريفير

- الاستجابة الفيروسية السريعة الممتدة la réponse virologique rapide étendue (eRVR) التي تساوي انقراض الحمولة الفيروسية من الدم منذ الأسبوع الرابع للعلاج الثلاثي و استمرار غيابها مدة 12 أسبوع أثناء العلاج الثلاثي بواسطة عقار التيلابريفير  و تغيب 24 أسبوع بواسطة البوسيبريفير.

 -الاستجابة الفيروسية المدعمة la réponse virologique soutenue (RVS) حيث تنقرض الحمولة الفيروسية طيلة 24 ساعة بعد ترك متابعة العلاج و تمثل مرحلة الشفاء الفيروسي  guérison virologique

-  إعادة الإصابة بالفيروس la rechute حيث يغيب الفيروس أثناء مدة العلاج ليعود من جديد في غضون 24 ساعة بعد التخلي عن العلاج.

 - عدم الاستجابة أو الاستجابة السلبية la Non réponse حيث تظل الحمولة الفيروسية حاضرة أثناء العلاج و لن تنقرض أبدا. و تختفي آخر الأسبوع 12 للعلاج . و قد يتمل أن تمسي الاستجابة جزئية une réponse   partielle كما يمكن أن تضحى الحمولة سلبية جزئية حيث تنخفض الحمولة ب لوج2 2 log على الأقل في آخر الأسبوع 12 للعلاج و دون أن تنقرض الحمولة الفيروسية في الأسبوع 24

- أما الاستجابة السلبية الكاملة la réponse nulle فتنخفض الحمولة الفيروسية بأقل من 2 لوج في الأسبوع 12 للعلاج المزدوج

- الإفلات من الاستجابة أو الانزلاق عنها réponse d’échappementحيث يغيب الفيروس أثناء مدة العلاج ليعود لاستيطان الدم قبل نهاية مدة العلاج.

      فعالية الأدوية لدى من يخضع للعلاج لأول مرة patient naif : 

            العلاج الثلاثي بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي، الريبافيرين و التيلابريفير : 

        قد تنجم بعض المضاعفات الجانبية عن العلاج بواسطة عقار التيلابريفير ضمنها: الحكة و الغشيان و فقر الدم و الإسهال.

             علاج المصابين لأول مرة :  يستثني العلاج المعرضين لزرع الكبد les transplantés hépatiques و الخاضعين لعلاج تصفية الكلي les hémodialysés و المصبين بداء الايدز HIV SIDA . و باستثناء داء التشمع الكبد المضاعف la cirrhose décompensée ، تتم مناقشة العلاج الثلاثي لكافة الحالات الأخرى.  أما أثناء الإصابة بالتليف الشديد la fibrose sévère F3-4فيجب أن يمسي العلاج مستعجلا. يستعمل العلاج كذلك أثناء الإصابة بالتليف المعتدل fibrose moyenne. أما أثناء الإصابة بتليف ف0-1  F0-1/ فتتم مناقشة كل حالة على انفراد وفق السن و الجنس و حالة الأيض le métabolisme و إرادة المريض. أما في حالة التعرض للتليف الغير شديد فيغدو تحديد صنف ال28ب IL28B أمرا مفيدا لتحديد قرار العلاج.

   و يجب اللجوء للعلاج المزدوج كلما توفرت عوامل الاستجابة المتعمدة la réponse uevirologique souten ( صنف س génotype C و التليف «أ" أقل من ف3 fibrose/، حيث يظل العلاج المزدوج فعالا بنسبة تربو عن 80% ليستمر العلاج في حالة الحصول على الاستجابة السريعة la réponse rapide ( RVR )..

   أما علاج الأصناف الأخرى فيبقى ثلاثيا : 28 أسبوع بواسطة البوصيبريفير24 أسبوع بالتيلابريفير حينما يكون التليف أقل من ف3 / >F3 و حينما يحضا العلاج بالاستجابة السريعة فان اضفة عقار البوصيبريفير خلال العلاج الثلاثي تقصر من مدة 28 أسبوع .أما الحالات الأخرى فتطرح للمناقشة.

   علاج من خفقت معالجته سلفا traitement des rechuteurs:  يظل العلاج الثلاثي المرجع الأساسي حينما يخفق العلاج المزدوج bithérapie. و يجب اللجوء السريع للعلاج الثلاثي كلما لدا التليف شديدا ف3-4 / fibrose sévère F3-4

-        و كذلك أثناء الإصابة بالتليف المعتدل fibrose moyenne   

-        أما أثناء الحالات الأخرى، فتتم مناقشة كل حالة على انفراد.

-        و في حالة الاستجابة الجزئية، يجب الانتقال الفوري للعلاج الثلاثي  أو حينما تستحيل الاستجابة لدى المصابين أثناء العلاج المزدوج لدى المصابين بالتليف الشديد . و تتم مناقشة الحالات الأخرى. soutenue

و لن تحض بالاستجابة الفيروسية المدعمة la réponse virale  ( RVS) سوى نسبة تقدر ب 15%  من المصابين بتشمع الكبد و 40% من المصابين بالبيرسيروز أو التشمع المحيط la péricirrhose أثناء العلاج الثلاثي بعقار التيلابريفير  Télaprevir .

و يجب أن تتم مناقشة كل حالة على انفراد أثناء التعرض للتليف ف0-3 / F0-3 fibrose

و حينما يخفق العلاج المزدوج سلفا، فيجب متابعة العلاج الثلاثي للإصابات التليفية الغير شديدة ف0-3 / F0-3 المصحوبة باستجابة فيروسية سريعة، 36 أسبوعا

   أما في الحالات الأخرى ، فيجب أن يستهل العلاج المزدوج لمدة 4 أسابيع ، ثم يتلوه العلاج الثلاثي لمدة 44 أـسبوع بعقار البوصيبريفير bocéprévir . ان البداية بالعلاج المزدوج تساعد على تحديد فعالية العلاج الثلاثي كلما استعصى تحديدها أثناء العلاج السالف. و نسلك نفس الخطة بالنسبة لعقار التيلابريفير

   و عندما تنخفض الحمولة الفيروسية الأساسية بأقل من 1 لوج في اللم moins de 1 log/ml فان حض النجاح يمسي ضئيلا، حيث يتحتم تقييم الفائدة بالنسبة للخطورة لرسم خطوط العلاج الثلاثي لكل حالة على انفراد.

                متى يجوز التخلي عن العلاج؟ القاواعيد :  عن متابعة العلاج الثلاثي ابتدءا من الأسبوع الرابع كلما فاقت حمولة ا ر ن 1000و ع في الملل ui/ml  charge virale ARN حيث يتم التخلي عن عقار التيلابريفير و يتابع العلاج المزدوج. كما يتم كذلك التخلي عن العلاج الثلاثي ابتدءا من الأسبوع 12 ، حينما تنخفض الحمولة الفيروسية بأقل من 2 لوج .

          و يتم التخلي عن العلاج المزدوج ما بين الأسبوع 24 و 40حينما تظل الحمولة الفيروسية حاضرة في دم المصاب. أما علاج الخاضعين للمعاجلة لأول مرة patients naïfs بواسطة عقار البوصيبريفير ، فيتم التخلي عن العلاج منذ الأسبوع 24 كلما ظلت الحمولة واردة في دم المريض. و حينما يعاد العلاج بواسطة التيلابريفير بعد الاخفاف.  فيتم التخلي عن متابعة العلاج منذ الأسبوع 4 حينما تبات الحمولة الفيروسية تفوق 1000و ع /ملل. و يتم التخلي عن العلاج المزدوج كلما أمست الحمولة الفيروسية أكثر من 100 و ع /ملل في الأسبوع 12. و يتم التخلي عن العلاج المزدوج كلما ظلت الحمولة الفيروسية حاضرة في الدم. و حينما يخفق العلاج السابق، تعاد المعالجة بعقار البوصيبريفير  ليتم التخلي عنه كلما بقيت الحمولة الفيروسية موجودة في الدم منذ الأسبوع 12 أو بعده. وتحتمل متابعة العلاج في أية مرحلة كلما استمرت الحمولة في انخفاض مستمر.

     التعامل مع المضاعفات الجانبية :  قد يبرز فقر الدم و الحمولة الفيروسية لم تنقرض بعد، فيجب حينئذ الاحتفاظ بأقراص الريبافيرين و يتابع العلاج شرط أن يضاف للعلاج عقار نيوريكورمان    Néorecormon مؤقتا  حتى تختفي الحمولة من الدم ، ثم يتم تخفيض الريبافيرين.

     أما حينما يتعرض المريض لإصابات جلدية من الدرجة 2 ، مثل الإصابات الشديدة كملازمة ادريس و لايل syndrome de Dress et Lyell أثناء العلاج بالتيلابريفير فتصبح استشارة الطبيب المختص في الأمراض الجلدية أمرا ضروريا .تتحتم معرفة الإصابات مسبقا و التخلي المباشر عن متابعة العلاج الثلاثي  و اللجوء للمراقبة المستمرة داخل المستشفى . و يجوز استهلال تخفيض عقار الأنتبروتياز antiprotéase . يجب تطبيق العلاج و احترام المدة الزمنية في حالة غياب المضعفات الجانبية أو سوء المراقبة. ان تقصير مدة العلاج يؤثر على فعالية الاستجابة  المتعمدة RVS

   الخاتمة :بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي و الريبافيرين و الأدوية المضادة للبروتياز، ( عقاري التيلابريفير و البوصيبريفير) وفر العلاج الثلاثي نسبة انقراض الفيروس تقدر ب 70% من المصابين الذين خضعوا للعلاج لأول مرة  و نسبة 80% من من تعرض أصيب بالداء مرة ثانية les rechuteurs و ما بين 52 و57% من المصابين الذين تم شفاؤهم جزئيا répondeurs partiels و نسبة تربو عن 31% من المصابين الذين لم يستجيبوا للعلاج نهائيا بالنسبة لعقار التيلابريفير .و لم تتم دراسة العلاج بالبوصيبريفير. و يحتمل أن تقصر مدة العلاج لدى من حصل على الاستجابة السريعة للعلاج الفيروسي و لم يكن مصابا بالتليف الشديد.

   يعتقد هذا النوع من العلاج مسئولا على التعرض لمضاعفات جانبية مثل فقر الدم و أمراض الجلد.و من المتوقع أن ينقص تطور العلاج من نسبة المماة و يكثر من نسبة المرشحين للعلاج.

    النقط المهمة :

-        إن العلاج الثلاثي  يفوق فعالية العلاج المزدوج

-        ترتفع نسبة الاستجابة الفيروسية المستديمة ب 70% لدى الأشخاص الذين يخضعون للعلاج لأول مرة و ترتفع بنسبة 80% لدى من تعرض للداء للمرة الثانية و بنسبة55% لدى من حضا بالاستجابة الجزئية و بنسبة 30% لدى من لم يستجيب للعلاج المزدوج تماما.

-        تتمثل العوامل المؤهلة للاستيجاتبة الفيروسية المستديمة في الحالة السابقة للمريض ( لم يسبق له أن تعرض للعلاج من قبل أو نوع  العلاج السابق المزدوج البيجيلي) و كذلك الاستجابة الفيروسية السريعة و درجة التليف و الصنف الفيروسي الثنوي sous génotype

-        يمكث الخطر الجديد الناجم عن هذا العلاج الحديث في التنقل الصنفي  la mutation génétiqueو بروزمضاعفات جانبية  جديدة

Posté par digestadnane à 17:25 - Commentaires [0] -

 

 

 العلاج الثلاثي لالتهاب فيروس الكبد "س"المزمن:تطور يتطلب أخذ حذر مستديم-Trithérapie dans l’hépatite C :progrés à condition de rester vigilant

المقدمة: يهدف ادخال التحسينات على العلاج المضاد لفيروس التهاب الكبد "س" المزمن لتفادي إخفاق العلاج  فصد تخفيض تطور المضاعفات و الرفع من مدة عيش المصابين la survie  .  يتم تناول العقاقير المحبطة les inhibiteurs لبروتياز فيروس "س" protéase ( البوصيبريفير Bocéprévir (BOC) و التيلابريفير Télaprévir (TVR) ) مع عقار الأنتيرفيرون بيجيلي Interféron Pégylé و الريبافيرين Ribavirine ( العلاج الثنائي) حيث يرفعان بشكل ملحوظ من نسبة شفاء عامة فيئات المصابين بعدوى فيروس "س" صنف 1génotype  و ضمن تلك الفئات من تصعب معالجتهم من المصابين بتشمع الكبد . و لقد أثبتت التجارب الطبية بأن نسبة الاستجابة الفيروسية تتراوح مابين 66 و 75% لدى المصابين الذين لم يسبق لهم أن تلقوا العلاج سلفا، و ما بين 75 و 86% من المصابين الذين حضوا بالاستجابة سابقا ، غير أنهم تعرضا للانتكاس rechute حاليا. و ما بين 52 و 57%  من المصابين الذين استجابوا للعلاج نسبيا répondeurs partiels. و حوالي  30% من المصابين الذين لم يستجيبوا للعلاج تماما les répondeurs nuls

   و خلاصة القول: تربو الفائدة التي جاد بها العلاج الثلاثي عن 25 أو60% بالنسبة للعلاج الثنائي la bithérapieالكلاسيكي وفق حالة المصاب. لقد أصبح اليوم العلاج الثلاثي العلاج المفضل لفيروس الكبد "س" المزمن، صنف1 سنة 2012م. و يفتح هذا العلاج الحديث عن امتياز العلاج. غير أنه يتطلب من الطبيب الحذر المتصاعد و المراقبة الدقيقة بالاضافة. لتدريب المصابين على تناول العلاج. و في الواقع، فان أخذ المواقف تجاه المضاعفات الجانبية المتعددة أثناء العلاج الثلاثي، يلعب دورا أساسيا. و تطور مستوى المراقبة بتخفيض التخلي المحتمل عن متابعة العلاج. و بجانب ذلك ، فان لتفاعل العقاقير interaction médicamenteuuse تأثيرا محتملا على استجابة أو قابلية العلاج المضاد للفيروس. و لهذا يجب أن يتم التصدي وفق حالة المصاب.

       مراقبة العلاج-  observance thérapeutique:

  ان تناول العقاقير المحبطة للبروتياز  مقيد و خاضع لقواعد تحفظية ، ثابتة ، تفرض تناول الأقراص كل 8 ساعات  مع تناول الطعام. و بالنسبة للعلاج الثنائي ، فان عدد الأقراص الاضافية يتغير ما بين 6 و 12 في اليوم حسب العقار الذي يتم تناوله. و ليس غريبا أن يحدث نسيان أو اهمال أو عدم احترام أوقات تناول الأدوية  . فليس لذلك من تأثير على الاستجابة الفيروسية للعلاج. و لقد تم ، بالمقابل اثبات بأن تخفيض مقادير البوصيفيرين أقل من 80%ينقص من فعالية العلاج . و لهذا فحري بالمريض أن يتلق تدريبا في هذا الاتجاه.

    الموقف تجاه المضاعفات الثانوية: لقد أكدت التجارب الطبية بأن المضاعفات الناجمة عن العلاج الثلاثي تفوق المضاعفات الناجمة عن العلاج الثنائي. و ترح ، ضمن المضاعفات ، حالة فقر الدم ، التي يخلفها عقار البوصيبفيرين والتيلابريفير. ويمكن تفادي تلك المضاعفات بالتصدي الحكيم و اجتناب التخلي المبكر عن متابعة العلاج.

   فقر الدم anémie: يعد عرض فقر الدم ( الهيموجلوبين أقل من 10 غم في الديسلتر Hb<10dl/l) الأكثر شدة و تردد أثناء العلاج الثلاثي بالعقاقير المحبطة ، بنسبة تربو عن 20% . و ان مدة فقر الدم ، بالنسبة لعقار التيلابريفير ، تفوق المدة بالنسبة للبوصيبريفير ، نظرا لاختلاف مدة العلاج ( 24-44 بالنسبة لعقار البوصيبريفير ، مقابل 12 أسبوع ، بالنسبة للتيلابريفير ). فالهبوط السريع و الملحوظ لمادة الهيموجلوبين ، أثناء العلاج الثلاثي ، يتطلب المراقبة المستديمة و المتكررة لمقاييس الهيموجلوبين  و أخذ موقف سريع ، خصوصا في غضون 12 أسبوع الأوائل  للعلاج الثلاثي. و يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين  يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين éryhropoiétine الاضافي الذي لم يرخص استعماله بعد بالنسبة لعقار التيلابريفير . و يعالج فقر الدم كذلك بواسطة نقل الدم transfusion sanguineلدى بعض المصابين . غير أن الدراسات السالفة ، لم تفدنا بمعلومات حول تأثير حالة فقر الدم و كيفية التعامل مع المصابين بتشمع الكبد cirrhotiques .

   و يجب أن تتقارب أوقات المراقبة ، حيث يصبح المصاب بالتشمع يحضا بزيارة الطبيب مرة في كل شهر و أن تستمر مراقبة فقر الدم مرة في الأسبوع خلال الثلاثة الأشهر الأولى.

     ر الأعراض الجلدية  manifestations cutanées:  تعد الأعراض الجلدية الناجمة عن العلاج الثنائي بعقار الأنتيرفيرون البيجيلي  interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine أعراضا شائعة. و تأخذ تلك المضاعفات في الارتفاع حينما تضاف اليها مضاعفات العلاج الثلاثي بعقاري البوصيبريفير و التيلابريفير . و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة dermatite eczématiforme . و لا يجب التخلي عن متابعة العلاج بعقار التيلابريفير سوى في حالة الانتشار الشديد للاصابة الجلدية المصحوبة بالحكة.   و قبل أخذ قرار العلاج ، يجب أن تطرح على الطاولة مناقشة المضعفات بين الأطباء الاختصاصيين في أمراض الكبد و الجلد.

      الخاتمة: لقد أشرق فجر العلاج الثلاثي بتطور هائل كلل بالنجاح علاج المصابين بالتهاب فيروس الكبد "س" المزمن من صنف1. غير أن العلاج يتطلب تحفظا و حذرا تجاه احتمال التأثير السلبي . كما يحتاج للمراقبة الدقيقة لشتى المضاعفات الشائعة و الشديدة و أهمها حالة فقر الدم و الحكة. و في أكثر من مرة ، قد يغدو أخذ الموقف الصائب معقدا و من العسر بمكان، خاصة حينما يتفاقم الداء و تتطور الاصابة الى تشمع الكبد. و جدير بالطبيب أن لا يهمل مراعات بعض التفاعلات العقاقيرية المحتملة مصادفتها أثناء العلاج.

 

 

 

PONCTION d'ascite-عملية افراغ ماء البطن

Ponction d'ascite -version en arabe Dr

AMINE

 

 

 

 

    النقط المهمة:

المقدمة: عدة هي الحالات التي يتعرض فيها المصابون بتشمع الكبد la cirrhose، لشتى المضاعفات مثل فشل الخلايا الكبدية insuffisance hépatocellulaireأو داء السرطان carcinome hépatocellulaire CHC، أو تراكم السوائل الذي يحدث انتفاخ البطن ascite . و قد يصاب هذا الماء الجوفي ، في أكثر من مرة ، بعداوات infections تتطلب علاجا طارئا يحتاج الى عقاقير و وسائل طبية دقيقة كاللجوء الى الأدوية المثيرة للتبول les antidiurétiques ، أوإفراغ ماء البطن عبر أنابيب و أدوات طبق طرق مخصصة.

   هدفنا هنا التصدي ، في ثنايا هذا العرض، لأحدث سبل العلاج ، حينما يصاب ماء البطن بالعدوى أو يتعرض المريض لملازمة الكبد و الكلي syndrome hépatorénal ، حيث تبطل مفعولية الأدوية المستعملة سلفا و يبدو دورها عاجزا عن الاتقاد.

   فكيف يتم كشف عدوى ماء البطن، يا ترى؟ و ما هي المعايير الخاصة بالفشل و ملازمة و الكبد و الكي؟ و متى يضحى الأمر جديرا باللجوء أو التخلي عن ألأدوية العادية؟ و ما هي أحسن طريقة لاستعمال الألبومين البشري albumine humaine؟ وهل أصبح اليوم في متناول الطبيب أن يخلص المريض من ماء البطن بصفة نهائية؟ و متي يغد تحقين سيروم الألبومين sérum de l’albumine أمرا ضروريا؟ و هل هناك من مجال لتغير الرؤية مستقبلا؟

   الملخص: أصبح اليوم تحقين سيروم الألبومين، عبر الوريد، أثناء علاج أمراض الكبد، أمرا شائعا و متداولا في المصحات الطبية. و يلجأ الطبيب الى هاته الطريقة من العلاج: كلما انتفخ بطن المصاب و أصبح مصدر تضايق في التنفس و الحركة. فتفرغ اذا كيميه كبيرة من الماء ponction d’ascite . ثم يتم حقن الألبومين كما هو الحال أثناء عدوى ماء لبطن أو خلال الإصابة بملازمة الكبد و الكلي أو عندما تفوق مقادير الإفراغ 5 لترات حيث يأخذ في الاحتمال تعرض المريض إلي خطورة انخفاض في حجم السوائل التي تؤدي الى الانتكاس  récidive السريع لماء البطن و تدني نسبة البقاء على الحياة. و لقد أصبح ممكنا تفادي هاته الخطورة بنسبة 75 أو 15 في المائة حيث يتم تحقين 7 غم من الألبومين مقابل كل لتر أفرغ من ماء البطن. و بإضافة المضادات الحيوية إلي الألبومين أثناء إصابة السائل بالعدوى، تتراجع ظاهرة فشل الكلي insuffisance rénale كما تأخذ نسبة وفاة المصابين، و خاصة المعرضون منهم لأسمى الخطورة، في الانخفاض( حيث يكون البيليروبين 70micr< mol/ Bilirubine>.و الكرياتينين<.Créatinine>90micro mol

   و تفاديا لانخفاض الحجم الناجم عن ضياع السوائل ، أثناء كشف ملازمة الكبد  الكلي صنف 1، يجب ملأ الأوعية الدموية بالتحقين المنتظم للألبومين بمقدار 1غم لكل كغم الجسم . ويضاف الى العلاج عقار التيرليبريسين، كعلاج أولي ، بمقادير 20-40غم/اليوم،Terlipressine كلما أصبح التأكد من ملازمة الكبد و الكلي أمرا قائما.

   يستعمل الألبومين عامة لقدرته الفعالة على توسيع حجم فضاء البالسما expansion du secteur plasmatique. و بجانب ذلك ، يحضا بخصائصبيولوجية أخرى ضمنها التصدي للتسمم la détoxication، و المقاومة ضد التو ثر الأوكسيدي le stress oxydatif ، حيث تبرز تلك الاضطرابات خلال الإصابة بتشمع الكبد. و عندئذ يمسي الاحتياج الى مادة الألبومين ضرورة قائمة على الوجهتين الكمية و الكيفية ، الشيء الذي يفتح مجالا جديدا للأبحاث العلمية أمام أجيال الغد .

   و ليس الألبومين البشري سوى ابروتيين صغير الحجم يقدر ب 66kd ، يذوب بسرعة. غير أنه يمثل نصف حجم البلاسما لدى الأشخاص السالمين (40 غم من السائل الدموي) . تصنعه الخلايا الكبدية بمقدار 15 الى 15 غم في اليوم. و يعد مسئولا عن 75 في المائة من الضغط الأنكوتيكي la pression oncotique ، الشيء الذي يجعله الموزع الرئيسي السوائل على مختلف فضائيات الجسم. و لا يقتصر دوره عن تلك الخصائص فحسب، بل له وظائف فيزيولوجية عديدة كإلقاء القبض أو حمل شتى المواد الداخلية أو الخارجية التي يعجز الماء عن تذويبها،و ضمنها الحوامض الذهنية les acides gras و الملونات الصفراوية pigments biliaires و المعادن les métaux و مونوكسيد الأزوت monoxyde d’azote (NO) و بعض الأدوية. و باحتوائه على لفيف خاص cys-34 ، يحض الألبومين بمفعول أوكسيدي مضاد ، قوي ، يفتح له باب تصفية الجسم من السموم la détoxication و يزوده بالمقاومة ضد التو ثر الأوكسيدي le stress oxydatifو فعالية الأدوية. و من الصفات التي تجعل الألبومين رفيع الإفادة ، كونه ايزوأوسمولير iso-osmolaire، عالي الضغط hyperoncotique ، يستعمل غالبا لملا الجسم خلال معالجة أمراض الكبد. لأنه يتمتع بقدرة سحب السوائل من فضاء البطن صوب الأوعية الدموية، الشيء الذي يساعد على توسيع الحجم le pouvoir d’expansionبمقدار 20 mlg1، ما يعدل حجم قنينة مملوءة ب100 ملل من ألبومين 20 في المائة أو 400 ملل.

   يوزع الألبومين على مستوى جهات الجسم. و بالرغم من أنه يمثل 0.40 من نسبة البلاسما، فانه معرض الانخفاض بنسبة 8 في المائة كل 24 ساعة.

   أهمية الألبومين في معالجة مضاعفات تشمع الكبد عالية، و يلعب دورا حساس الفعالية بعد أفراغ كمية كبيرة من ماء البطن.  و تثبت فعاليته كذلك أثناء معالجة عدوى سائل البطن infection d’ascite. كما يعد عاملا من الضرورة بمكان في كشف ملازمة الكبد و الكل le diagnostic du syndrome hépatorénalأو أثناء تصفية الكليبالألبومين dialyse à l’albumine (système MARS) وفق طريقة مارس. لا يسعنا الوقت للتعرض لهذه الطريقة في ثنايا هذا العرض.

   عملية افراغ ماء البطن  la ponction d’ascite

   في مستهل الستينات، تخلى الأطباء هن عملية إفراغ البطن لصالح الأدوية المثيرة للتبول antidiurétiques. ة بعد 25 سنة رجعت العملية من جديد و أخذت واجهة فاقت فعالية العقاقير و قفزت الى الدرجة الأولى في معالجة انتفاخ البطن الناجم عن احتواء سائلا مفرطا، أصبح اليم ممكنا إفراغه و إخفاؤه بصفة نهائية بنسبة 95 في المائة مع تقصير مدة المكوث في المستشفى من جهة و تخفيض في نسبة المضاعفات( كانخفاض مستوى الصوديوم hyponatrémie ، فشل الكلي insuffisance rénale ، إصابة الدماغ المرتبطة بالتهاب الكبدencéphalopathie hépatique ) من جهة أخرى .

   الحدث الجديد اليوم هو إضافة حقينة سيروم الألبومين perfusion d’albumine الى عملية إفراغ ماء البطن ، تفاديا لما قد يحدث من انخفاض حجم السوائل داخل الأوعية الدموية بعد الإفراغ و الذي يغدو ، بالتالي ، عاملا لتغيرات هيموديناميكية variations hémodynamiquesmodifications،عصبية و وهرمونية neuro-hormonales كما أثبتت ذلك الدراسات الطبية.

   و أخذت هواته التحويلات في التطور وفق مرحلتين اثنتين أولهما قصيرة و تستغرق بضع ساعات ، تتحسن في غضونها وظيفة مجرى السائل الدموي ، و تكون ، على ما يبدو ، مرتبطة بالضغط الداخلي للبطن ، من جهة ، و ارتفاع رجوع السائل الدموي داخل الأوردة le retour veineux ، من جهة أخرى  ، و ثانيتهما ،

   و تتلو تلك المرحلة الأولى، مرحلة ثانية، ينخفض خلالها الضغط الدموي في القلب débit cardiaque،  فتتفعل آلية مغص الأوعية الدموية une activation du système vasoconstricteur.

    و كلما فاقت عملية إفراغ ماء البطن أكثر من 5 لترات، ارتفعت فعالية  هرمون الرينين rénine plasmatique في البلاسما ، فانخفض حجم السوائل بنسبة تربو على 75 في المائة...ليبلغ انخفاض حجم السوائل أقصى مستواه بضعة أيام تتلو عملي الإفراغ. ثم قد تبقى ثابتة على حالتها في ما بع.

   و لأسباب لا زالت غير ناصعة البياض، فان انخفاض الحجم الذي يعقب عملية إفراغ ماء البطن،يخلف زيادة في توسيع حجم الأوعية الدموية ( غير أن تلك الظاهرة قد تكون قائمة عند المصابين بتشمع الكبد  ، و ذلك بغض الطرف عن مضاعفات عملية الإفراغ).

   أن انخفاض الحجم الناجم عن عملية إفراغ ماء البطن يعد نسبيا و ليس انخفاضا حقيقيا فعالا ، لأن حجم البلاسما يبقى ثابتا و غير متعرض للتغيير. و يمكن إذا تعويض انخفاض الحجم الذي يتلو فجأة عملية الإفراغ ، بتحقين الألبومين ، الذي أضحى اليوم الحل الأبرز و المفضل بالنسبة للأدوية الاصطناعية التي تعد أقل فعالية ( غير أنها أقل ثمنا) و لا تلتقي قابلية و استحسانا لدى المصابين.

   لقد أصبح اليم متاحا إفراغ ماء البطن برمته دفعة واحدة ، شرط أن يعوض ما أفرغ بسيرم الألبومين البشري 20 في المائة بمقدار 7 غم مقابل كل لتنر أفرغ ، حينما تفوق مقادير عملية الإفراغ 5 لترات . و ليس بجدير تعويض المقادير التي لا تفوق اللترين. أما المقادير التي توجد ما بين 2 و 5 لترات ، فهي موضوع نقاش بين الأطباء  وفق درجة خطورة فشل الكبد و الاضطرابات الهيموديناميكية  و الكلية ، السالفة altérations hémodynamiques et rénales préexistantes.

   أصبح اليوم شائعا تحقين الألبومين أثناء عملية إفراغ ماء لبطن أو بعدها، كما تفض دلك بعض المدارس. و تستعمل تلك العملية وفق القواعد الآتية:

-       يجب التأكد من عدم وجود أعراض العدوى

-       يجب أن يتم تقييم دقات القلب

Fréquence cardiaqueو الضغط الدموي pression artérielleو مقاييس الصوديوم في الدم natrémie

-       الأوري urée و الكرياتينين الدموي créatinine sanguine

      و لا يأخذ  في الاحتمال نظرية تغير سبل الإفراغ إلا بعد أثبات وجود الاضطرابات

 عدوى ماء البطن infection du liquide    

   ينجم عن هاته الظاهرة رد فعل التهاب شديد ، من شأنه أن يؤدي الى اضطرابات وظائف القلب و الدورة الدموية لدى بعض المصابين.  و يتجلى ذلك في انحطاط dégradation تدريجي غير أنه سريع ، يصيب هيمودينامية الجسم hémodynamique systémiqueو يؤدي إلي فشل شديد تتعرض الكلي و الكب و يرافقه تصعيد خطورة الضغط ألبوابي hypertension portale و إصابة الدماغ الناتجة عن الاضطرابات الكبدية encéphalopathie hépatique لتؤدي هواته الأعراض الى مفارقة الحياة داخل المستشفيات بنسبة 30 في المائة خلال التسعينات و دلك بالرغم من تحقيق الكشف المبكر و اللجوء الى العلاج الملائم بالمضادات الحيوية التي تضمن مراقبة العدوى بنسبة عالية ، تربو عن 95 في المائة . و بقدر ما تبرز ظاهرة فشل الكلي، بحد ما يتصاعد التكهن بالممات.

   و لقد أثبتت الدراسات العلمية مؤخرا أن منافع تحقين الألبومين على هيموديناميكية الجسم و الكلي hémodynamique systémique et rénale  ليست مرتبطة بتوسيع الحجم فحسب expansion volémique،بل إنها كفيلة بتخفيض الضغط الدموي عامة، و تدني ظاهرة توسيع الأوعية الدموية vasodilatation، خاصة .

     لقد أجمع الكل على فوئد تحقين الألبومين للمعرضين للخطورة الشديدة. غير المقادير التي يجب تحقينها لا زالت موضوع جدال و تضارب في الآراء.

   يبدو أن الألبومين لا يعد منفعا سوى للمصابين من الدرجة الأولى من الخطورة. و لا يجوز تحقينه عندما يكون البيليروبين اقل من 70 micromole/l ميكرومول في اللتر و تكون الكرياتينين الدموية اقل من 90 ميكرومول في اللتر.

     ملازمة الكبد و الكليsyndrome hépatorénal    

       الكشف:  لا يحق الاعتقاد بوجود هاته اللازمة دون التأكد من عدم وجود أسبابأخرى تؤدي الى فشل الكلي insuffisance rénale و على رأسها انحطاط حجم السوائل  hypovolémie par perte liquidienneالناجم الضياع عبر الكلي بالإضافة الى عوامل أخرى...و يضحى تنظيم ملأ الأوعية الدموية ، في هاته الحالة ، أمرا حتميا.

   يفضل اليوم تحقين الألبومين على السيروم الملح الايزوتوني sérum salé isotonique لأنهذا الأخير يزيد من خطورة حبس سوائل الصوديومrétention hydrosodée و يخفض بالتالي من مقادير الكرياتينين الدموي عن سبيل التذويب.

   يجب تحقين الألبومين بمقدار 1 غم لكل كلغم الى غاية الحد الأقصى الذي يقدر ب100غم . و إن هاته المقادير قابلة للإعادة بعد مرور 12 أو 24 ساعة من الوقت و ذلك الى ى حيث تدرك الكرياتينين مقاديرها العادية.

 في مرحلة كشف ملازمة الكبد و الكلي ، تمل الأوعية الدموية بالألبومين بمقدار 1 غم لكل كلغم الى غاية مستوى 100غم للتأكد من عدم وجود انخفاض حجم السوائل الناجم عن ضياعها.

   أما العلاج فيتركز على تحقين الألبومين بقدار 20-40غم لكل لتر  بالإضافة الى تناول عقار التيرليبريسين terlipressine . و يستمر العلاج الى غاية استرجاع الكلي وظيفتها الطبيعية. يعد التيرليبريسين مقلصا vasoconstricteur للأوعية الدموية

   و يبدو أن للألبومين دورا مهما في تحسين فعالية عقار التيرليبريسين

   وجهة نظرperspectives :   

   أصبح اليوم تحقين الألبومين أمرا شائعا و متداولا بين الأطباء . فهو يتيح رفع حجم السيل الدموي بسرعة، لدى المصابين بتشمع الكبد. و بالتالي ينقص من خطورة انخفاض حجم السوائل الناجمة عن عملية إفراغ ماء البطن بنسبة 75 الى 15 في المائة. و يمتاز بفعالية تفوق فعالية الدوية  ، كما أنه يحضا بتقصير مدة المكوث في المستشفى و مدة العلاج و اختصار في المصاريف الطبية و تفادي نسبة ارتفاع الممات في المد القريب. و بعد تحقينه ، المصحوب بعقار التيرليبريسين ، تتراجع ملازمة الكلي و الكبد . و يشترط أن يأتي التحقين خلال الساعات التي تتلو عملية إفراغ ماء البطن.

   و ليس الألبومين عبارة عن مادة يملأ بها الجسم فحسب، بل انه ، بالإضافة لتفوقه على عقار التيرليبريسين، يحتوي على خصائص أخرى كزيادة فعالية الأدوية المثيرة للتبول. انه ينفرد بقوة تصعيد مقاومة الأوعية الدموية  أثناء التحقين.فليس غريبا أن يمتاز الألبومين بمفعول مباشر على الأوعية الدموية الدقيقة microvascularisation. و ينجم عن تصفية الكلي بالألبومين dialyse à l’albumine( حسب نظام مارس système MARS ) تحسن هيمودينامية الجسم و ارتفاع الضغط الدموي المتوسطي مع ارتفاع مقاومة الأوعية الدموية و انخفاض المقادير الدمية التي تلج القلب.

   و كل ذلك يرفع من قدرة الألبومين للتصدي للالتهاب و التسمم و عملية الشيخوخة capacités anti-oxydantes .

   و تمسي هاته المعطيات عالية الأهمية عندما نعلم بأن الألبومين يتعرض للاضطرابات وظيفية أثناء الإصابة بتشمع الكبد ، حيث تتدنى قدرة القبض و الحمل بالإضافة الى انخفاض قدرة التصدي للشيخوخة و السرطان ، لدى المصابين بتشمع الكبد.

   إن الألبومين الاصطناعي أقل فعالية من الألبومين الأصلي albumine native و لا يمثل سوى نسبة تتراوح ما بين 20 و 40 في المائة مقابل الألبومين البشري. و يعد المصابون بتشمع الكبد معرضين لعجز كيفي و كمي déficit qualitatif et quantitatif من الألبومين.

      وخلاصة القول:

-       غالبا ما يستعمل الألبومين أثناء الإصابة بأمراض الكبد ، لكونه يرفع الضغط الأنكوتيكي pression oncotique du plasma في مادة البلاسما.

-       يحافظ الألبومين على تمديد حجم السوائل expansion volémique.

-       و يتمتع الألبومين بقدرة التصدي لأمراض السرطان و التسمم و الالتهابات.

            والدلائل المتفق عليها بالاجماع:

-       إفراغ ماء البطن وفق الكمية 7 غم مقابل كل لتر ماء ascite تم إفراغه أي قنينة ملئه ب100 مللتر من الألبومين (نسبة 20 في المائة) مقابل 3 لترات من الماء المفرغ من البطن .

-       يتم تحقين سيروم الألبومين بعد عملية الإفراغ

-       تقدر درجة عدوى ماء البطن وفق ما يلي:

. البيليروبين < أو يعادل 70 ميكروميليلتر  في اللتر

                       و/أو

.الكرياتينين < أو تعادل 90 ميكروميليلتر  في اللتر

يحقن 1.5 غم في الكغم أثناء اليوم الأول و 1غم ميكروميليلتر  في الكغم أثناء اليوم الثالث.

-       تملأ الأوعية الدموية خلال مرحلة الكشف 1غم لكل كغم  حتى المستوى الأقصى الذي يقدر 100 غم.

تعالج ملازمة الكلي و الكبد ب: 20-40 غم يوميا الى غاية رجوع الكلي الى وظيفتها الأولى العادية. و يضاف عقار التيرليبريسين الى الألبومين في العلاج

 

ا-Soins de Support en Cancérologie Digestive:régles dلعناية الطبية أثناء الإصابة بسرطان القناة الهضمية: القواعد العلمية الصحيحة

العناية الطبية أثناء الإصابة بسرطان القناة الهضمية: القواعد العلمية الصحيحة 

 

 

المقدمة: سرعان ما يهاجم السرطان الضحية، يستوطن جسمها و يشرع في التدمير و التطور. فيتدخل الطبيب حينئذ، بالفحص و الكشف و العلاج، باحثا عن تحالف مع الأطباء المختصين في داء السرطان و نظم التغذية و الطب النفساني و كل من يدور في فلك المريض من أقرباء و أصدقاء و ممرضين و من عساه أن يغدو معينا في محنة يصعب التملص منها.  

   و قد تنفد ذخيرة العقاقير و الشيميوو الراديوتيرابي  chimio-radiothérapie  ، و يدخل الطبيب في دور الراعي المتفرج في حكم القدر إن لم يجد موقفا جديا و فعالا ، موقفا يواسي المريض و يخفف من آلامه، موقف المرافقة الرحيمة في ممشى أثقله عبئ المرض،و غمره الخوف و الهلع ، ممشى يعد آخر مطاف الحياة و مسيرة وداع للوجود...

   فكيف للطبيب أن يواجه الأعراض، يا ترى؟ و يتم انتخاب العقار و الخيار؟ و كيف تتم معرفة الألم و غيره من الأعراض الناجمة عن المرض؟ و هل هناك من منفذ لإدراك نفسية المصاب؟ أسيتوج عمل الطبيب بالنجاح في خطته الجديدة ؟ أم أنه سيكتفي بالقولة المعتادة: "أترك القدر ليفعل ما يشاء"؟

   الموضوع:

   يجب أن يحض المصابون بسرطان الجهاز الهضمي بعلاج فعال ، ذي قدرة على التصدي للأعراض و المضاعفات الناجمة عن الشيميوتيرابي  من جهة، و عن الداء نفسه ، من جهة أخرى. و ضمن مضاعفات العلاج فقدان شهية الطعام  anorexie و سوء التغذية  dénutrition و الغشيان nausées و التقيؤ  و الإمساك ( القبض)constipationو ملازمة انسداد القناة الهضمية syndrome occlusif.بالإضافة إلى أعراض الإنهاك و الألم و اضطرابات الجهاز التنفسي les troubles respiratoiresو الجهاز العصبي les troubles neuropsychiques .

   و بالرغم من توفير الأدوية فان اقتراحات العلاج لا زالت في حاجة للتطور و إنجاب قرارات الخيار بين التخلي عن العلاج أو اللجوء المؤقت إلى الشيميوتيرابي chimiothérapie palliative ، قرارات تتطلب نقاشا مؤهلا لمواجهة داء فتلك يستمر و يتطور ليعصف بالمصاب إلى بحر الهول و التفكير ، تفكير يغمره الخوف من نهاية الحياة، و يرافقه ألم يقل نظيره و يمسي المريض ضحية انهيار نفساني يزيد الطين بله.

   و لكي يكتسب العلاج فعاليته، يجب أن يتصدى لمعانة المصابين الطبيب المختص في أمراض السرطان و الطبيب النفساني و المختص في نظام التغذية nutritionniste و المختص في طب الترويض kinésithérapeute. يتدخل الكل بجانب الممرضين و الأقرباء و الأصدقاء و كل من عساه أن يمسي رحيما بالمريض.

    و لكي تغدو العناية سامية، حري بالطبيب أن يكون محاطا جيدا بمعرفة داء السرطان و عقاقير العلاج و الأحداث.

   و لا تتم الحمية سوى بأخذ موقف جاد و محدد تجاه مضاعفات الشيميوتيرابي التي تبرز بأعراض مثل الغشيان و التقيؤ. كما يصبح اللجوء إلى عامل النمو facteur de croissance أمرا لا يمكن الاستغناء عنه.

   الأعراض الهضمية: بالرغم من أن الأورام لا تختص وحدها بعرض فقدان شهية الطعام، فان هذا العرض يعد الأكثر شيوعا و مسببا للضعف و انخفاض وزن الجسم ، و بالتالي ارتفاع نسبة الممات و التعرض لأمراض متعددة ، تتطلب تدخلا طارئا و عناية خاصة.

   يعد اليوم الافتقار إلى العلاج الفعال، القادر على التصدي للمواد السرطانية المسمومة العابرة للسيل الدموي، عائقا قائما أمام الأطباء في تقييم العدة اللائقة.

   نود أن نؤكد في ثنايا هذا العرض الوجيز على الحديث حول العلاج و العناية بالأسنان و الفم عامة ،و الفم الجاف المؤلم خاصة و الإصابة بالفطيرات في القناة الهضمية candidoses .

   ننصح بتناول التغذية بكمية قليلة لكن مترددة، و مجردة من أي رائحة قد تثير الاشمئزاز أو فقدان شهية الطعام.

  و لمحاربة فقدان الشهية ، يلجأ إلى عقاقير مضادة مثل مشتقات الكورتيزون البريدنيزون   stéroïdes prédisons عن طريق الفم بمقادير 0.5 إلى 1 مغم/الكغم/لمدة 5 أو 10 أيام.

   و تغدو مراقبة العلاج جيدة بالمعرفة الدقيقة لبراهين و معايير سوء التغذية التي تتلخص في القاعدة الآتية:

-الوزن/ القامة= > عن 18.5poids /taille au carré< ou =

- نقص وزن الجسم= أو < 10في المائة في ظرف 6 أشهر.

- الألبومين الدموي albuminémie> 35 غم في ألتر.

-سرب CRP>5<.

   و يعالج ضعف الجسم بالتغذية العمومية حسب نصائح الأطباء المغتصبين في المجال. و لن يتم اللجوء إلى التغذية الاصطناعية إلا في حالات منفردة و وفق تطور الداء. و يتطلب القرار مناقشة الأطباء في أكثر من مرة كما يحتفظ به للمصابين الذين لم يتبق لهم في العيش أكثر من 12 أو 13 شهر و يكون الحرص قائما بأن لا تفوق مضرة المعالجة منافعها.

   نعم، انه لمن الصعب بمكان أن يتكهن البشر بمدة العيش بالرغم من التركز و الاعتماد على عامل الوزن و غيره من البراهين المشار إليها في الأعلى.

 فطريقة التغذية الفموية تعد السبيل المرجح لمعالجة دوي الوزن الهزيل الناجم عن الشيميوتيرابي و داء السرطان. و ليس غريبا أن تخلف تلك الطريقة بعض المضاعفات الرئيسية مثل الإسهال و التهاب الرئتين نتيجة تسرب الأطعمة إلى القصبة الهوائية أثاء عملية البلع. و يمكن اجتناب تلك المضاعفات باحترام القواعد المحددة لتغذية المصابين. و لقد أجمعت اليوم معظم الدراسات العلمية على التفوق البارز للتغذية الفموية alimentation entéraleعلى الاصطناعية alimentation parentérale و أثبتت امتيازها بالاحتفاظ على صحة الأمعاء trophicité intestinale  و تخفيض مقادير الجراثيم في المعدة و تفادي فشل الأحشاء الباطنية . كما أنها تقوي الجهاز المنعي و تقللمن مضاعفات الأيض complications métaboliques.

   و عندما يقترب المريض من آخر مطاف العيش ، ينعدم الاختيار بين أصناف التغذية و يحل محله التدرع بالحمية ضد جفاف الجسم.

   و من المضاعفات الشائعة ، الناجمة عن العلاج بالشيميوتيرابي ، تعد أعراض الغشيان nausées والتقيؤ vomissements الأبرز ، و لها ارتباط وثيق بقوة العقار المستعمل ، و بالحمية و القضاء علي ظاهرتي الغشيان و التقيؤ ، يتم تحسن حالة المريض . و حسب وقت الاندلاع ينقسم عرضا الغشيان و التقيؤ إلى درجات ثلاثة:

-       الصنف الأول الذي يندلع ما بين 24 و 48 ساعة قبل استهلال العلاج بالشيميوتيرابي

-       الصنف الثاني أو الحاد الذي يظهر في غضون 24 ساعة الأولى للعلاج.

-       الصنف المتأخر الذي 24 ساعة من العلاج .

تنفرد كل درجة بنوع خاص من العلاج و تشتد الأعراض و تتردد حسب العقار المستعمل.

   و لا بد من اللجوء إلى العامل النفساني و تناول عقار البينزوديازيبين benzodiazépine أثناء علاج الصنف الأول ، مباشرة قبل استهلال حصة الشيميوتيرابي و أثناء يوم العلاج.

   و يتم علاج الصنف الثالث أو الحالة المتأخرة بإضافة عقار الديجزاميتازون dexaméthasone .

   و يمكن تعويض عقار الديجزاميتازون  السيترون setron5 خلال معالجة المرحلة المتوسطة.

   و ليس مستحيلا اللجوء إلى أدوية أخرى مثل  الميتكلوبراميد métoclopramid أو البرامبيرون primpéran و الهالدول haldol أو الهالوبيريدول halopéridol بمقادير 3 إلى 15 مغم في اليوم. و كذلك عقار لارجاكتيل largactil  و الكلوبرومازين chlopromazine بمقدار 15 إلى 75 مغم في اليوم.

   و قبل الخوض في العلاج بالأدوية ليس من بد في التأكد من عدم وجود سبب مثل الانسداد الوظيفي iléus fonctionnel أو اضطرابات الأيض troubles métaboliques أو وجود عدوى بيريتونية affection péritonéale .

 و قد يتجمد البرازfécalome فيتحول إلى عائق يسبب انسداد الأمعاء ، كما أن وجود ابرتيز داخل الأمعاء endoprothése يحدث انسدادا بالإضافة إلى الانسدادات الناجمة عن العمليات الجراحية.

   و بعد التأكد من انعدام تلك الحالات، يغدو اللجوء إلى العلاج بعقار السوليميدرول (2 إلى 4 مغم/كلغم/24 ساعة) solumédrol أو اسكوبيرين scoburen (20 إلى 80مغم/ كلغم/8 ساعات) . و في حالة التقيؤ يضاف إلى ذلك عقارا الهالوبيريدول و الكلوروبرومازين. و في حالة التقيؤ الشديد يوضع داخل المعدة أنبوب sonde naso-gastrique يولج عبر الأنف.

و عندما يمسي العلاج عسيرا و تبدو نتيجته سلبية، يضحى اللجوء إلى عقار السوندوستلتين sandostatine أمرا ضروريا. و بجانب أعراض الغشيان و التقيؤ لا يوجد بد من معالجة الألم كذلك. أم العلاج عن سبيل الجراحة فلا يلجأ إليه إلا نادرا.

   و قد يسبب العلاج بعقاقير الأوبيويد opioïdes، الإمساك   constipationأو القبض و يسبب كذلك إسهالا يختلف على الإسهال المغلوط المرتبط ب (أو عدم) وجود الغائط الجاف أو الفيكالوم fécalome .

 ترجع الأسباب الرئيسية لاستعمال المضادات الحيوية و الشيميو و الراديوتيرابي la chimio et radiothérapie de l’abdomen et du pelvis للبطن و الحوض .

   و يتم العلاج حسب الأسباب كما يضاف الى الأدوية المضادة للإسهال ، نظام تغذية يعتمد على تناول الرز و الدقيق الأبيض مع ( أو بدون) إصلاح جفاف الجسم وفق الحالات.

   و ينجم تجمع الماء الخبيث ascite في البطن عن انسداد الأنابيب اللمفية بالأورام و تسرب الألبومين albumine عبر جدار الأوعية الدموية .

  و يتم التخلص منه عن طريق الإفراغ بالإبرة ponction d’ascite مع تجنب تكرار العملية تفاديا لتسبب العداوات. كما يحتمل اللجوء الى الأدوية المبولة diurétiques بمفردها أو مصحوبة بعقار اسبيرينولاطتون spirinolactone لمدة أسبوعين أو ثلاثة بقدار 100 الى 200 مغم/اليم ، و خاصة في حالة وجود الضغط ألبوابي hypertension portale أو تسرب السرطان الى الكبد métastases hépatiques   .

   و يقاس رد فعل الأدوية بالمراقبة اليومية لوزن الجسم و محيط البطن و التحليلات الدموية التي تقيم مواد السائل ألبطني ascite و وظيفة الكليfonction rénale. و يعكس عرض العطش مستوى جفاف الجسمhydratation.

   الفواق le hoquetالمزمن الذي يستمر أكثر من 48 ساعة و يدوم تردده و تكراره أكثر من شهر، يضاعف علة و عجز المصابين. و تنجم عنه أعراض مثل فقدان شهية الطعام و الضعف و اضطراب النوم و التو ثر العصبي و القلق.

   و بالغم من الافتقار الى وجود عقاقير للتصدي للفواق ، يبقى دائما في حيز الاحتمال اللجوء الى الأدوية المضادة لحموضة المعدة و التي تجلب قسطا من الراحة لبعض المصابين.

   و تتم معالجة العامل النفساني بالأدوية النوروليبتيكية neuroleptiques

 و من الأعراض التي يجدر سياقها ألم القناة الهضمية، الذي يعد عسير الإدراك لكون الأحشاء الهضمية تفتقر لتعدد الألياف العصبية fibres nerveuses العاكسة لرد فعل الحساسية المنبعثة من شت ى الأعضاء النائية و المتفرقة. و بالقدرة على الإدراك الجيد و الفهم الصحيح لآلية اللم يمسي تحضير الأدوية الفعالة و مراقبة اللم أمرا محتملا. و لن يتأتى دلك بدون معرفة موقع ألألم و نوعه و محيط انتشاره و شدة كثافته و درجات التفاقم و السبب و وقت الاندلاع و عوامل التخفيف و النشأة و مدة الاستمرار و أثر العلاج على الألم و على الحياة اليومية للمصاب...

   ينفرد كل عضو بألم يختلف عن الأعضاء الأخرى. و يعد ألم البنكرياس الأكثر تعقدا و امتدادا لمختلف أجزاء الجسم. له ارتباط مباشر بغشاء العضو capsule pancréatiqueالذي يتوتر كلما تعرض أنبوب فيرسونج canal de Wirsung للانسداد فيمسي  منبعا لآلام في شكل مغص لا يثاق .

  و قد تمتد الإصابة الى السرطانية الى الأنابيب الصفراوية canaux biliaires و تحدث ألما مستمرا يشتد كلما ملأ المريض صدره بالهواء أو حاول أن يتنفس الصعداء.

   كما أن المغص يتخلف عن رد فعل منبثق من الأمعاء أو جدارها نتيجة تسرب الخلايا السرطانية.

   و ليس غريبا أن تغدو عضلة الديافراجم diaphragme منبعا لآلام شديدة ننتشر على مسافة مستطيلة تعبر البطن من جانب لآخر تحت ضلوع الصدر، و تعيق عملية التنفس و تسبب فواقا مترددا.

   و تسبب إصابة الأعصاب إشعاع irradiation الألم صوب الكتفين و الظهر و الجانبين.

      و إن انتشار السرطان الى عضلات الجسم يسبب اندلاع آلام مغصية قد تنبعث من الغشاء البيريتوني le péritoine  أو تنجم عن تكتل الدم hématome في الغشاء Carcinose péritonéale

   و يعد العياء la fatigueعرضا شائعا ذاتيا syndrome subjectif ، ينجم عن عوامل شتى مثل فقر الدم anémie و اضطرابات الأيضtroubles métaboliquesو الجفافdéshydratation و سوء التغذيةdénutrition و عدة عوامل أخرى يخلفها العلاج الشيميو و الراديوتيرابي بالإضافة لما قد تخلفه بعض الظاهرات كالقلق و التوتر العصبي و عدم القدرة على التحرك.

   و من جملة العقاقير المستعمل لمعالجة الإعياء، نلفت الانتباه الى دواء الكورتيزون البريدنيزون الفموي prédnisone oral 0.5 الى 1مغم/كغم/5 الى 10 أيام.

   أما اضطرابات الجهاز التنفسي فتتلخص في ضيق التنفس dyspnée الناجم عن تسرب الخلايا السرطانية الى الرئتين و إصابة الجهاز اللمفي métastases pulmonaires و الالتهاب الخبيث الذي يصيب الغشاء الرئوي  و وجد الماء في محيط الرئتينpleurésie و فشل وظيفة القلب insuffisance cardiaque أو فقر الدم .

      و يتم العلاج حسب السبب و وفق وضعية المصاب باللجوء الى الأوكسجين oxygénothérapie عبر أنابيب تولج في الأنف و يجب تجنب استعمال الماسك لأنه قد يسبب التهاب الغشاء الباطني .

   كما يستعمل في العلاج عقار البينزوديازيبين benzodiazépine و الأدوية لمضادة للألم.

   و يجب اجتناب امتصاص الافرازات عن سبيل التنظيرendoscopie أو استعمال الماسك masque.

   و ما دام المريض يفتقر للقدرة على إفراغ رئتيه، فان استعمال الترويض الطبي kinésithérapie يمسي عسيرا.

   و يعد كذلك سلبيا تزويد المصاب بالسوائل عن طريق الوريد لأن ذلك يساهم في تكثير الافرازات production de secrétions .

   أما الأعراض العصبية و النفسانية مثل الارتباك و الاضطرابات القصوى فتعالج بعقار البينزوديازيبين 0.5 الى 1 مغم /كغم/كل 8 ساعات و الأدوية النوروليبتيكية و عقار الهالوبيريدول فيالعضلة أوتحت الجلد. Benzodiazépine  و العقاقير النوروليبتيكية

و عقار النوزينان nozinan 12/25/50 مغم عبر الفم أو تحت الجلد كل 8 ساعات أو في العضلة ، و يستعمل كذلك دواء لوزابين lozapine ou loxapac أو لوكساباك 25 أو 50مغم فموي أو تحت الجلد.

   و يحتفظ بعقاري الأتاراكس atarax و الاكوانيل équanil و الهيبنوفيل hypnovel لعلاج لتوتر العصبي.

   كما يلجا الى عوامل النمو facteurs de croissance في المعالجة .عندما تنجم عن الشيميوتيرابي مضاعفة فقر الدم و تدني عدد الكويرات البيضاء neutropénie  حيث يجب تخفيض مقادير الأدوية أو التخلي نهائيا عن متابعة العلاج.

   و نذكر بأن سرطان القناة الهضمية أحسن قابلية و استجابة للعلاج بالشيميوتيرابي من سرطان الأجهزة الأخرى كالأمراض الدموية hémopathies و الرئتين و الأعضاء التناسلية.

   و يستعمل في هدا المجال عقار الايريتروبويتين érythropoïétine للمواجهة مضاعفات الشيميوتيرابي. و قد يلجأ كذلك الى عوامل أخرى تقوي مفعول الأريتروبويتين  و تخفض من تعرض الأوعية الدموية للانسداد تجنبا لخطر ظاهرة اترومبوأمبولي thromboembolie  التي تبرز كلما صعدت مقادير الهيموجلوبين .

   أما علاج فقر الدم فيتم بإصلاح نقص الحديد الدموي قبل استهلال العلاج بالشيميوتيرابي . و يتطلب الموقف تجاه هدا النوع من العلاج حزما و مناقشة خاصة.

   و بالرغم من تعدد المشاكل النفسانية و الاجتماعية و الوجودية  المرتبطة بداء السرطان ، فانه ليس من بد للتساؤل حول العدد المفرط للمصابين الخاضعين للعلاج بالشيميوتيرابي  أو سبق لهم سلفا أن تلقوا العلاج و لم ينجيهم دلك من الممات.

   و لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بأنه بقدرما يكون المصاب صغيرا في عمره ، بحدما ما يكون تعلقه بالحياة أشد قوة و تزداد رغبته في متابعة العلاج الشيميو.

   ليس الهدف ألأوحد و الوحيد هو المقاتلة و الاستماتة تجاه السرطان ، بل يجب تحديد العوامل التي تضع حدا لتطور الداء و تحسين حياة المصابين :، تمدهم بقوى التصدي للخوف و المواجهة الحقيقية للممات و الفزع من سماع خبر إيقاف العلاج و إغلاق نافدة الأمل و النجاة و الخوف من مغادرة الوجود  و خوف الطبيب من كشف ضعفه أمام القضاء و القدر الحتمي ....و خوفه من قطع حبل الاتصال بينه و بين مريضه...فطوبى لمن يؤمن بما كتب عليه !

  إن الكثرة الكثيرة من المصابين لا تبدو على علم بما عسى أن يجلبه لهم العلاج الذي يحل محل الشيميوتيرابي و يزود المريض بقسط من الراحة في وقت يمسي انتكاس الداء و انعدام فعالية الشيميو فد أغرقا المصاب في بحر تتلاطم أمواجه بالقلق و الانهيار العصبي les risques d’effondrement psychique.

   إن روح التضحية و قوة الإرادة التي تسود بين الطبيب و المريض أثناء المعالجة، ترفع من معنوية الحياة و و تقي الثقة القائمة بينهما. كما أن إصغاء المعالج و القريب و كل من يعيش في حظيرة المريض  يبث الأمل في روح المصاب و يزوده بمعنوية سامية ، تساعده على التصدي الى الممات و هولها و ما ينتظره غدا....

   و انه لمن الأهمية بمكان أن تترك نافدة العلاج مفتوحة لكي يتسرب عبرها أمل الحياة الذي قد يرفع مع انقطاع حصص الشيميوتيرابي.

   و خاتمة القول: إن علاج و حمية الأعراض السرطانية ، التي تحدث اضطرابات قوية في جسم المريض،يتطلب موقفا جماعيا و تدخلكفاءات مختلفة ، تتطور باستمرار و تطبق القوا عيد العملية اللازمة يعسر علينا التعرض إليها حاليا

 

Sédation endoscopique-التنظير أثناء التخدير

 

 

المقدمة:

      لقد أصبح اليوم ، كشف سرطان القولونle cancer du colonأمرا قائما و شائعا. غير أن الفحوص المتولية للبراز قد تلفت انتباه المرضى عن الكشف بالقولونوسكوبي la colonoscopie. و إن أقل ما يمكن قوله إن فحص ألأمعاء الغليظةle gros intestinبالتنظير يحضا بشهرة سيئة لدى جمهور المصابين الدين يرهبونه و يكنون له كراهية ما داموا يعتقدون  أن الكشف مؤلم بالرغم من قصر مدته.  بيد أن الكشف أصبح اليوم يعرف بنعومته، خاصة بعد تأمين المريض و ذلك مع الاحتفاظ بالتحفظ بان التخديرanesthésie يختلف حسب البلدان و المراكز الصحية و أنه لا زال غير ناصع البياض و في حاجة لتطور مستمر. و لقابلية المريض ارتباط بتخديره.

   فمن يحق تخديره يا ترى؟ و هل هناك من بديل للتخدير؟ و هل يخضع التخدير لشروط معينة؟ و من يحق له أن يخدر المريض؟

   هل يجوز التخلي عن التخدير anesthésie؟ عندما يتأتى للمصابينالاختيار ما بين التنظير تحت أو بدون التخدير، فان عدد من يرجح التخلي لا يتجاوز فيئة قليلة.و من الملحوظ الشائع فان تنفيذ فحص القولونوسكوبي في هاته القائمة الصغيرة ، لا يكلل بالنجاح إلا نادرا ، و قد يتعثر في الطريق، في أكثر من مرة لتصبح مراقبة القولون برمته أمرا عسيرا. نعم، إن العجز يتصاعد أمام توثر خاطر المريض من جهة، و الألم الذي يتعرض له ، و الذي يعتقد عاملا أساسيا من عوامل إخفاق الكشف، من جهة أخرى. فليس التخدير اذا مقويا لقابلية المريض فحسب، بل انه يرفع كذلك من فعالية الكشف.

   تبلغ جودة الكشف أوجها حينما تضمن المراقبة الشاملة: كشف العوراء exploration du caecum، محددة عدد الأورام le nombre de polypes و يكون التحضير la préparation لازما و التخدير ملائما. فبحد ما يتحسن العمل على تخفيض توثر الخواطر l’anxiété و اجتناب الألم ، بقدر ما يكلل التنظير بالنجاح ، و يزداد الكشف امتيازا. و قد يتوج جودة الفحص و يرفع من توفيقه ، تدخل الطبيب المختص في تنظير القناة الهضمية. ويأخذ الألم في التدني ليختفي باستعمال قولونسكوب للأطفال la colonoscopie pédiatrique، الدقيق ، و باللجوء الى آلات مختلفة الأصناف ، تمهد السبيل إزاء الفحوص العسيرة . و لقد غدا اليوم في مستطاع الطبيب تخفيض الأدوية المسكنة باستعمال  الديأوكسيد الكاربون le dioxyde de carbone أثناء نفخ l’insufflation colique المريض، و كذلك باللجوء لبروتوكسيد الأزوت le protoxyde d’azote .

   أما استعمال التنويم المغنطيسي l’hypnose  و الموسيقى la musique و ما عساها أن تجلب للخواطر من ارتياح،لا يستطيع بمنفرده أن يكون كفيلا بتسكين المرضى بيد أن فعاليته قد ترتفع ، لا محالة، حينما تضاف إليه الأدوية المتناولة فمويا أو عبر الوريد  en IV.

   إن التخدير ينقسم الى أربعة درجات: درجة القلق و التهدئة البسيطة ، ثم الدرجة المتوسطة  لتتبعها درجة التحذير العميق anesthésie profonde و تتلوها درجة التخدير العام anesthésie générale. و يكمن سر الاختلاف بين درجات التخدير في رد فعل المريض و تأثير الأدوية على وظيفة الجهاز التنفسي من جهة، و على جهاز القلب و الأوعية الدموية، من جهة أخرى. و لا زلنا اليوم في البحث عن سلم جديد و شرعي، يصنف درجات التخدير بطريقة حديثة و فعالة...إن الحدث l’événement و الحادثة l’accident ينجمان عن فقد الوعي الذي يخلفه التخدير العام.

   من يستق التخدير من الأشخاص؟ و من يستحق له أن يخدر؟ و كيف سيتم ذلك؟:إن الهدف من التخدير أثناء عملية التنظير la pratique d’endoscopie هو التركيز على تفادي الألم و تهدئة المريض. و لا يغدو التخدير العام حتميا سوى أثناء إزاء التنظير المزدوج بالكشف بأمواج الصدىl’écho- endoscopie للجزء العلى للجهاز الهضمي  أو أمام فحص المسالك الصفراوية و البنكرياس l’endoscopie bilio-pancréatique  و كذلك عندما نريد مراقبة عملية مراقبة ابرتيز القناة الهضميةprothèses digestivesلأنها عمليات تتطلب الجمود و عدم حركة الجسم.

   إن استعمال العقاقير المهدئة أو المنومة، شائع أثناء التنظير العادي. و يجب أن تؤخذ  بعين الاعتبار مضاعفات بعض الأدوية كالفليومvalium و الديازيبامdiazépam حينما يتم استهلاكها بطريقة مستمرة أو متكررة  .

   و نستدرج ضمن التأثيرات الجانبيةeffets secondaires أعراض ضيق التنفس hypoventilation، تقلص الحنجرة spasme laryngé، التوقف عن التنفسapnée، تغيير نبضات القلبarythmie، انخفاض الضغط الدموي...الخ.

   لقد أصبح اليوم التخدير بعقار لبروبروفولproprofol آخذا في الاحتمال بالرغم من المضاعفات البسيطة و القصيرة المدى التي يخلفها.

   و من الاقتراحات الحديثة التي تطبق على التخدير  ، حري بنا ذكر ما أتت به دول أمريكا: تمرين الممرضين على تخدير الناس و إحاطتهم علما بالتأثيرات الجانبية التي يخلفها التخدير ، و يشمل التمرين كذلك مراقبة نبضات القلب و الضغط الدموي باستمرار.

   التهدئة المثالية أثناء التنظير-  la colonoscopie et la sédation idéale : إن العقار المثلي في تخيلاتنا هو العقار الذي لا ينعدم وجوده أبدا و يحضا بفعل فوري ونصف حياة قصير جدا une demi-vie très courte و لا يحدث ألما أثناء التحقين à l’injectionو يستطيع استعماله الأطباء الغير مختصين في ميدان التخدير. و لا زال اليوم العقار المنتظر تحت التجارب المهجرية  و يدعى هذا الوليد الجديد فوسابروبوفول fosprpofol كما يستطيع استعماله المريض بنفسه.

   يتم اختيار التخدير وفق الحالة الصحية و النفسانية للمريض. إن تفادي الخطورة يبقى أمرا قائما بالرغم من أخذ أقصى درجات الحذر. و لهدا السبب يجب أن يتم العمل الجماعي باستمرار مع الدكتور المختص في الإنعاش و التخدير، تحفظا على سلامة المريض و و وفق حالته الصحية و حسب السن و الإصابة بالسمنة الممرضة l’obésité morbide  و التعرض لأمراض القلب و الشرايين و إصابة الجهاز التنفسي و الكبد و اضطرابات الأيض les affections métaboliques و الإصابات العصبية les troubles neurologiques. 

   وفق النوع، يتم تخدير كل حالة على انفراد.

   و بقدر ما يمضي المرء في الشيخوخة، بحد ما يصعد في سلم المخاطر الناجمة عن التخدير و أهمها مضاعفات الجهاز التنفسي. 

NEPHROTOXICITE des traitements de l'hépatite B-Attitude thérapeutique-تسمم الكلي الناجم عن علاج التهاب فيروس الكبد "ب"-موقف العل

 

 

تسمم الكلي الناجم عن علاج التهاب فيروس الكبد"ب"

موقف العلاج

 

   المقدمة: لقد ينزع الداء من المريض ما عسى أن يحض به من رشاقة و سرور ، ليصبح همه و شغله الأوحد هو الحصول على و سيلة تخلصه من عدوي لدود. و هنا يبرز دور العقاقير التي تسوق بشرى، يغمر آفاقها الأمل في الشفاء و العافية.

   يقولون لك إن لكل داء دواء. و أقول لك إن لكل عقار خطر. و سيكون الدواء بك رحيما اذا أحسنت استعماله ن بل ستصبح أنت الضحية الأولى كلما تناسيت مخاطره و اسلت المعاملة معه.

   لقد أضحى علاج فيروس التهاب الكبد المزمن "ب"AgHBsيتوفر على أدوية فعالة، غير أنها ذات مضاعفات ثقيلة على الكلي، خاصة حينما تكون وظائف هذه الأخيرة ضئيلة سلفا. حيث يمسي تعرضها للخطر أمرا هينا. و في ذلك الحين، الذي تتم فيه معالجة الكبد، تصاب الكلي بضرر، و ربما فشل كامل. و كأن المصاب الذي كان يبحث عن منفذ لدائه ترميه مضاعفات الأدوية في نفق مظلم، و يصبح خاضعا إلى تصفية الكلي طول ما تبقى له من العيش.

   فما هي العقاقير المستعملة اليوم في علاج التهاب فيروس "ب"، و ما هي مضاعفتها على الكلي، يا ترى؟ و كيف يمكن نجنبها أو التخلي عنها؟ و كيف نزن بين المنفعة و الخطورة؟

   و عدة هي الأسئلة الأخرى التي تغمر المصاب. فتراه يلج عيادة الطبيب و هو يردد: هل سأخضع لعلاج معين أم لا؟ أو سأكون تحت المراقبة الطبية فحسب ؟ هل أصبح الطب اليوم يتوفر على عقاقير فعالة؟ و ما هي مدة العلاج؟

   يجب أن  يتخذ الحذر إزاء إصابة الكلي أثناء توظيف بعض الأدوية في معالجة التهاب فيروس الكبد "ب" المزمن و خاصة حينما تكون الكلي مصابة سابقا و ناهيك فاشلةinsuffisance rénale .

   و ضمن الأدوية المستعملة اليوم و التي تلحق ضررا بالكلي ، جدير بالذكر عقار التينوفوفيرTénofovir الذي يستعمل في علاج داء الايدز أو داء فقدان المناعة SIDA و أصبح اليوم مستعملا في علاج التهاب فيروس "ب"  AgHBs غير انه قد يخلف ، في بعض الحالات مضاعفات التهاب أنابيب الكلي المعروفة تحت لقب ملازمة فانكونيsyndrome de Fanconi  حيث تنخفض مقادير الفسفور     hypophosphorémie و البوتاسيوم الدموي و يكتشف وجود السكر في البولglycosurie كما يرتفع مستوى الحوامضacidose tubulaireالناجمة عن أنابيب الكلي و بالإضافة إلى ذلك تخلف مضاعفات الدواء حالة الإصابة بداء السكرالأنسيبيديdiabète insipide الناجم عن التهاب أنابيب الكلي التي تتأثر بهرمون أ.د.هhormone ADH المضاد للبول. كما تؤدي تلك الالتهابات الى تدهور قاسي للوظائف الكلية و ربما إلى فشل عامinsuffisance rénale terminale يخضع المصاب إلى التصفيةhémodialyse المؤبدة.

   فنحن ملزمون اليوم بالوصف الدقيق للدواء وفق مقدرة التصفية الكلية على مستوى التسرب عبرالجلوميراتla filtration glomérulaire. و يتم دلك حسب عملية حسابية، يتيح تطبيقها تجنب المضاعفات المحتملة الناجمة عن العقاقير أثناء علاج التهاب فيروس "ب" .

   القاعدة: عندما تكون قدرة التصفية محددة مابين:

-130 و50 ملل في الدقيقة و في 1.73 متر مربعentre 30 et 50 ml / mètre carré : يجب أن تنخفض مقادير العقار الى النصف في 48ساعة

2- ما بين   10و30ملل في الدقيقة و في 1.73 متر مربع10 et 30 ml/min/mètre carré : يجب أن تنخفض مقادير الدواء إلى الثلث أي 300مغم في 72 ساعة.

3- أما المقادير المستعملة لدى الخاضعين لتصفية الكلي hémodialysés : يجب أن تنخفض إلى 300مغم في الأسبوع.

 لحسن الحض فان تسمم الكلي يتراجع عادة بمجرد التخلي عن عقار التين وفير، فتختفي معظم المضاعفات البولية في غضون بضعة أسابيع و تعد الحالات المؤدية إلى فشل الكلي ضئيلة.

  مثله مثل التين وفير، ينتمي عقار الأديفوفيرADEFOVIR إلى الشجرة النوكليوزيدية ، استعمل سالفا analogues nucléot(s)idiques. لقد تم استعمله مسبقا في علاج داء الايدز ثم استعمل في علاج فيروس التهاب الكبد "ب" بمقدار 10  مغم في اليوم و اظهر فعالية عالية في كلي درجتي العلاج الأولى و الثانية.عندما تبرز مقاومة الفيروس ضد دواء لامي فودينlamivudine.  و لا يصبح الأديفوفير مسمما للكلي إلا في حالة ارتفاع مقاديره أو امتداد فترة العلاج أكثر من 5 سنوات أو عند استعماله لدى المصابين بالتهاب الكلي مسبقا.   

قاعدة الاستعمال: عندما تكون قدرة التصفية محددة ما بين:

1-100 الى 30 مل في الدقيقة و في 1.73 متر مربع : يجب ان تنخفض المقادير إلى 10 مغم في 48 ساعة.

2- إلى 10 مغم في الأسبوع حينما تضحى الكلي عاجزة عن الصفية hémodialyse

   العلاج:

بحدما يستديم تكاثر الفيروس في دم المصاب ، بقد رما تتقوى شدة الداء و تؤدي الى تطور الالتهاب ألنخري nécrose inflammatoire و التليف fibrose بنسبة 20 في المائة، و إلى المضاعفات السرطانية على مستوى الخلايا الكبدية carcinome hépatocellulaire. فانه لبديهي أن يصبح الهدف من العلاج وضع حد للتكاثر الفيروسي réduction de la multiplication virale باللجوء إلى الأدوية النوكليوزيدية nucléos(t)idiques من جهة و عقار الأنتيرفيرون interféron من جهة أخرى و القضاء السريع على الحمولة الفيروسية ADN VHB و التخفيض من المضاعفات مثل المقاومة résistance الفيروسية ضد الأدوية و عصيان الفيروس échappement au traitement و التطور إلى التشميع و السرطان.

   لقد أثبتت الدراسات الطبية بالإجماع على فعالية الأنتيرفيرون.

و نرى مفيدا تذكير الشروط التي يصبح ضمنها علاج التهاب فيروس "ب" أمرا قائما:

1     و ارتفاع الإنزيمات الكبدية و 1 أو وجود حمولة فيروسية ADN.

يتركز العلاج اليوم ، سنة 2010 ميلادية، على عقارين اثنين الأنتيكافير entécavirو التينوفوفير Ténofovir ، و ذلك لكونهما يحتويان على فعالية عالية و ينعمان بحاجز جيني barrière génétique يمكنهما من التصدي للمناعة الفيروسية . و بالرغم من دلك فان العلاج لن يتوج بالنجاح بدون المراقبة الدقيقة و المستديمة طول فترة العلاج، ريثما يتلاشى الداء و تختفي الحمولة الفيروسية، و يجب كذلك التصدي السريع للمقاومة الفيروسية أثناء العلاج الذي قد يستغرق حينا طويلا ، مع العلم بأن حضوض تحول الأجسام المستضدة AgHBs إلى المضادة Ac Anti-HBs تبقي ضئيلة.

   بواسطة استعمال الأدوية النوكليوزيدية يضمن العلاج مراقبة تكاثر الفيروس و يتوج بالنجاح بعدما يحقق اختفاء الحمولة الفيروسية و القضاء على المقاومة الفيروسية و اجتناب لتسمم المحتمل للكلي.

      مراقبة اختفاء الفيروس:

تتمثل خطورة التهاب الكبد الشديد في ارتباطها بالتطور إلى تشمع الكبد و سرطان الخلايا الكبدية و التكاثر الفيروسي، كما اشرنا لذلك مسبقا. فبقدر ما ترتفع مقادير الحمولة الفيروسية في البداية، بحد ما يأخذ التطور إلى التشميع و السرطان في الاحتمال، بقطع النظر عن مستوى الأنزيمات الكبدية. و للفيروس، بجانب خطورة التكاثر، خطورات أخرى يجب مراقبتها بالتصدي إلى مضاعفة تقوية المناعة لدى المصابين بداء الايدز و معالجة المتعاطين لاستهلاك الكحول . كم

ا يجب كذلك معالجة ظاهرة السمنة obésité عن طريق نظام التغذية و التمارين الرياضية. و تعالج المقاومة ضد داء السكريات بالأقراص المخفضة للسكريات الدموية أم ظاهرة الديسليبيديمي dyslipidémie أي اضطرابات الدهنيات الدموية و على رأسها الكوليستيرولcholestérol فتصلح بعقاقير استاتين statines.

   و كلما تخلص المصاب من مستضادات AgHBe+ ،بواسطة عقار الأنتيرفيرون و الأدوية النوكليوزيدية، كلما تحسنت معنوياته السريرية و أصبح ينعم براحة يكون قد اشتاق لها مند إصابته.

   و جدير بالذكر كذلك التنويه بالنتائج الحسنة التي حاز عليها عقارا التينوفوفير ténofovir و الأديفوفير adéfovir في القضاء على الفيروس ، أصبح التليف و التشميع في تراجع بعد سنة م العلاج كما هو الحال أثناء الإصابات بالفيروسات الأخرى.

   و خلاصة لقول: يجب القضاء على تطور الالتهاب ألنخري l'activité de la nécrose inflammatoire بالأدوية الفعالة كما يجب أن تراقب عوامل الخطورة بدقة.و بالغم من القدرة العالية التي يختص بها عقار الأنتيرفيرون ألفا على القضاء المباشر على فيروس "ب" و التصدي له بمناعة قوية ، فان الاتجاه اليوم أصبح مصوبا تجاه الأدوية النوكليوزيدية. و لقد أجمعت جل القرارات الأوروبية على استعمال ألأدوية الأكثر فعالية و ألأقوى مناعة و على رأسها عقار التينوفوفير Ténofovir و الأنتيكافير Entécavir.و دلك بغض النظر عن ثمنهما الباهظ تجاه نتيجة العلاج السامية.

         التهاب فيروس "ب" و تسمم الكلي الناجم عن الأدوية النوكليوزيدية :

   لالتهاب "ب" ارتباط متين بتسمم الكلي و خاصة منطقة الجلوميراتglomérulopathie ، بحيث ترافق تلك الظاهرة لتهاب "ب" في أكثر من مرة )ايجابية AgHBs+ بنسبة 96 في المائة(.و كلما طالت مدة تناول ألأدوية و تضاعفت مقاديرها، يأخذ تسممها في الاحتمال. و ضمن الأدوية التي تترك الأدوية الجسم  متسربة عبر الجلوميرات نستدرج أسماء: لامي فودين Lamivudine،الأديفوفير Adéfovir،الأنتيكافير Entécavir،التينوفوفيرTénofovir،التيلبيفودين Télbévudine.

   و نظرا لتعقد أناط وميanatomie rénaleالكلي ، اخترنا للقراء مشاهدة هذا الفيديو لعله يساعدهم على فهم نشأة البول و تشكيله من الدم سبيل عبوره خارج الجسم.

   قبل استهلال العلاج ، يجب أخد الوظيفة الكلية بعين الاعتبار كما يجب أن توصف مقادير الأدوية وفق كل حالة على انفراد.

   و جدير بالذكر كذلك معرفة الاضطرابات التي توحي بالتهاب الكلي:

داء السكريان ارتفاع الضغط الدموي،الشيخوخة، داء الايدزSIDA،مراحل الفشل الحاد للكلي،الالتهابات السالفة للكبد،  نتناول الأدوية المسممة للكلي مثل العقاقير المضادة للالتهابanti-inflammatoires،و بعض الأدوية الكابتة للأنزيماتinhibiteurs d'enzymes و الأدوية المبولةdiurétiques .

            التسمم الناجم عن العقاقير النوكليزيودية:

إن الأنابيب الدانية tubulopathie proximale تعد الأكثر عرضة للإصابة. و بالنسبة للأنتيفوفير إن عقار السيد وفير cidovir يفوقه تسمما .

   و تعد ملازمة فانكوني syndrome de Fanconi الملازمة الأكثر خطورة التي يمكن أن تخلفها عقارا التينوفوفير و الأديفوفير. و تعرف تلك الحالة عندما تنخفض مادة الفسفور hypophosphatémie في دم المصاب و يصبح السكر موجودا في البول glycosurie كما تنخفض مقادير البوتاسيوم hypokaliémie و ليوري في الدم uricémie و بالمقابلة يرتفع الفسفور في البول hyperphosphourie مع وجود ظاهرتي الأميدوز ami dose و الأسيدوز acidose.

  و لحسن الحظ إن ملازمة فانكوني ليست مستديمة، بل إنها تختفي بمجرد التخلي عن تناول الأدوية المسببة لها.

   و ينخفض الفسفور في الدم نتيجة تسربه المفرط مع البول  أو أثناء الإصابة الأصلية  للغدد المتركزة بجانب الغدة الدرقية hyperparathyroïdie primaire أو كمضاعفة لاستعمال الأدوية المبولة diurétiques أو الأدوية المضادة لحامض الكبريت antiacides أو يخلفها الإسهال المزمن و عدم الامتصاص المعوي أو فقدان شهية الطعام أو سوء التغذية أو الإدمان على تناول الكحول آو الافتقار إلى فيتامين د3D3hypovitaminose أو الإتلاف داخل الخلايا perte intracellulaire أو حالة الألكالوز التنفسي alcalose respiratoire أثنا الإصابة بفشل الكبد و مضاعفاته الدماغية encéphalopathie hépatique.

 كبف يتم عمليا التعامل مع فيروس التهاب الكبد ب  و اصابة الكلي؟:

أصبح اليوم تقييم الوظائف الكلية قبل استهلال العلاج، أمرا حتميا، كما أنه يجب التعرف على الالتهابات المحتملة سابقا، و استعمال عملية حسابية لحصى قدرة الكلي على التصفية بالإضافية إلى معرفة مقادير الفسفور في الدم. تم بعد هذا كله يتم توصيف العقاقير وفقا لنتائج الاختبارات. و في حالة انخفاض الفسفور الدموي يجب إصلاحه عبر التناول الفموي.

   القاعدة:

-       يراقب الفسفور الدموي و قدرة الكلي على التصفية مرة كل مل شهر في غضون السنة الأولى من العلاج. ثم تنخفض مدة المراقبة مرة كل ثلاثة أشهر، و تغير مقادير الأدوية وفق نتائج المراقبة.

-       يجب مراقبة احتمال وجود السكر في البول glycosurie و دلك بالرغم أن لا يكون المريض مصابا بداء السكريات.

-       يجب أن تقاس مقادير الفسفور في البول