MALADIE DE CROHN-داء اكروهن الأمعاء الرقيقة

30 août 2011

C1D1cr2b

-

 T9

 

 

T5

 

أهداف:  

  - التعرف على الجديد في تقنيات تصوير الأمعاء الدقيقة، و خاصة التشخيص بواسطة الرنين المغنطيسي الداخليl’entéroIRMو الفحص بالكبسولة la capsuleقصد كشف و مراقبة داء لكروهن.

 - التعرف على خصوصيات علاج الأمعاء الرقيقة.

   ألمقدمة:   يعد داء لكروهن مرضا التهابيا مزمنايصيب الأمعاءو يدعا كذلك بمرض الميكي ، الكلمة المشتقة من maladies inflammatoires, chronique de l’intestin ou MICI.. يصيب الداء الشبان أكثر من غيرهم و تبلغ ذروة الإصابة في الثلاثين من عمر الإنسان. و يلاحظ أن الداء في ارتفاع مستمر في البلدان الأكثر تطورا. و يتحول الى حالة مزمنة فيصيب الجدار المعوي ، مخلفا فقدان الوظيفة الفيزيولوجية للأمعاء اللواتي تتعرض بدورها للتضييق sténose و الثقب perforation و التقيح abcès على مستوى البطن و الحوض ثم يتطور ذلك لحالة النسور fistule . كما إن التأخر في الكشف يؤدي ، في أكثر من مرة، للجوء للجراحة. فليس غريبا اذا أن  تفوق نسبة جراحة المصابين بداء لكروهن 60% وأن يخضع للقطع المعوي واحد من كل الاثنين ، بعد مرور العشرة سنوات اللواتي تعقب العملية الجراحية الأولى. و يحتمل أن يؤدي ترادف العمليات الجراحية الى الفشل المعويinsuffisance intestinaleللمتعرضين لملازمة الأمعاء الدقيقة القصيرةle syndrome de grêle court التي يتطلب اجتنابها اجتهادا مثمرا.

   و لهذا فليس الغرض اليوم هو كشف المضاعفات، بل الهدف هو تحديدها مسبقا و التصدي لها مبكرا، لحجز تطورها و تفاديا لما عسى أن تحدثه من التدمير المحدق بالأمعاء الرقيقة.فجدير بنا اذا الإدماج المبكر و المهم لعقاقير الايمونوسوبريسورlesimmunosuppresseurs المناعية  و العلاج بالبوتيرابي labiothérapie . و لن تحضا بالعلاج سوى فئة المصابين المعرضين للخطورة و الذين يتم انتخابهم وفق الدلائل المورفولوجية  les critères morphologiques .

      خطورة تطور داء لكرهن:   نعتقد اليوم بأن كلمة لكروهن  تعني صنفين مختلفين:يشمل الصنف الأول إصابة الأمعاء الرقيقةla forme iléale و إصابة الأمعاء الرقيقة العوراء معا la forme iléo-caecale .و يشمل النوع الثاني الأمعاء الغليظة فقط la forme colique pure.  و لا يتحول الصنف الأول للثاني سوى بنسبة ضئيلة تقدر ب 15% و دلك بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء.

   و تعتقد حالة إصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة شائعة و الأكثر خطورة من حيث عدد التردد على المستشفيات و التعرض للمضاعفات مثل التضييق sténose و النسورfistule و التقيح abcès و الثقبperforation اللواتي تؤدي لتراكم العمليات الجراحية اللواتي ترتفع نسبتها بعد القطع الأول la 1ère résection الى 17% بعد مرور سنة و الى 46% بعد مرور 10 سنوات .و الى 46% بعد مرور 10 سنوات ، ثم 64%  بعد مضي 20 سنة.

   و اليوم ، حسيب ترتيب مونتريال la classification de Montréal تنقسم أشكال داء لكروهن الى ثلاثة: تضييقي sténosante، نسوريfistulisante و التهابي inflammatoire . و مهما اختطاف شكل الإصابة الأولية، فان المطاف الأخير للتطور يعد نسوريا  أو تضييقيا، في معظم الحالات.

   و تبرز مضاعفة التضييق، على الوجهة السريرية، بملازمة كونج syndrome de Koenig . غير أن تعريف هاته الحالة يفتقر للتحديد لأنه لا يشير الى موقع الاصابة و يظل عاجزا على تحديد وقت اندلاع الملازمة بالنسبة لتناول الطعام و لا يتيح التعرف على مدة استمرار الألم . و لهذا نقترح استبدال " ملازمة كونج"syndrome de Koenig ب " الحبس المعوي" le blocage intestinal. و اعتاد اندلاع الألم الناجم عن حالة التضييق، أن ينطلق و أن يبدو مصحوبا بشعور الحبس و إعاقة عبور الغازات التي تتحرر مباشرة بعد عملية التغيط la défécation . غير أن  الناحية الأناتومية غير كفيلة بتوفير المساواة بين التضييق و درجة الشدة من الوجهة السريرية:فليس غريبا أن تتجلى بعض حالات التضييق الخانق بعرض إسهال بسيط أو تظل مجردة من أي عرض . و لهذا، فان عرض الإسهال أو الألم الواضح، خارج مضاعفة الثقب، يعد إشارة لوقوع أو تطور التضييق المعوي.

         شكل نسور الأمعاء الرقيقة أثناء الاصابة بداء لكروهن forme fistulisantede la maladie de Crohn du grêle:  

   لقد تم إثبات ارتفاع خطورة تطور النسور المعوي، أثناء الإصابة الأمعاء الدقيقة بالنسبة للأمعاء الغليظة. و يعد النسور مضاعفة التضييق بنسبة تربو عن 90%. و تقدر نسبة تقيح البطن abcès abdominal بنسبة تربو عن10 أو 30% لدى المصابين بداء لكروهن. مضاعفة تخلفها التهابات الجدار المعوي اللواتي تؤدي للثقب و التقيح داخل البيريتوانsuppuration intra péritonéale . و يرتبط معظم التقيحات بالجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة l’iléon. و جب أن لا يغيب عن الدهن الشك في احتمال وجود تقيح باطني، لدى كل مصاب ظل يئن من شدة الألم الحاد في البطن ، ألم غير عادي ، مصحوب بارتفاع حرارة الجسم و الأعراض العامة. فبكل سهولة يتم الكشف الايجابي بواسطة فحص الصونار échographie  للبطن ، أو بالأحرى،بواسطة جهاز اسكانير الذي يحدد موقع التقيح المحاذي للأمعاء الدقيقة.

      CROHN_DR_AMINE_A   التعرف على التقنيات الحديثة لتصوير الأمعاء الرقيقة ، و خاصة الفحص بالرنين المغنطييسي  الباطني  EntéroIRM و الكابسولة la capsule قصد كشف و معالجة داء لكروهن la maladie de Crohn:  يعتقد اليوم فحص القولون و الأمعاء الرقيقة بواسطة أشعة الراديو مادة الباريت le transit baryté تقنية تتطلب وقتا طويلا و خبرة طبية عالية قل من تبقى من الأطباء الذين يحسنون التحكم فيها ، فغدت التقنية اليوم نادرة أكثر فأكثر بحيث أمست عتيقة و لا تزود سوى بمعلومات غير مباشرة حول إصابة الجدار المعوي .فوضعتها جانبا تقنيات حديثة و حل محلها الفحص بالصونار و جهاز اسكانير و الرنين المغنطيسي.

    فيتيح الصونار توفير معلومات مفيدة حول إصابة الجدار المعوي و تحديد موقع التقيحات و التضييق المعوي .  غير أن انجاز هذا الفحص، في الحالات العادية ٌيصبح عسيرا و لا يستطيع بسط خريطة الإصابات ، ما دامت حساسية الفحص آخذة في التغير وفق موقع الإصابة . بحث ترتفع على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون الأيمن، لتنخفض على مستوى الأجزاء الأخرى. و يقتصر استعمالها على كشف التقيحات الباطنية، حينما يستحيل اللجوء لجهاز اسكانير ، أ, يظل استعمال التقنيات الأخرى عسيرا لدى الأطفال.

   أما الفحص بالصونار و إضافة مادة الكونتراست  l’échographie de contraste ، فيعد في طريق التطور و كفيلا بتوفير المعلومات، حول الالتهابات المعوية، أثناء الإصابة بداء لكروهن.

         فحص اسكانير الباطني  Entéroscanner:  

      تربو فعالية الفحص عن نسبة 80% لكشف إصابات الأجزاء المعوية و تحديد المضاعفات المبكرة. و يعتقد الفحص جد مفيد أثناء الإصابة بداء لكروهن. غير أن تردد هذا الفحص ليس سليما و مجردا من التعرض لمخاطر الإصابة بداء سرطان القناة الهضمية، خاصة لدى المصابين من الشبان. و بالرغم من ضئالة الخطورة، فيتحتم أخذها بعين الاعتبار ، ما دام التردد على الفحوص أمرا واردا في غضون مرحلة العلاج.

         T2  الفحص بالرنين المغنطيسي  l’IRM: تملأ الأمعاء بشرب ما بين لتر و 1،5 لتر من مادة بيج PEG 400 ، المشتقة من المانيتول mannitol. أما طريقة تمرير أنبوب عبر الفم داخل المعدة و الاثنى عشر، فلقد أصبحت اليوم مهجورة، نظرا لسوء تقبل المصابين لها. و يشتبه فحص الأنتيروسكانير و الرنين المغنطيسي الباطني في النتائج. و الحقيقة إن الفحص بالرنين المغنطيسي جد فعال و عالي الحساسية بنسبة تربو عن 93% في كشف داء لكروهن.

   بقدرما تتكاثف سماكة الجدار المعوي، بحدما تعظم شدة الداء . و يعتقد الفحص فعالا كذلك في كشف حالة التقيح abcès و النسور fistule، بنسبة 93% في كشف داء لكروهن و يظل الفحص المختار في الكشف دون أن يتعرض المريض الاشعاع ، كما إن الفحص قابل للإعادة قصد تحديد الإصابة بدقة عالية.

                 الفحص بالكابسولة التنظيرية  Vd_ocapsuleGIFLa capsule endoscopique:تتمثل الفائدة الكبرى للفحص في صفته اللاهجومية أثناء الإصابة بداء لكروهن و الاصابت الداخلية للأمعاء الدقيقة. و تفوق فعاليتها و حساسيتها ، في الفحوص النسيجية للبطانة الداخلية للأمعاء الرقيقة ، فعالية الفحص بالرنين المغنطيسي الباطني l’ entéroIRMو جهاز اسكانير الباطني l’entéroscanner . و حينما يأخذ في الاحتمال وجود شكوك في الإصابة بداء لكروهن، فان سلبية نتائج الفحص بالكبسولة التنظيرية يضعف من مصداقية الفحص الذي لا يبرز سوى إصابات غير خصوصية lésions non spécifiques  . و تمسي نتيجة الفحص ايجابية مغلوطة faux positifs .  و لهذا يجب أن لا يقترح بعد الفحص بالكبسولة سوى في حالة سلبية الفحص بالتنظير و التنظير و حينما يبدو جليا احتمال الإصابة بداء لكروهن على الوجهتين السريرية و البيولوجية. و عندما يكون داء لكروهن معروفا، فان الفحص بالكبسولة عاجز على بلورة و تحديد درجة شدة الإصابة . و لن يستطيع سوى تسجيل الآثار المتبقية بعد اختفاء الإصابة و كشف انتكاسات العملية الجراحية، حينما يمسي الفحص بالتنظير مستحيلا على مستوى الأمعاء الرقيقة و الغليظةl’iléoscopieو يصادف معارضة contrindiqué. و تتركز معارضة الفحص بالكبسولة على خطورة حبسها داخل القناة الهضمية blocage، أثناء عبورها للأمعاء الرقيقة بالإضافة لخطورة نزيف دموي غير واضح أثناء الإصابة بداء لكروهن. فتفاديا للمضاعفات، يجب التأكد من وجود تضييق une sténose بواسطة فحص الجهاز الداخلي لسكا نير l’entéroscanner أو الرنين المغنطيسي الداخلي l’entéroIRM، قبل أخذ قرار الفحص بالكبسولة.

   تطور درجة التدمير أثناء الاصابة بداء لكروهن: يمكننا التعرف على عرض الجدار المعوي أو كشف التضييق أو كشف الدهنيات التي تحيط بالأجزاء الهضمية  ، بالإضافة لكشف النسور fistule و التقيح abcès و تحديد الإصابات النشطة و التهابات الإصابات التليفية lésions fibreuses و ما تخلفه من آثار.

      و خلاصة القول: لقد أصبح اليوم في حوزة الطبيب أدوات تتيح تقييم إصابات الجدار المعوي بطريقة لا هجومية و لا تعرض المريض لخطورة الإشعاع بالإضافة لكونها قابلة لتكرار مراقبة توالي و تراكم التضييفات المعية الناجمة عن تطور الداء.

      خصوصيات علاج داء لكروهن:

 الأصناف الملتهبة و الغير معرضة للمضاعفات:

  علاج الانجلاع: ترتبط هواته الأشكال بمساحة و شدة الداء. فحينما تقتصرlocalisation iléocæcale  الإصابة على الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء  T1و يظل التطور متواضعا، فان العلاج المختار يتم بواسطة عقار البودوسينين Budosénide ( entocort). و حينما يخفق العلاج فيصبح اللجوء بانتظام، لعقار الكورتيزون ، عن سبيل الفم أو الوريد، أمرا قائما .

   و لا يتم اقتراح العلاج بالعقاقير المضادة ل ت.ن.ف  anti TNF سوى في حالة عدم قبول المريض الدواء.

      تحتل عقاقير الكورتيزون الدرجة العليا في العلاج كلما اشتد تطور الداء. أم اللجوء للأدوية المضادة لت.ن.ف. فيغدو ضروريا عندما تمسي الاستجابة للعلاج بالكورتيزون سلبية. غير أن البعض يرجح العملية الجراحية ( القطع) على الأدوية ، حينما تكون الإصابة محدودة و غير ممتدة و حينما تعظم شدة الداء و لا تستجيب للعلاج بالكورتيزون.

   أم حينما يفوق امتداد الإصابة مترا، فيقترح العلاج بواسطة أدوية الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs و الكورتيزون في نفس الوقت.

     و ان الحالات الأكثر تعرضا للخطورة تصادف لدى الشبان من المصابين و الذين يظلون في حاجة لاستعمال الكورتيزون و حينما تبرز مضاعفات على مستو الحوض و محيط المخرج متزامنة مع بداية الكشف. فيجب أن تخضع هاته الفئة من المرضى للعلاج المبكر بالعقاقير المضادة لت.ن.ف.

               العلاج القائي traitement d’ entretien:   يجب أنيشجع التخلي عن التدخينT10 بصفة نهائية و بجد و قوة تفاديا لاندلاع داء كروهن الأمعاء الدقيقة  و اللجوء من جديد للعلاج بالكورتيزون و الجراحة. فالعلاج بالأدوية في هاته الحالة ضئيل و منعدم الفعالية .فيعد عقارا البودوسينيد و الكورتيزون منعدمي الفعالية على الأمد البعيد.

   أما العقاقير الفعالة ضد الاندلاع، فتشمل الأزاتيوبرين azathioprine 2,5mg/Kg/j mg/Mg/j و شبيهه الميركابتوبيرين mercaptopurine 1-1,5 mg/Kg/j. و عقار المضاد ل ن.ن.ف.anti-TNF infliximab et adalimumabالانفليكسيماب و الأضاليموماب  adalimumab، لدى من حضا سلفا باستجابة سريرية أثناء العلاج الأولي  traitement d’induction.

   و في حالة فعالية العلاج بواسطة عقار البيوديسينيد أو الكورتيزون، أثناء الاندلاع الأول يجب اعتبار شتى العوامل قصد اتخاذ قرار العلاج الوقائي.

            مساحة الاصابة:

-       يتم اللجوء للعلاج بعقار الأزاتيوبرين  azathioprine أثناء الإصابة بداء لكروهن، حينما يفوق امتداد الإصابة في الأمعاء الرقيقة ، مترا.

-       و يتم اللجوء للعلاج الوقائي حينما يظل موقع الإصابة محدودا.

      شكل التطور و الاستجابة للعلاج :

- يتم العلاج بالأزاتيوبرين في حالة الانتكاس la récidive .

- أما في حالة الإدمان على الكورتيزون la corticidépendance فيجب الانتقال انتقال الى العلاج بعقار الميتونريكسات Méthotrexate منفردا أو بالإضافة للأدوية المضادة ل ت.ن.ف. Les anti-TNF.

- و يجب إدماج العقاقير المضادة ل ت.ن.ف.في حالة اندلاع الداء بالرغم من المعالجة بأدوية الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs.

- أما حينما حينما تتحسن حالة المريض،فيرجح اذا العلاج المنفرد بواسطة مضادات ت ن فles anti-TNF  أو بإضافة الأنتيسوبريسور les anti suppresseurs .  

- و حينما تظل الإصابة محدودة الموقع، على مستوى الأمعاء الدقيقة، فيمسي العلاج بالجراحة أمرا قائما.

        استهلال و تبديل للعلاج :لا زالت مدة العلاج الوقائي موضوع نقاش . فحينما يعسر الحصول على تحسن حالة الخاضعين للعلاج بعقار الأزاتيوبرين ، فلا يحق التخلي عن متابعة العلاج سوى بعد مرور أربعة سنوات من التحسن و أخذ بعين الاعتبار كل حالة على انفراد و تقييم ميزان الخطورة و الفائدة الناجمة عن التخلي عن العلاج أو الاستمرار فيه ، و خاصة بعد ما يتم التأكد من أن العلاج بالتيوبيرينthiopurines كان مصحوبا بخطورة مرتفعة لتكور داء اللامفوم الغير هودشكيني le lymphome non hodgkinien، خاصة لدى المصابين من الذكور و الذين يعانون من داء لكروهن منذ حين طويل .

و يمكن الكف عن العلاج بالعقاقير المضادة ل ت ن ف حينما تضاف إليها أدوية الايمونوسوبريسور، شرط أن يظل التحسن مستمرا و مجردا الأعراض السريرية و البيولوجية التنظيرية و بدون أي نشاط في تطور الداء.

           الأصناف التي تخلف مضاعفات :

تضييق الأمعاء الرقيقة : ليس من اختلاف في العلاج بعقار البوديزونيد  و علاج التضييق الناجم عن الالتهابات . ففي كلا الحالتين يستهل العلاج بعقار البوديزونيد ثم يتلوه الكورتيزون بطريقة منتظمة.

أما اللجوء للأدوية المضادة ل ت ن ف فيمسي موضوع نقاش بين التأييد و المعارضة. أما حالات التضييق الغير ناجمة عن الالتهاب ، فتخضع لتقنيات التوسيعT6بالتنظير و الجراحةdilatation hydrostatique.  أما التضييق الذي لا يفوق امتداده 5 سنتمتر، فيخضع لعملية التنظير، عند ما يظل الوصول اتليه ممكنا بتنظير الأمعاء الرقيقةT7l’iléocoloscopie.

   و خلاصة القول: يتفادى العلاج بالتنظير نسبة 50% من الحالات الجراحية. و بالرغم من التطور الذي عرفه اليوم العلاج بالأدوية و التنظير، فان الجراحة لا زالت تحتلا مقاما مهما في حظيرة العلاج.

              علاج حالات داء كروهن الأمعاء الدقيقة بعد التطور لظاهر النسور المعوي les formes fistulisantes: يعالج اليوم النسور المعوي عبر الجراحة بنسبة 95% من الحالات  حينما تبدو الأعراض جلية مثل الإسهال و /أو عدم الامتصاص malabsorptionالناجم عن المنعطف الذي يخلفه النسور le court circuit crée par la fistule.

   و يتم كذلك اللجوء للجراحة في حالة التعرض لظاهرة التقيح abcès. و يتم قطع الجزء المعوي المصاب في حالة النسور الرابط للأمعاء بالمتانة fistule iléovésicaleأو بالأعضاء التناسلية fistule iléogynécologique.غير أن خطورة التعرض لحالة الأمعاء القصيرة تظل تحذق بالمريض في حالة عملية استومي النهائية stomie définitive .

     و اعتاد أن يعالج النسور المنبعث من تحت الجلد fistule entérocutanée عن سبيل الجراحة. أما اليوم فلقد غدا العلاج مباحا بواسطة ألأدوية المضادة ل ت ن ف.

              علاج التقرح الباطني الناجم عن داء كروهن الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة :

الموقف حول ظاهرة التقيح: يتركز العلاج على التصدي بواسطة المضادات الحيوية العريض المجال   antibiotiques à large spectre و إفراغ التقيح drainage de l’abcès. و ترجح عامة المضادات الحيوية من الجيل الثالث de 3ème génération ( CEFOTAXIME –CEFTRIRXONE)و يضاف إليها عقار METRONIDAZOL، لمدة أسبوعين، حينما يتوفر الإفراغ الجيد للتقيح. و يفضل الإفراغ الموجه بالأشعة drainage guidéعلى الجراحة، كلما فاق محور التقيح 30 أو 40 ملم. و حينما يتراكم التقيح و يكبر حجمه و تخفق كافة سبل العلاج، يمسي حينئذ اللجوء للعلاج بجراحة المنعطف la chirurgie de derivation  القرار الأوحد و الملجأ الطارئ  تفاديا للتعرض للتعفنات sepsis .و عندما يتحسن تطور الحالة عبر أو بدون تقنية الإفراغ، فترجح اذا مراقبة التقيح ، حسب بعض الأطباء، ثم يسحب أنبوب الإفراغ بعد مرور 15 يوم و يتم التأكيد عبر التصوير. و بعد اختفاء التقيح فان عملية قطع الجزء المعوي المثقوب و ربط الأمعاء الدقيقة بالغليظة يدخل مرحلة التنفيذ بعد مضي 5 أو 6 أسابيع على المرحلة الأولى، و خاصة حينما تبرز أعراض الحبس les signes obstructifs. و تفاديا للقطع الموسع، يجب أن يراعى التصدي للداء بالمضادات الحيوية و عملية الافراغ.

محل الجراحة عبر تنظير لاباروسكوبي  laparoscopie في علاج داء كروهن األأمعا الدقيقة: لقد أصبح اليوم التفكير في الجراحة عبر تنظير لاباروسكوبي أمرا واردا  نظرا لأهمية الإصابات و تعاقب العمليات الجراحية أثناء تطور داء لكروهن. و ذلك مع احتمال التحول لعملية الفتح الموسعة لاباروتومي laparomie بنسبة تقل عن 10% ، تظل عملية لاباروسكوبي السبيل المفضل اليوم .

 

ترجح هاته الطريقة في الحالات الغير مضاعفة أثناء الإصابة بداء لكروهن لأنها تتفوق ، من الوجهة التجميلية avantage cosmétique، و تقصير مدة الكث في المستشفى و سرعة العودة للعمل.

 

    العوامل المجبرة على التحول لعملية لاباروتومي:

 

-       الاندفاعات المترادفة لداء لكروهن

 

-       وجود تقيح أو نسور لدى المصابين.

 

   و خلاصة القول: فالمستقبل لترجيح عملية لاباروسكوبي.

 

           الخاتمة: تعد الأمعاء الرقيقة موقعا شائعا للإصابة بداء لكروهن و مصحوبا بخطورة المضاعفات التي تتمثل في التضييق و الثقب التي تؤدي للقطع المعوي résection intestinale.  و يجب ترجيح العلاج بالأدوية حسب المستطاع تفاديا لخطورة التعرض لملازمة الأمعاء القصيرة.   نتوفر اليوم على علاج فعال بالأدوية. 

و يحتمل أن تلعب الأدوية المضادة ل ت ن ف دورا نشطا حينما يتم استعمالها أثناء مراحل الداء الجد متطورة.

 

و يعتمد الهدف في المستقبل على التعرف المسبق بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الباطني على الإصابات المؤهلة للمضاعفات فصد التصدي لها مبكرا  بالعلاج العلي الفعالية.


 

 

 

CROHN_COMP_DR_AMINE_A

a

 emag

cliquez_adesse

www.docteuramine.com

ca

z

 

MICI ET CANCER DE L’INTESTIN-لأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و سرطان الأمعاء

 

g1g2g3

 

الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و سرطان الأمعاء

 

MICI ET CANCER DE L’INTESTINdiap_gif

 

   ألأهداف:  

 

  - التعرف على وباء و عوامل خطورة سرطان الأمعاء أثناء إصابة الأمعاء الدقيقة و الغليظة بالالتهابات المعوية المزمنة  أوأمراض الميكي maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ( LES MICI)

 

-  التعرف على حدود كشف ظاهرة الديسبلازي dysplasie ،أثناء الإصابة بأمراض الميكي

 

- التعرف على سبل كشف و علاج الديسبلازي / السرطان، أثناء الإصابة بداء السرطان.

 

   ألمقدمة:  لا يمثل السرطان المعوي الذي يرافق دائي لكروهن  le Crohn و القولون التقرحي la RCH سوى جزءا ضئيلا يقدر ب 0.4% بالنسبة لسرطان الأمعاء عامة. و يصيب الشبان الذين يعانون من أمراض الميكي. و يهدف الكشف المبكر لداء السرطان و الحماية ، لدى تلك الفئة من المصابين،الى تخفيض نسبة المماة خاصة لدى المعرضين للخطورة الجد مرتفعة.

 

   و لقد زودتنا الدراسات حول الحماية و الكشف المبكر لداء القولون التقرحي ، بجل المعطيات التي تهم داء السرطان الذي يصادف أثناء الإصابة بأمراض الميكي .أما المعلومات التي تتعلق بداء لكروهن ، فتعد قليلة . و سنتصدى إليها كذلك في عرضنا هذا.

 

       عوامل خطورة سرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بداء القولون التقرحيFacteurs de risque des cancers colo-rectaux chez les malades atteints de RCH   : anatom

 

   تلخص العوامل الرئيسية للإصابة بظاهرة الديسبلازي و سرطان القولون و المستقيم ، أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي، في: مدة التطور و انتشار الداء و الإصابة الأولى بداء تصلب القنوات الصفراوية  cholangite sclérosante primitive ، و السوابق العائلية للإصابة بداء سرطان القولون و المستقيم  و شدة الالتهاب المعوي و الأورام الشبيهة بالبوليب les pseudopolypes .

 

   يطور المصابون بداء القولون التقرحي، سرطان القولون و المستقيم بنسبة 2%، بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء و8%    بعد مضي 20 سنة، ثم 18% بعد 30 سنة.

 

           الوقاية ضد سرطان القولون و المستقيم أثناء الاصéابة بداء القولون التقرحيPrévention des cancers colo-rectaux associés à la RCH   :

 

     عقاقير الأمينوساليسيلي-Aminosalicylés:

 

   سواء كان الداء نشطا أو مجردا من أعراض التطور forms actives ou quiescentes، فان عقار الأمينوسلليسيلي يمثل العلاج الأمثل للإصابة بحالة القولون التقرحي .و يحتمل أن تكون لتلك الأدوية مساهمة فعالة في تخفيض نسبة ظاهرة الديسبلازي la dysplasieو سرطان القولون و المستقيم . ويقترح أن يستغرق العلاج الوقائي ضد داء القولون التقرحي 6 أشهر في السنة.

 

        حامض الفوليك Acide folique: لم تؤكد بعد فعاليته في علاج داء القولون التقرحي و كذلك لم يتم إثبات فعالية عقاري الأزاتيوبرين Azathioprine و 6-ميركابتوبورين Mercaptopurinr في التصدي لمعالجة داء السرطان.

 

   الكشف المبكر لداء سرطان القولون و المستقيم أثناء التعرض لداء القولون التقرحي   : يتم اليوم كشف ظاهرة الديسبلازي و داء السرطان، كلما برزت أعراض الخطورة لدى المعانين من داء القولون التقرحي الذي يستوحد على الجزء الذي يقع مباشرة فوق المستقيم en amont du rectum و الذي مضت على تطوره 8 سنوات. و يعد اللجوء للفحص أمرا طارئا أثناء الإصابة بالتهاب تصلب الأنابيب الصفراوية الأوليprimitive    cholangite sclérosanteو ذلك بغض الطرف عن مدة تطور الداء.

 

     الكشف النسيجي لظاهرة الديسبلازي Diagnostic histologique: يمر تاريخ سرطان القولون و المستقيم، أثناء الإصابة بداء لكروهن،  بمراحل التهاب مختلفة و متعاقبة ، عبر الدرجة الأولى dysplasie de bas grade ، ثم العليا dysplasie de haut gradeلتنتهي بداء السرطان . و يعتمد فحص الديسبلازي على المجهرle microscope بعد تلوين الخزعات  les biopsiesبمادة الهيماتوكسيلين يوزين la coloration à l’hématoxiline éosine  .

 

   تنقسم الاضطرابات النسيجية التي تمر بها ظاهرة الديسبلازي الى ثلاثة درجات: نوع خارج عن التعريف dysplasie indéfinieو صنف الديسبلازي من الدرجة grade السفلى la dysplasie de bas. و حينما يتم التأكيد من تعريف الديسبلازي من الدرجة السفلى على يد طبيبين من مختبرات مختلفة، فان احتمال خطورة التطور الى الديسبلازي من الدرجة العليا و السرطان، يغدو حالة قائمة.

 

   المؤشرات الجينية المتعلقة بالجزيئاتMarqueurs génétiques et moléculaires-: لا تعتقد كل مؤشرات الفحوص فعالة و يمكن الاعتماد عليها في مصداقية الكشف و  المراقبة العملية pratique.

 

  متى يحق كشف المصابين بحالة القولون التقرحي و التربص لتوقع الإصابة بداء السرطان؟   نظرا للخطورة المرتفعة للتعرض للإصابة بداء سرطان القولون و المستقيم بالإضافة للتعرض للإصابة بظاهرة التصلب الأولي للأنابيب الصفراوية la cholangite sclérosante primitive ، يرجح الأطباء المراقبة المنظمة بفحص الكولونسكوبي تزامنا مع لحظة الكشف لتتوالى المراقبة سنويا. كما ينصح بإجراء الفحص لكافة أفراد العائلة من الدرجة الأولى ère parenté 1حينما يبدو المريض مصابا بداء سرطان القولون أو المستقيم. و لكن المدارس الطبية تختلف في موقف وقت الشروع في المراقبة. ففي بعض البلدان، تستهل المراقبة بعد مضي 8 سنوات على تطور الداء ابتداء من لحظة الكشف، حيث تستمر المراقبة سنويا بواسطة فحص القولونوسكوبي  و انجاز أكثر من 20 المعوية  biopsies étagées، قصد الرفع من مصداقية الكشف و بحثا عن الإصابة بداء السرطان أثناء التعرض لداء القولون التقرحي   la RCH و الالتهابات التي تعم عضو القولون la pancoliteو تخفض بالتالي نسبة المماة بسبب السرطان الناجم عن التهاب القولون التقرحي العادي.

 

   فحص القولونوسكوبي العادي: يظل هذا الفحص المصحوب بأخذ 33 خزعات على الأقل من مختلف طبقات القولون، الفحص الأبرز و المرجع الأساسي لكشف ظاهرة الديسبلازي

 

  T1  التلوين عبر التنظير أو الكروموأندوسكوبيla chromoendoscopie   :   تستعمل الطريقة مادة البلو دو ميتيلين le bleu de méthylène أو الانديجو دو كارمين indigo de carmin 0,1 à 0.8%. و تعالج حالة الديسبلازي بعملية استئصال القولون و المستقيم معا في نفس الوقت la coloproctectomie  

 

      التقنيات التنظيرية الحديثة les nouvelles techniques endoscopiques: لا زالت الآراء في تضارب مستمر ، و ليس من جديد يستحق النشراليوم.

 

  الموقف ازاء حالة الديسبلازي؟  que faire devant une dysplas ?- :يعد كشف الديسبلازي من الدرجة العليا مؤشرا لعملية استئصال القولون و المستقيم la coloproctectomie totaleو ربط الأمعاء الرقيقة بفوهة الشرج l’anastomose iléoanale

 

   و يجب أن تقتصر العملية بواسطة التنظير على قطع الورم فقط حينما يقتصر امتداد الديسبلازي من الدرجة العليا على الورم و لا يتجاوز محيطه. أما حينما تشمل الديسبلازي الورم و الأمعاء معا، فيجب اللجوء للاستئصال العام . و بدونها ينتقل التطور من الدرجة السفلى الى العليا ثم السرطان . غير أن القرار الطبي تجاه حالة الديسبلازي من الدرجة السفلى، لا زال في حالة التردد ما بين عملية الاستئصال أو التريث و المراقبة بواسطة التنظير كل 3 أو 6 أشهر .

 

      الخصوصيات المرتبطة بداء لكروهن Particularités liées à la maladie de Crohn:

 

     سرطان القولون و المستقيمCancer colorectal:عندما يمتد داء ألكروهن على مساحة تفوق 1/3 القولون ، تقترن حينئذ خطورة التعرض لداء سرطان القولون و المستقيم، بالخطورة التي تهدد المصابين بالتهاب القولون التقرحي . و تهم الخطورة المصابين بكروهن القولون أكثر ما تهم المصابين بداء لكروهن على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون معا une atteinte iléocolique. يعتقد أي تضيق قولوني ناجم عن داء القولون التقرحي، خبيثا sténose maligneسوى إثبات العكس بانجاز خزعات بعد التوسيع عن سبيل التنظير .  بالرغم من أن حالة التضييق تعد شائعة و غير خبيثة في معظم الحالات، أثناء الإصابة بداء لكروهن، فان اللجوء لعملية التوسيعT6 قصد أخذ الخزعات، تفاديا لاحتمال التطور الى حالة السرطان ، خاصة ،بعد مرور 8 سنوات على تطور الداء.

 

   و لا تستثنى الإصابة بسرطان الجلد le cancer épidermoideأو الغددي le cancer glandulaire     أثناء تضييق فوهة الشرج sténose analeالأمر الذي يحث على ضرورة فحص فتحة الشرج سنويا تحت التخدير العام sous anesthesie générale.

 

         سرطان الأدينوكارسينوم الأمعاء الدقيقة  Adénocarcinome de l’intestin grêle: لا يستثنى التعرض لهذا النوع من السرطان، أثناء الإصابة بداء كروهن الأمعاء الرقيقة و يحتمل أن يمر بنفس المراحل التي يعبرها سرطان القولون و المستقيم خلال الإصابة بداء القولون التقرحي : أي الالتهاب فالديسبلازي ثم السرطان. غير أن عوامل نشأته لا زالت غامضة و غير ناصعة البياض و تتطلب المزيد من الدراسات الطبية. و تقع معظم الإصابات بسرطان الأمعاء الرقيقة على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة l’iléon. و يتم كشفها بواسطة تنظير الأمعاء الرقيقة و الغليظة l’iléocoloscopie و أخذ خزعات biopsies T5.

 

   أما الكشفبواسطة الفيديو كابسول Vd_ocapsuleGIFla vidéocapsuleفلا يتيح انجاز الخزعات و يعد معرضا لحالة الحبس l’occlusionفي حالة تضييق الأمعاء الرقيقة التي تعد شائعة أثناء الإصابة بداء لكروهن . و انه لمن العسر بمكان إثبات التفرقة بين التضييق الناجم عن الالتهاب أو داء السرطان. فيصبح اللجوء للفحص بواسطة جهاز اسكانير الباطني l’entéroscanner أمرا إجباريا في بعض الحالات.

 

      ألخاتمة:  تعتمد الحمية ضد سرطان القولون و المستقيم على تناول عقاقير السلاسيلي salicylésو المراقبة بفحص الكولونسكوبي.

 

   يتركز الكشف المبكر لسرطان القولون و المستقيم على ، أثناء التعرض لداء التهاب القولون التقرحي، على الفحص بالقولونوسكوبي المصحوب بالتلوين ألتنظيري la chromoendoscopieقصد انجاز خزعات من الإصابات المشار إليها les ciblées.

 

    و بإخبار المريض المصاب بداء القولون التقرحي، و إدراكه بأنه معرض للإصابة بالسرطان، يمكننا تطوير كشف داء سرطان القولون و المستقيم  ، ثم نستطيع بالتالي التصدي لداء السرطان و السيطرة على تطوره بتناول عقاقير الأمينوسلليسيلي  و المراقبة بواسطة القولونوسكوبي كل سنتين بعد مرور 8 سنوات على تطور الداء. و عدة هم المصابون الذين يجهلون هذا النبأ البسيط. إن النصائح الجيدة من طرف الطبيب المختص في الجهاز الهضمي، تساعد على رفع فعالية الكشف.

 

   و خلاصة القول: ليس من فرق في الكشف و الحمية للسرطان بين دائي القولون التقرحي و لكروهن. فكلاهما يسلكان نفس السبيل : الالتهاب، الديسبلازي ، ثم السرطان. غير أن فحص تنظير القولون و الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة ، المصحوب بأخذ خزعات يختص بكشف سرطان الأمعاء الدقيقة.

 

comp_t_gif

 

_1

 cliquez_adesse

 

 www.docteuramine.com

متى و مدى يحق التخلي عن العلاج أثناء الإصابة بالأمراض الالتهابية المزمنة المعوية؟

  الملخص: بالرغم من تحقيق شفاء سريري متوازن  و عميق ، و بدون إصابة التهابية تنظيرية، rémissionstable   بعد سنتين أو ثلاثة، فان التخلي عن العلاج بعقار 5-أزا5-ASA  ، أثناء علاج القولون التقرحيRCH ، يعرض ، لا محالة، للنكسةrechute  . و كذلك ان التخلي عن متابعة العلاج بعقار التيوبورينthiopurine أثناء الاصاية بداء لكروهن maladiedeCrohn يعرض لا محالة لارتفاع نسبة الانتكاس ب 60% تقريبا و ذلك بالرغم من توفير شفاء سريري استدام سنتين على الأقل ، حسب بعض الأبحاث الطبية . و الغريب أن الأشخاص الذين يعتقدون الأكثر تعرضا للانتكاس المبكر rechute précoce بعد معالجة داء لكروهن بعقار التيوبيرين هم أشخاص لا يدخنون   و خاصة أثناء عدم تحقيق الشفاء البيولوجي الكامل. كما أن استدامة علاج داء لكروهن بواسطة التيوبيرين يعرض للمضعفات بحالة لامفوم فيروسالايبشتاينبارEBV. و نحن في تطلع مستمر لعل الأبحاث الطبية ستزودنا بما عسى أن تفيدنا به حول المناقشة الفردية لحالة المصابين.  أما ترك عقار المناعة  immunosuppresseur   من العلاج المزدوج الانفليكسيماب و العقار المناعي infliximab-immunosuppresseur  أثناء مراقبة الالتهاب المعوي ، فيؤدي للارتفاع ، لا محالة( خاصة المصابون الذين لم يحققوا الشفاء الكامل rémission  أثناء التخلي عن العقار). أما التخلي المنفرد عن عقار الانفليكسيماب و الاحتفاظ بعقار المناعة الايمونوسوبريسور فيعد أقل خطورة للتعرض للانتكاس ( حينما يبات المصابون خاضعين لشفاء عميق أثناء التخلي عن عقار الايمونوسوبريسور ).

الموضوع: يظل الهدف الأساسي لعلاج الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و الملقبة بأمراض الميكي MICI ، الهدف الأعلى لتحقيق شفاء سريري ثابت rémissionclinique stable و احتمال التخلص من جراح الإصابات المعوي بواسطة مشتقات عقاقير 5-أزا 5-ASA و أزاتيوبرين azathioprine و الانفليكسيماب infliximab .

   يستغرق علاج داء القولون التقرحي RCH ما بين 6 أشهر و سنة فيحقق شفاء سريريا rémission clinique . و نفس النتائج الايجابية تحققت أثناء علاج داء لكروهن maladie de Crohn بواسطة عقاقير التيوبورين  thiopurine و ميتوتريكسات  Méthotrexate و مضادات ت ن ف anti-TNF

   التاريخ الطبيعي للأمراض المعوية الالتهابة المزمنة :

   لم تبشر الدراسات الطبية ، في غضون العقدين الماضيين على تطور داء لكروهن،  بأية بارقة أمل للتخلص النهائي من أمراض الميكي . و من الملحوظ أن نسبة الشفاء ترتفع بعد مضي 20 سنة الأولى من المعاناة. لكن تعميم الظاهرة يبات مستحيلا. و للتخلص من مضاعفات الداء و تكرار اندلاعا ته، فيجدر اللجوء للعلاج المبكر الذي يقي من التعرض للإصابات المعوية الغير حميدة nonbénignes و الغير قابلة التراجع. فمباشرة بعد ما يدخل الخاضعون للعلاج في مرحلة الشفاء ألسريري، يقفز الى الذهن السؤال حول الوقت المثالي للتخلي عن العلاج دون التعرض لمضاعفات سيئة. فمند عقود طويلة و الأطباء يتطلعون لاحتمال تراجع في تطور الداء، و ربما شفاء نهائي بعد ركوض استمر مدة طويلة تحت العلاج. غير أن الواقع غير ذلك و أن النتائج الايجابية ليست سوى مؤقتة .

   التوقف عن متابعة العلاج بمشتقات 5-ASA أثاء الاصابة بداء القولون التقرحي:

   لقد ثبتت اليوم فعالية العلاج بعقار 5-أزا  و السولفاسالازين sulfasalazine أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي.

   التوقف عن متابعة العلاج بواسطة عقار التيوبورين أثاء الاصابة بداء الكروهن:

   قد يوفر علاج أمراض الميكي بواسطة التيوبورين ، شفاء مؤقتا لا يستديم أكثر من سنتين لدى معظم المصابين. و لهذا لا ينصح التخلي عن متابعة العلاج بواسطة الأزاتيوبرين  azathioprine  في غضون السنتين الأوليتين تحت العلاج الفعال. بل يجب أن يستمر العلاج 4 سنوات على التوالي. و من الملحوظ الغير مفهوم أن معظم المصابين الغير مدخنين و الذين تخلوا عن متابعة العلاج قبل أن تستقيم تحاليلهم البويولجية، يعدون الأكثر تعرضا للاندلاع من غيرهم . و تجنبا للإصابة بداء لامفوم          lymphome الذي يصحب حالة فيروي الايبشتاين بار EBV، فان استدامة العلاج تلغى. و لا زالت الأبحاث الطبية في طريقها لعلها تبشرنا بقرار نهائيا حول هذا الموضوع.

      التوقف عن العلاج المزدوج بالأدوية المناعية    immunosuppresseurs المصحوب بالعقاقير المضادة ل تنف les anti-TNF:

  بالرغم من تحقيق شفاء مؤقت ، فان ترك العلاج المزدوج ايمونوسةبريسور-لنفليكسيماب immunosuppresseurs-infliximab  يخلف اندلاعا جديدا للداء. و لم تحدد بعد المدة المثالية لاستمرار العلاج.

      التخلي عن متابعة العلاج بعقار الانفليكسيماب و الحفاظ على عقار الأزاتيوبرين   azathioprine خلال علاج داء لكروهن:

   يستمر العلاج عادة مدة متوسطة تقدر ب سنتين تقريبا duréemoyennedetraitement. و يندلع الداء من جديد في حالة التخلي عن متابعة العلاج لمدة سنة دون أن ينخفض عامل الالتهاب س ر ب CRP و ماد الهيموجلوبين   Hémoglobine و تكون مراقبة الالتهاب بالتنظير سلبية.

   النقط المهمة:

1 – بالرغم من احتمال التوصل لشفاء استدام سنتين أو ثلاثة ، فان التخلي عن متابعة علاج القولون التقرحي  RCH  يعرض ، لا محالة ، لخطورة الاندلاع الجديد

2 – بالرغم من الاستجابة الحديثة و الفعالة لعلاج داء لكروهن بواسطة عقار التيوبورين، فان ترك العلاج يخلف اندلاعا مبكرا و جديدا .

3- بالرغم من استدامة الشفاء 4 سنوات ثابتة، فان التخلي عن متابعة العلاج بعقار التيوبيرين ، يعرض ، لا محالة المصابين بداء لكروهن و الغير مدخنين ، لخطورة الاندلاع المبكر.

4 – أما التخلي عن متابعة العلاج بعقار الايمونوسوبريسور و الاحتفاظ بالانفليكسيماب فيعرض كذلك لانعلاع غير أنه ضئيل.

5- و يرض ترك الانفليكسيماب و الاحتفاظ بالايمونسوبريسور فيعتقد القرار الأحسن اتخاذه.

 

cliquez_adesse

www.docteuramine.com

 

ca


PARTAGER :

Commentaires

Poster un commentaire






Rétroliens

URL pour faire un rétrolien vers ce message :
http://www.canalblog.com/cf/fe/tb/?bid=886453&pid=22706410

Liens vers des weblogs qui référencent ce message :

 
 
 
 
 

 

 

tgif

 

Posté par digestadnane à 19:58 - Commentaires [0] - Rétroliens [0] - Permalien [#]
 

 
PARTAGER :

 

Commentaires

 

Poster un commentaire


 

 

 

17 mai 2012

Maladie de Crohn en rémission : que se passe-t-il à l’œil de l’Infliximab داء لكروهن أثناء مرحلة الاستشفاء :ما يحدث بعد التخلي

 

T1 T3JC1c1c2c3

داء لكروهن أثناء مرحلة الاستشفاء :ما يحدث بعد التخلي عن العلاج بعقار الانفليكسيماب   

    ألموضوع   : لقد تم التوصل لإثبات وجود الأجسام المضادة لعقاقير ت ن ألف anticorpsanti-TNalpha المؤهلة لمرحلة الاستشفاء و المحافظة على حالة الاستشفاء rémission من داء لكروهن maladie de Crohn و بالرغم من الخبرة التي تم تحقيقها في غضون العشرة سنوات الأخيرة ، فان الاستراتيجية المثلى la stratégie optimale للعلاج لا زالت مجال تناقض بالنسبة لتحديد أحسن وقت يستهل فيه العلاج ( استراتيجية الصعود و الهبوط stratégie step up et top down ) ،و متى يجب اضافة عقاقير الايمونوسوبريسورimmunosuppresseurs ؟ و متى يحتمل التخلي عنها بعد التوصل للاستشفاء

ليس نادرا أن يتم قرار قطع العلاج بعقار الانفليكسيماب Infliximab و تركه لأسباب قاهرة مثل الثمن الجد مرتفع و الشكوك في براءة العلاج و اندماجه في احداث عداوات دخيلة و التعرض لداء اللامفوم le lymphome و الارادة في التطوق للحمل و الانجاب désir de grossesse( المرور عبر حبل الصرة  passage transplantaire   ابتدءا من الأسبوع 20 للحمل ) . فيتحتم اذا تحديد فئة المصابين بداء لكروهن la maladie de Crohn  المرشحين لمتابعة العلاج في غضون مرحلة الاستشفاء التي استدامت 6 أشهر على الأقل التي حضت بالعلاج بواسطة عقار الانفليكسيماب و الايمونوسوبريسور في غضون سنة على الأقل .

لأن نصف هؤلاء المصابين يتعرض للانتكاس la rechute أثناء سنتين بعد متابعة العلاج بأن العودة للعلاج بعقار الانفليكسيماب ، بعد التخلي عن متابعته ، ينقص من فعاليته و يجعله غير صالح. لكن هاته الفعالية لن تغيب تماما حينما الانفليكسيماب .و تقدر نسبتهم ب 52% ، اضافة لحالات الانزلاق عن العلاج l’échappement المقدرة بنسبة13%  . فليس اذا من صالح المريض التخلي عن العلاج.

   و ان ظاهرة التسمم مع مرور الأيام و حالة الشك في عدم براءة العلاج بالنسبة للحمل ، يعتقد دافعا قويا للتخلي عن متابعة العلاج أو قرار تركه بالنسبة لفئة من المصابين.

   للقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بأن العودة للعلاج بالانفليكسيماب ، بعد التخلي عنه ، تنقص من فعاليته و و تجعله غير صالح..بيد أن هاته الفعالية لن تغيب تماما حينما يضاف لعقار الانفليكسيماب العلاج بالايمونوسوبريسور المسبوق. و يتم التحقن بالكورتيزون perfusion de corticoïdes

 

1

cliquez_adessewww.docteuramine.com

 

ca

 

Posté par digestadnane à 11:37 - Commentaires [0] - Rétroliens [0] - Permalien [#
PARTAGER :

Commentaires sur Maladie de Crohn en rémission : que se passe-t-il à l’œil de l’Infliximab داء لكروهن أثناء مرحلة الاستشفاء :ما يحدث بعد التخلي

Poster un commentaire

 

 

07 février 2013

La chirurgie dans les MICI à l’ère de la biothérapie ألجراحة أثناء الاصابة بالأمراض الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي في

 

MICI-CROHN- RCH-Traitements-Généralités-Dr AMINE A. Casablanca

La chirurgie dans les MICI à l’ère de la biothérapie12

 diapgif

 ألجراحة أثناء الاصابة بالأمراض الالتهابية المزمنة  أو أمراض الميكي في عهد العلاج بالبيوتيرابي

      الملخص  : ان الفعالية السريريةiquefficacité clin e للعقاقير المضادة  ت ن ف ( م ت ن ف)ألفا anti-TNF alpha فتحت المجال لتطلعات جديدة تهدف لأخذ موقف تجاه داء لكروهنmaladie de Crohn ( MC) و داء التهاب القولون التقرحي la rectocoliteulcérohémorragique ( RCH) الصنف الغير مستجيب للعلاجréfractaire . ففتحت الباب لأخذ استراتيجية العلاج الحديث. و بالرغم منذ ذلك فتظل قدرة تلك العقاقير على تحول التاريخ الطبيعي للأمراض عبر اللجوء للجراحة مع مرور الأيام ، موضوع جدال.و ان تحليل تطور التوجه للجراحة مع المدة ، أثبت وجود نقص عام لمقدار عمليات الاستئصال المعويrésection intestinale و ذلك منذ سنة 1930 م ، بحيث أمسى الحدث ملحوظا خاصة منذ استهلال اللجوء لعقاقير الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs . و يعتقد 1/3 المصابين محتاجا اليوم للجراحة في غضون الخمس سنوات اللواتي تلي وقت تشخيص داء لكروهنM Cو خلال العشر سنوات بعد كشف داء التهاب القولون التقرحي النازف ( ل ق ت ن) RCH. و ظلت هواته الأرقام بدون تغير بالرغم من دخول عقاقير م ت ن ف ، ميدان العلاج الطبي سنة  1990 م .

   سنحاول في هذا الموضوع استدراج ضمن ما سنستدرجه توضيح حالة اللجوء للجراحة في عصر العلاج بالبيوتيرابي biothérapies . كما سنتصدى بالحديث عن تأثير الأدوية على الجراحة و دلائل الاستئصال الجراحي المعوي سنة 2012 م  ثم سنتعرض لموقف الطبيب تجاه المصابين أثناء التمرين السريري  la pratique clinique .

      الموضوع  : بالرغم من حدث التطور الناجم عن ادخال أدوية البيوتيرابي  في حقل العلاج  ضمن أخذ الموقف تجاه أمراض الالتهابات المزمنة المعوية أو أمراض الميكي les maladiesinflammatoires chroniques intestinales (MICI) ، فان اللجوء للجراحة ظل أمرا شائعا ، يهم 1 من كل 2 من المصابين بداء لكروهن MC و 1 من كل 10 من المصابين بداء التهاب القولون التقرحي النازف RCH . لقد أشرق فجر العقاقير المضادة للأورام النقرية و عامل ألفا anti-tumor necrosis factor alpha ( anti-TNF alpha) ' م أ  ت ن ألفا) في وسط سنوات 1990 م ، ثم فتح المجال للتفكير في التطلع الى أهداف سريرية أكثر طموح ambitieuxplusو اتخاذ موقف فعال ازاء أمراض الميكي الغير مستجيبة للعلاج العاد . فبرزت استراتيجية حديثة لأصناف العلاج المحبط للمناعة traitement anti-iي traitement standardmmunosuppresseur . يهدف اللجوء المبكر لتلك الأدوية قصد تغيير التاريخ الطبيعي للمضاعفات و نقص عدد تردد اندلاع الداء. و يبات الهدف الجوهري متركزا على التقليل المستديم من اللجوء للجراحة بالرغم من أنها تظل مثالا جيدا لمعالجة بعض المصابين .

   داء لكروهن و اللجوء للجراحة في عهد البيوتيرابي Maladie de Crohn Maladie_de_crohnRecours chirurgie dans l’ère des biothérapieà la s  :

   تظل الجراحة العلاج التاريخي لداء لكروهن. و بالرغم من عجزها على تخلص المريض من الداء فإنها تحتفظ بموقف من الأهمية بمكان في انتخاب و عزل المصابين. و حسب العمل السريري و العلاج التجريبي essai thérapeutique فان القطع المعوي résection intestinaleكثيرا ما يعكس شدة و نشاط الداءبالإضافة للمقاومة ضد العلاج الطبي بالعقاقير  . لقد أثبتت الأبحاث الطبية بأن التطرق لبيوتي رابي قلل من اللجوء للجراحة لدى المصابين الخاضعين للعلاج بعقاقير م ت ن ف  ، بحيث أمسى اللجوء للجراحة لا يهم سوى 1 من كل 2 في عصر البيوتيرابي.

      تاثير العلاج على اللجوء للجراحة Impact du traitement sur le recours à la chirurgie  :بالرغم من ذلك فان تأثير عقاقير م ن ت ف على اللجوء لجراحة داء لكروهن  ظلت غير مؤكدة مع طول الزمن. كما تشهد على ذلك الدراسات الطبية الأمريكية بحيث لم يلاحظ وجود أي فرق في اللجوء للجراحة بين المعالجين و الغير خاضعين للعلاج بأدوية م ن ت ف . غير أن الدراسات المثبتة لظاهرة تخفيض اللجوء للجراحة آخذة في التكاثر مؤخرا حينما يتم تناول الأدوية المحبطة للمناعة مبكرا . كما أكدت ذلك الدراسات الكندية بالنسبة لعقار الانفليكسيماب Infliximab

   و خلاصة القول: ان انخفاض عدد مرات اللجوء لجراحة داء لكروهن  لدى الخاضعين للعلاج بعقاقير م  ت ن فلا يحض بتأكيد جميع المراكز الصحية الخبيرة.

   عوامل خطورة اللجوء للجراحة لقد استدرجت الدراسات الطبية شتى عوامل الخطورة الناجمة عن الجراحة قبل دخول عصر العلاج بالبيوتيرابي و يعتقد تحديد تلك العوامل من الأهمية بمكان قصد اختيار الأشخاص المرشحين للعلاج المبكر بواسطة العقاقير المحبطة للمناعة les immunosuppresseurs أملا في تغيير التاريخ الطبيعي l’histoire naturelleلداء لكروهن. فعدة هي الدراسات اللواتي حددت موقع داء لكروهن و امتداده كعامل مستقل يؤثر على اللجوء للجراحة . و ان السبب الأساسي الدافع لانجاز الجراحة أثناء الاصابة بداء لكروهن يرجع لوجود التضيق stenoseGIF_ARABsténose و / أو وجود النسور على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة fistule iléale.و ان كافة المعطيات ترجح الجراحة كذلك أثناء الاصابة بنسور المخرج fistule anale . و نستدرج ضمن الدلائل الأخرى المشيرة للجراحة : مضاعفة التضيق ، النسور ، و / أو الخراجabcès بالإضافة للسن الذي يفوق 40.

      دلائل الجراح سنة 2012 م: ضمن الدلائل الجيدة لانجاز ألجراحة : التضيق القصير على مسوى الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة courte sténose iléale المصحوب بالأعراض السريرية symptomatique . ان التخوف من تردد الاندلاع التنظيري الجراحي récidiveendoscopique بع

د مرور 10 سنوات ، يمثل 80%  من الحالات و يطعم معظم المناقشات حول المكانة التي تحتلها الجراحة اليوم أثناء الاصابة بأمراض الميكي و حدث احتمال الانتكاس السريري بعد الجراحة لدى كل 4 من كل  10 مصابين . و يعتقد ذلك دليلا على أن 6 مصابين من 10 يحضون بالشفاء السريري طول المدى في غياب العلاج بالأدوية بعد

 انجاز الجراحة . و ان استهلال العلاج بالعقاقير تفاديا للانتكاس الذي يتلو الجراحة يجب أن يؤخذ بعين اعتبار التاريخ الطبيعي لداء لكروهن الذي أصبح اليوم أكثر وضوح .

      و خلاصة ألقول : يجب أن تتم مناقشة قرار الجراحة الأولى ازاء حالة التضيق القصير على مستوى الأمعاء الدقيقة ، التضيق المصحوب بأعراض سريرية

و يدخل اختيار اللجوء المبكر للعلاج ضمن استراتيجية علاج المصابين بداء كروهن الأمعاء الرقيقة  المصحوب بتضييق قصير و أعراض سريرية لدى أشخاص بدون عامل خطورة الانتكاس الذي يعقب الجراحة . و يبدو ذلك اختيارا جيدا  بالرغم من التمريض المرتبط  بالراحة يؤخذ بعين الاعتبار . و قد يخلف استئصال الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة الغير مصحوب باستئصال العوراء résectioniléocæcale كمضاعفة تتمثل في حل تخيط الربط lâchage anastomotique بنسبة تتراوح ما بين 1 و 3% من حالات المماة بعد الجراحة

 و تخلف كافة جراحات داء لكروهن مضاعفات تربو ا عن نسبة 37,5% في غضون الشهر الذي يعقب الجراحة و نسبة 0,7%من حالات المماة . أما خطورة مضاعفة الأمعاء الرقيقة القصيرة  grêlelecourt فلا تكتسي أهمية عالية حينما تقل لمسافة بعد الاثنى عشر  عن 150 سنتم الى 200 سنتم . و ان المسافة المتوسطة للجزئيين الأدنى و الأقصى للأمعاء الرقيقة التي تتيح امتصاص 95% من المواد المهضومة nutriments تقدر ب 4 الى 5 سنتم . و نستطيع تفادي هاته المضاعفة باللجوء للاستئصال القصير . غير أن ذلك يؤكد أهمية حسن تقييم امتداد الداء قبل الجراحة تقييم يتم عبر انجاز فحص التنظير الأسفل على الأقل colonoscopie و فحص الرنين المغنطيسي الباطني entero IRM. كما يجب الانتباه للخطورة المرتبطة بالجراحة بالمقابل مع الخطورة الناجمة عن العلاج بعقاقير الايمونوسبريسور . و أخيرا فان جراحو لاباروسكوبي Laparoscopie ، التي أخذت اليوم في الانتشار أكثر فأكثر ، قد ساهمت في تخفيض المضاعفات الوظيفية و التجميليةesthétiques و جرح خراج ابطنtraumatisme pariét al و الآلام الناجمة عن الجراحة و مدة البقاء في المستشفى crohnar.

 الدلائل الجديرة بالمناقشة الجماعية : الأصناف المعقدة  و / أو المستعصية على العلاج الطبي refractaires:  

   داء لكروهن التضييقي maladie de Crohn sténosante:

   يجب أن يؤدي وجود أعراض الخنق أو الاعاقةالى التقييم المورفولوجي للتضييق sténose و أن يظل الفحص بالرنين المغنطيسيIR M الفحص الأكثر فعالية لتقييم و وصف التضيق. و ان السؤال حول شكل الالتهاب و أو أثر التضيق le caractère cicatriciel de la sténose يبات دائما قائما. و ذلك بالرغم من عدم وجود الحجة و البرهان بأن العلاج الطبي يصبح أكثر فعالية غالبا في حالة التضيق الناجم عن الالتهاب.

   يجب التفكير في اللجوء للعلاج التنظيري dilatation endoscopique في حالة التضيق القصير في موقع ربط الأجزاء بالعملية الجراحية  anastomose . أما في حالة التضيق الطويل للجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة iléalsténoSTEN_GIF_ARAالمجرد من الأعراض او المصحوب بأعراض بسيطة ، فيجوز حينئذ التفكير في اختيار العلاج الطبي.

   أما ازاء حالة التضيق المصحوب بأعراض بارزة ، فتمسي مناقشة اللجوء للجراحة أمرا قائما.و يعتقد التوسيع الهيدروستاتيك hydrostatique بواسطة البالون ballonnet عالي الفعالية لدى 4/3 المصابين و كثيرا ما يتيح تفادي الجراحة شرط أن يصل المنظار للإصابة و أن يظل طول المسافة الضيقة أقل من 5 سنتم . و ان الخطورة الرئيسية تكمن في حدث ثقب القناة الهضمية الذي قد يرتفع الى نسبة 2% من الحالات : و لعل ارتفاع عدد الثقب يتعلق بحجم ألبالوني سنتم ، بينما استعمال بالوني من حجم 15 سنتم يعتقد جد كافي .

   أما التقنيات التنظيرية الأخرى فتعتقد خطيرة و تفتقر للدلائل العلمية المقنعة. أما عندما يتعلق الأمر بحالة التضيقات السريرية المصحوبة بالأعراض ، فيبات اللجوء للجراحة ضروريا و يشمل سبيلين :السبيل الأول يضمن قطع و ربط الأجزاء الباقية الى بعضها في نفس الوقت résection- anastomose en même temps . و يخص هذا النوع من الجراحة تضيق الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة sténose iléale و خاصة حينما يتعلق الأمر بالعملية الجراحية الأولى. أما في حالة الاصابات الممتدة على مستوى الأمعاء الرقيقة و اللواتي ترافق التضيق ، فلا يمكن للطبيب الجراح التفكير في اشفاء المريض  بل يلجأ لاستئصال المنطقة الضيقة المصحوبة بالأعراض السريرية . و ان خطورة المضاعفات في تلك الحالة  أي المضاعفات اللواتي تتلوا الربط الجراحيanastomose postopératoire تدعو للجوء لعملية استو مي stomie المؤقتة أي الربط الى جدار البطن . و ان اضافة العلاج الطبي للجراحة يساعد على اشفاء الاصابات الالتهابية المتبقيةlésions inflammatoires résiduelles . أما طريقة استبدال العملتين فتضمن عملية استريكتيروبلاستي stricturoplastie التي تعني فتح التضيق في اتجاه dans un sens و تخيطه في اتجاه عمودي dans un sens perpendiculaire . فتلك عملية اختيار يتم اللجوء اليها في حالة تعدد العمليات السالفة ، و حينما تمسي التضيقات متعددة و لا يفوق طول المسافة الضيقة 10 ملم . انها تقنية تخفض من التعرض لمتلازمة الأمعاء القصيرة syndrome de grêle court .

    الاصابة بالنسور أثناء التعرض لداء لكروهنde Crohn fistulisante:

لقد أدخل علاج البيوتيرابي تغييرا عميقا على داء لكروهن النسوري من الوجهتين الطبية و الجراحية : ان الاصرار المتولي على اللجوء جراحة النسور fistule الناجم عن الاصابة بداء لكروهن ، أصبح اليوم موضوع جدال في عهد عقاقير الأنتي ت ن ف .       

   و خلاصة ألقول: تظل الجراحة السبيل المفضل لعلاج الخراج الباطني abcès intraabdominal غير أن احتمال اللجوء للعلاج الطبي يبات قائما ازاء بعض الحالات المنتخبة. و تسير دائما الميولات اللواتي تهم الخراج الهضمي تجاه الجراحة  أولا ، جراحة يتم انجازها في وقت واحد en   un seul temps أو وقتين( مصحوبة بعملية استو مي ) وفق ملاحظات تسبق العملية ، من جهة ، و حسب المحيط الالتهابي أين يتم انجاز عملية الربط anastomose ، من جهة ثانية. و يقترح اليوم اللجوء للإفراغ الراديو لوج inage radiologiq للخرج ، مصحوبا بالعلاج بالمضادات الحيويةles antibiotiques قصد برمجة الجراحة في ظروف جيدة و انجاز عملية الاستئصال الجزئي و البط résection- anastomotique بدون تغيير مجرى البراز.

   و لقد أصبح اليوم محتملا التماس علاج يعتمد على اللجوء الاستثنائي للمضادات الحيوية المصحوبة أو الغير مصحوبة بالافرغ الراديو لوجي وفق شكل الخراج مثل الحجم لدى بعض المصابين . و ليست متعددة الدراسات اللواتي تناولت هذا الصنف من علاج الخراج الباطني أثناء الاصابة بداء لكروهن ، بحيث يمسي الانتكاس ملحوظا لدى نسبة من الناس تتراوح ما بين 37 و 50% من حالات الأشخاص الخاضعين للعلاج وفق هاته الطريقة. و لم تلمس الدراسات فرقا في المضاعفات الناجمة عن عقاقير الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs. و بالرغم من الجدال القائم حول العلاجين الطبي و الجراحي ، تظل اليوم الجراحة ضرورية ازاء مضاعفة نسور الأمعاء الرقيقة و جزء القولون السيني sigmoide و بين الأمعاء الدقيقة و المتانة vessie .

   داء لكروهن المتردد بالرغم من العلاج الطبي Maladie de Crohn colectomieréfractaire au traitement médical:

ليس دائما يسيرا و واضحا تحديد العلاج الطبي من الوجهة السريرية العملية la pratique clinique . فيجب التأكيد أولا من صلاحية و مثالية العلاج الطبي و التربص للمضاعفات المعاكسة لمتابعة ألعلاج.. و كثيرا ما تستدعي حالة المريض اللجوء للفحص بالقولونوسكوبي و الرنين المغنطيسي الباطني l’entero IRMللتأكيد من تطور الداء. أما في حالة اخفاق العلاج فيغدو ضروريا أخذ قرار تغيير سبيل عبور البراز و اللجوء للجراحة لانجاز عملية الايليوستومي النهاية iléostomie définitive .stomie_gifaraو لا زالت عملية الكولوبروكتيكتومي coloproctectomie لدى نسبة من المصابين تتراوح ما بين 5 و 10% من الحالات في عهد العلاج بالبيوتيرابي    

     crohn داء التهاب القولون التقرحي النازف RCH و اللجوء للجراحة في عصر البيوتيرابي و تأثير العلاج  :

  لقد عرضت التجارب الطبية التطرق للجراحة أثناء حالة الاصابة بالتهاب القولون التقرحي النازف الحاد الشديد la colite grave aigue سنة 1950 م . و أصبح ممكنا تفادي اللجوء للجراحة بنسبة تتراوح ما بين 9 و 33% من الحالات حسب التجارب السريريةclinique les essais . غير أن نسبة عملية استئصال القولون colectomie لم تعرف تغيرا بالرغم من استعمال عقاقير الايمونوسوبريسور و مضادات ت ن ف في حالة الاصابة بداء القولون التقرحي النازف .  فظلت النسبة تقدر ب 10% بعد مضي 10 سنوات.

   متى يستوجب اللجوء للجراحة سنة 2012 م؟  :

  يؤدي تطور القولون التقرحي النازف الى صنفين :الالتهاب الحاد الشدة la colite aigue grave ( CAG) الذي يعد حالة استعجال من الوجهتين الطبية و الجراحية

ثم الالتهاب المزمن النشيط la colite chronique active الذي يقاوم العلاج الطبي ألعادي.

      لالتهاب القولوني الحاد الشدة ا  :

  يعد تشخيص و علاج حالة الاصابة بداء القولون الحاد الشدة حالة مستعجلة  و يعتقد الموقف الاستراتيجي تجاه هاته الفئة من المرضى جراحيا و طبيا. كما يجب أن تتم مناقشة اللجوء للجراحة في كل لحظة لدى مصاب قد تم اخباره مسبقا بخطورة حالته . و تمسي الجراحة أمرا ضروريا أمام مضاعفة الكوليكتازي colectasie   حينما يفوق محور عرض الأمعاء الغليظة 60  ملم  و كذلك أثناء التعرض للإغماء النزيفي choc hémorragique أو مضاعفة الثقب. و في حالة عدم وجود الاستعجال الجراحي يجب أن يؤخذالموقف الطبي بسرعة و أن يتم رسم مخطط العلاج كل 3 أو 5 أيام. و لا ينصح بأن يفوق برنامج العلاج درجتين:الكورتيزون ثم الانفليكسيماب أو الكورتيزون ثم السيكلويبورين ciclosporine قصد تخفيض نسبة التمريض و الوفاة في حالة الاصابة بالتهاب القولون الشديد الحدة CAG . و في حالة اخفاق العلاج ، يتحتم انجاز العملية الجراحية في غضون 10 أيام أثناء المكث في المستشفى . ان أول وقت للعملية ، في هذا الاطار ألاستعجالي يشمل الاستئصال الغير كامل للقولونcolectom ie subtotale المصحوب بعملية الايليوستومي أي ربط الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة بجدار البكن l’iléostomie و استئصال القولون السيني .stomie_2gifarab

   الحالة المزمنة النشيطة المترددة Forme chronique active réfractaire  :

   في حالة انعدام الاستعجال الأساسي للحياة urgence vitale يتحتم التأكيد بأن اخفاق العلاج لم يتعلق بمثاليته في حالة داء لكروهن. و ليس هناك من استعجال ضروري أثناء الاصابة بالأشكال المزمنة . غير أن تغيرا مهما يصبح ملحوظا في جودة حياة المريض. لقد كان شائعا منذ أمد بعيد بأن الاستئصال العام للقولون يؤدي الى الشفاء من داء القولون التقرحي النازف ، غير أنها عقيدة دخلت اليوم حيز المناقشة و الجدال.و ان تقنية ربط الأمعاء الدقيقة الى فوهة الشرجCOLOPROCTECTOMIE2anastomose iléo-analeيخلف ارتفاعا متوسطا في عدد مرات التردد على المرحاض ما بين 5 الى 6 مرات في النهار و مرة في الليل . و تظل ظاهرة التغيط مصحوبة بحالة السلس البرازي بنسبة تربو عن 30% في النهار و 10 مرات في الليل. و بجانب يطور مضاعفة الالتهاب الجيبيpochite الذي يعتقد عسير العلاج في أغلبية الحالات .

      و خلاصة ألقول: ان الجراحة عاجزة عن التخلص من داء التهاب القولون التقرحي النازف باستثناء حالة الاطار ألاستعجالي . و تتحتم مناقشة قرار الاستئصال الكامل للقولون لكل حالة على انفراد بعد انجاز العلاج الطبي المثالي optimisation de traitement médical . تعتقد عملية استئصال القولون و المستقيم proctocolectomie عملية جد شائعة ينصح بانجازها سنة 2012 م ، حيث يتم ربط الأمعاء الدقيقة الى فتحة الشرج anastomoseiléo-anale في الأغلبية الساحقة للحالات .. و تحتمل مناقشة عملية الايليوستومي النهائية l’iléostomie définitive لدى المسنين من الأشخاص و المصابين بخلل عقلي.COLOPROCTECTOMIEGIFARA

         استراتيجية العلاج الطبي:

   بالرفم من ضعف الحجة القاطعة فان تناول الكورتيزون corticoïdesبمقادير تفوق 20 مغم في غضون مدة تفوق 6 أسابيع قبل انجاز العملية الجراحية  قد يؤدي الى خطورة ارتفاع المضاعفات الالتهابية بع الجراحة. امر الذي يدفع للتخلي عن تناول الكورتيزون في حالة برمجة جراحة يحتمل انجازها . و يتحتم في اطار الاستعجال ، اخبار الطبيب بالتناول الطويل المجدى لأدوية الكورتيزون لكي يتخذ الحذر  و يتم اللجوء لاستموتومي المؤقتة stomie transitoire في حالة الجراحة العسيرة الانجاز .

         و خلاصة ألقول:

   ان عقاقير الكورتيزون : و أقل منها فعالية ، الأدوية م ت ن ف anti-TNF تعتقد مخلفة للمضاعفات بعد الجراحة. فليس من شك في أن العلاج بواسطة الأزاتيبرين azathioprine لا يرففع من خطورة المضاعفات بعد الجراحة .و ينصح بالتخلي عن العلاج بواسطة عقاقير م ت ن ف  4 اسابيع على الأقل قبل انجاز الجراحة ، خاصة في حالة الاصابة بداء لكروهن.

         الخاتمة:

  سوءا في حالة الاصابة بداء لكروهن أو التهاب القولون التقرحي النازف ، فان الجراحة لا زالت تحتفظ بمكانتها السامية ضمن حلقات العلاج الحديث.و تبات الجراحة اختيار يلجأ اليه قصد الجودة أثناء الاصابة بالتضييق القصير sténose courte symptomatique على مستوى الأمعاء الدقيقة و في حالة الالتهاب المعوي الحاد الشدة CAG المتردد. و بالرغم من العلاج الطبي الغير مستجيبréfractaire . و ان أخذ الموقف ازاء خطورة المضاعفات بعد الجراحة ليس يسير ات لدى هذا الصنف من المصابين. و بالرغم من الانخفاض العام للجوء للجراحة في حالة الاصابة بأمراض الميكي في غضون العقود الأخيرة فان ما يعادل ثلث المصابين لا زال في حاجة للجراحة خلال 5 سنوات اللواتي تتلو تشخيص داء لكروهن و 1 من كل 2 سيحتاج لاستئصال القولون بعد مرور 10 سنوات على كشف داء القولون التقرحي النازف

 

 

            انقط المهمة  :

1-  تعتقد نسبة 50% من المصابين بداء لكروهن معرضة للاستئصال المعوي بعد مضي 10 سنوات على تشخيص الداء بينما 10%من المصابين بداء القولون التقرحي تعد مرشحة لعملية استئصال القولون بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء

2-  يحتمل أن تحتل الجراحة الدرجة الأولى في العلاج أثناء الاصابة بمضعفة التضيق القصير الدقيقة خلال الاصابة بداء لكروهن. و يبات اللجوء للجراحة أمرا قائما في باقي الحالات . عندما يظل  المرض نشيطا و يبرز أعراضا بالرغم من مثالية العلاج الطبي تتطلب حالة الاصابة بالالتهاب الحاد الشدة أثناء التعرض لداء التهاب القولون التقرحي ألنازف تتطلب استعجال التشخيص  و العلاج و مناقشة كل حالة على انفراد عبر كل مرحلة من مراحل التطور .

3-  و في حالة الاصابة بأصناف داء القولون التقرحي النازف ، المزمن ، النشيط ، التردد بالرغم من مثالية العلاج الطبي فتتحتم مناقشة عملية استئصال القولون قصد رفع جودة حياة يتحملها المصاب بالرغم من التعرضللمضاعفات مثل الجيب الملتهب pochite التي تخلفه الجراحة في بعض الحالات 

 

 

 

 

hypervascularisationالتهاب داء لكروهن المضاعف بحاة الخراج  :

 

   تخيلوا مصابا دخل المستشفى اثر وجع أصابه في بطنه و كأن ذلك الوجع ناجم عن حبس معوي و مصحوب بارتفاع حرارة الجسم. لكن الفحوص السريرية لم تبلور شيئا باستثناء انتفاخ في الجزء السفلى الأيمن للبطن . بينما تبرز الفحوص الدموية ارتفاعا لعامل الالتهاب س ر ب CRP.

 

   فما هي اذا الفحوص الضرورية في هاته الحالة ؟

 crohn1

   تتركز الشكوك هنا حول احتمال وجود خراج داخل البطن abcès intra abdominal. و يتم التشخيص الايجابي عبر الفحص بجهاز السونار أو الايكوجرافي échographie abdominaleأو اسكانير . يخبر فحص السونار بدقة عن حالة الجدار المعوي و وجود المضاعفات حينما يتم انجاز الفحص من طرف يد خبيرة . و لا يجب ، عمليا ، اقتراح هذا الفحص سوى في حالة عدم وجود فحص اسكانير أو عندما تعجز التقنيات الأخرى عن التشخيصلدى الأطفال . و يتيح الفحص بالرنين المغنطيسي نفس دقة التشخيصبواسطة جهاز اسكانير للنسور و/ أو الخراج fistule ou abcès . غير أن هذا الفحص لا يظل دائما العثور عليه متوفرا في حالة الاستعجال.

 

   فمل هو الموقف يا ترى ؟

 

   يشمل الموقف الأولي التصدي للعدوى بواسطة المضادات الحيوية العريضة المجالantibiothérapie à large spectre عبر الوريد IV المصحوبة بإفراغ الخراجdrainage d’abcès  . و ينصح باللجوء للمضادات الحيوية من الجيل الثالث (سيف وكسامينcéfoxamine 3ème générationوسيفتريأكسون ceftriaxone ) المصحوبة بعقار الميترونيدازول métronidazol لمدة أسبوعين ، حينما يتم افراغ الخراج بطريقة جيدة . و يستمر العلاج 3 أسابيع في حالة استحالة الافراغ. لقد أبرز الافراغ الموجه بواسطة الراديولوجي عبر الجلدguidé per cutané فعلية عالية و انخفاض حالة التمريض morbidité مقارنة مع الافراغ الجراحي . يجب الجوء للإفراغ عبر الجلد  للخراج الذي يبلغ محوره 40 أو 50 ملم على الأقل و حينما يصبح الوصول اليه مستطاعا. و يمكن أن يتم الانجاز تحت التخدير المحلي anesthésie locale بواسطة فحص السونار أو اسكانير في حالة استحالة معاينة الخراج بواسطة الايكوجرافي . كما يجب أن يوضع أنبوب الافراغ sonde de drainage . أما في حالة عدم القدرة على انجاز الافراغ تحت المراقبة الراديولوجية فيتحتم أن يراع اللجوء للإفراغ الجراحي شرط أن يقوم بالعملية طبيب مختص في الراديولوجي و خبير في تقنية الافراغ عبر الجراحة . فان الجراحة تعد ممرضة و عسيرة الإنجاز حيث يتم استئصال معوي محدد ، يقتصر على المنطقة المصابة فحسب  و يصحب بتقنية استو مي المؤقتة . و نظرا لصعوبة الموقف يجب اللجوء لمحاولة الاقتصار على العلاج بواسطة المضادات الحيوية أولا فقط.و حينما يخلع أنبوب الافراغ عبر الراديولوجي يجب أن تتم المراقبة بواسطة جهاز الرنين المغنطيس الباطني و أن يستمر العلاج بواسطة المضادات الحيوية مدة 3 أسابيع. ثم يلي ذلك اللجوء للجراحة بعد مضي 6 أسابيع. و ذلك بعد التصدي لتعويض النقص الناجم عن سوء التغذية . و ربما يتم اللجوء للتغذية الاصطناعية nutrition artificielle . غير أن احتمال العلاج الطبي بدون جراحة يمسي قائما أمام الاصابات الممتدة اللواتي تستدعي استئصالا طويلا ، حيث يتم العلاج بواسطة عقار الأدالوموم adalumum .

 

  و ما هي الفحوص الضرورية في تلك الحالة من داء لكروهن ؟  :

 

العقاقير المضدة ت ن ف Anti-TNF قبل الجراحة؟  :

 

و هل يجوز انجاز العملية الجراحية بواسطة السيليوسكوبي     caelioscopie ي الحلة المعقدة لداء لكروهن  ؟  :

 MALAD_CR

ترجح الجراحة عادة 6 أسابيع بعد الافراغ الراديولوجي للخراج الناجم عن داء لكروهن abcède Crohns de la maladie  شرط أن تتيح الحالة الموقعية العودة للعبور العادي و المباشر في القناة الهضمية . أما في حالة العثور المفاجئ على الخراج أثناء العملية الجراحية فان توفير العبور العادي في القناة الهضمية يبات محتملا  في أكثر من مرة باستثناء وجود عوامل الخطورة التعفنية risque de facteurs septiques مثل النسور او العلاج الحديث بواسطة عقار الكورتيزون . لأقد أمست اليوم تقنية لاباروسكوبي laparoscopie السبيل المفضل لانجاز عملية استئصال ملتقى الأمعاء الدقيقة بالعوراء résection iléocæcale أثناء الاصابة بداء لكروهن .

compitgif

 cliquez_adesse

www.docteuramine.com

 blogg

1

adr

salam

 

 

 

 

 

Rétroliens

URL pour faire un rétrolien vers ce message :
http://www.canalblog.com/cf/fe/tb/?bid=886453&pid=24280557

Liens vers des weblogs qui référencent ce message :