Ponction d'ascite -version en arabe Dr

AMINE

 PONCGIF1

 

A

ASCITEEEEEEEEEEE B

 

 

    النقط المهمة:foie_normalcirrhose

المقدمة: عدة هي الحالات التي يتعرض فيها المصابون بتشمع الكبد la cirrhose، لشتى المضاعفات مثل فشل الخلايا الكبدية insuffisance hépatocellulaireأو داء السرطان carcinome hépatocellulaire CHC، أو تراكم السوائل الذي يحدث انتفاخ البطن ascite . و قد يصاب هذا الماء الجوفي ، في أكثر من مرة ، بعداوات infections تتطلب علاجا طارئا يحتاج الى عقاقير و وسائل طبية دقيقة كاللجوء الى الأدوية المثيرة للتبول les antidiurétiques ، أوإفراغ ماء البطن عبر أنابيب و أدوات طبق طرق مخصصة.

   هدفنا هنا التصدي ، في ثنايا هذا العرض، لأحدث سبل العلاج ، حينما يصاب ماء البطن بالعدوى أو يتعرض المريض لملازمة الكبد و الكلي syndrome hépatorénal ، حيث تبطل مفعولية الأدوية المستعملة سلفا و يبدو دورها عاجزا عن الاتقاد.

   فكيف يتم كشف عدوى ماء البطن، يا ترى؟ و ما هي المعايير الخاصة بالفشل و ملازمة و الكبد و الكي؟ و متى يضحى الأمر جديرا باللجوء أو التخلي عن ألأدوية العادية؟ و ما هي أحسن طريقة لاستعمال الألبومين البشري albumine humaine؟ وهل أصبح اليوم في متناول الطبيب أن يخلص المريض من ماء البطن بصفة نهائية؟ و متي يغد تحقين سيروم الألبومين sérum de l’albumine أمرا ضروريا؟ و هل هناك من مجال لتغير الرؤية مستقبلا؟

   الملخص: أصبح اليوم تحقين سيروم الألبومين، عبر الوريد، أثناء علاج أمراض الكبد، أمرا شائعا و متداولا في المصحات الطبية. و يلجأ الطبيب الى هاته الطريقة من العلاج: كلما انتفخ بطن المصاب و أصبح مصدر تضايق في التنفس و الحركة. فتفرغ اذا كيميه كبيرة من الماء ponction d’ascite .ASCITEGIF2 ثم يتم حقن الألبومين كما هو الحال أثناء عدوى ماء لبطن أو خلال الإصابة بملازمة الكبد و الكلي أو عندما تفوق مقادير الإفراغ 5 لترات حيث يأخذ في الاحتمال تعرض المريض إلي خطورة انخفاض في حجم السوائل التي تؤدي الى الانتكاس  récidive السريع لماء البطن و تدني نسبة البقاء على الحياة. و لقد أصبح ممكنا تفادي هاته الخطورة بنسبة 75 أو 15 في المائة حيث يتم تحقين 7 غم من الألبومين مقابل كل لتر أفرغ من ماء البطن. و بإضافة المضادات الحيوية إلي الألبومين أثناء إصابة السائل بالعدوى، تتراجع ظاهرة فشل الكلي insuffisance rénale كما تأخذ نسبة وفاة المصابين، و خاصة المعرضون منهم لأسمى الخطورة، في الانخفاض( حيث يكون البيليروبين 70micr< mol/ Bilirubine>.و الكرياتينين<.Créatinine>90micro mol

   و تفاديا لانخفاض الحجم الناجم عن ضياع السوائل ، أثناء كشف ملازمة الكبد  الكلي صنف 1، يجب ملأ الأوعية الدموية بالتحقين المنتظم للألبومين بمقدار 1غم لكل كغم الجسم . ويضاف الى العلاج عقار التيرليبريسين، كعلاج أولي ، بمقادير 20-40غم/اليوم،Terlipressine كلما أصبح التأكد من ملازمة الكبد و الكلي أمرا قائما.

   يستعمل الألبومين عامة لقدرته الفعالة على توسيع حجم فضاء البالسما expansion du secteur plasmatique. و بجانب ذلك ، يحضا بخصائصبيولوجية أخرى ضمنها التصدي للتسمم la détoxication، و المقاومة ضد التو ثر الأوكسيدي le stress oxydatif ، حيث تبرز تلك الاضطرابات خلال الإصابة بتشمع الكبد. و عندئذ يمسي الاحتياج الى مادة الألبومين ضرورة قائمة على الوجهتين الكمية و الكيفية ، الشيء الذي يفتح مجالا جديدا للأبحاث العلمية أمام أجيال الغد .

   و ليس الألبومين البشري سوى ابروتيين صغير الحجم يقدر ب 66kd ، يذوب بسرعة. غير أنه يمثل نصف حجم البلاسما لدى الأشخاص السالمين (40 غم من السائل الدموي) . تصنعه الخلايا الكبدية بمقدار 15 الى 15 غم في اليوم. و يعد مسئولا عن 75 في المائة من الضغط الأنكوتيكي la pression oncotique ، الشيء الذي يجعله الموزع الرئيسي السوائل على مختلف فضائيات الجسم. و لا يقتصر دوره عن تلك الخصائص فحسب، بل له وظائف فيزيولوجية عديدة كإلقاء القبض أو حمل شتى المواد الداخلية أو الخارجية التي يعجز الماء عن تذويبها،و ضمنها الحوامض الذهنية les acides gras و الملونات الصفراوية pigments biliaires و المعادن les métaux و مونوكسيد الأزوت monoxyde d’azote (NO) و بعض الأدوية. و باحتوائه على لفيف خاص cys-34 ، يحض الألبومين بمفعول أوكسيدي مضاد ، قوي ، يفتح له باب تصفية الجسم من السموم la détoxication و يزوده بالمقاومة ضد التو ثر الأوكسيدي le stress oxydatifو فعالية الأدوية. و من الصفات التي تجعل الألبومين رفيع الإفادة ، كونه ايزوأوسمولير iso-osmolaire، عالي الضغط hyperoncotique ، يستعمل غالبا لملا الجسم خلال معالجة أمراض الكبد. لأنه يتمتع بقدرة سحب السوائل من فضاء البطن صوب الأوعية الدموية، الشيء الذي يساعد على توسيع الحجم le pouvoir d’expansionبمقدار 20 mlg1، ما يعدل حجم قنينة مملوءة ب100 ملل من ألبومين 20 في المائة أو 400 ملل.

   يوزع الألبومين على مستوى جهات الجسم. و بالرغم من أنه يمثل 0.40 من نسبة البلاسما، فانه معرض الانخفاض بنسبة 8 في المائة كل 24 ساعة.

   أهمية الألبومين في معالجة مضاعفات تشمع الكبد عالية، و يلعب دورا حساس الفعالية بعد أفراغ كمية كبيرة من ماء البطن.  و تثبت فعاليته كذلك أثناء معالجة عدوى سائل البطن infection d’ascite. كما يعد عاملا من الضرورة بمكان في كشف ملازمة الكبد و الكل le diagnostic du syndrome hépatorénalأو أثناء تصفية الكليبالألبومين dialyse à l’albumine (système MARS) وفق طريقة مارس. لا يسعنا الوقت للتعرض لهذه الطريقة في ثنايا هذا العرض.

   عملية افراغ ماء البطن  la ponction d’ascite

   في مستهل الستينات، تخلى الأطباء هن عملية إفراغ البطن لصالح الأدوية المثيرة للتبولMED antidiurétiques. ة بعد 25 سنة رجعت العملية من جديد و أخذت واجهة فاقت فعالية العقاقير و قفزت الى الدرجة الأولى في معالجة انتفاخ البطن الناجم عن احتواء سائلا مفرطا، أصبح اليم ممكنا إفراغه و إخفاؤه بصفة نهائية بنسبة 95 في المائة مع تقصير مدة المكوث في المستشفى من جهة و تخفيض في نسبة المضاعفات( كانخفاض مستوى الصوديوم hyponatrémie ، فشل الكلي insuffisance rénale ، إصابة الدماغ المرتبطة بالتهاب الكبدencéphalopathie hépatique ) من جهة أخرى .

   الحدث الجديد اليوم هو إضافة حقينة سيروم الألبومين perfusion d’albumine الى عملية إفراغ ماء البطن ، تفاديا لما قد يحدث من انخفاض حجم السوائل داخل الأوعية الدموية بعد الإفراغ و الذي يغدو ، بالتالي ، عاملا لتغيرات هيموديناميكية variations hémodynamiquesmodifications،عصبية و وهرمونية neuro-hormonales كما أثبتت ذلك الدراسات الطبية.

   و أخذت هواته التحويلات في التطور وفق مرحلتين اثنتين أولهما قصيرة و تستغرق بضع ساعات ، تتحسن في غضونها وظيفة مجرى السائل الدموي ، و تكون ، على ما يبدو ، مرتبطة بالضغط الداخلي للبطن ، من جهة ، و ارتفاع رجوع السائل الدموي داخل الأوردة le retour veineux ، من جهة أخرى  ، و ثانيتهما ،

   و تتلو تلك المرحلة الأولى، مرحلة ثانية، ينخفض خلالها الضغط الدموي في القلب débit cardiaque،  فتتفعل آلية مغص الأوعية الدموية une activation du système vasoconstricteur.

    و كلما فاقت عملية إفراغ ماء البطن أكثر من 5 لترات، ارتفعت فعالية  هرمون الرينين rénine plasmatique في البلاسما ، فانخفض حجم السوائل بنسبة تربو على 75 في المائة...ليبلغ انخفاض حجم السوائل أقصى مستواه بضعة أيام تتلو عملي الإفراغ. ثم قد تبقى ثابتة على حالتها في ما بع.

   و لأسباب لا زالت غير ناصعة البياض، فان انخفاض الحجم الذي يعقب عملية إفراغ ماء البطن،يخلف زيادة في توسيع حجم الأوعية الدموية ( غير أن تلك الظاهرة قد تكون قائمة عند المصابين بتشمع الكبد  ، و ذلك بغض الطرف عن مضاعفات عملية الإفراغ).

   أن انخفاض الحجم الناجم عن عملية إفراغ ماء البطن يعد نسبيا و ليس انخفاضا حقيقيا فعالا ، لأن حجم البلاسما يبقى ثابتا و غير متعرض للتغيير. و يمكن إذا تعويض انخفاض الحجم الذي يتلو فجأة عملية الإفراغ ، بتحقين الألبومين ، الذي أضحى اليوم الحل الأبرز و المفضل بالنسبة للأدوية الاصطناعية التي تعد أقل فعالية ( غير أنها أقل ثمنا) و لا تلتقي قابلية و استحسانا لدى المصابين.

   لقد أصبح اليم متاحا إفراغ ماء البطن برمته دفعة واحدة ، شرط أن يعوض ما أفرغ بسيرم الألبومين البشري 20 في المائة بمقدار 7 غم مقابل كل لتنر أفرغ ، حينما تفوق مقادير عملية الإفراغ 5 لترات . و ليس بجدير تعويض المقادير التي لا تفوق اللترين. أما المقادير التي توجد ما بين 2 و 5 لترات ، فهي موضوع نقاش بين الأطباء  وفق درجة خطورة فشل الكبد و الاضطرابات الهيموديناميكية  و الكلية ، السالفة altérations hémodynamiques et rénales préexistantes.

   أصبح اليوم شائعا تحقين الألبومين أثناء عملية إفراغ ماء لبطن أو بعدها، كما تفض دلك بعض المدارس. و تستعمل تلك العملية وفق القواعد الآتية:

-       يجب التأكد من عدم وجود أعراض العدوى

-       يجب أن يتم تقييم دقات القلب

Fréquence cardiaqueو الضغط الدموي pression artérielleو مقاييس الصوديوم في الدم natrémie

-       الأوري urée و الكرياتينين الدموي créatinine sanguine

      و لا يأخذ  في الاحتمال نظرية تغير سبل الإفراغ إلا بعد أثبات وجود الاضطرابات

 عدوى ماء البطن infection du liquide    ascite_GIF1

   ينجم عن هاته الظاهرة رد فعل التهاب شديد ، من شأنه أن يؤدي الى اضطرابات وظائف القلب و الدورة الدموية لدى بعض المصابين.  و يتجلى ذلك في انحطاط dégradation تدريجي غير أنه سريع ، يصيب هيمودينامية الجسم hémodynamique systémiqueو يؤدي إلي فشل شديد تتعرض الكلي و الكب و يرافقه تصعيد خطورة الضغط ألبوابي hypertension portale و إصابة الدماغ الناتجة عن الاضطرابات الكبدية encéphalopathie hépatique لتؤدي هواته الأعراض الى مفارقة الحياة داخل المستشفيات بنسبة 30 في المائة خلال التسعينات و دلك بالرغم من تحقيق الكشف المبكر و اللجوء الى العلاج الملائم بالمضادات الحيوية التي تضمن مراقبة العدوى بنسبة عالية ، تربو عن 95 في المائة . و بقدر ما تبرز ظاهرة فشل الكلي، بحد ما يتصاعد التكهن بالممات.

   و لقد أثبتت الدراسات العلمية مؤخرا أن منافع تحقين الألبومين على هيموديناميكية الجسم و الكلي hémodynamique systémique et rénale  ليست مرتبطة بتوسيع الحجم فحسب expansion volémique،بل إنها كفيلة بتخفيض الضغط الدموي عامة، و تدني ظاهرة توسيع الأوعية الدموية vasodilatation، خاصة .

     لقد أجمع الكل على فوئد تحقين الألبومين للمعرضين للخطورة الشديدة. غير المقادير التي يجب تحقينها لا زالت موضوع جدال و تضارب في الآراء.

   يبدو أن الألبومين لا يعد منفعا سوى للمصابين من الدرجة الأولى من الخطورة. و لا يجوز تحقينه عندما يكون البيليروبين اقل من 70 micromole/l ميكرومول في اللتر و تكون الكرياتينين الدموية اقل من 90 ميكرومول في اللتر.

     ملازمة الكبد و الكليsyndrome hépatorénal    

       الكشف:  لا يحق الاعتقاد بوجود هاته اللازمة دون التأكد من عدم وجود أسبابأخرى تؤدي الى فشل الكلي insuffisance rénale و على رأسها انحطاط حجم السوائل  hypovolémie par perte liquidienneالناجم الضياع عبر الكلي بالإضافة الى عوامل أخرى...و يضحى تنظيم ملأ الأوعية الدموية ، في هاته الحالة ، أمرا حتميا.

   يفضل اليوم تحقين الألبومين على السيروم الملح الايزوتوني sérum salé isotonique لأنهذا الأخير يزيد من خطورة حبس سوائل الصوديومrétention hydrosodée و يخفض بالتالي من مقادير الكرياتينين الدموي عن سبيل التذويب.

   يجب تحقين الألبومين بمقدار 1 غم لكل كلغم الى غاية الحد الأقصى الذي يقدر ب100غم . و إن هاته المقادير قابلة للإعادة بعد مرور 12 أو 24 ساعة من الوقت و ذلك الى ى حيث تدرك الكرياتينين مقاديرها العادية.

 في مرحلة كشف ملازمة الكبد و الكلي ، تمل الأوعية الدموية بالألبومين بمقدار 1 غم لكل كلغم الى غاية مستوى 100غم للتأكد من عدم وجود انخفاض حجم السوائل الناجم عن ضياعها.

   أما العلاج فيتركز على تحقين الألبومين بقدار 20-40غم لكل لتر  بالإضافة الى تناول عقار التيرليبريسين terlipressine . و يستمر العلاج الى غاية استرجاع الكلي وظيفتها الطبيعية. يعد التيرليبريسين مقلصا vasoconstricteur للأوعية الدموية

   و يبدو أن للألبومين دورا مهما في تحسين فعالية عقار التيرليبريسين

   وجهة نظرperspectives :   

   أصبح اليوم تحقين الألبومين أمرا شائعا و متداولا بين الأطباء . فهو يتيح رفع حجم السيل الدموي بسرعة، لدى المصابين بتشمع الكبد. و بالتالي ينقص من خطورة انخفاض حجم السوائل الناجمة عن عملية إفراغ ماء البطن بنسبة 75 الى 15 في المائة. و يمتاز بفعالية تفوق فعالية الدوية  ، كما أنه يحضا بتقصير مدة المكوث في المستشفى و مدة العلاج و اختصار في المصاريف الطبية و تفادي نسبة ارتفاع الممات في المد القريب. و بعد تحقينه ، المصحوب بعقار التيرليبريسين ، تتراجع ملازمة الكلي و الكبد . و يشترط أن يأتي التحقين خلال الساعات التي تتلو عملية إفراغ ماء البطن.

   و ليس الألبومين عبارة عن مادة يملأ بها الجسم فحسب، بل انه ، بالإضافة لتفوقه على عقار التيرليبريسين، يحتوي على خصائص أخرى كزيادة فعالية الأدوية المثيرة للتبول. انه ينفرد بقوة تصعيد مقاومة الأوعية الدموية  أثناء التحقين.فليس غريبا أن يمتاز الألبومين بمفعول مباشر على الأوعية الدموية الدقيقة microvascularisation. و ينجم عن تصفية الكلي بالألبومين dialyse à l’albumine( حسب نظام مارس système MARS ) تحسن هيمودينامية الجسم و ارتفاع الضغط الدموي المتوسطي مع ارتفاع مقاومة الأوعية الدموية و انخفاض المقادير الدمية التي تلج القلب.

   و كل ذلك يرفع من قدرة الألبومين للتصدي للالتهاب و التسمم و عملية الشيخوخة capacités anti-oxydantes .

   و تمسي هاته المعطيات عالية الأهمية عندما نعلم بأن الألبومين يتعرض للاضطرابات وظيفية أثناء الإصابة بتشمع الكبد ، حيث تتدنى قدرة القبض و الحمل بالإضافة الى انخفاض قدرة التصدي للشيخوخة و السرطان ، لدى المصابين بتشمع الكبد.

   إن الألبومين الاصطناعي أقل فعالية من الألبومين الأصلي albumine native و لا يمثل سوى نسبة تتراوح ما بين 20 و 40 في المائة مقابل الألبومين البشري. و يعد المصابون بتشمع الكبد معرضين لعجز كيفي و كمي déficit qualitatif et quantitatif من الألبومين.

      وخلاصة القول:

-       غالبا ما يستعمل الألبومين أثناء الإصابة بأمراض الكبد ، لكونه يرفع الضغط الأنكوتيكي pression oncotique du plasma في مادة البلاسما.

-       يحافظ الألبومين على تمديد حجم السوائل expansion volémique.

-       و يتمتع الألبومين بقدرة التصدي لأمراض السرطان و التسمم و الالتهابات.

            والدلائل المتفق عليها بالاجماع:

-       إفراغ ماء البطن وفق الكمية 7 غم مقابل كل لتر ماء ascite تم إفراغه أي قنينة ملئه ب100 مللتر من الألبومين (نسبة 20 في المائة) مقابل 3 لترات من الماء المفرغ من البطن .

-       يتم تحقين سيروم الألبومين بعد عملية الإفراغ

-       تقدر درجة عدوى ماء البطن وفق ما يلي:

. البيليروبين < أو يعادل 70 ميكروميليلتر  في اللتر

                       و/أو

.الكرياتينين < أو تعادل 90 ميكروميليلتر  في اللتر

يحقن 1.5 غم في الكغم أثناء اليوم الأول و 1غم ميكروميليلتر  في الكغم أثناء اليوم الثالث.

-       تملأ الأوعية الدموية خلال مرحلة الكشف 1غم لكل كغم  حتى المستوى الأقصى الذي يقدر 100 غم.

تعالج ملازمة الكلي و الكبد ب: 20-40 غم يوميا الى غاية رجوع الكلي الى وظيفتها الأولى العادية. و يضاف عقار التيرليبريسين الى الألبومين في العلاج

adresse1

cliquez_adesse

http://www.docteuramine.com

ca

 

emag

z