db___

DIAR-AB

 diarrh_e_GIF

   الأهداف:

-        تعريف أسباب الإسهال المزمن و الآليات الفيزيولوجية les mécanismes physiopathologiques

-        إستراتيجية و ترتيب الفحوص الإضافية

-       تحديد الأسباب العسيرة للإسهال المزمن.

-       العلاج وفق الأعراض.

   التعريف و الآليات الفيزيوباتولوجية:

   يعتقد الاسهال مزمنا حينما يفوق وزن البراز 200 مغم في اليوم و تتطور الحالة الى 6 أشهر أو أكثر و ترتفع مرات التردد على الحمام أكثر من 3 مرات في اليوم و يتحول البراز الى سائل.

   و قد تنجم هاته الحالة السريرية عن افراز هيدروايليكتروليتي secrétion hydroélectrolytique داخل  الأمعاء، يفوق المقدرة على الامتصاص l’absorption عبر الجزء الأسفل للقناة الهضمية . و كما تتبلور كذلك نتيجة تأثير أوسموسي  effet  osmotiqueيحدث جدب السوائل داخل الأمعاء بشكل يفوق القدرة على امتصاصها . و قد يخلف الاسهال ، كذلك التخمير  داخل الجزء الأسف للأمعاء . .......أو عقب سرعة تنقص من وقت القدرة الكافية على انجاز عملية الامتصاص l’absorption. و التخمير la fermentation داخل الجزء السفل للأمعاء.

   استراتيجية ترتيب الفحوص الاضافية: لقد يغدو كشف الأسباب عسيرا نظرا لتعددها و احتمال تراكمها أو إضافة بعضها لبعض في نفس الحالة. و يبدو، في أكثر من مرة، بأن دقة السؤال و الفحص ألسريري، كفيلة بتصويب الكشف الصحيح و تفادي الإفراط في الفحوص الإضافية.

   و تتركز الفحوص على أصناف ثلاثة:

-       سريرية ( بما قد تشملة من فحوص دموية و فحوص للدهنيات...)

-       الأعراض المضافة ( هضمية أو خارجة عن القناة الهضمية  أو عامة)

-       حسب ايطار الحالة

كما يجدر أن يضم البحث كذلك لائحة الأدوية التي تناولها المصاب سلفا )و ضمنها الملينات les laxatifs و المجنيزيوم  Mg(و الأسباب الناجمة عن التغذية ( و التي تخلف تأثيرا أوسموسيا effet osmotique ) . كما تشمل الأسباب كذلك، الإفراط في شرب الحليب و العسل بالإضافة لتناول الفواكه و السكريات. و انطلاقا من المرحلة السريرية،يمكننا بسط قائمة الأسباب المشكوك في وجودها ، لنؤكدها بواسطة الفحوص الإضافية المناسبة.

   و تنقسم الأسباب الرئيسية الى سبعة:

1-  وجود دم أو مخاط يلطخ البراز، يزرع الشكوك حول وجود إصابات ، تؤكدها الفحوص الطبية

2-  أسباب لها ارتباط بالحركة les causes motrices

3-  سوء الامتصاص la malabsorption

4-   ألأسباب الإفرازية les causes sécrétoires

5-  ألأسباب الأصموصية les causes osmotiques

6-   الإصابات الباطنية المثيرة للإفراز les entéropathies exsudatives

7-   الإسهال الاستثنائي المرتبط بالحجم les exceptionnelles diarrhées volumogéniques

      أما التحاليل البيولوجية فتضمن: السكريات الكالسيوم الكوليستيرول و تحاليل الغدة الدرقية وسوء الامتصاص... (  NFS-VS-calcémie-TP-glycémie  -électrophorèse des protides-cholestérol-TSH-HIV-IGA antitransglutaminase) ، بحثا عن داء السيلياك la maladie caeliaque و تفاديا للأسباب العضوية ، الرئيسية

 التي لا تبدو بديهية على الوجهة السريرية، يحتمل اللجوء بطريقة منتظمة  للفحص بالتنظير للجزئيين الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية،و أنجاز خزعات biopsies على مستوى أمعاء الاثنى عشر le duodénum و الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة أو الايليون l’iléon .crohngif2

   أما اللجوء للفحص بالتصوير للأمعاء الدقيقة، بواسطة الفيديو كابسول la vidéocapsule أو الأنتيروسكانير entéroscanner أو الرنين المغنطيسي IRM ، فيظل محدود الاستعمال في غياب التوجيه ألسريري الإضافي( مثل ملازمة الالتهاب syndrome inflammatoire أو فقر الدم المرتبط بنقص مادة الحديدanémie ferriprive  أو وجود ورم masse .

   كما أن الفحص البكتيري ولوجي للبراز من الأهمية بمكان و لا يجوز الاستغناء ء عنه. و حينهم تبدو المناعة déficit immunitaire ضئيلة ، أو التناول الحديث للمضادات الحيوية les antibiotiques ، فيجب اللجوء لعملية زرع البرازcoproculture ، بحثا عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل  clostridium difficile.

   أما فحص الفيكالوجرام  fécalogramme، فيعتقد عسير الانجاز بالرغم من قدرته على إثبات مقادير:   تصفية مادة ألفا-1-أنتيتريبسين clairance alpha-1-antitrypsine و قدرة البراز على التمديد élastase fécale .

   و حينما يظل توقيت العبور من الفم الى فوهة الشرج anus أقل من 8 ساعات، يغدو حتميا اللجوء لفحص بالكارمين test au carmin ، ليتم التأكد من صنف الإسهال المرتبط بالحركة diarrhée motrice . غير أن حساسية هذا الفحص لا زالت تفتقر للكمال.

   و يتم كذلك اللجوء للفحوص الهرمونية في حالة الإسهال المرتبط بالحركة: كهرمون الغدة الدرقية ت.س.ه. TSH و الكالسيتونين calcitonine لالسيروتونينsérotonine و/أو فحص الكروم وجرام chromogramme.

   و حينما ينجم الإسهال عن الافراز diarrhée sécrétoire نقتصر على فحص ف.ا.ب. VIP و الجاسترين la gastrine.

   و حينما تسود الشكوك حول حالة عدم الامتصاص  يتحتم اللجوء للفحص عبر التنفس بحثا عن مادة لاكتوز lactose أو بالفروكتوز fructose حيث تتراكم البكتيريا في الأمعاء الرقيقة. و يعتقد هذا الفحص غير مكتمل الحساسية و لا يتم اللجوء إليه سوى استثنائيا.

   و عندما تلفت الانتباه حالة نقص المناعة أو التهابات القصبة الهوائية  des voies aériennes، يأخذ في الاحتمال اللجوء لفحصالايمينوجلوبولين ا.ج.أ immunoglobuline IgA.

      كيف يتم تحديد الأسباب العشرة للاسهال المزمن؟:

   و ليست قليلة هي المرات التي تصادف خلالها صعوبة الكشف الاستثنائي. غير أن سر الكشف يكمن في سوء ترجمة النتائج الأساسية. ونحن نرى مفيدا استدراج الأسباب وفق الخبرة المهنية:

1-  السؤال المصوب تجاه عقار ( و يشمل المجنيزيوم Mg  ) أو غداء  ( lactose, fructose, sorbitol لاكتوز، الفروكتوز ، السوربيتول )

2-  خزعات طبقية و متعددة على مستوى القولون و الايليون ( الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة)

   أما الأسباب التي تخلف توجيها مغلوطا فتنقسم الى:

1-  الارتفاع المتواضع لأنزيمات البراز la clairance fécale de l’alpha-1-antitrypsine à 20 ml/24h، و التي تصادف أثناء التعرض للإسهال الوظيفي diarrhée fonctionnelle.

2-  الارتفاع الايجابي المغلوط  faux positifلمقادير الجاسترين la gastrineبعد تناول عقاقير المضادة لحموضة المعدة les IPP .

diarrh_GIFm   العلاج وفق الأعراض: ليس من شك في أن علاج الأسباب يظل العلاج المرجح و يحتل المرتبة الأولى. يعتقد عقار لوبيراميد lopéramide مضادا للإفراز anti-sécrétoire و معطلا لعبور البرازralentisseur du transit .

   و يتركز العلاج على التغذية المنظمة التي تقصر من استهلاك التريجليسيريد les triglycérides .

   أما في حالة الامتصاص l’absorptionفيتم اللجوء للعقاقير التي تقضي على الحوامض الصفراوية les chélateurs des acides biliaires، حينما يندلع الإسهال في غضون الساعات التي تتلو تناول الدواء.

   الاسهال الناجم عن تناول العقاقير  la diarrhée médicamenteuse:diarrhee_pm_1

   الأهداف:

1-  الموقف إزاء حالة الإسهال الحاد و متى يبدو قائما التفكير في احتمال سبب ناجم عن الأدوية؟

2-   التعرف على الأدوية المسئولة على الإسهال المزمنو أنواع الإصابات على الوجهتين الأناتومية و السريرية atteinte anatomo-clinique  .

3-  و متى يغدو أمرا ضروريا الكشف بالتنظير و أخذ الخزعات الكبدية la ponction biopsie du foie ( PBF)؟

4-  و كيف ينم ربط السبب بالعقار؟

         المقدمة: يعتقد الإسهال ظاهرة شائعة، قد تنجم عن أدوية كثيرة، يتجاوز عددها 700 عقار.

   و ليس غريبا أن يخفي الإسهال وراءه إصابات عضوية تتطور لمزمنة أو تغيب. و يعد إهمال الإسهال الناجم عن الأدوية  خطأ طبيا. و لا يجوز تركه يتطور ليتحول من إسهال حاد يدوم أقل من أسبوعين الى حالة تستمر أكثر من أسبوعين أو أربعة .

   سنتطرق لظاهرة الإسهال على الوجهة العملية السريرية و نرى كيف يستديم الإسهال ليستقر بعد انطلاقه من نقطة تناول الدواء الى اندلاع ظاهرة الإسهال. و ستحتل فقرة العقاقير المضادة لالتهاب و اللا ستيرويدية les AINSموضعا في عرضنا هذا . غير أننا لن نستدرج حالات الإسهال الناجم و الالتهابات المعوية الناجمة عن تناول المضادات الحيوية les antibiotiques و العلاج بالكيميوتيرابي la chimiothérapie المضاد لداء السرطان .

            قائمة العقاقير الأولية: يتعلق الأمر بمرحلة أولية تشمل كشف لائحة الأدوية الأولية التي تعتقد من الأهمية بمكان تشمل كشف الأدوية التي يتناولها المصابون أثناء الاستشارة الطبية أو في غضون الشهرين السالفين.و ليس نادرا أن يهمل البالغون من الشباب تذكير الأدوية التي تم تناولها عن سبيل الصدفة ( العقاقير الاستيرويدية المضادة للالتهاب  و الأدوية المضادة لحموضة المعدة les IPP ).

   كما يتحتم أن يتعرض السؤال كذلك لمحيط المريض و أن تحضر الوصفات الطبية les ordonnances خاصة لدى المسنين من المرضى نظرا لما عسى أن يلحق بهم من اضطرابات للوظائف السامية les fonctions supérieures و نظرا لكثرة ترددهم على عيادات الأطباء .

   كما يمسي جديرا أخذ مسؤولية كل عقار على انفراد، قبل الانخراط في شتى الفحوص الطبية و أخذ قرار التخلي عن استعمال الدواء.

               الاسهال الذي يندلع مباشرة مع استهلال تناول العقار:

   تختفي تماما الشكوك حول احتمال وجود إصابة عضوية خفية حينما يعرف بأن الإسهال حالة مزمنة تم استهلاله بعد أول تناول للدواء و تتم الاستشارة الطبية.

   و لا يعتقد ضروريا اللجوء للفحص بالتنظير أو فحص الين وجرم الدموي ionogramme sanguin ضروريا سوي في حالة الإسهال الغزير diarrhée profuse .

   لائحة الأدوية المسببة للاسهال:acarbose,acide chénodésoxycholique,auranofine,calcitonine,colchicine,dégoxine,olsalazine,prostaglandine,quininine.

   غير أن جودة المعلومات ترتبط بقدم العقار و ليس غريبا أن تظل الإشارة للإسهال غائبة عن الملازمة الهضمية  le syndrome digestif ( الغشيان  nausées و الإمساك...). و لا يشار لمضاعفة العقار سوى وفق نسبة ارتفاع مفعوليته par ordre de fréquence .

      كما أنه ليس استثنائيا أن يصاب الشخص صدفة بحالة الالتهاب الهضمي أو الجاستروأنتيريت la gastroentérite أثناء فترة تناوله للأدوية. حيث يختفي الإسهال حينئذ بسرعة.

                  الاسهال الذي يندلع في غضون الثلاثة أسابيع التي تعقب تناول الأدوية مباشرة مع استهلال:

               ولالتهاب المجهري  colite microscopique médicamenteuse الناجم عن العقاقير:

             فخ رهيب في الكشف:

 قد  يندلع فجأة الالتهاب المعوي على الوجهة السريرية الناجمة عن تناول الأدوية خلال البضعة أيام أو الشهور الثلاثة التي تعقب تناول العقار و يبدو ذلك في شكل التهاب هضمي أو جاستروأنتيريت ( حيث يتحول البراز لسائل و يكثر التردد على الحمام خلال النهار ) ، الشيء الذي يلفت الانتباه لاحتمال الإصابة بالالتهاب المعوي ألعدوي الحاد دون التفكير في العلاقة بالأدوية التي قد سبق للمريض أن تناولها مند حين غير قصير. و قد يستمر الآسهال أكثر من خمسة أيام ، كما هو معهود. ثم يختفي تاركا وراءه الشكوك حول مصداقيي كشف السبب.  فتتوالى التحاليل ما بين زرع علاج مغلوط للكانديدوز candidoses . و لا يأتي دور الطبيب المختص في الجهاز الهضمي سوى مؤخرا بعد مرور عدة أيام أو شهور للتدخل بالتحليل البيولوجية المعمقة  و التنظير بعد مراجعة ايطار الأدوية الأولية التي تم تناولها سلفا. و في الواقع، فعدة هي المرات التي يحل فيها المشكل بعد مرور بضعة ساعات. و قد يكمن فخ الكشف في تناول العقاقير المضادة للالتهاب و عقار لانسوبراسول lansoprasole .

      قائمة الأدوية المسؤولة علىالاسهال: acarbose,AINS,aspirine,cyclo3, circan, lansoprazol, rarctidine,sertraline, simvastatine,ticlpoidine,carbamazépine,daflon,flutamide,IRS,lisinopril ;modopar,oxétorone, piasclédine,sels d’or, statines, autres que la simvastatine,tardyferon

   يحدد كشف الالتهاب ألمجهري المعوي بواسطة التحليلات النسيجية examen anatomopathologique و التراجع الشامل لحالة الإسهال في ظرف لا يتجاوز أسبوعين بعد التخلي عن تناول العقار المسبب ثم إعادة القولون الى حالته العادية بعد أقل من الستة أشهر التي تعقب ترك تناول الدواء و انتكاس الإسهال في غضون ساعات، بمجرد العودة لتناول العقار.

   ما هو الموقف من الوجهة العملية؟:

حينما تعم الشكوك حول ظاهرة الالتهاب المعوي ألمجهري الناجم عن التناول المتواصل للأدوية مند 3 أشهر، فيصبح ضروريا التخلي عن العقار و تبديله بدواء آخر. غير أن الحصول على البديل قد يبدو أمرا عسيرا. و عندما يختفي الإسهال بعد التخلي عن الدواء، فلا داعية للجوء للتنظير.و إن الشفاء يضحى نهائيا.

   و يغدو إجباريا اللجوء للكشف بالتنظير الأعلى و الأسفل( مع الأخذ بعين الاعتبار عملية تنظير الجزء الأقصى الأمعاء الرقيقة عبر القولون la colonoiléoscopie ) للقولون و أخذ خزعات من مختلف طبقات القناة الهضمية ، كلما استمر الإسهال و تطور لحالة مزمنة.

   و لا يجوز كذلك التخلي عن التنظير لكشف الإسهال، في حالة استهلاك عقار( لم يعرف عليه تأثير الإسهال) أكثر من 3 أشهر.

   و إن الإسهال يختفي بمجرد التخلي عن العقار كلما كشف الفحص حالة الالتهاب المعوي ألمجهري. و يجوز الرجوع لاستعمال نفس الدواء مرة ثانية، ثم أخذ قرارا لتخلي عنه بصفة نهائية. و إن عدم اختفاء الإسهال لخير دليل على عدم مسؤولية العقار.

   أنواع أخرى للالتهابات المعوية الناجمن عن الأدوية:

   ليس غريبا أن يخفي الإسهال الشديد دلائل سريرية للإسهال الدموي  و ملازمة الديسانتيري syndrome dysentérique كما تنبه بذلك الحجج البيولوجية كارتفاع مقادير أبروتين الالتهاب س ر ب  CRPو انخفاض مادة الألبومين hypo albuminémie .

   أما فحوص الكشف بأشعة الراديو فتبلور أعراض سماكة جدار الأمعاء  عبر الفحص بالصونار les ultrasons و اسكانير TDM أو الرنين المغنطيسي IRM .

      و في كافة الحالات يفرض الفحص بالتنظير وجوده ليمسي أمرا إجباريا لا يجوز التخلي عنه ، قصد التأكد من مصداقية الكشف بعد الحصول على خزعات des biopsies .

         الإسهال الذي يندلع 3 أشهر بعد تناول الأدوية:

       الالتهابات المزمنة:diarrhee_2gif

     قائمة بعض الأدوية و المواد المحتملة مسئولة على الالتهابات و الإصابات العضوية المتسربة في الأمعاء الدقيقة: acide méfénamique, biguanides, clofazimineméthotréxate, ticclopidine.

   ليس غريبا أن يستغرق الإسهال مدة طويلة بعد تناول الدواء، قبل أن يندلع. و تستقر الاصابت في غضون تلك المدة التي تسبق ظاهرة الإسهال. و يسرعان ما يتم كشف السبب، سرعان ما تختفي الإصابات بعد ترك العقار المسبب لها.

   و يظل الاحتياط الأوحد و الموقف الأرجح الذي يجدر اتخاذه هو إصلاح الأعطاب التي حصلت أثناء الإسهال و ضمنها نقص مادة الحديد في الدم و الفولات les folates و فيتامين ب12 vitamine B12 .

   و لا يجوز اللجوء للفحص بالتنظير أثناء الإصابات بالالتهابات المعوية المجهرية الناجمة عن استهلاك الأدوية ، سوى في حالة عدم الاختفاء المباشر للإسهال، بعد التخلي عن العقار المعتقد مسببا له.

   يظهر الفحص بالتنظير الاضطرابات النسيجية على مستوى أمعاء الاثنى عشر le duodénum .

   و تعد عقاقير البيجوانيد les biguanides من الأهمية بمكان على الجهة السريرية .  غير قليلة هي فيئة الأطباء التي لا تعير انتباها لمضاعفات هذا الصنف من الأدوية التي يعد وصفها la prescription شائعا. لقد يستهل الإسهال ثم يتطور بانتظام بطريقة مؤخرة عن زمن تناول الدواء installation progressive et retardée. و قد يبدو الكشف من الصعوبة بمكان و يساعد على انجازه فقفر الفيتامين ب 12 و لا يوجد أي دليل آخر لإثابته. و ليس غريبا أن تتطور الالتهابات المعوية المجهرية الناجمة عن ألأدوية و تحدث مضاعفات.

   و كذلك قد يحدث أن يتناول الناس الأدوية عن سبيل الصدفة أو بطريقة منظمة متناول عقاقير اللاستيرويد المضادة للالتهاب ( باستثناء تناول دواء السالي سيلي les salicylés ) يحدث تأثيرا على مستوى الحاجز المعوي la barrière intestinale ، و يثير اضطرابات الأوعية الدموية الدقيقة la microcirculation ، و حينئذ ترتفع قدرة التسرب عبر جدار الأوعية الدموية la perméabilité ، و يتبلور ذلك بواسطة التحاليل النسيجية .

   و هكذا يمكنا عرض تفسير لإصابة القناة الهضمية بحالة الجاستروأنتيريت la gastroentérite  بعد التناول الحديث للعقاقير الغير ستيرويدية المضادة للالتهاب AINS  و الناجمة عن الالتهابات المعوية الايسكيمية la colite  ischémique أو المجهريةla colite microscopique .

   و قد يخلف كذلك التناول المستمر للعقاقير المضادة لالتهاب  اضطرابات على مستوى الأمعاء الدقيقة  و بالتالي نقص في مادة الحديد carence en fer  أو الألبومين hypo albuminémie ، ثم التطور الى إسهال مزمن حقيقي .

   و جدير بالذكر الدور الذي تلعبه مبالغة بعض الأطباء في مضاعفات الأدوية المضادة للالتهاب. فهي عقاقير لا تلعب سوى دور التمهيد و التصعيد لا غير.

cliquez_adesse

ca

 

adresseadressez

a

23

abbb  

 

 diapogif

   ا الملخص:

 

   يحتمل أن ينجم الاسهال عن سلسلة من التغيرات الجد مختلفة. و بقدر ما يتعرف الطبيب عليها ، بحد ما ترتفع قدرته على التشخيص بمرونة للعوامل المسببة للإسهال لدى المصابين . كما سيستطيع بسط استراتيجية الكشف و العلاج من الوجهتين العملية و وجهة الانهماك على تسليم وصفات طبية غير نافعة . كما يوفر ذلك تطويرا لأصناف علاج حديث.

 

   سنحاول في هذا العرض البسيط استدراج ضمن ما سنتصدى بالحديث اليه : المعطيات الفيزيوباتولوجية لإستراتيجية الكشف ، كما سنتعرض لتطورات العلاج الجاري و المنتظر لدى الكبار من المصابين . كثيرا ما ينتج الاسهال الافرازي diarrhée sécrétoire عن تفاعل جزيئات الالتهاب molécules de l’i nflammation ، الحوامض الصفراوية les acides biliaires السموم الجرثومية  toxines microbiennesأو الأدوية المؤثرة على المضخات الايليكتروليتية pompes à électrolytes الموجودة في الخلايا المعوية أو الأنتيروسيت entérocytes . أما الاسهال الأوس موسي diarrhée osmotique فينجم عن تسرب عناصر الهضم les nutriments داخل القناة الهضمية كما ينجم عن الأدوية . و يندلع الاسهال المرتبط بسوء الامتصاص malabsorption نتيجة الانفعال الأوس موسي للعناصر الغير ممتصة ( و خاصة السكريات)و الدهنيات . أما الاسهال الحركي la diarrhée motrice فينجم عن سرعة العبور ، خاصة في القولون عبر عوامل الوساطة العصبية neuromédiateurs و ضمنها الأسيتيلكولين acétylcholine و الهيستامين histamine و خاصة السيروتونين sérotonine ) أو هرمونات الغدة الدرقية hormonesthyroïdiennes . 

 

   وز سنستدرج في هذا الموجز بعض التوضيحات حول شرح و فهم مقاييس ظاهرة استياتوري stéatorrhée و عاما اكليرانس البراز clairance fécale بعامل ألفا 1-انتيتريبسين alpha 1-antitrypsine و عامل كولابروتيكتين البراز colprotectine fécale و الايلاستاز élastase و مدة العبور من الفم الى فوهة الشرج بواسطة الكارمين carmin و حساب الثغرة الأوسموسية le calcul du  trou osmotique .

 

   الموضوع:

 

   يعرف الاسهال المزمن بارتفاع وزن البراز الذي يغادر القناة الهضمية عامة أكثر من 200 الى 300 غم في اليوم و حيث يستمر هذا الارتفاع أكثر من شهر . كما يشمل تعريف الاسهال تكاثر عدد مرات التردد على الحمام ( أكثر من 3 مرات في اليوم ) . و/أو يصبح البراز سائلا باستثناء حالة الاسهال الحاد الناجم عن شتى الأسباب و استثناء متلازمة المستقيم le syndrome rectal، حيث ينم افراغ كمية قليلة من البراز بصفة مترددة و يستثنى كذلك الاسهال المغلوط fausse diarrhée لدى المصابين بالإمساك ( القبض ) constipation حيث تتبع البراز السائل سدادة bouchon من الغائط الصلب عند شخص لم يتردد على الحمام منذ عدة أيام . و بالرغم من التخلي عن الانجاز اليومي لوزن البراز ، في الأقسام المختصة في الجهاز الهضمي ، يجب التذكير بأن اللجوء لعملية الوزن قد

 

 تحل المشاكل في الحالات المعقدة.

 

  الآليات و العوامل المساهمة في حالة الاسهال mécanismes et agents diarrhéogénes:  

 

 يحتمل أن ينجم الاسهال عن افراز الايليكتروليتات sécrétion d’électrolytes داخا الأمعاء ، افراز يفوق القدرة على الامتصاص في الجزء المعوي الأسفل ( الاسهال الافرازي diarrhée sécrétoire ). كما يمكن أن ينجم الاسهال عن عامل أوسموس effet osmotique ) الذي يجلب السائل داخل الأمعاء ( diarrhée osmotique ) الاسهال الأوس موسي . و قد ينجم الاسهال عن سوء الامتصاص malabsorption يفوق القدرة على الامتصاص و التخمير fermentation داخل الجزء المعوي الأسفل( اسهال سوء الامتصاص diarrhée de malabsorption ). كما يحتمل أن يندلع الاسهال نتيجة ارتفاع سرعة عبور البراز مثل عدم احترام الوقت الضروري لعملية انجاز الامتصاص و التخمير .( الاسهال الحركي diarrhée motrice ) . و ليس غريبا أن تتجمع عدة آليات الاسهال من الوجهة السريرية cliniquement .

 

      الاسهال الافرازي:1GIF_ARA

 

ان كمية السوائل الوردة عبر الفم : تفوق : بصفة عامة ، في الحالة الفيزيولوجية ،الكمية البرازية  les sorties fécales . فتتصرف القناة الهضمية مثل جهاز امتصاص . و بجانب ذلك فعدة هي الافرازات اللواتي تفرغ داخل الأمعاء  حيث تنتجها غدد ماكروسكوبيكية glandes macroscopiques ( لعابية salivaires بنكرياسية ، أو كبدية ) أو الناجمة عن النسيج الايبيتيليالي الغددي épithélium glandulaire  . تخضع عمليات الامتصاص و الافراز الايليكتروليتي لعدة مضخات pompes حساسة لعوامل مختلفة توجد خاصة على مستوى غشاء الخلايا المعوية أو الأنتيروسيت membrane CRYPTentérocytaire . و تشمل الأسباب الرئيسية : الاسهال الافرازي المزمن : الأمراض الالتهابية ( و ضمنها الالتهاب القولوني المجهري les colites microscopiques و اللمفاوية lymphocytaires و الكولا جينية  ) و الأورام القولونية . و كثيرا ما تضم تلك الأمراض الى عمليات الافراز اصابات معوية مسئولة عن النزيف و انتاج الافراز المخاطي glaires à mucus. تتفاعل الجزئيات الالتهابية molécules inflammatoiresو الحوامض الصفراوية acides biliaires مع المضخات الايليكتروليتية .

 

      الاسهال الاوسموسي  diarrhée osmotique:faz

 

يختص الجدار لمعوي بقابليته لتسرب الماء داخل الفضاء المعوي و بعدم القبول و الحجز لعبور بعض الجزيئات المعروف بمفعولها الأوس موسي  لجلب الماء ( أو الاحتفاظ به) داخل الأمعاء. و قد يتم اللجوء لهاته الظاهرة قصد اندلاع الاسهال تحضيرا لعملية تنظير القولون أو القولونوسكوبي la colonoscopie مثلا. كما يحدث ذلك حينما يبتلع الشخص عن أو بدون ارادة  ،مادة أوسموسية نشيطة osmotiquement active substance أو بطيئة الامتصاص مثل التغذية أو الدواء. من خصائص الاسهال الأوس موسي كونه هيدروايليكتروليتي hydro électrolytique ينقطع أثناء الصوم و يندلع أحيانا بعد تناول طعام أو عقار. و في أكثر من مرة يعتمد التشخيص على السؤال. و في بعض الحالات الصعبة يحتمل اللجوء لفحص يون وجرام البراز ionogramme fécal بحثا عن العثور على الثغرة الأوسموسية trou osmotique أي وجود جزء غير مألوف للأوس موس البرازي osmolarité fécale لا ارتباط له بالايايكتروليتات العادية ( السود يوم sodium ، البوتاسيوم potassium و الأيونات anions المرتبطة بها)

 

         الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص:8

 

يمكن أن ينجم الاسهال عن سوء الامتصاص حينما يعجز القولون عن التكيف على التخمير السريع للجزيئات الغير ممتصة بصفة جيدة ثم امتصاص نتائج التخمير . ثم يغدو الاسهال أكثر أو أقل تدهن diarrhée grasse ( حسب ما تم هضمه حديثا من مواد). كما قد ينهج الاسهال الصنف الأوس موسي . و ان الهيدروكالبونات و البروتينات الغير ممتصة داخل الأمعاء الرقيقة تتعرض للتخمير من طرف الجراثيم القولونية . غير أن جزءا مهما من الشحوم الغذائية graisses alimentaires. و خاصة الحوامض الذهنية من السلسلة الطويلة les acides gras de longues chainesلا تخمر.و ان ظاهرة استياتوري stéatorrhée تعبر مستترة باستثناء تناول كمية كبيرة من الشحوم . و لا يبدو مستحبا ارغام المريض و تحميله تناول الزبد قبل الفحص. و يمكن أن يخلف سوء الامتصاص ، بسرعة أو بطئ، نقصا ( في الحديد أو فيتامين د الأكثر تردد) . كما يؤدي ذلك الى سوء التغذية... و عمليا من الوجهة السريرية ،فان أصناف الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص يعتقد جد نادر. و يمكن أن ينتج ذلك نتيجة نقص الامتصاص المعوي و خاصة أثناء الاصابة بداء السيلياك maladie caeliaqueأو عن سوء الهضم maldigestion الناجم خاصة عن فشل البنكرياس insuffisancepancréatique و تكاثر الجراثيم المعوية pullulation microbienne intestinale .

 

             الاسهال الحركي diarrhée motrice:4GIFARA

 

2يحتمل أن ينجم الاسهال عن ارتفاع سرعة العبور المعوي و خاصة في القولون ، حيث يظل العبور الأكثر بطئ .  و حيث تبات نتائج تعويض الاسهال ضئيلة . تخضع عمليات الحركة لمراقبة جهاز العضلات الملساء muscles lisses للقناة الهضمية. كما تخضع لمراقبة الجهاز العصبي المستقل ذاتيا le système nerveux autonome ( SNA) 1و للهرمونات. اننا ندرك ، ضمن الأسباب الرئيسية للإسهال الحركي : الاصابات العصبية affections neurologiques اللواتي تصيب الجهاز العصبي الذاتي المستقل SNA و الغدة الدرقية  و متلازمة الجهاز الكارسيويد le système carcinoïde و السرطان الميدولاري للغدة و الدرقية le carcinome médullaire de la thyroïde ( المصحوب بالإفراط لإفراز التيروكالسيتونين thyrocalcitonine médullaire ) . و تشمل الجزيئات المثيرة للحركة molécules prokinétiques المفرزة من طرف الجهاز العصبي الباطني le système nerveux entérique ( SNE) : الأسيتيلكولين acétylcholine الهيستامين histamine و السيروتونين sérotonine . و نستدرج ضمن الأسباب المتدخلة في حالة الاسهال : التغذية و رد فعل القناة الهضمية ( التقلص القولوني الذي يدفع محتوى القولون لنرك القناة الهضمية و الخروج المباشر . كما تساهم كذلك الحوامض الصفراوية acides biliaires بجانب تأثيرها الافرازي على حركة القولون  حيث يندلع الاسهال اثر سوء امتصاص الحوامض الصفراوية في الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة عقب الاستئصال résection أو الالتهاب iléopathie و خلال بعض حالات الأمعاء المنفعلة intestin irritable.

 

  توصف أنواع الاسهال الحركي diarrhée motrice بقذف براز من لون أقل سمرة ( لأن الوقت غير غير متوفر للميكروبي وت microbiote للقيام بتحويل البيليروبين bilirubine الى استيركوبيلين stercobiline . نما أن الحوامض تحرق الجلد الذي يحيط بفوهة الشرج anus. و من الشائع في هاته الحالة السريرية تكاثر مرات التردد على الحمام . و يغدو التغيط حاليا selles impérieuses و يخرج البراز منقسما الى أجزاء غير متكاملة في الصباح أو بعد الأكل . فيتكاثر في البراز وجود الأطعمة الغير مهضومة و اللواتي تم تناولها خلال الوجبة الغذائية السابقة. و يشير ذلك لسرعة العبور من الفم الى فوهة الشرج ( سرعة تفوق 8 ساعات عادة ) . و يعتقد كذلك التراجع الهائل لحالة الاسهال ، تحت تأثير العقاقير المعطلة للعبور ، عرضا جيدا.

 

                الحالات اتلأخرى  :

 

كثيرا ما يتعرض القولون للإصابة و يعتقد التشخيص سهلا بواسطة شكل الاصابات الماكروسكوبية أو المجهرية . و يعد فحص تنظير القولون أو القولون وسكبي ، المصحوب بانجاز عينات من الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون بطريقة منتظمة ، لا تستثني المناطق الصحيحة ،فحصا مهما و مفتاح كشف الاسهال المزمن المبهم السبب من الوجهتين السريرية و البيولوجية البسيطة . تنجم عدة أنواع الاسهال عن  الأمراض المسئولة عن التغيرات الفيزيوباتولوجية processus physiopathologique . و قد تنضم للإسهال حالة الأنتيروبابتي الايكسودية entéropathie exsudative . و تعرف الحالات الشديدة بعرض الانتفاخ œdèmes و انتفاخ مادة الألبومين hypo albuminémie. و حينما يوجد تسرب لمفاوي fuite lymphatique ، حيث يصحب ذلك انخفاض عدد الخلايا اللمفاوية lymphopénie و / أو  وجود انخفاض مادة الكوليستيرول hypocholestérolémie . و ان عدم وجود التناظر بين الأطراف السفى asymétrie يشير للتعرض للإصابات اللمفاوية داء فالدمان maladie de Valdman أو مرض لامفوجيكتازي المعوي البدائي  lymphogéctasies intestinales primitives  . ليس نادرا أن يتم كشف الاسهال المزمن بالفحص السريري و يتيح ذلك توجيه التحاليل الضرورية و خاصة الدموية ( بحثا عن أعراض الالتهاب العام أو النقص carences ). و كما قد يحدث أن يتم الكشف عبر التنظير endoscopie ( المصحوب بالتحليل النسيجي histologie ) . و يعتقد فحص الفيكالوجرام fécalogramme عسير الانجاز ما دام يشمل جمع كامل البراز خلال 3 أيام متتابعة المرفقة بالتحميل الزبدي surcharge en beurre بمقدار 60 غم في اليوم على الأقل . و يتم أخذ الوزن المتوسط للبراز و استياتوري stéatorrhée خلال 24 ساعة. ينجم ارتفاع الدهنيات في البراز عن اضطرابات الآليات الضرورية لانجاز الهضم : الوظيفة الصفراوية fonction biliaire و البنكرياس ( الهضم) و الخلايا المعوية و أو الأنتيروسيت entérocytes ( الامتصاص و الانتاج présynthèse ) و الاضطرابات اللمفاوية ( الافراغ drainage ) و الحركية . و يمكن تقييم مقياس الايلاستاز élastase بواسطة أخذ عينات بسيطة échantions من البراز و بواسطة تقييم عامل الكليرانس العام 1 أنتيتريبسن la clairance de alpha 1-antitrypsine نستطيع تشخيص اصابة الجاستروأنتيروباتي الاوكسيدية gastroentéropathie exsudative . غير أن ذلك يتطلب جمع كل البراز لثلاثة أيام متتابعة و أخذ مقياس الكالبروتيكتين calprotectine من عينات البراز . و يمكن اللجوء لفحص اليونوجرام البرازي حينما يمسي التغيط سائلا عندما يبدو الشك قائما حول حالة الاسهال الأوس موسي . كما يمكن تقييم الثغرة الأوسموسية بواسطة السود يوم و البوتاسيوم . كما يمكن تحديد صنف الاسهال الحركي بواسطة فحص كارمين carmin الذي يحدد وقت العبور من الفم الى فوهة الشرج حينما تمسي مدة العبور أقل من 8 ساعات . أما الفحص التنفسي test respiratoireفيبرز سوء امتصاص اللاكتوز و الفروكتوز .. و في حالة الاسهال الحركي فنلجأ للتقييم الهرموني ت سه TSH الكلسيتونين calcitonine و الكروموجرانين chromogranine . و نلجأ في حالة الاسهال الافرازي الى تقييم هرمون ف ا ب VIP .0_gif_arab

 

   تطبيق المعلومات الفيزيوباتولوجية في فهم الفحوص الاضافية أثناء التعرض لحالة الاسهال المزمن  :

 

كثيرا ما يظل كشف الاسهال المزمن مرتبطا بالفحص السريري الذي يوجه انتخاب الفحوص الدموية ( عامة بحثا عن الالتهاب أو عن النقص carences ). كما يبات الكشف متعلقا بالتشخيص التنظيري المصحوب بأخذ خزعات biopsies قصد التحليل النسيجي histologie . و يعتقد وزن البراز عسير الانجاز fécalogramme . أما حينما تسود الشكوك حول الصنف الأوس موسي للإسهال ، يمكن اللجوء لفحص يون وجرام الدم ionogramme sanguin . ان مدة العبور من الفم الى فتحة الشرج أقل من 8 ساعات يشير للنوع الحركي للإسهال .

 

   عبورا من الفيزيولوجي للعلاج   :

 

يعتمد خير علاج الاسهال المزمن على علاج السبب . و لا يجب اهمال دور التغذية و العقاقير . يعتقد عقار لوبيراميد lopéramide مضادا للإفراز و معطلا للعبور .غير أنه لسوء الحض ليس فعالا في الحالات الشديدة و خاصة أثناء الاصابة بداء السكريات .

 

   النقط المهمة   :

 

1-    بواسطة الادراك الجيد لفيزيوباتولوجية الاسهال  المزمن تستطيعون اقتصاد اللجوء لشتى الفحوص الغير مهمة ، و تصبحون قادرين على الفهم الجيد للتحاليل الطبية

 

2-    يحتمل أن ينجم الاسهال عن ( المزمن) عن الافراط في الافراز المعوي sécrétion intestinale أو نتيجة تأثير أوسموسي أو مخلفة سوء الامتصاص المرضي أو ارتفاع سرعة العبور . و ليس غريبا أن يبرز الاسهال نتيجة تجمع تلك العناصر

 

3-    تعتقد شتى الأدوية مسئولة عن اندلاع الاسهال الافرازي ، الأوس موسي ، الحركي و الناجم عن سوء الامتصاص في بعض الحالات

 

4-    نحن في تطلع متواصل للمعرفة الجيدة على أسمى المضخات و التبادل الايليكتروليتي . كما نحن في انتظار التوصل و الادراك الجيد لأصناف الاسهال الافرازي و ربما توفير علاج جديد.compitgif

 cliquez_adesse

www.docteuramine.com

 az

 

1

adr

salam

08 avril 2013

Colites microscopiques الالتهابات القولونية المجهرية

 

az 

الالتهابات القولونية المجهرية   ::::za

               الملخص:

         تمثل الالتهابات القولونية المجهرية اللمفاوية  lymphatiques و الكولا جينيةcollagènes وحدة مرضية بسبب الاسهال الافرازي diarrhée sécrétoire بالرغم من أن تنظير القولونوسكوبي colonoscopie يظل عاديا سلبي و لا يبدي أي اضطراب يشاهد بالعين . يتم التشخيص عبر الفحص النسيجي examen histologique بعد انجاز عينات طبقية من كافة القولون. و يحقق تعريف الالتهاب القولوني المجهري عبر ملاحظة ارتفاع كولاجين الغشاء الأساسيmembranebasale الايبيتيليالي épithélial أكثر من 10 مايكرو.أما الالتهاب القولوني اللمفاوي فيعرف بارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية lymphocytes أكثر من 20% . و ان أحدث أمراض الالتهاب القولوني المجهري آخذ في التصاعد بصفة مستمرة . و يتراوح تقييم الحالات ما لين 10 و 14% لدى المصبين بالإسهال المستديم مدة 3 أسابيع. ويظل تنظير قولونهم سليما و عاديا . ان أعراض الالتهاب المجهري للقولون متشابهة مع أعراض الأمعاء العصبية المصحوبة بالإسهال.و بالرغم من أن التفكير في سبب عدوي une origine infectieuse يظل قائما ، فان المعين العقاري و الاطار المناعي يحتلان المرتبة الرئيسية للإصابة بداء القولون لمجهري . و كثيرا ما تمسي الحالة مصحوبة بداء السيلياك بصفة ملحوظة . و بالرغم من احتمال التعرض لمضاعفات نادرة ، فان داء القولون الالتهابي المجهري يعتقد اصابة حميدة تتطور عادة للشفاء . يجب من الوجهة العلاجية استثناء أولا و قبل كل شيء السبب العقاري ( يوفر الشفاء بالتخلي عن الدواء) يتحتم دائما التأكد من عدم وجود الاصابة بداء السيلياك la maladie caeliaqueالذي كثيرا ما يرفق مرض الالتهاب القولوني المجهري . أما في الحالات الأخرى فيتم العلاج بواسطة عقار البوديسونيد budésonide، الذي يعد العلاج المفضل للتصدي للحالات الشديدة المقاومة للعلاج العادي وفق الأعراض السريرية.

     الموضوع:

يعرف الالتهاب المجهري بالتهاب مزمن نسيجي inflammation histologique يصيب البطانة القولونية الداخلية التي تبدو عادية أثناء الفحص التنظيري coloscopie . تشمل لفظة القولوني الالتهابي المجهري لفظتين متفرقتين :الالتهاب القولوني الكولا جيني الذي يختص بارتفاع مادة الكولاجين لغشاء القاعدة la membrane basale للنسيج الايبيتيليالي بمقدار يفوق 10 ميكرو

 أما الوحدة الثاني فتعني التهاب القولون المجهري اللمفاوي الذي يهم ارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية داخل الايبيتيليوم ، ارتفاع يفوق نسبة 20% و تشمل كلا الوحدتين نفس الأعراض السريرية المصحوبة بالإسهال المزمن من الصنف الافرازي.

          الدراسات الوبائية épidémiologie:

بعدما كا بعدما كان حدث الالتهاب القولوني المجهري ظاهرة نادرة : في غضون العقود ألسالفة فان الحدث آخذ اليوم في الارتفاع خلال السنوات الأواخر  كما أكدت ذلك الدراسات الطبية الأمريكية في ولاية مينوزوتا Minnesota . يحتمل أن يمثل هذا الحدث المتصاعد ارتفاعا حقيقيا لعدة حالات الالتهاب القولوني المجهري.و يمكن أن يفسر ذلك جزئيا بالمعرفة الجيدة للإصابات و البحث المنتظم عنها في حالة الفحص العادي بالقولونوسكوبي . و حسب الدراسات الطبية  ان نسبة تتراوح مابين 9،6 و 14% من الحالات لوحظت لدى فئة من المصابين بالإسهال المزمن الذي يستمر أكثر من 3 أسابيع بالرغم من أن التشخيص التنظيري يظل عاديا أو شبه عادي لا يظهر أي اضطراب يشاهد بالعين المجردة .يسود الداء لدى الأنثى 7 مرات في حالة الاصابة بالالتهاب القولوني المجهري . و بالرغم من أن الالتهاب المجهري قد يبرز في أية مرحلة مكن العمر ، فان الداء يبلغ أوجه في العقدين 6 و 7 و خصوصا العقد 6 لدى المرأة المصابة بالالتهاب الكولا جيني أو اللمفاوي ( 60-65 سنة).بينما يهم الارتفاع العقد 7 لى الرجل و لكن أقل ظهور في حالة الاصابة اللمفاوية. و يعتقد التدخين عاملا بيئا من الأهمية بمكان في اندلاع و تطور الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة.

               الأعراض السريرة :

   ليس هناك من اختلاف بل تستحيل التفرقة بين الصنفين الكولا جيني و اللمفاوي من الوجهة السريرية . يمثل الاسهال العرض الثالث للداء . أما الحالات المصحوبة بالإمساك فلا تمثل سوى أقلية قليلة .. و يحتمل أن يندلع الاسهال في شكل عنيف . غير أن نصف الحالات يحادي الاسهال العدوي diarrhée infectieuse أو النوع الصامت.و ينهج التطور سبلا مختلفة ، مستديمة غير أنها قد تنقطع بمراحل تحسين مباشر و قد يحدث أن يصبح الاسهال ملحا diarrhée impérieuse مصحوبا بحالات السلس incontinence و التغيط الليلي selles nocturnes بنسبة تتراوح ما بين 15 و 65% مصحوب بألم في ابطن بنسبة تتراوح مابين 30  و 95% و مرفوق بغازاتmétéorisme بنسبة تربو عن 70 أو 87% من الحالات و نقص في وزن الجسم بنسبة تتراوح مابين 20 و 73% و يصحب نصف الحالات تقريبا بالضعف و النحافة . يجب اأخذ عينات طبقية على مستوى كافة القولون لدى الأشخاص الذين يعانون من الاسهال المزمن و تفوق أعمارهم 45 سنة . ينجز هذا الفحص قصد البحث عن الالتهابات القولونية المجهرية  . 

              التحليل النسيجي :

يعتمد تشخيص ظاهرة الالتهاب القولوني المجهري على انجاز عينات قولونية طبقية بطريقة منتظمة بالرغم من الشك في الحالة الوظيفية للإسهال. يقيم التشخيص بوجود اضطرابات مجهرية خاصة على مستوى البطانة القولونية التي قد تبدو عادية أو شبه سليمة أثناء الفحص بالتنظير و يغدو التفكير في الاصابة بالداء أمرا قائما حينما تفوق سماكة  épaississementالغشاء الأساسي الايبيتيليالي 10 ميكرو ( يقدر المقدار للعادي ب 5 أو 7 ميكرو).  و تتبلور هاته السماكة بواسطة التلوين العاديcoloration standarde و يتمثل الدليل الذي يساعد على تشخيص الالتهاب القولوني المجهري اللمفاوي في ارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية داخل النسيج الايبيتيليالي على مستوى سطح البطانة الداخلية للقولون و المستقيم  بحيث يرتفع العدد الى أكثر من 20 خلية في كل 10 خليات ايبيتيليالية ( يقد

ر الرقم العادي بأقل من 5)     و تهم الحالات المعوية CD3   وCD8  .

            البيولوجية :

تظل التحاليل البيولوجية عادية في أغلبية الحالات. و نادرا ما يلاحظ ارتفاع بسيط لمتلازمة الالتهاب كارتفاع عامل س ر ب CRP بنسبة 15 أو 20% للحالات. كما قد يحدث أن ينزل مستوى البوتاسيوم hypokaliémie في الدم في 10% من الحالات . و ترتفع الخلايا اليوزينيةhyperéosinophilie حينما ينجم الاسهال عن تناول الأدوية .        

                    الأسباب :

عدة أسباب تخلف الاسهال المجهري. و يحتمل أن يمسي مضاعفة ثانوية عن رد فعل غير متكيف لمناعة موجهة ضد مستضاد داخلي antigène intraluminal يحدث لشخص معتقد مؤهلا جينياgénétiquement prédisposé . و لقد ظل اليوم سبب هذا الاضطراب المناعي مجهول الأصل.غير أن الاشارة لبعض عوامل الاندلاع قد تمت لعامل العداوات facteur infectieux ( العامل العقاري facteur médicamenteux )

                 العوامل الجينية :

 

ليس من علاقة ملحوظة مع مجموعة  HLAB8 و DR3 المعتقدة شائعة خلال الاصابة بداء السيلياك . ان وجود أصناف عائلية لالتهاب القولوني المجهري يذكر كذلك بدور احتمال عامل جيني لعله مرتبط بعوامل بيئية.   

                 الأصل العقاري origine médicamenteuse:

لقد أشارت الأصابع لعدة أدوية متهمة بسبب اندلاع داء الالتهاب القولوني المجهري . فالعقار يلعب دور المستضاد داخل الأمعاء مخلفا رد فعل مناعي réaction immunitaire غير عادي يبرز في حقل جيني terrain génétique يعد مؤهلا مسبقا . فمنذ سنة 1990 م و الدراسات الطبية تعرض حالات الأدوية كعامل مسبب لداء التهاب القولون المجهري . و الحقيقة ان الاضطرابات الهضمية تبرز 4 أو 8 أسابيع عقب تناول الدواء ثم تتحسن الحالة السريرية بعد مرور بضعة أيام . و تختفي الاصابات النسيجية بعد مضي بضعة أسابيع أو 6 أشهر في الحد الأعلى و اعتمادا على بعض الدلائل يحتمل تقييم درجة الضرر الناجم عن الدواء ضمن الأدوية المعتقدة مسببة لداء التهاب القولون المجهري نستدرج :       الرنيتيدين ، الأسبرين ، دافلون ، السيميتيدين ، الأدوية المضادة لالتهاب AINS و التارديفيرون.  

   يجب الانتباه للبحث عن سبب عقار بطريقة منتظمة ليمكن التخلي بالتالي عن العقار المسبب قبل التفكير في العلاج الخاص.   

                  السبب المناعيorigine dysimmunitaire  :origipsori

ين ينشأ الالتهاب القولوني المجهري في حقل مناعي ذاتي  بنسبة تتراوح ما بين 18 و 42% من الحالات . و بالرغم من ذلك فلا يوجد هناك داء أو جسم مضاد خاص بالمصاب بالالتهاب القولوني المجهري اللمفاوي أو الكولا جيني.

نستدرج ضمن الأمراض المناعية الذاتية و الالتهابية : داء السيلياك ، داء الغدة الدرقية ، داء السكريات المرتبط بلانسولين داء البسوريازيسpsorpsoriasisالاصابات الالتهابية للمفاصل ، الاصابات المناعية الذاتية للمعدة gastrite auto-immune. و لهذا فان اندلاع الاسهال لدى المصابين بداء السيلياك  و الذين يطبقون جيدا نظام التغذية ،بدون اجلوتين ، اندلاع يدعو للجوء لفحص القولونوسكوبي و انجاز عينات طبقية بحثا عن احتمال الاصابة بالالتهاب القولوني المجهري. لقد تم نشر بعض الحالات لالتهابات المعوية ( داء لكروهن maladie de Crohn و داء القولون القرحي ( RCH) . و ان حالة تطور الالتهاب المعوي الى داء التهاب القولون المجهري تعد ظاهرة شائعة. ج

          الأصل الناجم عن العدوى يorigine infectieuse   :

ان حدث الاندلاع المفاجئ للإسهال يدعو للتفكير في سبب عدوي. لقد تم التصدي بالحديث في دراسات تعد قليلة ، عن وجود عوامل التهابية تشمل الكاميلوباكتير جيجوني  jejuni  camylobacter  و الكلوستريديوم ديفيسيلي clostridium difficile . لقد وردت بجانب ذلك أوصاف نسيجية لمرض الالتهاب القولوني المجهري خلال دراسات العينات القولونية للمصابين بحالة الاسهال المزمن أصل عدواي محتمل.و ترتفع نسبة الاصابة بداء التهاب القولون المجهري الى 40% في البقع الأرضية حيث يسود الالتهاب من أصل عدوي .

    الأصل الصفراويorigine biliaire   : 

لقد تم التفكير في سوء امتصاص الحوامض الصفراوية les acides biliaires كعامل محتمل يؤدي للإصابة بالالتهاب القولوني المجهري . و يؤكد هاته النظرية الاستجابة للعلاج بالعقاقير القاضية على الحوامض الصفراوية الغير ممتصة .

          التطور و المضاعفات   : 

يعتقد عادة تطور الالتهاب القولوني المجهري تطورا حميدا بعد مرور بضعة أشهر.و لم يتم نشر أي تطور الى سرطان القولون و المستقيم .

       العلاج :

مما عادا عقار البوديسونيد budésonide الذي تعرض لدراسات عشوائية ، فان علاج الالتهاب القولوني المجهري يعتمد خاصة على معطيات الماضي أو دراسات غير مراقبة . و عادة تنهج حالات الالتهاب القولوني المجهري سبيلا و تطورا حميدين . يجب أن يؤخذ اطار العلاج بعين الاعتبار أمام شدة ألأعراض . و يتم تجنب العلاج المحتمل مسمما حيث تفوق خطورة استعماله الفائدة. و يتحتم أولا و فبل كل شيء استثناء السبب العقاري. فبالتخلي عن الدواء يحقق الشفاء من الالتهاب القولوني المجهري . و يحتمل أن يصاحب داء السيلياك مرض الالتهاب القولوني المجهري . أما في الحالات الأخرى فتختلف المعالجات.ا.

العقاقير المضادة للإسهال :

 تعرضت في الماضي عدة دراسات طبية لعقار لوبيراميد lopéramide  فأظهرت فعالية الدواء استجابة تربو عن نسبة 71% . و يمكن أولا اقتراح الأدوية المعطلة للعبور في علاج التهاب القولون المجهري . و كثيرا ما يظل الاعتماد المنفرد على هذا الصنف من العقاقير غير كافي.عدة دراسات في               ال الأدوية المضادة للحوامض الصفراوية acides biliaires:

للقد قيمت الدراسات السالفة فعالية عقار الكوليستيرامين أو الكيسترونcholéstyramine  Questran. بنسبة تتراوح ما بين 33 و 59% . و بقدر ما تتواجد ظاهرة سوء امتصاص الحوامض الصفراوية ، بحد ما ترتفع فعالية العقار. و يرتبط مقدار الدواء بشدة ارتفاع الداء.

                 مشتقات 5 أ ز ا 5-ASA:

تتراوح فعالية الاستجابة في علاج الالتهاب القولوني المجهري حسب مختلف الدراسات الطبية ما بين 21 و 92% .

                 المضادات الحيوية les antibiotiques:

تتراوح الفعالية هنا ما بين 55 . و ضمن الأدوية الأكثر استعمال نستدرج  عقار الميترونيدازول

                سلاسيلات البيسموت les salicylés de Bismuth  :

بالرغم من آلية الفعل ظلت غير واضحة هنا بالنسبة لعلاج الاسهال. ليس من شك في فعالية عقار البيسموت كمضاد لحالة الاسهال و الالتهاب و الجراثيم . غير أن استعماله في علاج ظاهرة الالتهاب القولوني المجهري لم يحض بدراسى طبية كافية .

               عقار البوديسونيد Budésonide  :

يعتقد عقار البوديسونيد الدواء الذي حضا كثيرا بالدراسات الطبية في مجال الالتهاب القولوني المجهري. يحقق العلاج المثالي بواسطة عقار البوديسونيد حيث يجب تناول 9 مغم في اليوم دفعة واحدة . نشرع في الانخفاض السريع مدة تتراوح ما بين 6 أو 8 أسابيع . تربو نسبة الانتكاس بعد الشفاء بواسطة البوديسونيد عن 60 أو 90 في المائة بعد مضي 6 أشهر. وتعتقد المدة المتوسطة للانتكاس اسبوعين . و ربما يلعب سن الأشخاص و شدة الالتهاب النسيجي أثناء مستهل العلاج دورا في اندلاع الانتكاس. تعد قابلية المصابين على العقار جيدة.غير أن المضاعفات الجانبية قائمة و يجب أن تثير الانتباه.

   و خلاصة ألقول : يعد العلاج بعقار البوديسونيد ( في غياب السبب العقاري للإسهال)العلاج المنتخب للحالات الشديدة لظاهرة الالتهاب القولوني المجهري.

                 العلاج بالكورتيزون  :

لقد         لقد تحققت فعالية عقار البريدنيزولون prédnisolone في علاج الالتهاب القولوني المجهري بمقدار 50 مغم في اليوم  مدة أسبوعين.فتحقق تحسين حالة المصابين بنسبة 77,8%

              العلاج بالايمونوسوبريسور immunosuppresseurs:

ان المصابين بداء التهاب القولون المجهري المقاوم أو المرتبط بالعلاج بالكورتيزون بعقار البوديسونيد و البريدنيزولون ، يعدون مرشحين للعلاج بالايمونوسوبريسور بالرغم من أن الدراسات الطبية حول هذا الموضوع ظلت منعدمة الى يومنا هذا.

 

              عقاقير الأنتي ت ن ف les anti-TNF:

بالرغم من أن فعالية تلك الأدوية لم تثبت بعد ، فيعد اللجوء لعقار الأداليموم adalimum و الاينفليكسيماب Infliximab أمرا محتملا في الحالات الشديدة لداء التهاب القولون المجهري.او لا ت                الجراحة:sأ

يمك يمكن أن تمسي الجراحة ملجئا في آخر المطاف حينما تعجز معظم أصناف العلاج. و ضمن العمليات المحتمل انجازها : عملية الايليوستومي iléostomie و الكولوستومي السوب توتالcolectomie subtotale المصحوبة بأناستوموز anastomose الأمعاء الدقيقة و فوهة الشرج anastomose iléo-anale . ن

الخاتمة:

ت تمثل الالتهابات القولونية المجهرية اللمفاوية و الكولا جينية سببا شائعا للإصابة بالإسهال المزمن . و ان الحدث آخذ ف اتصاعد المستمر في غضون السنوات الأواخر . يتطلب التشخيص انجاز عينات قولونية طبقية لدى كل مصاب بالإسهال المزمن و بلورة متلازمة الأمعاء العصبية intestin irritableالمصحوبة بالإسهال و ما دام الدواء يعتقد العامل الأكثر تردد كسبب لداء التهاب القولون المجهري فيتحتم اللجوء بانتظام للبحث عن العقار المسئول  . و يحتمل أن تشير الأصابع لأي دواء تم تناوله خلال الثلاثة أشهر السالفة فبالتخلي عنه يحقق الشفاء من الداء

النقط المهمة:

1-   لقد تم تشخيص نسبة تتراوح ما بين 10 و 14% من حالات الالتهاب القولوني المجهري المصحوب بالإسهال بالرغم من أن فحص القولونوشكوبي يظل سليما و لا يبدي أي اضطراب يشاهد بالعين

2-   ان التطور السريري للالتهاب القولوني المجهري و متلازمة الأمعاء العصبية تقربا قويا قد تغدو التفرقة بين الحالتين مستحيلة.

3-   يعتمد كشف داء الالتهاب القولوني المجهري على انجاز عينات قولونية طبقية بصفة منتظمة في حالة الاصابة بالإسهال المزمن بالرغم من وجود شك في الصنف الوظيفي للإسهال.

4-   يعتقد  الدواء و الحقل المناعي السببين الرئيسين للإصابة بالالتهاب القولوني المجهري

5-    لوحظ احتمال ازدواجية الاصابة بداء الالتهاب القولوني المجهري و داء السيلياك

6-   يتحتم البحث بانتظام عن العقار المسئول عن الاسهال  ليتم التخلي عنه قبل أخذ قرار اللجوء للعلاج الخاص في حالة عدم تحسن الحالة السريرية للمصاب.

7-   يعتقد العلاج بعقار البوديسونيد العلاج المختار للحالات الشديدة لالتهاب القولون المجهري.

cliquez_adesse

www.docteuramine.com

az

adr

 

Posté par digestadnane à 13:42 - Commentaires [0] - Permalien [#]
25 avril 2013

Diarrhée et Clostridium Difficile-Diagnostic et traitementsdesInfections àClostridium Difficile. الإسهال و جرثومة الكلوستريديوم

 

azCLOSTRIDIUM_D__3 

 

d1d2d3d4d5 

diapg

Diarrhée et Clostridium Difficile-Diagnostic et

 

traitements desInfections àClostridium Difficile.

 الإسهال و جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي- كشف و علاج الاصابات النجمة عن الكلوستريديوم ديفيسيلي.  CLOSTRIDIUM_D

    الملخص:   

   تمثل الاصابة الناجمة عن الكلوستريديوم ديفيسيلي clostridium difficile سببا هائلا للإسهال ( التمريض la morbidité داخل المستشفيات ) . و لقد ارتفع الحدث بشكل ملموس في غضون السنوات الأخيرة في أوروبا و أمريكا ألشمالية فأصبح يمثل مشكلة من مشاكل الصحة العمومية. يتحتم أن يظل كشف الكلوستريديوم ديفيسيلي سريعا و موثوقا به ، يمهد السبيل لاستهلال العلاج و تفادي انتشار العدوى . و تطورت ، بجانب الفحوص الطويلة ، الثمينة  و المعتمد عليها ،فحوص الكشف السريع . غير أن استراتيجية الكشف لا زالت تخضع للتقييم و ليس من شك اليوم في أن الفحوص الايمونوأنزيمية  immuno-enzymatiques المعتمد عليها بانفراد سلفا ، و الموجهة ضد سمي أ و [ toxine A et B ، لا يجوز اليوم الاعتماد المنفرد عليها . يعتمد علاج عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي على التخلي عن تناول المضادات الحيوية المتهمة ( في حالة وجودها) و اصلاح الاضطرابات الهيدروايليكتروليتية hydro-électrolytiques . ثم يتم اللجوء للعلاج الخاص بالعقاقير المضادة للجراثيم . يتحتم أن ينجز علاج الأصناف الغير شديدة خلال المرحلة الأولى لعدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بواسطة عقار الميترونيدازول أو الفلاجيل métronidazol (Flagyl) بينما تعالج الأصناف الشديدة مباشرة بدواء الفانكوميسين vancomycine . تتراوح نسبة الانتكاس ما بين 20 و 30% . و يجب التصدي ضده بالعلاج بنفس طريقة علاج المرحلة الأولى ( التكيف وفق الشطة). و عدة هي أصناف العلاج الذي يواجه بعد الانتكاس الأول. غير ان فعالية أية معالجة منها لم يحض بالتأكيد بعد. تعتمد الوقاية و المراقبة ضد عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي على تحقيق الكشف السريع و تنفيذ الشروط الدقيقة للنظافة و أخذ الحذر من الاحتكاك. كما تتركز على اللجوء للتنظيف اليومي للمحلات désinfection des locaux بواسطة هيبوكلوريت الصوديوم الكلوروري النشيط hypochlorure de sodium chloré actif à 2,6% المذوب في 5/1

       الموضوع:   

تمثل الاصابات الناجمة عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي سببا مهما للإصابة بالإسهال و التمريضmorbidité داخل المستشفيات . لقد أخذ الحدث في الارتفاع في غضون السنوات الأخيرة بشكل ملحوظ في أوروبا و أميركا ألشمالية حيث أمست العدوى تمثل أأحد مشاكل الصحة العمومية. ان الكلوستريديوم د. جرثومة بكتيرية من صنف أجرام ايجابي Gram positive من النوع الأنايروبي   اسبوري sporulée ، جذ منتشرة في البيئة . كما يمثل هذا الجسم المجهري الصنف الفيجيتاتيفيforme végétative المضر الجد حساس للأوكسجين oxygène و هو نوع اسبوريلي جد مقاوم . و تعتقد نسبة 3% من الكبار حاملة للبكتيرية بدون أعراض جلية. يتم تنقل الكلوستريديوم د. عبر الفم و البراز contamination oro-fécaleفي شكل بيضات اسبوريلية ، تتيح للجرثومة عبور الحموضة المعدية بدون حرج ليتم تنقلها الى الأمعاء الغليظة حيث تتحول هنا الى الشكل الفيجتاتيفي الممرض. و أن أول شروط اندلاع هاته العدوى البكتيرية تنجم عن حدث اضطراب الميكروبيت المعوي أو مهجريات البقعة المعوية microbiote intestinal الذي يرتبط ، في أكثر من مرة ، بالعلاج بالمضادات الحيوية les antibiotiques . و تظل اضطرابات الميكروب وت المعوي مصحوبة بانخفاض مفعول  الحاجز effet de la barrière الذي يوفره الميكروبيوت نفسه و الذي يعد مظلة تحفظ ضد الاستعمار من الجراثيم المعوية الممرضة les pathogènes intestinaux . و تعتقد من جهة أخرى اضطرابات الميكروبيوت المضادة للجراثيم بواسطة الخلايا الايبيتيليالية و المناعة للتمريض. كما يلعب ذلك دورا مهما في الدفاع ضد البكتيريا . فحينما تتوفر الشروط يمهد السبيل لطبقات souches الكلوستريديوم د. لإنتاج صنفي سموم أ  و/أو بtoxines A et/ ou B الذين يتم انتاجهما دفعة واحدة . غير أن بعض الأنواع لا تنتج سوى سم ب .

     Clostridium_difficile_456pxGIF2 ا لكشف العداوات الناجمة عجرثومة الكلوستريديوم  ديفيسيلي ن :   

تعرف عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بإطار سريري شبيه بالاختبار الميكروبي ولوجي preuvemicrobiologique ، حيث توجد جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي المنتجة للسموم في البراز دون العثور على  سبب بديهي للإسهال أو وجود التهاب قولوني شبه  غشائي أو ابسودومومبرانيpseudomembraneusecolite. و بالرغم من أن التعرض للمضادات الحيوية يعتقد سببا شائعا ، فعدة عوامل خطورة أخرى تساهم في تطور عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي يرتبط بعضها بالمرض نفسه و يتعلق البعض الآخر بالأمراض الخفية . بينما ينجم الباقي عن أصناف العلاج الذي تلقاه المصاب سلفا. ليست عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي نفس العدوى بالنسبة لكافة المضادات الحيوية . و لقد يصبح البحث عن جرثومة الكلوستريديوم د .أمرا قائما و مبررا ازاء أي اسهال يحدث أثناء مرحلة العلاج بالمضادات الحيوية ( أو في غضون 6-8 أسابيع عقب العلاج بالمضادات الحيوية ) .و حينما يصحب الاسهال بارتفاع حرارة الجسم أو لا يذهب خلال 24 ساعة اللواتي تتلو التخلي عن تناول المضادات الحيوية المعتقدة مسئولة عن حالة الاسهال . و من جهة أخرى ، فيبرر البحث عن الكلوستريديوم ديفيسيلي لدى شخص تعرض للإسهال بعد مرور 72 ساعة عن تواجده في المستشفى أو سبق له أن دخل المستشفى خلال 3 أشهر قبل اندلاع الاسهال . و كذلك في حالة الاسهال المعتقد ناجم عن عدوى حينما يظل زرع البراز la coprocultureسلبيا . و نظرا لتفادي الانتشار و استهلال العلاج في أقرب وقت ممكن ، يتحتم تشخيص عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بسرعة فعالة . توجد اليوم في حوزة الطبيب سبيلان يعتقدان مرجعين:

فحص تسمم الخلايا البرازية test de cytotoxicité des selles

و فحص زرع السموم test de la culture cytotoxigénique

 يتيح  الفحص الأول بلورة السموم المحررة في البراز و يعتقد عالي الخصوصية لكنه أقل حساسية . بينما تتيح الطريقة الثانية تحديد أصناف السموم . و تعتقد رفيعة الحساسية و ضعيفة الخصوصية .و يعد كلا الفحصين طويل الانجاز و عالي الثمن ، يتطلب مختبرا مختصا . و لقد برزت للوجود مؤخرا فحوص تشخيصية تستعمل تقنيات مناعية أنزيمية immuno-enzymatiquesموليكولاريةtechniques moléculaires . فتحدد الفحوص الايمونوأنزيمية سمي أ و ب toxines A et B . و تمتاز بخصوصية عالية غير أنها تظل ضئيلة الحساسية و لا يجوز الاستناد الاستثنائي اليها وحدها كطريقة تشخيص . ينتج الكلوستريديوم ديفيسيلي أنزيم الجلوتاماتديزيدروجيناز ( ج د ه )glutamate déshydrogénase (G D H) . و أصبحنا نتوفر منذ بضعة سنوات على فحوص ايمونوأنزيمية تحدد أنزيم ج د ه بفعالية عالية ، تخبر من الوجهة السلبية prédiction négative بنسبة تربو عن 95 أو 100% . و تعد فحوصا جيدة التشخيص. غير أنها تعجز عن التفرقة بين الأصناف المسممة و الغير مسممة. و لهذا يجب تكميلها بفحوص اضافية في حالة ايجابيتها  en cas de positivité . ثم بزغت أخيرا تقنيات مولوكولارية فحص ب س رPCR فعرفت تطورا ملموسا يمتاز بحساسية فعالة و خصوصية جيدة.غير أن انجازها ظل ثمينا . لقد تم اقتراح عدة استراتيجيات الفحوص ازاء تكاثر فحوص التشخيص الموفرة اليوم و المعروفة و المعروفة بامتيازها و سلبيتها  .

   و يعد شائعا الفحص على مرحلتين: تهم المرحلة الأولى الكشف. و تنجز المرحلة الثانية للتأكيد. و نظرا لفعاليتها المرتفعة و جودة تنبئها و الاخبار المسبق بسلبية الوجود ، تمسي الفحوص الايمونوأنزيمية المحددة لأنزيم ح د ه GDH ( مع احتمال الاضافة لفحصي سمي أ و ب )فحوصا مفضلة لتشخيص عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي .يمكن استعمال فحصي السمين أ و ب قصد تأكيد الفحص الأول لأن قيمتها الاخبارية التكهنية الجابية تمسي مقبولة و مرغوبا فيها حينما يتم التطبيق في الأوساط الأكثر تعرض للإصابة بداء الكلوستريديوم ديفيسيلي . كما يحتمل اللجوء للسبل المرجعية ( و خاصة تقنية زرع السموم العلية الحساسية) و طريقة التكبير الجيني amplification génique كسبل مؤكدة و كفحوص ضرورية أثناء عدم التوصل لفعالية التحاليل السابقة . و في حالة الشك يجب انجاز فحص زرع البراز المصحوب بالبحث عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي و سمومه . و لا يتم اللجوء للفحوص المرجعية سوى في حالة عدم فعالية عملية الزرع.

  Clostridium_Difficile_Colitis550_ab___ العلاج الأولي لعدوى  جرثومة الكلوستريديوم  ديفيسيلي :   

يعتمد علاج عدوى الكلوستريديوم د على التخلي عن تناول المضادات الحيوية ( حينما تكون موجودة)المتهمة بحدث العدوى ، ثم اللجوء لإصلاح الاضطرابات الهيدروايليكتروليتيةhudroélectrolytiques و تناول العقاقير المختصة المضادة للجراثيم .

يرتبط علاج الدرجة الأولى بشدة الداء . و بالرغم من أن الدراسات الطبية أبدت تساويا في فعالية الميترونيدازول و الفانكوميسين في الحالات الشديدة.

 

   و نستدرج ضمن أعراض شدة العدوى حالة الخنق état de choc و وجود سائل في البطنasciteو التوسيع القولوني dilatation colique و التقرحات العميقة ulcèresprofonds ، حيث يتم تشخيصها بفحص القولونوسكوبي . أما الأعراض الأخرى لشدة الداء فلم تحض برضا الجميع . و لكن أكثرها يعرف بارتفاع عدد الكويرات البيضاء hyperleucocytoseو فشل الكلى insuffisance rénale ، التقدم في السن ، ارتفاع حرارة الجسم و انخفاض الألبومين الدموي hypoalbuminémie .

   يجب علاج الأصناف الغير شديدة لعدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بواسطة عقار الميترانيدازول 500 مغم 3 مرات في اليوم ( مدة 10-14 يوم) . بينما يتم علاج الأصناف اللشديدة مباشرة بواسطة عقار الفانكوميسين عبر الفم  125 مغم 4 مرات في اليوم  مدة 10 – 14 يوم.و عندما يغدو تناول الدواء عبر الفم مستحيلا  ، يمكن اللجوء لتقنية الغسل عبر فوهة الشرج lavementالمصحوبة بعقار الميترنيدازول عبر الوريد en IV الذي يغادر الجسم عبر السائل الصفراويélimination biliaire في شكل نشيط active . و يعد ذلك فعالا للقناة الهضمية . و حينما يبدو أن فعالية علاج الدرجة الأولى لم يبد أية نتيجة خلال 72 ساعة. فيتحتم الانتقال لعلاج الحالة  الشديدة . أما خلال سوء الاستجابة لعقار الفانكوميسين ، فيجب مضاعفة العلاج . غير أن الافتراضات الرسمية لا زالت غير موجودة نظرا لعدم توفر الدراسات الطبية المصوبة في هذا الاتجاه . و يحتمل اللجوء للعلاج بواسطة الايمونوجلوبولين immunoglobulines en perfusion  عبر الوريد . أما في الحالة القصوى حينما يمسي العلاج عاجزا بعد 48 أو 772 ساعة فيجب اللجوء لجراحة الاستقصاء الجزئي للقولون une colectomie subtotaleالمصحوب بعملية الايليوستومي iléostomie و السيجمويدوستومي sigmoidostomie . كما يحتمل اللجوء الجراحة في حالة تعرض القولون للثقب أو الاصابة بالخنق التعفني choc septique أو ظاهرة الميجا قولن التتسممي septiquemégacôlon. و في حالة الاصابة بالتوسيع القولوني فيجب اللجوء لفحص القولونوسكوبي بعد وضع أنبوب داخلي لإفراغ القولون من الغازات . عير أن العملية تعتقد خطيرة و لا يجوز في كل الأحوال اللجوء للعقاقير المضادة للحركة القولونية les antipéristaltiques. لأنها قد تؤدي للإصابة بظاهرة الميجا قولون التسمميmégacôlon toxique . و في الحالات الشديدة يجب اللجوء حسب الأعراض دون انتظار نتائج ألفحوص لقد تمت تجربة عدة أدوية ضد عدوى التهاب الكلوستريديوم ديفيسيلي . و لا زالت شتى العقاقير خاضعة التجارب الطبية. لا تستحق مراقبة انقراض البكتيريا بعد العلاج ، لأن أكثر من 50% من المصابين يعتقدون حاملين للبكتيريا بدون أعراض porteurs asymptomatiques في غضون 4 أسابيع بعد نهاية العلاج.

   علاج اانتكاس عدوى  جرثومة الكلوستريديوم  ديفيسيلي :   

 كثيرا ما يحدث الانتكاس بنسبة تتراوح ما بين 20 و 30% من حالات عدوى الكلوستريديوم  في غضون 4 أسابيع بعد نهاية العلاج . و ترتفع خطورة الانتكاس بعد الانتكاس الأول الى 40 أو 60% . و كثيرا كذلك ما يرتبط الانتكاس بنفس البكتيريا . غير أن احتمال الاصابة بالصنف الثاني لا يستثني و لا يوجد اختلاف بين الانتكاس الناجم عن عقار الميترونيدازول و الفانكوميسين . كما أن علاج الاندلاع الأخير لا يختلف عن علاج الاندلاع الأول باستثناء التكيف مع شدة العدوى. و يفضل اللجوء للعلاج بواسطة الفانكوميسن بعد الانتكاس الأول . يقترح علاج الانتكاسات الأخرى بعقار الفانكوميسن مدة 14 يوم . ثم نشرع في خفض مقادير الدواء رويدا رويدا. و في حالة سلبية العلاج ، يحتمل اللجوء لعقاقير أخرى . غير أنها لا زالت خاضعة للدراسات الطبية . و نظرا لنقص المناعة لدى المصابين المعرضين للانتكاس تمسي ممكنة اضافة عقار الايمونوجلوبولين immunoglobuline عبر التحقين الوريدي en perfusion .

    العلاج  :   

الانتكاس الأول : الميترونيدازول  و الفانكوميسين مدة 10 أو 14 يوم.

الانتكاس الثاني : الفانكوميسين 12,5 مغم  4 مرات في اليوم مدة 10 أو 14 يوم ثم 12,5 مغم مرتين في اليوم مدة 7 أيام. ثم 12,5 مغم مرة واحدة في اليوم مدة 7 أيام . ثم 12, 5 مغم في كل 2 أو 3 أيام مدة 2 أو 3 أسابيع.

الانتكاسات الأخرى:

- يستعمل الايمونوجلوبولين البشري المتنوع immunoglobulines polyvalenteshumaines ( 300-500 مغم في اليوم عبر الوريد بطريقة متكررةitérativeperfusion

- عقاقير جديدة مضادة للعدوى L فيداكسوميسين fidaxomycine ريفاكسيمين rifaximine) ثم الزرع البرازي transplantation fécale .

و قد يمسي جذابا استعمال عوامل جديدة مضادة للعداوات . كما أثبتت بعض الدراسات الطبية ، الفعالية العالية لعقار الفيداكسوميسين fidaxomycine في التصدي لانتكاس عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بقدرة تفوق قدرة الفانكوميسين . و يمكن أن يرشح كذلك للعلاج عقار الريفاكسيمين rifaximine . و يحتمل أخيرا اصلاح الجراثيم المعوية flore intestinale عبر زرع الابراز .

  GANTS2GIF الوقاية و سبل النظافة :   

تعتمد الوقاية ضد جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي و مراقبتاي على سياسة المضادات الحيوية المطبقة بطريقة صحيحة . يجب تشخيص أنواع  العداوات أثناء الوجود في المستشفى بطريقة مبكرة لكي يتم أخذ الحذر من الانتشار و تجنب الاحتكاك بين المصابين و اعتبار الأصناف اسبورية المقاومة في البيئةrésistance dans l’environnement . و تشمل :

-         عزل غرفة المصاب

-         التنظيف اليومي للأماكن بواسطة هيبوكلور السود يوم 0,5% من الكلورالين النشيط ( ماء جافيل 2,6% المذوب في 5/1 .)

-         لبس القفاز port des gants و الانتباه لأخذ الحذر من الاحتكاك مع المصابين و البيئة القريبة منهمGANTGIF

-         تقوية تنظيف الأيادي بعد خلع القفاز ( الغسل بالماء و الصابون للتخلص من البيضات pouréliminer les sports ) ثم يعقب ذلك التنظيف بواسطة الهيدروكلور للتخلص من الأصناف الممرضة formes végétatives المتبقية و البكتيريا الأخرى.

-         التخلص السريع من البراز المصاب selles infectées

-          الاحتفاظ بأخذ الاحتياط من الاحتكاك بالمصابين الى غاية نهاية الاسهال .

-         عند انجاز فحص التنظير القولونوسكوبي لشخص مشكوك في اصابته بعدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي ، يجب اتخاذ الاحتياطات الآتية :

-         - يجب أن يرتدي الممرضون لباسا طويلا و قفازات أثناء الاحتكاك بالمصابين

-         يتحتم غسل اليدين بعد خلع القفاز بالماء و الصابون و التنظيف بسائل الهيدروكلور

-         يجب تنظيف الأرض بماء جافيل .

 عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي و الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة :   ان خ ان خطورة التعرض للإصابة بعدوى الكلوستريديوم لا تضاف ، في أغلبية الحالات ، للأمراض الالتهابية المعوية المزمنة أو أمراض الميكي MICI . و الحقيقة أن هؤلاء المصابين شباب يلتقطون العدوى خارج المستشفى و لا يسبق الداء تناول المضادات الحيوية.

و و نذكر ضمن العوامل الأخرى الخاصة و المتعلقة بأمراض الميكي : عامل الكورتيزون و الاصابة القولونية بأمراض الميكي.و يحتمل أن يتيح عامل عدم توازن الجراثيم المعوية سلفا ، التعرض للإصابة بعدوى الكلوستريديوم في غياب وجود المضادات الحيوية . و تعتقد الحمولة الصامتة portageasymptomatique أكثر أهمية بالنسبة للأشخاص السالمين. و لقد لوحظ ارتفاع سريع لنسبة الاصابة بعدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي في غضون السنوات الأخيرة و لدى المصابين بأمراض الميكي . ان الفحص التنظيري يعجز عن وضع التفرقة بين ظاهرتي الميكي و و عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي و الالتهاب الشبه غشائي colite pseudomembraneuse لا يصادف تقريبا. و من ناحية أخرى ، تم الحديث عن بعض حالات الأنتيريت entérites و الجيوب الملتهبة pochite الناجمة عن عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي خلال الاصابة بأمراض الميكي. و يحتمل أن يمر التهاب الميكي بجانب عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي كما يمكن أن يسبب الكلوستريديوم اندلاع أمراض الميكي . و لهذا يبدو منطقيا التأكيد من عدم وجود الكلوستريديوم قبل اللجوء لعلاج جديد بعقاقير الايمونوسوبريسور أثناء اندلاع داء الميكي .و بالرغم من عم التأكيد الرسمي فيعتقد استعمال عقار الفانكوميسن أعلى فعالية من عقار الميترونيدازول أثناء اندلاع الميكي (مهما اختلفت الشدة )

الخاتمة:  

تعد العداوات الناجمة عن الكلوستريديوم ديفيسيلي مشكلة تهم الصحة العمومية ما دامت تسبب ارتفاع حالات التمريض و الوفاة . و ان الكشف المستعجل يحتل مكانة سامية لتفادي الاصابة بشتى العداوات . و يعتمد على الوسائل المتوفرة . يتحتم على الأطباء الاختصاصيين في الجهاز الهضمي معرفة حدود ألعلاج . يتركز علاج الكلوستريديوم ديفيسيلي على عقار الميترونيدازول و الفانكوميسن . و هناك مضادات حيوية ستبرز للوجود قريبا. غير أن فعاليتها لا زالت في حاجة للمزيد من الدراسات الطبية. و نظرا لقلة الدراسات الحالية فان علاج الانتكاس يحتاج للتوضيح. و ان التطلع للعلاج بواسطة زرع الابراز في استمرار مستديم . كما أن التجارب الأولية قائمة حاليا.

 

النقط المهمة: 

1-  يبرر البحث عن عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي إزاء أي اسهال يندلع أثناء تناول المضادات الحيوية أو في غضون 6 أو 8 أسابيع بعد ترك تناول المضادات الحيوية ، و يكون الاسهال مصحوبا بارتفاع حرارة الجسم أو لا يذهب خلال 24 ساعة عقب التخلي عن تناول المضادات الحيوية ، العامل المسبب للإسهال

2-  ييجب البحث عن عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي لدى كل مصاب دخل المستشفى منذ 72 ساعة ( أو دخل المستشفى في غضون 3 أشهر السالفة)

3-  ك يكثيرا ما يعتمد تشخيص عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي على الفحص السريع و فحص التأكيد

4-  يجب أن يتم اصلاح الحالات الغير شديدة لعدوى الكلوستريديوم  ديفيسيلي مباشرة بواسطة عقار الفانكوميسن

5-  يحدث لانتكاس الأول بنسبة تتراوح ما بين 20 و 30% من الحالات.و يتم علاجه بنفس طريقة علاج الانتكاس الأول.compit_g

 تفاديا لنقل العدوى يجب أن توفر نظافة المحلات يوميا بواسطة هيبوكلوريت الصوديوم ( سائل جافيل المذوب في الماء)

cliquez_adesse

www.docteuramine.com

az

 


xadr

 

 

12

 

 az  tt

diapgif

       الملخص 

     تمثل الاضطرابات المعوية الوظيفية lestroubles fonctionnels intestinaux عاملا شائعا للإسهال المزمن ، يسود على الأسباب العضوية و داء السيلياك و الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي les maladies inflammatoires chroniques intestinales ( MICI) و الالتهابات القولونية المجهرية les colites microscopiques . يتركز الفحص الطبي الأولي على دقة السؤال و وصف الفحوص البيولوجية اللازمة. فابتدءا من الفحص الأول يتم افتراض كشف الالتهاب القولوني المجهري الناجم عن العقاقيرmédicamenteuse colite microscopique médicamenteuse و عن أدوية البيجوانيد biguanides ليعقب ذلك الاطلاع على التحليلات البيولوجية العادية أثناء الفحص الثاني و يتلو ذلك احتمال التوصل لكشف الاضطرابات الوظيفية بدون اللجوء للفحوص المورفولوجية عند الشبان البالغين الذين يعرفون بتاريخ سريري histoire clinique قديم و خصوصيحيث يتم التشخيص بدون انجاز الفحوص المورفولوجية الاضافية و التنظيرية و الأوصاف و دواعي الحذر. يعتقد معقولا اللجوء لفحص اسكانير البطن و الحوض scanner abdomino-pelvien بعد تجاوز سن الأربعين  قصد تشخيص سرطان غشاء الأحشاء الباطنية carcinose péritonéalecarcinose_peritoneale3___ و / أو التسرب الخبيث الى غشاء الميزانتيرmesentere_vascularisation8gif infiltration du mésentère الحالات المخلفة للإسهال.

   يجب أن يتم كشف كل اسهال مصحوب بأعراض عامة أو أعراض بيولوجية للالتهاب و / أو أعراض دالة على النقص. فيتم كشف ذلك بواسطة التنظير الأعلى و الأسفل و انجاز عينات طبقية biopsies étagées . أما في اطار العودة من السفر ، فيحتمل التفكير في كشف المقارنة بين الاصابة المزمنة الجرثومية parasitose chromique ، حيث يتم تشخيصها بواسطة فحص البراز ، و بين الأصناف الشديدة الاضطرابات المعوية الوظيفية الناجمة عن العدوى.   و ان كشف المقارنة بين داء السيلياك و مرض اسبرو sprue يبدو عسيرا بعض الشيء في اطار الاصابة بالإسهال المزمن بعد الرجوع من بقع الاصابة ازاء سلبية التحاليل الدموية sérologie négative . و كثيرا ما يمتاز عقار الكوليستيرامين choléstyramine بجودة الفعالية أثناء الاصابة بحالة الالتهاب القولوني المجهري la colite microscopique . يجب أن يحقق علاج الاسهال المزمن وفق الأعراض السريرة و أن يهدف الى محاولة تعاقب أصناف العلاج مع اعتبار كافة الآليات المحتملة مساهمة في اندلاع الاسهال.

      الموضوع:

    من الشائع أن الكثرة الكثيرة من الأشخاص المصابين بالإسهال المزمن و الذين يزورون عيادات الأطباء المختصين في الجهاز الهضمي ، يحملون وراءهم ، منذ بضعة أسابيع أعراضا معطبة و عدة تحاليل غير مساهمة في في التشخيص examens non contributifs ( فحوص البراز عامة) يتم الأمر بانجازها وفق وصفة الطبيب العام . و يكمن رهان التشخيص في خطر العثور على ، بجانب الأسباب العضوية les causes organiques للإسهال المزمن ، حيث يسود داء السيلياك و مرض الالتهابات القولونية و الأمراض الالتهابية و التهاب الحالات القولونية المجهرية  و الأمراض الالتهابية المزمنة و المعوية maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). و تعتمد هنا استراتيجية الكشف على الأسئلة السريرية و الفحوص البيولوجية لأنها توجه الكشف و تساهم في اقتصاد الفحوص الثانوية الهجومية les examens invasifs  و / أو المرتفعة الأثمنة. غير أن الاستراتيجية لم تحض بتأييد الجميع و تبقى لهذا السبب ضمن النصائح.

         الفحص الأولla 1ère consultatio  :

    يعتقد السؤال من الأهمية بمكان ، غير أن التاريخ الطبي العائلي و الشخصي يبرز أطرا خاصة contexte particulier يمهد السبيل للتوصل لكشف يحضا بالأهمية و الامتياز ، يحتمل أن يؤدي مباشرة الى للإقناع الشخصي المريح بتشخيص الاضطرابات المعوية الوظيفية troubles fonctionnels intestinaux TFL الالتهاب القولوني المجهري أو الالتهاب الناجم عن الأدوية حيث تغدو الكشف سهلة بإضافة اسناد قليل( البيولوجية وحدها)أو دون ( التخلي عنة العقار المشكوك فيه) الفحوص الاضافية examens complémentaires . و بواسطة المواجهة و المقارنة في جميع الحالات ،بين الاطار السريري و الأوصاف السيميولوجية les caractéristiques sémiologiques لحالة الاسهال و نتائج الفحوص الاضافية خلال الدرجة الأولى ، يمسي محتملا التخلي عن الفحوص و اختيار فحص الدرجة الثانية . و يعتقد مفيدا في ختام السؤال بسط صفات للإسهال رويدا رويدا أثناء 24 ساعة من الحياة اليومية للمصاب . فهل تشعرا مسبقا مباشرة بعد فتح عينيك صباحا و أنت لا زلت في ألفراش بالرغبة الملحة للتوجه للحمام ؟ أو أن الاحساس يوقدك من نومك ؟ و ماذا تفعل حينما يفاجئك الاحساس و رغبة التغيط و أنت في طريقك الى العمل ؟....الخ.

   فبواسطة الرجوع الإدراك وحدات الاسهال و التبني لفكرة دقيقة حول سيميولوجيته عبر الوصف ،  يمسي في استطاعتكم التصور الدقيق لتأثير الاسهال على حياة الانسان.

            و خلاصة القول  :

يحتمل أن يؤدي السؤال الأول الى التشخيص المقنع للاضطرابات المعوية الوظيفية الالتهابية القولونية المجهرية أو الالتهابات الناجمة عن الأدوية ( حيث يمكن مواجهتها بقلة التحاليل البيولوجية المنفردة)أو بدون ( سحب العقار المشكوك فيه) اللجوء للفحوص الاضافية. و يفترض أن يتم ( في هاته المرحلة) كشف أصناف الإسهال الالتهابات القولونية المجهرية و الاسهال الناجم عن تناول الأدوية. و يمسي محتملا السحب المباشر قصد الاختبار le médicament d’épreuve للدواء المشكوك فيه حينما يتعلق الأمر بعقار قصد الراحة médicament de confort و العقاقير الممكن استبدالها بدواء لااسوبيرازول lansopirazol الذي يتم تعويضه بعقار آخر حابط لمضخة ابروتون pompe à proton أثناء الشك في التعرض للإصابة بالالتهاب القولوني المجهري . ( أما في حالة عقاقير البيجوانيد biguanides التيكلوبيدين ticlopidine و الأدوية المحبطة لإلقاء القبض على هرمن السروطونين inhibiteurs de la capture de la sérotonine ) . يجب أن يتم سحب العقار بعد المناقشة الطبية مع الطبيب صاحب الوصفة le médecin prescripteur initial. كما يجب أن يتم بانتظام اللجوء للفحص البيولوجي الموسع الذي يشمل :  

1-    فحص الدم و عدد البلاتينات plaquettes بحثا عهن فقر الدم  الناجم عن الالتهاب anémie inflammatoire و آ أو النقص anémie carentielle

2-    فحص عامل ابروتين الالتهاب أو س . ر. ب. CRP قصد تشخيص الالتهاب

3-    اليونوجرام الدموي ionogramme sanguin المصحوب بفحص المانجانيز الدموي Mg sanguin و الكرياتينين الدموي créatinine sanguine قصد البحث عن نقص البوتاسيوم و المانجانيزيوم و الكالسيوم أو الفشل الكلي الوظيفي insuffisance rénale fonctionnelle .

4-    فحص الحديد الدموي ferritinémie ، و الفولات ادموية folates sériques و فيتامين د vitamine D و فيتامين ب 12 vitamine B12 sérique بحثا عن امتصاصه.

5-    الألبومين الدموي albuminémie قصد تشخيص الايكسودا البروتيني exsudation protéique

6-    توقيت اكويك temps de Quickقصد تشخيص سوء امتصاص فيتامين ك vitamine K

7-    فحص هرمن الغدة الدرقية ت س ه TSH لتشخيص ارتفاع وطيف الغدة hyperthyroïdie

8-    فحص الجاسترينيمي gastrinémie الكروموجرانين chromogranine بحثا عن تشخيص الالتهاب المعوي المناعي الذاتي gastrite auto-immune و ورم الجاسترينوم gastrinome و الأورام الأندوكرينية الأخرى

9-    فحص داء الايدز في الدم  ( بعد موافقة المصاب) لتشخيص الاسهال الناجم عن داء الايدز.

10-                      فحص تقييم مقادير الايمونوجلوبولين   dosage pondéral immunoglobulines  بحثا عن النقص المعتاد déficit commun المختلف الخاص بعامل ا ج أ IgA

11-                       الأجسام المضادة انتي أندوم يزين Ac- antiendomysine  و المضادة لترانسجلوتاميناز Ac-antitransgluttaminase قصد تشخيص داء السيلياك maladie caeliaque

12-                      فحص ابراز ( مرتين)  لتشخيص الجراثيمك  examens parasitologique بحثا عن حالة البرازيتوز الممن parasitose chronique

13-                      البحث عن الكريبتوسبيريتوز cryptospiritose

14-                      البحث عن عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي clostridium difficile حينما يظل ذلك ممكنا GDH بحثا عن عدوى الالتهاب القولوني المزمن الناجم عن الناجم عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي . أما في حالة الاصابة بالإسهال الحديث ( أقل من سنة)لدى الكبار les adultes الذين تجاوزت أعمارهم 40 ، فيعتقد مفيدا اللجوء المباشر للفحص بجهاز اسكانير ( الصدر و البطن و الحوض) tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne قصد سحب فرضية hypothèse التعرض لسرطان باطني ( البنكرياس) أو الحوض ( المبيض ovaire  ) الذي يحتمل أن يتبلور عبر الاسهال المزمن الناجم عن كارسينوز الغشاء البيريتوانيcarcin_peritgif2 carcinose péritonéale الذي يصيب موقعا محددا localisée أو الناجم عن تسرب السرطان الى غشاء الميزانتير le mésentère . و ليس غريبا أن يتم اللجوء لفحوص أخرى.و في اطار الفحص ألدولي فحوص تشمل التنظير الكامل و فحص عام أو فحص تنظير المستقيم و القولون rectosigmoidoscopie المصحوب بأخذ عينات من الجزء السيني في حالة الشك في الاصابة بالالتهاب القولوني المجهري. فحينما يتم التوجيه مباشرة صوب كشف الاضطرابات المعوية الوظيفية ( اسهال متواضع بدون ارتفاع حرارة الجسم أو اصابة الحالة العامة للمريض)فيجب حينئذ استهلال علاج الاختيار traitement probaliste ( العقاقير المعطلة للعبور المعوي ralentisseurs ، اصلاح توازن الحركة المعوية motricité ، نصبح تهم نظام التغذية) في نفس الوقت بإضافة الفحوص البيولوجية لأن استجابة العلاج تمسي أحد اعمدة كشف الدرجة الثانية . و حينما نتحدث عن للامساك ( القبض) بعد تناول مقدار واحد لعقار لوبيراميد 2mglopéramide . فيجب أن ينصح بتناول مقادير ترتفع بانتظام كل أسبوع ن صنف عقار ايموديوم للأطفال  imodium pédiatrique  و يستهل العلاج بتناوب املل  من السائل صباحا أي  0،2 مغم من لوبيراميد.

فحص الدرجة الثانية

الفحص البيولوجي الأول غير سليم :

ان وجود متلازمة الالتهاب و / أو نقص ( باستثناء نقص الحديد المنفرد) لدى امرأة مصابة بالافرازات  النسوية pertes gynécologiques كثيرة و النقص المنفرد لفيتامين د vitamine D ) و / أو الاصابة بظاهرة اليكسودات exsudat ( انخفاض مقدار الألبومين hypoalbuminémie بدون كشف الألبومين في البول sans protéinurie à la bandelette )

Shema_estomac2___  و يعتقد كافيا اللجوء لفحوص الدرجة الثانية كما يلي :

1-              تنظير المرين و المعدة و الاثنى عشر المصحوب بأخذ عينات من قاع المعدة fundus و مدخلها antre و المنطقة القاصية للاثنى عشر biopsie du duodénum distal

2-              تنظير الايليوكولوسكوبيcolonoscopie iléo-coloscopie مع أخذ عينات من الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة biopsies iléales و القولون ( أخذ عينات على الأقل من الجزء اليميني للقولون و الجزء السيني sigmoide )

3-              الفحص المورفولوجي للبطن و الحوض ( اسكانير البطن و الحوض TDM abdomino-pelvienne ،الأنتروارم enteroIRM) وفق اطار الحالة الصحية.

4-              فحص البيبتيدات الجارية في الدم peptides circulant ( الفيب VIP التيروكالسيتونين thyrocalcitonine السيروتونين sérotonine و 5 ه ا ا البولي 5 HIA urinaire خصوصا في حالة ارتفاع مستوى الكروموجرانين chromogranine ( غير أن هذا الارتفاع يظل محتملا و متواضعا أثناء تناول العقاقير المحبطة لمضخة البروتون و خلال الاصابة بداء السيلياك)

الفحص البيولوجي الأول سليم و ليس هناك من اضطراب في الحالة الصحية العامة للمريض   : حينما يتعلق الأمر بالشباب الكبار ( أقل من 40 سنة المصبون بإسهال قديم أكثر من سنة ، شبيها بالإسهال الحركي ، دون تأثير على الحالة العامة للمريض و الذي استجاب ، على الأقل جزيئيا للعلاج و التخلص من الأعراض السريرية . علاج تم استهلاله أثناء الفحص الأول. يمكن أن تؤدي الخاتمة الى الاسهال الناجم عن الاضطرابات المعوية الوظيفية . و يتم التوقف عن متابعة الفحوص. أما في الحالات الأخرى فيجب تكميل التشخيص( ان لم يتم انجاز ذلك أثناء الفحص الأول) بفحص اسكانير البطن و ألحوض . و حينما يغدو هذا الفحص الأخير عاديا بالإضافة لسلامة التشخيص البيولوجي ، فيحتمل معقولا ترك الافتراضات الآتية : داء السيلياك ( سلبية الأجسام المضادة في اطار لأخذ العينات ، عامل الايمونوجلوبولين immunoglobulines و غياب بعض الجزيئات المجهرية micronutriments ، الجاسترينوم gastrinome و الالتهاب المناعي الذاتي للمعدة gastrite auto-immune ، الجاسترينيمي العادية gastrinémie normaleو الورم الكارسينويدي tumeur carcinoïde و الكروموجرانين العادي chromogranine normale و عدم تقلص rétraction الميزانتير أثناء لمس صغير يظهره فحص اسكانير ) و يكون سرطانا صغيرا يشخصه وجود الكارسينوز البيريتواني carc_peritongifcarcinose péritonéaleأو التسرب الى غشاء الميزانتير infiltration du mésentère . بينما يظل فحص اسكانير عاديا.

mesentere_commun_gifالفحص البيولوجي الأول سليم بينما تكون الحالة الصحية العامة  للمريض متدهورة    : ان نتائج الفحوص التنظيرية les examens endoscopiques المصحوبة بالتحليل النسيجي histologie و المورفولوجية تضع شرطا للفحوص الاضافية من الدرجة الثانية ، البيولوجية ( تقييم البيبتيدات الدموية و فحص الفيكالوجرام fécalogramme)

  و خلاصة القول :يجب أن يختصر الكشف لدى الشبان الكبار les adultes jeunes المصابين بالالتهاب الوظيفي البديهي ، يجيب أن  يختصر الكشف و يقتصر على الفحوص البيولوجية العادية .

أنواع الكشف العسير: هل الاسهال ينتمي للصنف الوظيفي الشديد أو الى النوع العدوي القاسي ؟

النوع الشيد للاضطرابات الناجمة عن عدوى داء سبرو السيلياكي caeliaque sprue المتواجد

د في المناطق اتروبيكالية sprue tropicale . غير أن العلاج يختلف أثناء تواجد سبرو و السيلياك . فعلاج السيلياك يتطلب اللجوء لنظام التغذية يستثني مادة الجلوتين gluten طول حياة المصابين . بينما يتم علاج داء سبرو بواسطة عقار التيتراسيكلين tétracycline مدة 3 أو 6 أشهر عبر الفم ( دوكسيسيكلين doxycycline).

3 قواعد عامة تهم العلاج السريري لحالات الاسهال المزمن المعطب

احتمال تناول الكوليستيرامين   chloestyramine في وقت متأخر من الليل أو مبكر صباحا : قد يبدو جد فعال تناول الكوليستيرامين مرة واحدة في اليوم مباشرة قبل اللجوء للفراش ليلا أو بعد الاستيقاظ من النوم صباحا . ويتم ذلك قصد علاج الالتهاب القولوني المجهري و الاسهال الذي يحدث بعد عملية استئصال المرارة . و يرجع ذلك لأن عقار الكوليستيرامين يصل الى القولون قبل الحوامض الصفراوية les sels biliaires المنتجة من طرف التغذية . حيث تتعرض الحوامض الصفراوية الغير ممتصة لعملية التحويل chélatés بمجرد دخولها القولون . و يبدو أن تفرقة تناول مقادير الكوليستيرامين تمسي فعالة أثناء الاسهال الناجم عن عملية الفاجوتوميvagotomie  .anatomie_estomacgif

الاختبار الزمني لتطورات العلاج : ليست مدة الاسهال المزمن العاطب دائمة الاستقرار.و قد يتم اللجوء لأقصى سبل العلاج الحديث وفق الأعراض السريرية.و يتطلب ذلك مدة زمنية تتراوح ما بين 2 الى 4 قبل الحكم بفشل أو فعالية تغيرات العلاج.

يجب اعتبار كافة آليات الاسهال أثناء التعرض الاصابة الشديدة الكثر عطب :

قد يبدو علاج الاسهال الحركي جذابا حينما تستعمل العقاقير المعطلة للحركة المعوية بمفردها  و علاج الاسهال الافرازي بواسطة الأدوية المضادة للإفراز les anti sécrétoires. لكن آليات الاسهال تتفاعل مع بعضها في أكثر من مرة . و من جهة أخرى ، فان بعض أنواع الاسهال المزمن تؤدي الى آليات مختلفة ( الافراز و سوء الامتصاص لحالة الكريبتوسبيريديوز cryptospiridiose ) . يجب أن تتم عملية تجربة كافة العقاقير خلال فشل العلاج السريري.

الخاتمة  : يجب أن تعتمد استراتيجية الاسهال المزمن على معطيات السؤال حيث تعتقد جودته أحسن ضمان للتقييم الجيد للتشخيص الصحيح و النقص من عدد الفحوص الهجومية و تخفيض ثمن الفعالية.

النقط المهمة  :

1-    يتم التوجيه صوب الكشف الصحيح عبر معطيات السؤال العالي الدقة و المواجهة مع نتائج الفحص البيولوجي الأولي الموسع

2-    يحتمل أن يغدو مثاليا التوجيه السريري صوب التشخيص بواسطة الاخبار بالتعرض ليوم الاصابة بالإسهال أو عبر وزن البراز في البيت خلال الحالات العسيرة.

3-    يجب أن يتم التنبيه مباشرة أثناء الفحص الأول الى تشخيص الالتهابات القولونية المجهرية الناجمة عن تناول الأدوية أو عقاقير البيجوانيد

4-    يعتقد من الأهمية بمكان المرور العابر بدون انتباه للإصابة بداء سبرو و غشائي البيريتوان و الميزانتير  ، حيث تتبلور الحالة عبر عرض الاسهال المزمن المنفرد.

5-     ليس بعيدا أن يتم اللجوء للعلاج الاختباري ضد الجراثيم بعد العودة من البقع المعتقدة معرضة للإصابة بداء التهاب الكبد فيروس "س"

comptgif

cliquez_adesse

www.docteuramine.com

az

xadr

 

Posté par digestadnane à 20:32 - Commentaires [0] - Permalien [#]