ccbraz

1 (VHC)

 

   لقد كثر الحديث عن أمراض الكبد عامة ، و خاصة حول فيروسات التهاب الكبد "ب" و "د" وذلك لأن تطور هذه الفيروسات الثلاثة ، يؤدي إلى داء مزمن قد ينتج عليه مرض تشمع الكبد أو السرطان  ، الذي لا يعالج سوى بزرع عضو كبد سليم.فليس غريبا اذا أن تستوطن الحيرة أفكار المصابين  و أن يزداد الفقير ،و غيره من لا يتمتع بأبسط التغطيات الصحية، حزنا و شقاءا ، حينما يكتشف بأن ثمن ألأدوية باهض و بعيد المنال.

   فكيف تمد يد المساعدة إلى هؤلاء المحتاجين يا ترى؟

   الدولة عاجزة و الصيدلية غير قادرة على ترخيص الأدوية ، و لن يبق في المسرح و محيطه سوى ثلاثة يتداولون ألأمر بينهم ،الطبيب و المريض ، و بينهم المرض الذي يعد العنصر الرئيسي  لأنه يعتقد المنظم ألإجباري لقاء الثلاثة. ففعلا، بدون الطبيب سيفترس المرض المريض. و بدون المرض ،فلا حاجة للمريض أن يزور الطبيب.و يصبح حتميا إن يجد الطبيب  و المريض مجالا يتفقان فيه للتآمر على العدو الودود ألا و هو المرض؟.

   إن مرض التهاب فيروس الكبد "س" يحتاج إلى علاج ثمين و مراقبة تكون من الدقة بمكان  يقوم بها الطبيب المختص في أمراض الجهاز الهضمي و الكبد ، فبدون حرص شديد مبرمج خلال العلاج،  تتعرض الكثرة الكثيرة من المصابين لانهيار عصبي في مدة تناولها الأدوية ، و ذلك بالإضافة إلى فشل في وضيفة الكبد أو نقصان في الكويرات الدموية مؤديا إلى فقران في الدم ، و بالتالي إلى عجز المصاب عن تناول ألأدوية ، فيصبح إجباريا أبطال العلاج.

   و ما دام الطبيب العام يعرف مريضه جد المعرفة، فإننا نرى من البديهي أن نقترح شراكته في متابعة العلاج ، و سيكون لدلك فضل كبير ، و خاصة، من الناحية البسيكولوجة. نعم،إن فكرة الشراكة بين الطبيبين تزود المريض بشعور الرحمة و الثقة في حظيرة طبيبين يحيطانه و يرشدانه ، مؤكدين نفس طريقة علاج لالتهاب قد تنتج عنه مضاعفات و مفاجئات غير قليلة ، بل وقد لا تحمد عقباها

 و لمن الطيبوبة بمكان أن يخفف عبء ثمن ألأدوية عل الفقراء و المحتاجين ، و قد يساعد هده الخطة جعل الفحوصات و المراقبة أثناء العلاج ، داخل العيادات الطبية، أمرا مجانا. فبدلك سيمتثل المصابون بداء فيروس "س"ن لمواعيد المراقبة بانتظام دون خوف من تأدية...

   بعد تجاوز 6 اشهر من ألإصابة بفيروس التهاب الكبد "س" ، و إن لم يشف المصاب بعد، يصبح داء الكبد مزمنا . فيضحى بعض المرضى في مسيس الحاجة للعلاج .و لحسن الحظ ، فان عدد من يعيش المرحلة المزمنة عدد مفرط  ، يتراوح ما بين 80 غالى 875 في المائة. و لحسن الحض ، فان أغلبية هؤلاء المصابين ، لن تتعرض أبدا لضرر خطير للكبد. أما ما تبقى من الفئة الغير محضوضة فقد يفاجأ بمضاعفات صارمة كتطور إلى تشمع الكبد cirrhose أو سرطان الكبد ، المرض الرهيب ، الذي لا علاج له سوى

بزرع كبد transplantation hépatique سليم و هيهات العثور عليه .  و

   يقطع الفيروس  في خفاء، شوطا قد يمتد ما بين 10 إلى 40 سنة، لكي يستقر الداء و يعظم الخطر . و يلاحظ ان نهاته الفترة الزمنية قد تكون  أكثر طولا بالنسبة للنساء و يرجع الفضل لذلك للحماية الموفرة من طرف الهورمونات المتوفرة  عند الإناث  .

  لتشخيص المرض يلجا الطبيب إلى التحليلات الطبية التي قد تكون سلبية أو ايجابية. و  تؤجل التحليلات الثمينة بالنسبة للرخيصة منها  التي يعد اللجوء إليها ضروريا في حالة إثبات وجود الفيروس.

   ليس كل مصاب بفيروس "س" يحتاج للعلاج ، أما القرار النهائي فيرجع للطبيب المختص. و يستهل العلاج بعد التعرف على صنف الفيروس و مراحل ناثر الكبد بالالتهاب التي تنقسم إلى 4 مراحل. و كل مدة العلاج يبقى الطبيب حريصا على مراقبة مقاييس الدم و ما عسى أن يحدث لها من تغيرات من جراء ألأدوية  التي قد تكون سببا كذلك لانهيار عصبي و حالات نفسانية لعلها ترافق المصاب من 6 إلى 12 شهر أو ما يفوق دلك ذلك حسب امتداد مدة العلاج ، من جهة ، وصنف الفيروس و ما قد تنتج عليه من مضاعفات و أضرار، من جهة أخرى.

   لقد يحدث أن تصبح المرأة المصابة بفيروس التهاب الكبد "س" حبلى ، فمن البديهي أن يغمرها القلق و تتولى عليها الحيرة لأنها خائفة أن يتنقل الفيروس إلى جنينها خلال مدة الحمل أو أثناء الولادة. إن عامل الخطر ، في هده الحالة ، ضئيل جدا ، يقرب 5 في المائة . غير أن الخطر يرتفع حسب مقدار الحمولة في دم ألأم.

   ما دام حليب ألم لا يتسرب للجنين ، فعلى ألم الحامل أن لا تحرم رضيعها من حلبيها إلا في حالة تعرض ثديها للجروح.

   و معروف أن العقاقير المستعملة ضد فيروس التهاب الكبد "س" تعرض ألأم الحامل للإجهاض كما أنها عرض الجنين لعاهات مشوهة ، الشيء الذي يجبر الطبيب عن امتناع معالجة النساء الحوامل ، المصابات بفيروس "س".

   يتحتم علينا أن نجري فحصا طبيا لتشخيص المرض عند كل رضيع من أم مصابة بداء التهاب الكبد "س" و دلك عند ما يبلغالصغير  12 أو 18 شهرا

من عمره. و لحسن الحض ، فان الأطفال يتخلصون من فيروس "س" بسرعة تفوق السرعة التي يتخلص بها الكبار و المسنون من هدا الفيروس.

  مند عشرات السنوات ن أصبح موضوع التهاب فيروس الكبد "س" موضوع اهتمام و قلق في العالم برمته ، حقيقة تهم الذكور و الإناث على السواء ، مع العلم بأن عدد الرجال المصابين يفوق عدد المصابات من النساء. و ذلك، فعلا، قد يكونوا الرجال معرضين  لعامل الخطر أكثر من النساء .

   يعيش المصاب حياة هادئة ، خالية من الشكوك ، في غالب ألأحيان،و هو في جهالة تامة،لا يفقه شيئا مما يجري في جسمه  و ينتظره من خطورة و مضاعفات. فالكبد يفقد خلاياه ، و الفيروس يهلك نسيج هذاالكبد المرهق رويدا رويدا، بطريقة بطيئة جدا ، غير أنها مستمرة و كأنها تتجاهل الراحة و السكون ، متوجهة في سبيلها إلى غاية التشمع و السرطان أو فشل و ضيفة الكبد ، إن لم يعترض الدواء طريق الفيروس.

اليوم ، أصبح التهاب فيروس الكبد "س" يقل بالنسبة للعقود السالفة ، و يرجع الفضل لذلك لتطور الفحوص الطبية مند سنة 1992. فقبل دلك الحين ، لم يكن متوفرا لنا أي فحص ملموس لتشخيص فيروس "س" الذي بات ينتشر عبر الدم المنقول بصفة عشوائية . أما اليم فلقد أصبح الدم المنقول سليما.

   يجب أن يتوجه ، للفحص الطبي ضد فيروس "س"  كل من أجريت له عملية جراحية و كل امرأة كانت قد وضعت جنينها عن طريق العملية القيصرية ، قبل سنة 1992 ،و كانوا قد زودوا بالدم المنقول،

   ليكون في علم كل من له احتكاك بالمصابين بفيروس "س" أن  انتشار الداء يحدث عن طريق الدم المنقول، و الشراكة في ابر الجراحة ،و الاحتكاك بالدم ،و مواده، و الشراكة في  موسى الحلاقة، و الشركة في فرشة السنان، و عدم تبديل الإبرة خلال العلاج بألأكوبانكتور (الطريقة الصينية لبعض المعالجات)،و الشم، و ثقب ألأنف أو ألأذن....و اللائحة طويلة. أما الانتشار عن سبيل الجنس ، فيعد غير مألوف ، بحيث تتراوح نسبته ما بين 0 إلى 3 في المائة عند الزوجين ، و لكن بحد ما يتكاثر الفساد و الانحراف الجنسي ، بقدر مما ترتفع نسبة الإصابة.

   ان هذا المرض المزمن مرهق ، تصعب عن المصاب معايشته في عزلة و بدون رفيق أو طبيب . و إن انتخاب التغذية الجيدة ، اللائقة بحالة المريض ، ترفع من معنوياته الروحانية و الجسمانية ، و تحسن صحة كبده . و ما دام عضو الكبد يعد المختبر الوحيد في جسمنا، المصفي و المحول لكل نأكل أو نشرب،فيتحتم أن يكون نظام تغذية المصاب صحيا لتكن الحمية متوازنة. و لكي يتأتى دلك، فيجب ألنقصان من الدهنيات و الملح و السكريات ، و أن نعوضها بالألياف و الهدراتالكاربون  و أن نأخذ ما نحتاج إليه من البروتينات . و يجب أن تقرا لصيقة أية زجاجة تشتريها لكي تتعرف على ما محتويات ما تضمه من طعام. و على المصاب أن يتجنب المأكولات الاصطناعية التي تتكون من مواد كيماوية قد تلحق ضررا بالكبد. و لأكثر إفادة للجسم هي البروتينات  المشتقة من لحوم الدواجن و كذلك تعد الخضر نافعة التغذية الكبد . , من ألأحسن أن يتجنب المصاب الطعام المكون من الحيوانات الصدفية الخضراء أو الغير مطبوخة جدا. يتجنب هدا كله و لو كان قد اكتسب مناعة ضد الفيروس. و ما دام الكبد يرشح كل ما نستنشقه أو يمتصه جلدنا ، فعلينا أن نتجنب الدخان و الغازات السامة و الأدوية المبيدة للحشرات و عددها غير قليل.

و إن بعض ألأعشاب و المواد المضافة للتغذية قد تلحق أضرارا بالكبد ، فحري بالمصاب ادا أن يبتعد عن كافة المأكولات السريعة و جميع المشروبات المثلجة أو المعلبة.

   لقد تسلط ألأدوية ، من جهة ، و فيروس "س" ، من جهة ثانية ،على المريض إرهاقا كبيرا ، قد يحطم معنوياته و يثقل ممشاه الذي يحرمه من زيارات ألأصدقاء و التمتع بمجالساتهم و محادثاتهم .

   و لمحاربة ألإرهاق و العياء، فان لخير وسيلة ترجع لممارسة الرياضة البدنية، حسب برامج مكتوبة ، تساعد المريض و تسليه كما أنها تشجعه خلال رحلة العلاج. و نفضل السباحة و المشي على غيرها من الرياضات لأنها رياضة متوسطة، و أكثر الرياضة يؤدي إلى اندلاع المرض .

   و على المصاب بداء فيروس "س" إن أخد نصيبه من الراحة و الاستجمام كما عليه أن ينعم بقيلولة تهدئ أعصابه.

   و لكي يتمتع المريض بنضرة متفائلة إلى المستقبل ، انه لحري بالمريض أن يتأمل و يحارب ألانهيار

العصبي، لأن التأمل يعد وسيلة مفيدة لمراقبة ألفيروس و التعايش معه.

 

 

TRAITEMEN E DE L’HEPATITE C CHRONIQUE "علاج التهاب فيروس الكبد المزمن "س"

 

 

 NGIFN1

TRAITEMEN  E DE L’HEPATITE C CHRONIQUEt1text

 

علاج التهاب فيروس الكبد المزمن " س "

 

الملخص:  منذ سنوات طوال و علاج التهاب فيروس الكبد "س" ( بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine يعد المنفذ الأوحد و المرجع الأسمى لتحقيق شفاء نسبة تربو عن 53% من المصابين بالحالة المزمنة من مختلف الأصناف الفيروسية tous génotypes confondus و يتم استشفاء 45% من صنف 1 الذي يعد الأكثر شيوعا.

   يعرف الشفاء بانقراض الفيروس من دم المصابين بعد مضي 24 أسبوع على ترك العلاج المزدوج la bithérapieحيث يؤدي الشفاء الى انخفاض نسبة المماة بين المصابين و انخفاض و تحسن حالاتهم المرضية    

   و اليوم بزغ فجر جديد لينير شروقه وجود عقاقير حديثة لعلاج فيروس التهاب الكبد «س" صنف 1. و تضم العقاقير الكابحة inhibiteurs لأنزيم البروتياز protéase : عقار البوسيبريفير bocéprévir و Télaprevir اللذان يضافان لعقاري الأنتيرفيرون بيجيلي و الريبافيرين لتحقيق شفاء يقدر ب 70 أو 75% من المصابين فأخذ الحدث منعطفا قويا استطاع أن يغير موقف و مخطط العلاج بالإضافة للتأقلم  مع المضاعفات الجانبية الجديدة اللواتي لم تأخذ بالحسبان سلفا .

   و إن الهدف من هذا العرض الوجيز التصدي بالحديث لآخر مستجدات الأبحاث الطبية في مجال التهاب فيروس الكبد "س" المزمن. 

   الموضوع:يهدف العلاج المضاد لفيروس التهاب الكبد "س" التهاب فير التهاب الكبد المزمن للقضاء على الحمولة الفيروسية بصفة نهائية و الحصول على تحسين بيولوجي ، نسيجي و تنبؤ ايجابي .. يظل المرجع الحي المرج الأساسي الذي يجمع  ما بين عقار الأنتيرفيرون البيجيلي و عقار الأنتيرفيرون البيجيلي و الريبافيرين لمدة تدوم ما بين 24 و 48 أسبوع ، يحقق اشفاء 80% من المصابين بصنف 2 و 70% من صنف 3 و 60% من صنف 4 و 50% من صنف 1   الذي يعد الأكثر وجودا.

   أما اليوم فلقد أصبح العلاج يتوفر على عقاقير حديثة البوصيبريفير ة التيلابريفير و عقار الأنتبروتياز ن س 3 sذي الفعالية المباشرة ضد فيروس "س" لدى المصابين بتشمع الكبد أ ANon répondeurs Child  أو الذين تعرضوا للداء مرة ثانية les rechuteurs و من استجاب للعلاج جزئيا les répondeurs partiels .

    يتم تناول عقار البوسيبريفير عبر الفم بمقدار 4 أقراص من 200 مغم كل 8 ساعات .

   التعريف الحديث لمختلف الأصناف الفيروسية: : ما دامت الحمولة الفيروسية موجودة في الدم ، فتتحتم مراقبتها شهريا  كما يجب التعرف على مختلف أصناف استجابة العلاج التي نود استدراجها للتذكار:

-        الاستجابة الفيروسية السريعة la réponse virale rapide ( RVR) حيث تنقرض الحمولة الفيروسية من دم المصاب منذ الأسبوع الرابع للعلاج المزدوج الكلاسيكي  أو الأسبوع الرابع للعلاج الثلاثي الذي يساوي الأسبوع الرابع بالنسبة لعقار التيلابريفير و الأسبوع الثامن بالنسبة لعقار البوسيبريفير

-الاستجابة الفيروسية السريعة الممتدة la réponse virologique rapide étendue (eRVR) التي تساوي انقراض الحمولة الفيروسية من الدم منذ الأسبوع الرابع للعلاج الثلاثي و استمرار غيابها مدة 12 أسبوع أثناء العلاج الثلاثي بواسطة عقار التيلابريفير  و تغيب 24 أسبوع بواسطة البوسيبريفير.

 -الاستجابة الفيروسية المدعمة la réponse virologique soutenue (RVS)حيث تنقرض الحمولة الفيروسية طيلة 24 ساعة بعد ترك متابعة العلاج و تمثل مرحلة الشفاء الفيروسي  guérison virologique

-  إعادة الإصابة بالفيروس la rechuteحيث يغيب الفيروس أثناء مدة العلاج ليعود من جديد في غضون 24 ساعة بعد التخلي عن العلاج.

 - عدم الاستجابة أو الاستجابة السلبية la Non réponseحيث تظل الحمولة الفيروسية حاضرة أثناء العلاج و لن تنقرض أبدا. و تختفي آخر الأسبوع 12 للعلاج . و قد يتمل أن تمسي الاستجابة جزئية une réponse   partielle كما يمكن أن تضحى الحمولة سلبية جزئية حيث تنخفض الحمولة ب لوج2 2 logعلى الأقلفي آخر الأسبوع 12 للعلاج و دون أن تنقرض الحمولة الفيروسية في الأسبوع 24

- أما الاستجابة السلبية الكاملة la réponse nulle فتنخفض الحمولة الفيروسية بأقل من 2 لوج في الأسبوع 12 للعلاج المزدوج

- الإفلات من الاستجابة أو الانزلاق عنها réponse d’échappementحيث يغيب الفيروس أثناء مدة العلاج ليعود لاستيطان الدم قبل نهاية مدة العلاج.

      فعالية الأدوية لدى من يخضع للعلاج لأول مرة patient naif : 

            العلاج الثلاثي بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي، الريبافيرين و التيلابريفير : 

        قد تنجم بعض المضاعفات الجانبية عن العلاج بواسطة عقار التيلابريفير ضمنها: الحكة و الغشيان و فقر الدم و الإسهال.

             علاج المصابين لأول مرة:  يستثني العلاج المعرضين لزرع الكبد les transplantés hépatiques و الخاضعين لعلاج تصفية الكلي les hémodialysés و المصبين بداء الايدز HIVSIDA . و باستثناء داء التشمع الكبد المضاعف la cirrhose décompensée، تتم مناقشة العلاج الثلاثي لكافة الحالات الأخرى.  أما أثناء الإصابة بالتليف الشديد la fibrose sévère F3-4فيجب أن يمسي العلاج مستعجلا. يستعمل العلاج كذلك أثناء الإصابة بالتليف المعتدل fibrose moyenne. أما أثناء الإصابة بتليف ف0-1 F0-1/ فتتم مناقشة كل حالة على انفراد وفق السن و الجنس و حالة الأيض le métabolismeو إرادة المريض. أما في حالة التعرض للتليف الغير شديد فيغدو تحديد صنف ال28ب IL28B أمرا مفيدا لتحديد قرار العلاج.

   و يجب اللجوء للعلاج المزدوج كلما توفرت عوامل الاستجابة المتعمدة la réponse uevirologique souten ( صنف س génotype C و التليف«أ" أقل من ف3fibrose/، حيث يظل العلاج المزدوج فعالا بنسبة تربو عن 80% ليستمر العلاج في حالة الحصول على الاستجابة السريعة la réponse rapide ( RVR )..

   أما علاج الأصناف الأخرى فيبقى ثلاثيا : 28 أسبوع بواسطة البوصيبريفير24 أسبوع بالتيلابريفير حينما يكون التليف أقل من ف3 / >F3و حينما يحضا العلاج بالاستجابة السريعة فان اضفة عقار البوصيبريفير خلال العلاج الثلاثي تقصر من مدة 28 أسبوع .أما الحالات الأخرى فتطرح للمناقشة.

   علاج من خفقت معالجته سلفاtraitement des rechuteurs:  يظل العلاج الثلاثي المرجع الأساسي حينما يخفق العلاج المزدوج bithérapie. و يجب اللجوء السريع للعلاج الثلاثي كلما لدا التليف شديدا ف3-4 / fibrose sévère F3-4

-        و كذلك أثناء الإصابة بالتليف المعتدل fibrose moyenne   

-        أما أثناء الحالات الأخرى، فتتم مناقشة كل حالة على انفراد.

-        و في حالة الاستجابة الجزئية، يجب الانتقال الفوري للعلاج الثلاثي  أو حينما تستحيل الاستجابة لدى المصابين أثناء العلاج المزدوج لدى المصابين بالتليف الشديد . و تتم مناقشة الحالات الأخرى. soutenue

و لن تحض بالاستجابة الفيروسية المدعمة la réponse virale  ( RVS)سوى نسبة تقدر ب 15%  من المصابين بتشمع الكبد و 40% من المصابين بالبيرسيروز أو التشمع المحيط la péricirrhoseأثناء العلاج الثلاثي بعقار التيلابريفير  Télaprevir .

و يجب أن تتم مناقشة كل حالة على انفراد أثناء التعرض للتليف ف0-3 /F0-3 fibrose

و حينما يخفق العلاج المزدوج سلفا، فيجب متابعة العلاج الثلاثي للإصابات التليفية الغير شديدة ف0-3 / F0-3 المصحوبة باستجابة فيروسية سريعة، 36 أسبوعا

   أما في الحالات الأخرى ، فيجب أن يستهل العلاج المزدوج لمدة 4 أسابيع ، ثم يتلوه العلاج الثلاثي لمدة 44 أـسبوع بعقار البوصيبريفير bocéprévir . ان البداية بالعلاج المزدوج تساعد على تحديد فعالية العلاج الثلاثي كلما استعصى تحديدها أثناء العلاج السالف. و نسلك نفس الخطة بالنسبة لعقار التيلابريفير

   و عندما تنخفض الحمولة الفيروسية الأساسية بأقل من 1 لوج في اللم moins de 1 log/ml فان حض النجاح يمسي ضئيلا، حيث يتحتم تقييم الفائدة بالنسبة للخطورة لرسم خطوط العلاج الثلاثي لكل حالة على انفراد.

                متى يجوز التخلي عن العلاج؟ القاواعيد:  عن متابعة العلاج الثلاثي ابتدءا من الأسبوع الرابع كلما فاقت حمولة ا ر ن 1000و ع في الملل ui/ml  charge virale ARN حيث يتم التخلي عن عقار التيلابريفير و يتابع العلاج المزدوج. كما يتم كذلك التخلي عن العلاج الثلاثي ابتدءا من الأسبوع 12 ، حينما تنخفض الحمولة الفيروسية بأقل من 2 لوج .

          و يتم التخلي عن العلاج المزدوج ما بين الأسبوع 24 و 40حينما تظل الحمولة الفيروسية حاضرة في دم المصاب. أما علاج الخاضعين للمعاجلة لأول مرة patients naïfsبواسطة عقار البوصيبريفير ، فيتم التخلي عن العلاج منذ الأسبوع 24 كلما ظلت الحمولة واردة في دم المريض. و حينما يعاد العلاج بواسطة التيلابريفير بعد الاخفاف.  فيتم التخلي عن متابعة العلاج منذ الأسبوع 4 حينما تبات الحمولة الفيروسية تفوق 1000و ع /ملل. و يتم التخلي عن العلاج المزدوج كلما أمست الحمولة الفيروسية أكثر من 100 و ع /ملل في الأسبوع 12. و يتم التخلي عن العلاج المزدوج كلما ظلت الحمولة الفيروسية حاضرة في الدم. و حينما يخفق العلاج السابق، تعاد المعالجة بعقار البوصيبريفير  ليتم التخلي عنه كلما بقيت الحمولة الفيروسية موجودة في الدم منذ الأسبوع 12 أو بعده. وتحتمل متابعة العلاج في أية مرحلة كلما استمرت الحمولة في انخفاض مستمر.

     التعامل مع المضاعفات الجانبية:  قد يبرز فقر الدم و الحمولة الفيروسية لم تنقرض بعد، فيجب حينئذ الاحتفاظ بأقراص الريبافيرين و يتابع العلاج شرط أن يضاف للعلاج عقار نيوريكورمان    Néorecormon مؤقتا حتى تختفي الحمولة من الدم ، ثم يتم تخفيض الريبافيرين.

     أما حينما يتعرض المريض لإصابات جلدية من الدرجة 2 ، مثل الإصابات الشديدة كملازمة ادريس و لايل syndrome de Dress et Lyell أثناء العلاج بالتيلابريفير فتصبح استشارة الطبيب المختص في الأمراض الجلدية أمرا ضروريا .تتحتم معرفة الإصابات مسبقا و التخلي المباشر عن متابعة العلاج الثلاثي  و اللجوء للمراقبة المستمرة داخل المستشفى . و يجوز استهلال تخفيض عقار الأنتبروتياز antiprotéase . يجب تطبيق العلاج و احترام المدة الزمنية في حالة غياب المضعفات الجانبية أو سوء المراقبة.ان تقصير مدة العلاج يؤثر على فعالية الاستجابة  المتعمدة RVS

   الخاتمة :بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي و الريبافيرين و الأدوية المضادة للبروتياز، ( عقاري التيلابريفير و البوصيبريفير) وفر العلاج الثلاثي نسبة انقراض الفيروس تقدر ب 70% من المصابين الذين خضعوا للعلاج لأول مرة  و نسبة 80% من من تعرض أصيب بالداء مرة ثانية les rechuteurs و ما بين 52 و57% من المصابين الذين تم شفاؤهم جزئيا répondeurs partiels و نسبة تربو عن 31% من المصابين الذين لم يستجيبوا للعلاج نهائيا بالنسبة لعقار التيلابريفير .و لم تتم دراسة العلاج بالبوصيبريفير. و يحتمل أن تقصر مدة العلاج لدى من حصل على الاستجابة السريعة للعلاج الفيروسي و لم يكن مصابا بالتليف الشديد.

   يعتقد هذا النوع من العلاج مسئولا على التعرض لمضاعفات جانبية مثل فقر الدم و أمراض الجلد.و من المتوقع أن ينقص تطور العلاج من نسبة المماة و يكثر من نسبة المرشحين للعلاج.

    النقط المهمة:

-        إن العلاج الثلاثي  يفوق فعالية العلاج المزدوج

-        ترتفع نسبة الاستجابة الفيروسية المستديمة ب 70% لدى الأشخاص الذين يخضعون للعلاج لأول مرة و ترتفع بنسبة 80% لدى من تعرض للداء للمرة الثانية و بنسبة55% لدى من حضا بالاستجابة الجزئية و بنسبة 30% لدى من لم يستجيب للعلاج المزدوج تماما.

-        تتمثل العوامل المؤهلة للاستيجاتبة الفيروسية المستديمة في الحالة السابقة للمريض ( لم يسبق له أن تعرض للعلاج من قبل أو نوع  العلاج السابق المزدوج البيجيلي) و كذلك الاستجابة الفيروسية السريعة و درجة التليف و الصنف الفيروسي الثنوي sous génotype

-        يمكث الخطر الجديد الناجم عن هذا العلاج الحديث في التنقل الصنفي  la mutation génétiqueو بروزمضاعفات جانبية  جديدة

Posté par digestadnane à 17:25 - Commentaires [0] -

cliquez_adesse

http://www.docteuramine.com

ca

 emag

 

ss


 العلاج الثلاثي لالتهاب فيروس الكبد "س"المزمن:تطور يتطلب أخذ حذر مستديم-Trithérapie dans l’hépatite C :progrés à condition de rester vigilant

المقدمة: يهدف ادخال التحسينات على العلاج المضاد لفيروس التهاب الكبد "س" المزمن لتفادي إخفاق العلاج  فصد تخفيض تطور المضاعفات و الرفع من مدة عيش المصابين la survie  .  يتم تناول العقاقير المحبطة les inhibiteurs لبروتياز فيروس "س" protéase ( البوصيبريفير Bocéprévir (BOC) و التيلابريفير Télaprévir (TVR) ) مع عقار الأنتيرفيرون بيجيلي Interféron Pégylé و الريبافيرين Ribavirine ( العلاج الثنائي) حيث يرفعان بشكل ملحوظ من نسبة شفاء عامة فيئات المصابين بعدوى فيروس "س" صنف 1génotype  و ضمن تلك الفئات من تصعب معالجتهم من المصابين بتشمع الكبد . و لقد أثبتت التجارب الطبية بأن نسبة الاستجابة الفيروسية تتراوح مابين 66 و 75% لدى المصابين الذين لم يسبق لهم أن تلقوا العلاج سلفا، و ما بين 75 و 86% من المصابين الذين حضوا بالاستجابة سابقا ، غير أنهم تعرضا للانتكاس rechute حاليا. و ما بين 52 و 57%  من المصابين الذين استجابوا للعلاج نسبيا répondeurs partiels. و حوالي  30% من المصابين الذين لم يستجيبوا للعلاج تماما les répondeurs nuls

   و خلاصة القول: تربو الفائدة التي جاد بها العلاج الثلاثي عن 25 أو60% بالنسبة للعلاج الثنائي la bithérapieالكلاسيكي وفق حالة المصاب. لقد أصبح اليوم العلاج الثلاثي العلاج المفضل لفيروس الكبد "س" المزمن، صنف1 سنة 2012م. و يفتح هذا العلاج الحديث عن امتياز العلاج. غير أنه يتطلب من الطبيب الحذر المتصاعد و المراقبة الدقيقة بالاضافة. لتدريب المصابين على تناول العلاج. و في الواقع، فان أخذ المواقف تجاه المضاعفات الجانبية المتعددة أثناء العلاج الثلاثي، يلعب دورا أساسيا. و تطور مستوى المراقبة بتخفيض التخلي المحتمل عن متابعة العلاج. و بجانب ذلك ، فان لتفاعل العقاقير interaction médicamenteuuse تأثيرا محتملا على استجابة أو قابلية العلاج المضاد للفيروس. و لهذا يجب أن يتم التصدي وفق حالة المصاب.

       مراقبة العلاج observance thérapeutique:

  ان تناول العقاقير المحبطة للبروتياز  مقيد و خاضع لقواعد تحفظية ، ثابتة ، تفرض تناول الأقراص كل 8 ساعات  مع تناول الطعام. و بالنسبة للعلاج الثنائي ، فان عدد الأقراص الاضافية يتغير ما بين 6 و 12 في اليوم حسب العقار الذي يتم تناوله. و ليس غريبا أن يحدث نسيان أو اهمال أو عدم احترام أوقات تناول الأدوية  . فليس لذلك من تأثير على الاستجابة الفيروسية للعلاج. و لقد تم ، بالمقابل اثبات بأن تخفيض مقادير البوصيفيرين أقل من 80%ينقص من فعالية العلاج . و لهذا فحري بالمريض أن يتلق تدريبا في هذا الاتجاه.

    الموقف تجاه المضاعفات الثانوية: لقد أكدت التجارب الطبية بأن المضاعفات الناجمة عن العلاج الثلاثي تفوق المضاعفات الناجمة عن العلاج الثنائي. و ترح ، ضمن المضاعفات ، حالة فقر الدم ، التي يخلفها عقار البوصيبفيرين والتيلابريفير. ويمكن تفادي تلك المضاعفات بالتصدي الحكيم و اجتناب التخلي المبكر عن متابعة العلاج.

   فقر الدم anémie: يعد عرض فقر الدم ( الهيموجلوبين أقل من 10 غم في الديسلتر Hb<10dl/l) الأكثر شدة و تردد أثناء العلاج الثلاثي بالعقاقير المحبطة ، بنسبة تربو عن 20% . و ان مدة فقر الدم ، بالنسبة لعقار التيلابريفير ، تفوق المدة بالنسبة للبوصيبريفير ، نظرا لاختلاف مدة العلاج ( 24-44 بالنسبة لعقار البوصيبريفير ، مقابل 12 أسبوع ، بالنسبة للتيلابريفير ). فالهبوط السريع و الملحوظ لمادة الهيموجلوبين ، أثناء العلاج الثلاثي ، يتطلب المراقبة المستديمة و المتكررة لمقاييس الهيموجلوبين  و أخذ موقف سريع ، خصوصا في غضون 12 أسبوع الأوائل  للعلاج الثلاثي. و يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين  يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين éryhropoiétine الاضافي الذي لم يرخص استعماله بعد بالنسبة لعقار التيلابريفير . و يعالج فقر الدم كذلك بواسطة نقل الدم transfusion sanguineلدى بعض المصابين . غير أن الدراسات السالفة ، لم تفدنا بمعلومات حول تأثير حالة فقر الدم و كيفية التعامل مع المصابين بتشمع الكبد cirrhotiques .

   و يجب أن تتقارب أوقات المراقبة ، حيث يصبح المصاب بالتشمع يحضا بزيارة الطبيب مرة في كل شهر و أن تستمر مراقبة فقر الدم مرة في الأسبوع خلال الثلاثة الأشهر الأولى.

     ر الأعراض الجلدية  manifestations cutanées:  تعد الأعراض الجلدية الناجمة عن العلاج الثنائي بعقار الأنتيرفيرون البيجيلي  interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine أعراضا شائعة. و تأخذ تلك المضاعفات في الارتفاع حينما تضاف اليها مضاعفات العلاج الثلاثي بعقاري البوصيبريفير و التيلابريفير . و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة dermatite eczématiforme . و لا يجب التخلي عن متابعة العلاج بعقار التيلابريفير سوى في حالة الانتشار الشديد للاصابة الجلدية المصحوبة بالحكة.   و قبل أخذ قرار العلاج ، يجب أن تطرح على الطاولة مناقشة المضعفات بين الأطباء الاختصاصيين في أمراض الكبد و الجلد.

      الخاتمة: لقد أشرق فجر العلاج الثلاثي بتطور هائل كلل بالنجاح علاج المصابين بالتهاب فيروس الكبد "س" المزمن من صنف1. غير أن العلاج يتطلب تحفظا و حذرا تجاه احتمال التأثير السلبي . كما يحتاج للمراقبة الدقيقة لشتى المضاعفات الشائعة و الشديدة و أهمها حالة فقر الدم و الحكة. و في أكثر من مرة ، قد يغدو أخذ الموقف الصائب معقدا و من العسر بمكان، خاصة حينما يتفاقم الداء و تتطور الاصابة الى تشمع الكبد. و جدير بالطبيب أن لا يهمل مراعات بعض التفاعلات العقاقيرية المحتملة مصادفتها أثناء العلاج.

http://www.docteuramine.com/cliquez_adessem1

 

ca 

emag 

 z

11 mai 2013

Epidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite C الدراسات الوبائية لعدوى فيروس التهاب الكبد "س" .

 

A1A2A3piercing_femmeTITREGIF_GIF

Epidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite C  

 

 الدراسات الوبائية لعدوى فيروس التهاب الكبد "س" .   

 

    2  ا الملخص: تعتقد معظم الدول الأوروبية أقل تعرض لانتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" l’hépatite c (VHC) . و يلاحظ بان وجود الأجسام المضادة للفيروس les anticorps anti- VHC في الدم آخذ في الارتفاع منذ تاريخ سنة 1994 م و كذلك شرعت الحمولة الفيروسية أ ر ن ARN في الهبوط في نفس التاريخ مقارنة مع سنة 2004 م. و ذلك بجانب حالة استهلاك المخدرات ( عبر الحقن و الأنف)  و حدث النقل الدمويtransfusion sanguine قبل سنة  1992 م . بالإضافة للإنجاب في البلد حيث تعتقد عدوى التهاب فيروس الكبد "س" متوسطة أو عالية الانتشار. لا تعد الاصابة بفيروس  " س" مرتبطة بايجابية الأجسام المضادة  للفيروس . و وفق الاحصائيات الفرنسية ، تقدر نسبة المماة ب 3600 نسمة سنويا ناجمة عن التطور الى تشمع الكبد 4cirrhose بنسبة 90% . فمنذ سنة 2000 م . و منذ سنة 2004 م و الخطورة الناجمة أو المتبقية عن التحقين سلفا ، آخذة في التراجع بوثيرة منتظمة  فأمست جد ضئيلة. و من الملحوظ أن نشاط كشف الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد "س" أصبح يرتفع منذ سنة 2000 م . غير ان الاصابات مرتبطة بصورة مختلفة بعوامل الخطورة لدى مختلف المصابين ، حيث تبلغ نسبة الخطورة 90% للإصابات المرتبطة بتحقين المخدرات في البلدان الأوروبية  و 66% ناجمة عن نقل الدم سلفا. و تعتقد في بعض البلدان الأوروبية نسبة 5% من المصابين قادمة من البقع الأرضية المحسوبة بؤرة لعدوى التهاب فيروس الكبد " س" .

 

 7  ا ألموضوع تمثل العدوى الناجمة عن الاصابة بالتهاب فيروس الكبد " س" مشكلة عظمى للصحة العمومية لسبب انتشار الفيروس عبر الدم و ارتفاع احتمال التطور الى التشمع الكبدي  cirrhose و سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire.

 

    التقييم: يعتقد انتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" قليلا في بلدان أوروبا الغربية و أمريكا الشمالية مقارنة مع بلدان آسيا و افريقيا . يشمل 4/1 المصابين الين اولدوا في البقع الأرضية المعتقدة الأكثر تعرض للإصابات بعدوى التهاب فيروس الكبد  " س"  و يشمل 4 /1 الثاني الأشخاص المستهلكين سلفا للمخدرات عبر التحقين الوريديAIGUILLE_1usage de drogues en IV . و يشمل ما يفوق 3/1 المصابين من سبق لهم التعرض لنقل الدم قبل سنة 1992 م . و ان نسبة انتشار العدوى آخذة في الهبوط اليوم منذ التسعينات و خاصة بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم ما 20 و 29 سنة . كما لوحظ كذلك انخفاض ملموس لكشف الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" عند المتبرعين بالدم بالنسبة لعامة السكان. فأمسى خزان الاصابات بفيروس "س" يتفرغ رويدا رويدا.

 

    1   سبل الاصابةmodes de transmission    : يتم انتشار فيروس التهاب الكبد "س" عبر الاحتكاك بدم الأشخاص المصابين  بطريقة مباشرة  ( نقل الدم transfusion sanguine ) أو بطريقة غير مباشرة ( استعمال الأدوات الحاملة للفيروس المستعملة مسبقا).  وهكذا لقد لعب انتشار الفيروس عبر المواد الدموية دورا مهما في نشر العدوى الى غاية سنة 1991 م ، تاريخ نشأة فحص الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد "س" . فتم اتخاذ المواقف اللازمة لتفادي التعرض لخطورة الاصابة عبر النقل الدموي . فشرعت حينئذ نسبة الاصابات بفيروس "س" في الهبوط الى أن أمست جذ ضئيلة تربو 0،1 في المليون من المتبرعين بالدم .و ان استهلاك المخدرات عبر استعمال ابر التحقين les aiguilles15و مواد التهيؤ ( الملعقة ، المصفاة le filtre و الماء)FILTREGIFGIF يظل السبيل الأبرز لانتشار عدوى التهاب الكبد فيروس "س" . و اذا كانت خطورة نقل الدم خلال المعالجة les soins ( التحقين les injections ، تصفية الكلي DIALYSE_11dialyse و بعض عمليات التنظير actes endoscopiques) الى غاية أواخر سنة 1990 م ، لعبت دورا مهما في انتشار فيروس "س" المزمن ، فان الظاهرة أخذت اليوم في النزول بفضل المبالاة و اخذ كافة الاحتياطات تجاه تحسين احترام موازن عملية التعقيم و مقاومة التعفن asepsie و توفير ألنظافة . و تعتقد نسبة الاصابات عبر الدم أثناء ممارسة الجنس لدى الأزواج المستقرين( أقل من حالة واحدة في كل 10 ملايين حالات الاحتكاك الجنسي). و يحتمل أن يرتفع عدد الحالات بقدر ما يرتفع تردد التواصل الجنسي أو في حالة الاصابة الثانوية بداء الايدز أو داء ضعف المناعةavec le VIHco-infection . و هناك حالات الاصابة بفيروس "س" مرتبطة بممارسة الجنس ( تعدد الأزواج و تبادل النساء و أو الرجال  multipartinarité ) و استهلاك المنشطات produits psychoactifs. و لم تنشر حالات الرجال المنحرفين جنسيا و المصابين بداء ضعف المناعة أو لايدز . و ان هناك سبلا أخرى لاستهلاك المخدرات ( مثل الاستعمال عبر الأنف ، شم الكوكايين و الدخان.أما مساهمة الوشم و التثقيب tatouage et piercing_gifarapiercing في نشر العدوى فظلت موضوع جدال مستمر . و ان خطورة نقل العدوى من الأم للابن فباتت محتملة بنسبة تتراوح ما بين 3 و 7% حسب ما جاءت به الدراسات الطبية . و ترتبط بمستوى الحمولة الفيروسية عند الأم . و ترتفع أثناء الاصابة الثانوية بداء السيدا . يمكن الترضيع و يحضا الرضيع بشرب حليب أمه ما دام رأس ثديها le mamelonسليما و غير ملوث.14 تقر نسبة الاصابات الناجمة عن النقل الدموي سنة 1992 في فرنسا ب 4% سنة 2004 م حيث باتت معقلا و خزانا réservoir هائلا للإصابات بالتهاب فيروس الكبد "س" . و وفق الظاهرات التالية أخذ الخزان في الافراغ :

 

1-    وفاة المصابين المتقدمين في السن

 

2-    الشفاء المحتمل من اصابة التهاب فيروس الكبد "س"( بعد علاج فعال ضد عامل الخطورة و نقل الدم الملوث يصنف 2/3)

 

يعتقد أن الأشخاص المنهمكين على استهلاك المخدرات ( عبر الابرة أو الأنف)  يكونون خزانا هائلا للإصابات بالتهاب فيروس الكبد "س" في اوروبا و أمريكا. و اذا كانت نسبة الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" عالية سنة 2004 م ، فان الادراك الجيد لايجابية الفحص الدموي للأجسام المضادة يعتقد مفيدا لأن أكثر من 90% من السكان الذين سبق لهم استعمال الابر يعرفون اليومك جيد المعرفة وضعيتهم الصحية . و تظل في اوروبا الفئة المنحدرة من البقع الأرضية المعتقدة معينا للإصابة بفيروس "س" ( آسيا و افرقيا) تمثل خزانا لا يستهان به للإصابة بفيروس التهاب الكبد "س". و ان السبيل الرئيسي للانتشار العدوى في تلك البلدان يرتبط خاصة بسبل العلاج و استخدام المواد الغير معقمة  أو مواد يتم تكرار استعمالها . كما يتم الانتشار عن طريق نقل الدم الغير مفحوص مسبقاsang non testé .2 فمنذ سنة 2010 م و البحث عن الأجسام المضادة آخذ في الارتفاع بوثيرة مستمرة  .

 

       الوفاة: تقدر نسبة المماة المصحوبة بعدوى التهاب فيروس الكبد ب ب 3600 نسمة تقريبا سنويا في بعض البلدان الأوروبية مثل فرنسا أي ما يعادل نسبة 6،1 في كل   000100  بسبب 95% من تشمع الكبد و 33% الناجمة عن التطور الى سرطان الخلايا الكبدي) CHC .

 

             و خلاصة القول: لا يستهان بنسبة المماة الناجم عن تشمع الكبد

 

                      الخاتمة: اذا كانت عدوى التهاب فيروس المبد "س" تمثل ظاهرة ضئيلة في البلدان الأوروبية فإنها تمثل مشكلة قائمة أمام الصحة العمومية نظرا لقدرة التطور الى تشمع الكبد و سرطان الخلايا الكبدية ، نسبة لا يستهان بها من عدد الوفيات . و بالرغم من نشاط كشف الأجسام المضادة لفيروس "س" في ارتفاع ملموس ، فان البقع الأرضية المعتقدة بؤرة و معينا للإصابات بعدوى فيروس المبد "س" ، لا زالت في حاجة للمزيد من التضحية و الارادة قصد التصدي للعدوى  و يمثل هؤلاء الأشخاص بالإضافة لمستهلكي المخدرات الخزان الرئيسي للأجسام المضادة لفيروس "س". و ان الاخبار الخاص و دعم فحص الأجسام المضادة عند هؤلاء الأشخاص يعتقد الحجر الأساسي لتحسين و ضمانة حض العناية و العلاج الفعال.

 

                     النقط المهمة:

 

1-                يعتقد تقييم الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" ضئيلا و آخذا في الهبوط منذ سنة 1991 م

 

2-                ليست نسبة المملة المصحوب بتشمع الكبد مهملة ، بل تمثل 6،1 في كل 100000 نسمة

 

3-                لقد أصبحت خطورة انتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" عبر نقل الدم قليلة و لا تمثل سوى 0،1 حالة في كل مليون شخص تبرع بدمه

 

4-                تبلغ نسبة الاصابات بعدوى التهاب فيروس الكبد "س" لدى مستهلكي المخدرات في اوروبا 60% و نسبة المنحدرين القادمين من افريقيا و آسيا 10% . حيث تكون كلا المجموعتين الخزان الرئيسي لالتهاب فيروس الكبد "س"

 

5-                فيرو "س" آخذ في الارتفاع منذ سنة 2000 م.


cliquez_adesseaz

 

wwxhttp://www.docteuramine.com/

 

 adr

 

 

 

 

 

Posté par digestadnane à 13:07 - Commentaires [0] - Permalien [#

Vous aimez ?1 2 3 4 5

Commentaires sur Epidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite C الدراسات الوبائية لعدوى فيروس التهاب الكبد "س" .

RA1RA2 

Du virus à l’histoire naturelle de l’hépatite C

TITREGIF1عبورا من الفيروس الى التاريخ الطبيعي لفيروس التهاب الكبد س  

 

Hépatite virale C -Informations générales-Question-Réponse-

Version en arabe par Dr AMINE A.Casablanca-Maroc

diapgifFOIE

     

 ألملخص  :VHC_V

   تصيب عدوى التهاب فيروس الكبد "س" le virus de l’hépatite C ( VHC ou CVH) ما يفوق  150000000  حالة من سكان العالم . و تعتقد أحد أول أسباب الاصابة بتشمع الكبد la CIRRHOSEcirrhose و سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire ( CHC) ( 60%) حالة سرطانية مؤدية لعدد هائل من المماة )  2 حالة في كل 3)   .

  يطيب لنا في هذا العرض محاولة مراجعة و بسط المعلومات حول فيرو س "س" و تاريخه الطبيعي l’histoire naturelle.

   ان فيروس "س" مغلف ، يقارب حجمه 50 نم 50nm  ينتمي لعائلة الفلافيافيريدي flaviaviridae يصيب الانسان خاصة عبر الدم . و يعرف بعامل أ ر ن الذي يقدر  ب 9،6  9,6  كب - ARN 9K,6 kb .hepatite_C و يتسم بشتى التقلبات  كما يتنوع الى عدة أصناف ( 1-6) génotypes ، تنقسم بدورها الى أصناف ثانوية sous-types( أ ب س...a b c ). و تتطور العدوى لدى المرء الى حالة مزمنة بنسبة تربو عن 80% من الحالات بسبب عدم الاستجابة لمناعة المصاب أو الشخص المضيف l’hôte . و تنتج التهابا مزمنا يعد معينا للإصابة بالتليف الكبدي fibrose hépatique. يستغرق التطور لتشمع أو سرطان الخلايا الكبدية مدة طويلة، يحتمل أن تتغير وفق مختلف الحالات. و تشمل عوامل سرعة التطور ( جنس الذكر)  و سن الاصابة ( يفوق 40-50 سنة) و الكحول ( الحد الأعلى للاستهلاك 40غم في اليوم و التدهن الميتابولي للكبد foiefoie stéatose métabolique du obesite و المقومة ضد لانسولين l’insulinorésistance و العداوات الثانوية co-infections مثل داء الايدز le SIDA و التهاب فيروس ب hépatite B . و بالرغم من عدم و لوج الفيروس الخلايا المصابة ، يحتمل أن تساهم بعض البروتينات في التطور الى سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire ( ابروتين س protéine C c و ن س 5  NS5-.nash

    ألمقدمة :

منذ اكتشاف فيروس التهاب الكبد "س" سنة 1989 م و ما يعادل 150.000000 نسمة تعد مصابة بالعدوى أي ما يساوي 3% من سكان المعمورة. فهو داء يمثل أحد أوائل أسباب الاصابة بسرطان الخلايا الكبديةle carcinome hépatocellulaire  . حيث تقدر نسبة الحالات المرتبطة بفيروس س ب 60%. و يعتقد التطور الأكثر شساعة للعدوى بالإضافة للتشمع الكبدي الفاشل la cirrhose cirrhose3décompensée . أنه سرطان فتاك يقضي على حياة شخصين من كل ثلاثة . و من المعتقد أنه تطور سيستمر بنفس الوثيرة الى غاية سنة 2015 م . و يرافق نسبة تراجع الاصابة بالسرطان المرتبط بفيروس "س" عاملان اثنان : الفحص المستمر للمواد الدموية المعتقدة مصدرا و معينا للانتشار الفيروسي بين الناس و تراجع الاصابات كذلك بفضل العلاج الذي يتيح شفاء 70% من المصابين بالتهاب فيروس "س" المزمن .        انها مفاجئة فريدة للقضاء على العدوى الفيروسية المزمنة.

   و نحن نود في هذا العرض وضع النقط على الحروف حول موضوع التهاب فيروس الكبد س و مراجعة تاريخه الطبيعي و البسط الدقيق للعوامل المضافة اليه.

       ألموضوع  :

 

ينتمي فيروس التهاب الكبد "س" ( VHC ou HCV) الى أسرة الفلافيفيريدي flaviaviridae التي تنقسم بدورها الى 3 أصناف :

1-  الفلافيافيروس flaviavirus التي تضم فيروس الأرب وفيروس arboviroses مثل فيروس الحمى الصفراء fièvre jaune أو فيروس دانج virus de la dengue

2-   البيستيفيروس pestivirus المسئول عن المرض لدى الحيوان

3-   الهيباسي فيروس hépacivirus  و تمثله الأصناف المختلفة للفيروس. حيث ينفرد هذا الصنف من فيروس "س" بإصابة الانسان . لقد تم نشر وصف له لدى قرد الشامبانزي chimpanzé  سنة 1989 م  بواسطة التقنيات المولوكولارية المختلفة  techniques moléculaires .

   و خلاصة ألقول :   ينفرد فيروس التهاب الكبد "س" بإصابة البشر فقط.  . و هو فيروس مجهري ملفف ، يتراوح محوره ما بين 55 و 65 نم nm تمت رؤيته بواسطة الميكروسكوب الايليكترونيكي . و يمثله جينوم موحد الكاتيون génome monocaténaire من صنف أ ر ن ARN ايجابي القطب de polarité positive ، يشمل ما يربو عن 9600 نوكليوتيد nucléotides موجه صوب بوليبروتيد polyprotides مكون من 3000 حوامض أمينية acides aminés و يوجد داخل كابسيدة ابروتينية capside protéique، توجد نفسها داخل غلاف دهني enveloppe lipidique. و تضم هاته الأخيرة صنفين مختلفين من البروتينات أ1 -أ2 / E1 etE2  . وان هشاشة الفيروس متعلقة بهذا الغلاف . و يستطيع الفيروس لا يستطيع الانتشار عن بعد عبر البيئة . و لذلك لن تحدث الاصابة بدون الاحتكاك المتين بالدم الملوث بالفيروس sangcontaminé.

          ألنظام الجينومي organisation génomiqueو وظيفة البروتينات الفيروسية :structure

    يمكننا أن نتخيل أن فيروس "س"منقسم الى 3 مناطق مختلفة حسب الوظيفة .

      ا لدورة الفيروسية le cycle viral :

 

تساهم البروتينات في الدورة الفيروسية داخل الخلايا الكبدية المصابة ، حيث يجري التوالد الفيروسي بنسبة تربو عن 7 مضروب في 10 قوة 10 . لقد لوحظ بأن الخلايا الفيروسية العابرة للدم هي نفس الخلايا الفيروسية المستقرة في الكبد. و تختلف عن الخلايا الفيروسية اللواتي تم العثور عليها في المجى اللمفاوي بواسطة لواسطة الانتاج المفرط للجزيئات الفيروسية الجديدة و التكاثر الباهظ الذي يشهد على عظمة نوعية اختلاف فيروس "س" لدى كل شخص مصاب

الأصناف و الأنواع المختلفة لفيروس الكبد "س" Génotypes et variants du VHC :

بواسطة تحليل الأجزاء النوكليتودية les séquences nucléotidiques لعدد كبير من الطبقات الفيروسية القادمة من كافة ربوع المعمورة أصبح اليوم ممكنا كشف تلك الطبقات الى أصناف جينية مشتقة  بدورها  أ ب س ...الخ génotypes et sous-types ، حيث تم اكتشاف 6 أصناف تنقسم بدورها الى أنواع مشتقة أ- ب – س...الخ ، ما يقارب 100 صنف جيني . لقد وقع اختلاط بين الأصناف الفيروسية في بعض البقع الأرضية ، اختلاط ناجم عن تكاثر الاحتكاك بين سكان العالم  و ظهور سبل حديثة للانتشار مثل نقل الدم  la transfusion sanguine أو تناول المخدرات عبر الوريد  toxicomanie intraveineuse ، الأمر الذي أدى اليوم لتقسيم عالمي بمساهمة بعض الأصناف الفيروسية في انتشار العدوى ( مثلا صنف 1ب-1b الناجم عن نقل الدم  و صنف 1أ – 1a الناجم عن التعاطي لاستهلاك المخدرات ).

   و خلاصة القول : ان مختلف أصناف فيروس س و مشتقاتها تنحدر من نفس الجد المشترك ancêtre commun الذي برز الى الوجود في غضون عدة المئات السنوات السالفة المنحدرة من المناطق الجغرافية المنعزلة ( صنف 1ب في أوروبا ، صنف 3 في الهند ، صنف 4 في الشرق الأوسط) . ليس استثنائيا أن يلاحظ تنوع الجينوم الفيروسي أثناء مرحلة تطور العدوى حيث يخضع توازنها للتغيير تحت سطوة عوامل خارجية facteurs extrinsèques و ضمنها العلاج المضاد للفيروس بالإضافة لتغيرات مناعية المصاب .

         العوامل المزمنة و التاريخ الطبيعي لعدو التهاب فيروس الكبد س  :    

منذ  مستهل 1970 م و عدوى فيروس س تمثل 80% من حالات التهاب الكبد الناجمة عن النقل الدموي و الملقبة سلفا بفيروس "لا أ و لا ب" non A , non Bو تشمل 50% و تعرف باضطرابات الأنزيمات الكبدية  cytolyse des enzymes hépatiques ، انها تستوطن الكبد أكثر من 6 أشهر و تمثل التهاب فيروس الكبد س المزمن . فوفق الدراسات الطبية ان فيروس س المزمن يتطور الى تشمع الكبد بنسبة  تتراوح ما بين 5 و20%  ، بينما يحتل التطور لسرطان الخلايا الكبدية بنسبة تتراوح ما بين 1 و15%   ، مرفقة بنسبة ممات تتراوح ما بين 1 و 15% من الحالات.تكمن صعوبة التهاب فيروس الكبد المزمن س في انعدام ظهور الأعراض السريرية بنسبة تربو عن 90% أثناء المرحلة ألحادة بينما يعتمد الكشف أساسيا على الأجسام المضادة اللواتي لا تتبلور سوى في مرحلة متأخرة . و من الشائع أن عدوى التهاب فيروس ستبات مجردة من الأعراض السريرية في أكثر من مرة و لا تظهر سوى مؤخرة لدى المصاب المسن . و ربما تظل صامتة الى البد . و لهذا فليس غريبا أن يعتقد تاريخ عدوى فيروس س غامضا و مفتقرا للدقة ما دمنا لا نعرف سوى الفئة التي تبدي الأعراض السريرية  . كما يتم كشف الداء بواسطة الفحوص الدموية . و تساهم في ظاهرة تطور التليف la fibrose للتشمع الكبدي cirrhose عدة عوامل . و لقد كشفت الدراسات الطبية عند الأطفال تطور بطيء للانتقال الى التشمع الكبدي بعد مرور 20 سنة بنسبة تتراوح ما بين 1 و 2% كما هو الحال ك=لك لدى المرأة الشابة . و تلاحظ بالتالي سرعة التطور لدى الذكر الذي يتعرض للإصابة بالفيروس بعد سن 40. و يبدو التطور كذلك أكثر سرعة لدى الشخص البدين أو السمين ( التدهن la stéatose) و المصاب بداء السكريات ( المقاومة لانسولينية insulino-résistance) .insuline و تتضاعف سرعة التطور عند الأشخاص المعروفين بنقص المناعةimmuno-déprimés ( الاصابة الاضافية بداء الايدز(   co-infection par le VIH ) بالإضافة للأشخاص الذين تم تعرضهم لعملية زرع العضو و الخاضعين للعلاج بالعقاقير المحبطة للمناعة immuno-dépresseurs . كما يساهم كذلك في تطور الاصابة للتشمع الكبدي تناول ما يفوق 40 غم يوميا من الكحول .1 غير أن هاته الحالة لا زالت خاضعة المناقشة . و يعتقد التدخين كذلك عاملا آخرا يساهم في تطور العدوى بجانب الاصابة بفيروس كبدي ثانوي. و يمسي التطور بطيئا حينما يكون مستوى الأنزيمات الكبدية عاديا . و نادرا ما يتحقق الشفاء و التخلص من عدوى فيروس التهاب الكبد س المزمن. و يتوفر الشفاء بالمقابل بنسبة تتراوح ما بين 15 و 25% أثناء   الاصابة بالحالة الحادة لفيروس س  و يرتبط انقراض الفيروس من أجسام المصابين  خاصة ، بقدرة هذا الأخير على توجيه الاستجابة المناعية و تكيف العدوى مع الاستجابة اللمفوسيتية réponse lymphocytaire من صنفن ه 1-Th1 المنتجة لمادة لانتيرفيرون  جاما interféron gamma التي تصحب عامة انفجار سيتوليز الخلايا الكبدية cytolyse . أما حينما يظل ارتفاع الأنزيمات الكبدية ضئيلا، فان خطورة التطور العبور للحالة المزمنة ، يعتقد من الأهمية بمكان. و يبدو أن بعض العوامل ه ل ا ب 27HLA B27 -  الجينية للأشخاص يلعب دورا مؤهلا  غير أن الظاهرة تبقى غير واضحة و في حاجة للمزيد من البحث الطبي و مع مرور الزمن تأخذ العدوى في التدمير الصامت للخلايا الكبدية رويدا رويدا ، تحطيم متصاعد و مصحوب بظاهرة التهاب يِثر على الاستجابة المناعية للخلايا و خلف régénération مستديم . غير أنه جزئي ، للخلايا الكبدية يؤدي الى انتاج التليف fibrose عبر التسرب داخل النسيج التليفي tissus fibreux في المحيط. و يتم تقسيم المستوى بواسطة انجاز خزعات كبدية PBF الذي يعد المرجع الأساسي.أو باللجوء للفحوص اللاهجومومية non invasifstests بيوكيميائية أو فيزيائية ( ايلاستوميتري élastométrie ). فحوص تتسم بالفائدة و العائق avantage et inconvénient ، ترتبط الايجابية بحجم العينة . و ثبت الفحوص اللاهجومية عامة وجود أو عدم وجود حالة التشمع الكبدي . و لقد تم وصف  التليف و تقسيمه الى 4 درجات ف 0- ف 1- ف 2- ف3- ف4 (التشمع) . انه تطور يرتبط بالسرعة وفق العوامل الواردة في الأعلى. و يعتقد انتقال التليف من درجة 3 الى 4 سريعا . و لا يبدو للفيروس تأثير على تطور سرعة التليف و لا الصنف و لا الحمولة يلعبان دورا في التطور. ليس من شك في أن التطور لسرطان الخلايا الكبدية مرتبط بصفة غير مباشرة effets indirects بالمفاعيل الغير مباشرة على الكبد ( الالتهاب المزمن مماة أو خلف الخلاياrégénération cellulairemort et). ان سرطان الخلايا الكبدية ينجم عامة عن تشمع الكبد ، حيث يحتمل أن ينشأ السرطان مباشرة في كبد غير متشمع non cirrhotique . و الحقيقة ان التهاب فيروس س بالمقابل مع فيروس ب ، يعجز عن التسرب داخل خلية كبد المصاب  و لا يستطيع الأخذ في تغير الجينوم ( أثناء خلف الخلية lors de lagénération cellulaire ) . غير أن بعض ابروتينات ففيروس س ( CNS3-NS5A ) تستطيع المساهمة مع ابروتينات مراقبة الخلية ، فتحدث بالتالي تغيرات تجاه مصير الخلية le devenir cellulaire في بعض الحالات.و لقد صدفت بعض التحولات لتلك البروتينات  ، تحولات مصحوبة بالتطور الى سرطان الخلايا الكبدية. غير أن الظاهرة لا زالت في حاجة للتأكيد.

   و خلاصة ألقول : لا ريب في أن التطور لسرطان الخلايا الكبدية مرتبط بالمفاعيل الغير مباشرة لفيروس الكبد س بالمقابل مع فيروس ب لا يستطيع ولوج خلية المصاب المضيف la cellule del’hôte. و تحدث خارج الكبد . ظاهرات مصحوبة بإنتاج الأجسام المضادة الذاتية les auto-anticorps و مركبات مناعية complexes immunes تؤدي للتعرض للإصابة بأمراض مناعية ذاتية و الى حالة الكريواجلوبولينيمي cryoglobulinémie المشتركة صاف2 التي تصحب في بعض الحالات بداء اللامفوم الغير هودجكيني lymphome non hodgkinien   . و الحقيقة فلقد شاهدنا في الأعلى بأن فيروس س يحتمل أن يصيب الخلايا اللمفاوية  les lymphocytes و خاصة خط ب la ligne B .. و يتحتم بالتالي في تلك الحالات التسرب للخلايا اللمفاوية ب ، ثم انتاج الأجسام المضادة

  و خلاصة القول :قد تؤدي عدوى التهاب فيروس الكبد س الى ظاهرات خارجة عن الكبد .

            مفعول الفحص و مواقف العلاج  :   test_de_depistage_rapide_de__vhc 

 

عرف تاريخ التهاب فيروس الكبد س منذ نصف قرن ، عبورا من النقل الدموي transfusion sanguine الذي ساهم بصفة مفرطة في انتشار الفيروس بالإضافة للتعاطي لاستهلاك المخدرات أو ظاهرة التوكسيكوماني toxicomanie ، يحث يتم استعمال المخدرات عبر التحقين par voie injectable ، ظاهرت ظلت اليوم السبيل السائد و الأبرز لانتشار فيروس س بين الناس . فتبدل مجرى الأحداث بواسطة الفحص المنتظم لدم المتبرعين سنة 1991م مع تطور فحوص البحث عن الأجسام المضادة و فحص الفئات المعتقدة معرضة للخطورة منذ القرار الذي أخذ سنة 1997 م في مدينة باريس. لقد تطور الفحص بعض الشيء منذ دخول فحص الجسم المستضاد لالتهاب فيروس الكبد سantigène viral du VHC . و الحقيقة فلقد تمضي مدة طويلة تتراوح ما بين شهرين 2 mois الى 4 سنوات ( خاصة لدى المصابين بضعف المناعة immunodéprimés و الخاضعين لعملية تصفية الكلي dialyse ) قبل ظهور الأجسام المضادة les antigènes . و لهذا يتحتم في تلك الحالات اللجوء لفحص أ ر ن ARN في الدم ، لتوفير تشخيص الفيروس بعد مرور 7 أيام على الاصابة و حينما يستمر استقرار أ ر ن في الدم أكثر من 6 أشهر فان العدوى تصبح مزمنة .و تغير كذلك التاريخ الطبيعي لالتهاب فيروس الكبد س بفضل علاج العدوى المزمنة لالتهاب الفيروس ، العلاج الذي عرف تطورا باهظا منذ مستهل سنوات 1990 م  ، حيث انتقل الشفاء من نسبة 20 الى 70% و ربما 100% بالنسبة لبعض الأصناف الجينية و توفير الاستجابة المبكرة في بعض الحالات تم اختصار العلاج . لقد انتقل العلاج من الموحد monothérapie بواسطة عقار الأنتيرفيرون interféron  ألفا 2 ، انتقل الى العلاج المزدوج bithérapie حيث أضيف عقار الريبافيرين Ribavirine ، انتقل للعلاج الثلاثي بإضافة عقار محبط لبروتياز ن س 3 inhibiteur de la protéase NS3 .

و خلاصة القول : لقد عرف التاريخ الطبيعي لالتهاب فيروس الكبد س تغيرا منذ نصف قرن بواسطة ممارسة عملية نقل الدم و ظاهرة التوكسيكوماني عبر التحقين الوريدي . برز الفحص الدموي و العلاج الذي يعتمد على الأنتيرفيرون و اوضع ، لدى من حضا بالعلاج ، حد لتطور التشمع الكبدي الى سرطان الكبد. فضمن العلاج تخفيض خطورة العدوى. و لهذا السبب، فان سبل تطور التهاب فيروس الكبد س تدل على قمة العرض لسرطان الخلايا الكبدية سنة 2015 م . و يحتمل البحث عن التلقيح أن يسرع بهاته الظاهرة انطلاقا من الأشخاص الذين لم بتم فحصهم بعد .غير أن التطلع لانجاز هذا الهدف بات جد عسير . كما هو الحال ازاء كافة الفيروسات من صنف ARN المعبرة على اختلاف جينومي هائل.

 الخاتمة:

لا زال التاريخ الطبيعي لالتهاب فيروس الكبد س في حاجة للمزيد من التوضيح  ، لأن العدوى الحادة قد تعبر صامتة في أكثر من مرة ، فتظل مجردة من الأعراض السريرية بنسبة تربو عن 80% من الحالات . و يعتقد التطور الى داء السرطان تطورا بلطيئا خاصة لدى الذكور . غير أن سرعة التطور ترتفع بواسطة العوامل المشددة للحالة الكبدية مثل تناول الخمور2 و الاصابة بالتهاب فيروس الكبد بالإضافة لإصابة مناعة الأشخاص) داء الايدز و العقاقير الايمنوسوبريسورية immunosuppresseurs ) .و تقدر الاصابة بفيروس س بنسبة تتراوح ما بين 3 و 5% أثناء الحمل و بنسبة 2- 3% نتيجة ممارسة الجنس. و ليس هناك اليوم من تلقيح لتفادي الاصابة بفيروس س . و تعد اليوم أصناف العلاج جد فعالة، تساهم في وضع حد لانتشار العدوى..و يحتمل أن تبلغ اصابات سرطان الكبد أوجها سنة 2015 م نظرا لجودة الحمية و العلاج.

 

النقط المهمة:

1-  ان فيروس التهاب الكبد س من صنف أ ر ن ARN المغشى أو الملفف . و يتسم بنوعية شاسعة وبعض الهشاشة ، ينتقل عبر الاحتكاك الدموي و ينفرد به البشر

2-  تعتقد عدوى فيروس س جد منتشرة و ينجم الوجود الفيروسي في الدم عن التزلق المناعي للفيروس عند المضيف

3-  يستغرق التطور للتشمع و سرطان الخلايا الكبدية عادة وقتا طويلا . غير أنه يختلف وفق الحالات و يحدث بنسبة 60% من حالات سرطان الكبد بعد لإصابة بالتشمع

4-  تشمل عوامل تطور التليف الى التشمع جنس المذكر  و سن الاصابة ( ما يفوق 40-50 سنة) ، و الكحول 40 غم في اليوم كمقدار أعلى  و التدخين و التدهن الكبدي الميتبوليزي و المقاومة ضد لانسولين و العداوات المرافقة ( الايدز و فيروس ب)

 5-  يحتمل أن تساهم بعض البروتينات الفيروسية في ظاهرة التطور لسرطان الخلايا الكبدية.

compitgif

Hépatite virale C chronique Traitement- Version en arabe- Dr AMINE A.-Casablanca-Maroc

Hépatite virale C- Informations générales.-Dr AMINE A.-Casablanca-Maroc

images_VHC

 

 

 

 

 

c_gifcliquez_adesseaz   xhttp://www.docteuramine.comADRESSrose