bebe

 

 

 dbألم البطن عند الطفلfill

 

 

 DOULEURS_ABDOMINALES-

 

enfant_pleure_1_CHEZ_L_ENFANTGIG 

 

المقدمة: البطن محيط معطاء تتعايش داخله شتى الأعضاء ، تتعاون في ما تتفق عليه خلال عملية ENFANT_PANORAMAالهضم ، و تشتكي من ما اختلفت فيه ، منبهة بالألم أو الأنين أو الإسهال أو النزيف و اللائحة طويلة....و كل عضو موضف في خدمة الوطن الوحيد الذي يسمى بالجسم : فمنها من تحميه بإفرازاتها القاضية على الجراثيم الدخيلة كما هو شأن حامض كبريت المعدة acide chlorhydrique. و منها من تقوم بتصفية الدم من السموم كما يفعل الكبد، و الكل محمي بغطاء و جهاز للمناعة. غير أن الأشياء قد تختلف من حين لآخر و في اختلافها يبرز صوت يندر بالعطب. يدعى هذا الصوت بالألم، لفظة صغيرة في حجمها و لكنها كبيرة في معناها ، تنبه المصاب بحدوث طارئ قد يتطلب مواجهة عاجلة تصلح ما تم إفساده و ترجع المياه الى مجاريها.

 لقد سبق لنا أن تطرقنا لألم البطن عند عامة الناس في عرض سالف. أما تعريفه لدى الصغار يعارض صعوبة و خاصة عند الأطفال الذين لم تتجاوز أعمارهم 6 أو 7سنوات بعد. فبقدر ما ينضج الطفل، بحد ما تصبح قدرته على تسمية الأشياء بمسمياتها عالية، و يستطيع أن يدل الطبيب على موقع الألم و ربما على شكله كذلك.

 ليس من السهل بشيء استدراج كافة حالات ألم البطن عند الصغار و خاصة الرضعاء منهم. و لكننا نرى في عرض بعضها، جدوى للوالدين و الطبيب معا. 

 فما هي أسباب آلام البطن عند الصغار، يا ترى؟و هل للصغار خصائص تنفرد بها دون الكبار؟ و ما عسى أن تكون الخطوط الكبرى للعلاج؟ هل هناك فوارق بين اندلاع الألم عند الرضيع،الطفل و الشخص الكبير؟

لن نتصدى للحديث عن الحالات الحادة

مثل التهاب البانكريس الحاد pancréatites aigues،كما فعلنا في العرض السابق. و سنكتفي في هذا لعرض الوجيز بالحديث عن الآلام المزمنة عند الأطفال و التي تعد سببا شائعا للفحوص الطبية. و يهم هذا النوع من الآلام المزمنة ما بين 12 أو 15 من الأطفال و ضمنهم ما بين 5 أو 10في المائة تكون أسبابها عضوية causes organiques.

 الأعراض: منها من تكتسي أهمية سامية و خاصة الأعراض السريرية signes cliniques مثل الانخفاض الغير إرادي و المفاجئ لوزن الجسم . وكذلك تعطل نمو الطفل الذي ينعكس على قامته. و يتم التعرف على الطول الحقيقي للطفل بإجراء عملية حسابية بسيطة: طول الطفل = طول الأب + طول الأم + 13 و يقسم الكل على 2 – أما طول الطفلة= طول الأب + طول الأم – 13 و الكل يقسم على 2.

و عندما يقرن ألم البطن بالنزيف ، يجب البحث عن أسباب مثل داء الأميبيا amibiaseو غيره من العداوات . كما أن السبب قد يكون عضويا و يهم أية طبقة من فضاء البطن. و ربما يمتد الى المسالك البولية و الجهاز التنفسي.

 و تعد ظاهرة التقيؤ نديرا يندد بشتى الإصابات الجوفية . فمنها من تتعلق بأعضاء البطن و منها من تنجم عن تسرب فيروسات او جراثيم الى الأجسام الصغيرة التي لا زالت تفتقر لاستكمال مناعتها و تعدن بالتالي ، عرضة و فريسة سهلة المنال للداء و الدواء.

 أما الإسهال المصحوب بألم البطن فيعد ظاهرة شائعة يتحتم علينا ذكرها و استدراج أسبابها الواجد تلو الآخر ، غير أن اللائحة طويلة و تشمل مما تشمله الحساسية ضد بعض المواد الغذائية allergie alimentaire و على رأسها الحليب كما أنها تنجم عن شتى الإصابات الفيروسية أو البكتيرية أو استعمال بعض الأدوية مثل المضادات الحيويةantibiotiques . أما الإسهال المزمن diarrhées chroniques فهو عرض من أعراض بعض الأمراض العضوية مثل داء القولون المتقرح rectocolite ulcéro-hémorragique أو مرض الكزوهن maladie de Crohn أو CROHN_1_MALADIE_CAELIAQUE_1_GIFظاهرة السيلياك maladie caeliaque أو الحساسة ضد القمح التي تصيب الأمعاء الدقيقة كما اشرنا لذلك في عرض سابق. وإننا نعتقد أن استدراج كافة العداوات سيثقل على القارئ.

 

 

 

 بالدلالة على موقع اللم نستطيع معرفة منبعه. و يختلف الألم حسب الحالات: و كما يكون حادا أو مزمنا، فمن سماته الاستدامة constance و الدورية cyclique و قد يشتد ويلين ، يمسي خفيفا أو صارما ن يتركز في احدى مربعات البطن أو يمتد الى أعضاء الجوار ، أو يتسرب في محيط اquadrant_abdominal_1_لبطن برمته . و ليس غريبا أن يصحب بورم يمس و يلمس. و قد بنجم عن إصابات بجانب فتحة الشرج . ويكون كذلك مصحوبا بارتفاع غير مفهوم لحرارة الجسم....هكذا و دواليك! لكل حالة حسبها.

 

 

 

 عندما يعجز افحص ألسريري ، في بعض الحيان ، عن بلورة الأعراض، يصبح من العسر بمكان إفراز مختلف الحالات و التمييز بين كافة الاضطرابات المعوية الوظيفية و العضوية.

 يتبلور سوء الهضم العضوي dyspepsie fonctionnelle كألم مستمر مصحوب بالشعور بعدم الراحة. يتمركز الألم على مستوى الفؤاد épigastre أو فوق منطقة الصرة sus-ombilicale . و لا يكون مرتبطا بعدد التردد على الحمام أو قوام البراز consistance des selles أو الالتهابات الهضمية أو آلية التأيض processus métabolique. و تعود ظاهرة سوء الهضم مرة كل أسبوع أو شهرين تقريبا.

 ومن أعراض ملازمة الأمعاء المهيجة syndrome d'intestins irritables الألم ألبطني المصحوب، بنسبة لا تقل عن 25 في المائة تقريبا،

بتغيير التردد على المرحاض و تغيير قوام البراز. و تتحسن الأعراض، في أكثر من مرة بعملية التغيط.

 و يأتي دور الشقيقة migraine أو الصداع النصفي و الذي يشمل البطن migraine abdominale. يشتد الألم أحيانا ثم يلين و يتمركز عادة في محيط الصرة و يستمر ما يقارب ساعة من الزمن. و يكون مصحوبا بإعياء غير معتاد و فقدان لشهية الطعام في أكثر من مرة. و يغمر المصاب صداع في رأسه و غشيان و تقيؤ في جو تخوف من الضوءphotophobieو شحوب شامل لينتهي المنظر العام بأوجاع وظيفية تعم البطن.

 عندما يتعلق الأمر بعلاج الأطفال، تصبح إضافة المعالجة النفسانية، الى العقاقير من الأهمية بمكان. فكثيرا ما تنفد الألفاظ الى الأكباد الصغيرة فيكون مفعولها مفيدا. إن للجانب النفساني يدا كبرى لإرجاع المياه الى مجاريها....

 قد لا تكون هناك داعية لتعدد الفحوص الطبية إزاء ألم البطن المتكرر و الغير مصحوب بارتفاع لحرارة الجسم أو أية إصابة أبرزها الفحص ألسريري examen clinique. و ليس من الضروري اللجوء الى الفحص بجهاز السكانير scanner.

(ما التخلص من الآلام الناجمة عن الإمساك ( القبض)

constipation، فلا يمكن التخلص منها بدون معالجة هده الظاهرة.

و غير قليلة( ما يفوق 80 في المائة) هي الحالات التي ينجم فيها الألم عن عسر البلع dysphagiedysphagie_1_عند الأطفال.

 أما الأوجاع التي تندلع في شكل مغص معوي colique فتلاحظ بإفراط عند الفتيات بعد سن العاشرة.

 

 

 

 و ضمن الأسئلة السريرية يكون مفيدا أن يستهل اب الفحص بالتطلع عن دفتر الصحة carnet de santéالذي تصحبه الأم معها كلما رافقت طفلها أو طفلتها الى العيادات الطبية. يجب سؤال الابن و ليست أمه لأنه هو الذي يشعر بالألم و يمكنه أن يدل الطبيب بأصبعه عن موقع الألم. غير انه

لمن الصعب بمكان سؤال الصغار الذين لم تتجاوز أعمارهم ستة أو سبعة سنوات. مهمة الطبيب أن يشخص سبب الألم وعدد مرات تكراره و وقت اندلاعه و علاقته بتناول الطعام و مدة استمراره و نوعيته....الخ.

 فمن الشائع أن يكون الألم العضوي douleur fonctionnelle مستديما و يندلع ليلا و يصحب في بعض الحالات بعلامات جلدية taches dermiques و ارتفاع لحرارة الجسم أو عقيدات عنقية adénopathies cervicales مع حرارة حول 38درجة سولسوس.

 و في حالة اللوكوز leucose أو ارتفاع الكويرات البيضاء يعالج الصغار بعقار الكوديين codéine.

و يساعد على بلورة سبب الألم الناجم عن داء لكروهن maladie de Crohn و جود إصابات في محيط الشرج مثل الشقة fissure anale التي تنفرد بموقعها الجانبي لفتحة الشرج . و الناسور fistule analeالذي يختص بموقع يبعد نسبيا عن فوهة لشرج.

 و قد يكون ألم البطن متعلقا بداء بيسيت Behcet ، الشيء الذي يحتم على الطبيب البحث عن قرح aphtes على مستوى فم الطفل و عينيه و أعضائه التناسلية.

 لا يستهان بالفحوص الدموية حيث تكشف عن انخفاض البروتينات hypo albuminémie ، أو ارتفاع عامل الالتهاب سر.رب CRP .

  MAINBOUGE و قد تكون لألم البطن علاقة بجرثومة الأيادي الوسخة HBP التي تفحص لدى الصغار عبر HBP_BOUGEالتنفس. و يفحص كذلك انخفاض الحديد اثنا داء السيلياك maladie caeliaque الذي يعرف بعدم الامتصاص. 

كما أن اللجوء الى الفحص بجهاز السونارultrasons  يستعمل اليوم لفحص الأمعاء الغليظة حيث أنه يبلور كثافة جدار الأمعاء شرط أن يجري الفحص طبيب خبير في الأمواج الصوتية.

 

و ليس نادرا أن يلجأ الطبيب الى الفحص بالأشعة السينية العادية TOGD, أو عبر جهاز الأنتيروسكانير Enteroscanner أو الأنتيرو ارمenteroIRM أو الفحص بالمنظار العلوي fibroscopie digestive haute و السفلي colonoscopie أو ب.ه.متري. Ph-métrie

أما فحص أ.س.ب ASPفلا محالة له في فحص ألم الطفل.

أما فحص البراز فيساعد على وجود جراثيم مثل الأميبية amibiase. 

bebe

 

compit

 

 cliquez_adesse

ca

 

 b

 

DOULEURS PROCTOLOGIQUES AIGUES-الآلام الحادة للشرج و منطقته

 

a1a2

DOULEURS PROCTOLOGIQUES AIGUES

DIAPORAMAGIF.

 prb

الملخص:  يعد ألم فوهة الشرج و المستقيم حالة شائعة، يصادفها الطبيب أثناء الاستشارة la consultation، و ظاهرة تدل على استعجال أو مرض مزمن أو خطورة شديدة أو إصابة حميدة une affection bénigne.

   و يبدو الكشف دائما يسيرا لأول وهلة.

   و تعتقد التقيحات حالة استعجال يجب التصدي إليها بسرعة قبل أن تشتد و تتطور الى خطورة  تهدد حياة المصابين الدين لم تعرف لهم سوابق محددة أو تبدو عليهم علامة الخطورة.

   و بالرغم من جودته ، فان الفحص ألسريري لا يحضا دائما بتحقيق كشف دقيق . و لن تأتي الاستشارة بثمارها سوى بعد مضي بضعة أيام من العلاج بالمضادات الحيوية les antibiotiques   في حالة الشكوك بالإصابة بالتقيحات، موقفا مغلوطا لا يشفي المصاب بل يعرضه لمضاعفات تعفنيه و تسمميه تهدد حياته.

   و تفتح الإصابة في حالة استحالة الجراحة ليستريح المريض و تتوفر المراقبة المؤقتة. أما حينما تختنق الأوعية الدموية، داخل البواسير_________H_morroides thrombose hémorroïde يشتد الألم و يمسي حادا، فيغدو كشفه من البساطة بمكان. أما حينما يخفق العلاج بالعقاقير ، يصبح اللجوء الى إفراغ الكتلة الدموية المجمدة  caillot de sang داخل البوسرة ،أمرا مستعجلا تحت التخدير ألموقعي anesthésie locale.

   أما شقة فوهة الشرج  fissure anale  فتعد شائعة بأعراضها التي تنقسم الى ثلاثة فترات زمنية متعاقبة مع عملية التغيط  défécation . و في حالة إخفاق العلاج بالأدوية أو تردد الانتكاسات récidives fréquentes يلجأ الطبيب للجراحة لاستئصال الشق.

   و نستدرج ضمن الحالات النادرة و الشائعة بأعراضها السريرية، التي تتطلب كشفا سريعا: حدث البراز المتحجر أو الفيكالوم fécalome  و التعرض للإصابات الجسدية   أو الإصابة بأجسام أجنبية corps strangers أو التعرض للإصابات عضوية fonctionnelle  أو التهابية أو فيروسية مثل العداوات الأولية  primo-infections من نوع الهيربس أوألقوباء Herpès .

   المقدمة: يعتقد ألم فتحة الشرج و المستقيم الظاهرة الأكثر شيوعا التي يتعرض لها الناس بعد الحكة prurit و الإمساك (القبض) la constipation.

   و قد يبدو أن الألم هو المنبه الأبرز لحالة الاستعجال، كما أنه يعرب على التعرض لداء مزمن و يشير لتربص الخطورة أو وجود إصابة حميدة affection bénigne.

      حاتة الاستعجال: يتحتم على الطبيب أن يستهل موقفه باستثناء الحالات المستعجلة التي تعتقد ______________________مهددة لحياة لمريض une urgence vitale . غير أن الدوافع التي تحث المريض على الاستشارة الطبية قد تضحا في أكثر من مرة ، وليدة القلق و الحيرة  التي تنجم عن مشاهدة النزيف الدموي و لو كان بسيطا . يظل الهدف الأسمى للاستشارة الطبية، أولا و قبل كل شيء، استثناء الحالات المستعجلة: الإصابة بالتقيح suppuration. و تبرز الشكوك حول التعرض للتقيح حينما تظهر أعراض العدوى مثل الاضطرابات في عملية التبول dysurie أو إعاقة مرور البراز un blocage  . غير أن تلك أعراض تتبلور متعطلة و ليست مستديمة.

   و إن الفحوص الإضافية لا تبدو دائما متوفرة مثل الفحص بالرنين المغنطيسي la

Résonance magnétique (IRM)أو بجهاز اسكانير  le scanner ، كما أنها لا تجدي في أكثر من مرة.

   و يلمح وجود بقع سوداء ، ممتدة الى الثنايا الفارقة بين الفخض و البطن le pli inguinal ، أو الأعضاء التناسلية ، يلمح للإصابة بظاهرة الجونجرين gangrène ، التي تعد حالة استعجالية تتطلب موقفا خاصا و خاصة إن أرضية الحدث تفرض موقفا فعالا.

   أما التقيح abcès الذي يصيب المرأة الحامل، فيحتاج لعناية خاصة و دقيقة، تفاديا احتمال تعرضكلا الأم و الجنين معا للخطورة. و قد تقيم الخطورة بمساعدة الطبيب المختص في الولادة ، مع الأخذ بعين الاعتبار مدة و شكل الحمل لكي تبرمج العملية القيصرية  la césarienne وفق نوعالجراحة و إصابة العضلة العاصرة  atteinte sphinctérienne .

   و قد تتطور بسرعة تعفنات الحوض  les suppurations pelviennes و تغدوا مسيئة في عدة حالات ، خاصة لدى المصابين بداء السكريات و العجزة من الناس بالإضافة لضعيف أو فاقد المناعة  immunodéprimés و من يكون خاضعا للعلاج بالكيميوتيرابي  la chimiothérapie . ينجم الشق عن اضطرابات القناة الهضمية أو الإصابات الجسدية traumatisme لفوهة الشرج فيحتمل أن يتطور حينئذ الشق  fissure  البسيط الى تعفنات . و عادة يظل عسيرا علاج المصابين بأمراض القلب و الأوعية الدموية الخاضعين للمعالجة بشتى العقاقير و خاصة الأدوية المضادة لتجميد الدم les anticoagulants  .

   ليس دائما سهلا كشف سبب ألم الشرج لأول وهلة. و في حالة الشكوك في احتمال وجود أمراض خطيرة، أو التأكد من استثنائها، يصبح احتمال نقل المصاب للمستشفى، تجرى الفحوص تحت التخدير العام anesthésie générale، أمرا قائما. 

   و بالمقابل، حينما يفقد الكشف ألسريري l’examen clinique مصداقيته و دقته، و يحدث دلك غالبا لدى المصابين بدون سوابق طبية معروفة، فقد يكتفي الطبيب بوصف أدوية وفق الأعراض البارزة، ثم ينتظر للمستقبل للحصول على الأجوبة ، و على كل حال، يجب إعادة النظر في الكشف بسرعة  و خاصة ، تجاه أعراض الخطورة التي تتمثل في: الورم على مستوى الحوض ، أو ارتفاع حرارة الجسم أو التعرض للاضطرابات التبولية les troubles urinaires ، أو الإمساك la constipation أو الإحساس بوجود عائق على مستوى فتحة الشرج  l’anus أو في المستقيم le rectumأو تصاعد وثيرة الألم.   

   و إن العلاج ألموقعي أو العام، بالمضادات الحيوية، لن يشفي المصاب بالعفنات les suppurations. و لقد تتحسن حالة المريض لتتدهور و تتطور الإصابة الى جون جرينا غازية gangrène gazeuse تهدد حياة المصابين كيفما اختلفت أعمارهم

      السؤال و الفحص السريريس-تدكير: لقد يستعصي الفحص ألسريري من جراء شدة الألم و يغدو الفحص الفيزيقي l’examen physique عسيرا . ف]أخد السؤال الأهمية الكاملة. و يتحتم حينئذ التطرق للنقط التالية:

الحالة العامة للعلاج و السوابق الجراحية و غيرها ،، ثم الحالات المرتبطة بأمراض حوض المرأة و الإنجاب  و ظاهرة التغيط و التردد على الحمام  و نوعية البراز  و صعوبة إخراجه و الشعور بوجود ورم في المخرج أو المستقيم .و بواسطة السؤال يتم التعرف على الأعراض المشيرة لإصابة المخرج و محيطه  و تتبلور الحالات المزمنة و عوامل استهلال العلاج في الماضي و الفحوص المؤممة للكشف .أما البحث عن أسباب خرافية مثل الانحراف الجنسي أو التعرض لولوج أشياء في فوهة الشرج ، و المستقيم فنادرا ما يتطرق الطبيب له في بداية السؤال ، بل يفضل تأجيله الى آخر الفحص وفق النتائج.

   يستهل الفحص بوضع المصاب في حالة الكوع غير أن دلك قد يخجل بعض الشخص. فلهذا نفضل فحص المريض و هو ممتد على جنبه. يجب أن يتم الفحص تحت إضاءة جيدة و يطلب من المريض أن يزحم pousser لكي تتوفر المشاهدة الكاملة لحرف فوهة الشرج la marge anale و استرخاء العضلات العاصرة relâchement sphinctériens.

  و بالفحص الدقيق للحوض و محيطه، يلاحظ لون الجلد و تضاريسه le reliefو وجود السيلان écoulement المحتمل و مصادفة الإصابات.

     يستهل الفحص الفيزيقي باللمس ثم إدخال أصبع السبابة l’index في فوهة الشرج l’anus  . ثم يتابع الفحص بآلات اللأنوسكوب l’anuscope و الريكتوسكوب الصلب le rectoscope rigide . و حينما يشتد الألم ، تؤخذ عينات biopsies وفق الحالة .

   و تفاديا لتسرب و انتشار التعفنات، في حالة احتمال وجود عدوى غير واضحة، يجدر التخلي عن الفحص تحت التخدير ألموقعي .

   أما فحص السيدات عبر الفرج فيبدو مفيدا في أكثر من مرة.

   و يلجأ الى التخدير عندما يشتد الألم و يصبح الفحص مستحيلا.

   تحديد الآلام الشدية في منطقتي الشرج و الحوض:

   التعفنات- les suppurations :يكون الألم الناجم عن التقيحات نابضا pulsatile و مستمرا، لا يغيره عبور الغيط . و لا يجدي انتظار الأعراض الأخرى، للتأكد من مصداقية الحالة. فارتفاع حرارة الجسم و أو الإمساك أو اضطرابات عملية التبول،فتعتقد نادرة و لا تتبلور سوى مِؤخرة. يشمل الفحص البحث عن وجود آثار للجرح   أو ثقب orifice على مستوى الجلد و التنقيب عن احتمال سيلان تعفني   écoulement  يبرز من فتحة الشرج  أو الحوض au niveau périnéal  أو وجود ورم  masse أو تصلب induration محمر اللون ، مركز في منطقة أكثر مرونة  zone plus inflammatoire .

   يتطلب تحديد موقع الإصابة خبرة و مرونة.

   و في حالة العجز عن بلورة وجود الورم على مستوى جدار فوهة الشرج أو المستقيم أو بين العضلات العاصرة inter sphinctérien ، ينتقل الطبيب الى الفحص بالأصبع.

      و وفق الأسباب ، تنقسم الإصابات الى صنف ينطلق من داخل فوهة الشرج أو المستقيم ، و نوع ثاني لا يرتبط بالجزء الأقصى للقناة.

   و تعد غدد هيرمان و دوفوس les glandes d’Herman et Desfosses معينا تنطلق منه إصابات صنف1، فتؤدي الى تطور التقيح  ثم نسور فوهة الشرج fistule anale. ثم تعبر جهاز العضلات العاصرة لتنتهي على مستوى الفتحة أو بعيدا عنها. أما في حالة وجود سيلان على مستوى الخط البيكتيني la ligne pectinée فان دلك يوحي بتطور التقيح الغدديabcès glandulaire .

   أما التعفنات التي تنطلق من شق فتحة الشرج، فتعتقد نادرة.

   و تشير التعفنات المنبعثة من قرح البطانة الداخلية للمستقيم، الى الإصابة بداء لكروهن la maladie de Crohn . و حينما تبرز إصابات لدى الأشخاص المعرضين لداء لكروهن ، فإنها تعبر عن تدهور سلبي ، يدعو الى اقتراح الجراحة الهجومية la chirurgie agressive المقترة بالعلاج الطبي بواسطة العقاقير

   تبرز بعض التعفنات في الجهة الخلفية لفوهة الشرج ، و نادرا في الأمامية، لا علاقة لها بفوهة الشرج و المستقيم ، تدعى بجيوب بيلونيدال Sinus pilonidal . 

   و حينما يلاحظ وجود عقيدات متعددة ، بنفسجية اللون و محمرة nodules rouges violacésو مصحوبة بآثار cicatrices  و انكماش ، فان دلك يشير الى الإصابة بداء فيرناي maladie de Verneuil . و يزيد الكشف مصداقية العثور على إصابة خلف الأذن rétro-auriculaire أو في محيط الثدي péri-mammelonaire أو على مستوى المنطقة الفارقة بين الفخض و الجهاز التناسلي zone inguino-scrotale. يعتقد هدا الداء وراثيا و يساهم في تطوره الإدمان على التدخين و تتم معالجته عبر الجراحة و بواسطة المضادات الحيوية و من الأطباء من يلجأ لاستعمال الأدوية المضادة لداء السل و العقاقير المضادة للأورام في بعض الحالات النادرة.

   و نستدرج للتذكار فقط، بعض الحالات الأخرى التي قد يتعرض لها الشرج ومنطقته:

-       التهاب الأكياس العادية   أو غدد فتحة الشرج تحت المنطقة البيكتينية sous la ligne pectinée

-       الفوليكول les follicules .

-          أما التهاب البارتولينيت bartholinite،فنادرا ما يتسرب الى فوهة الشرجو يعتقد أن تخفق مصداقية الفحص عندما يبرز وجود تقيح في المنطقةالأمامية لفتحة الشرج  abcès antérieur، و قد يؤدي الغلط الى تتطور نسور يربط بين المخرج و الفرج fistule ano-vulvaire .

يجب أن تتم جراحة تقيحات الحوض بطريقة مستعجلة. و يظل دائما حاضرا في البال احتمال التعرض لحالة التسرب العام أو الجونجرين الغازية la gangrène gazeuse.

   تهيئ أجواء المراقبة بعد إفراغ التقيحات.

   و لا يجدي العلاج بالمضات الحيوية  و لهدا لا يحق استعماله سوى في حالة بلورة الأعراض العامة للعدوى أو حينما تنخفض المناعة أثناء التعرض للإصابة بداء السكريات أو في غضون فترة انتظار العملية الجراحية.

   و تستعمل المضادات الحيوية الواسعة المجال لتغطية كافة أنواع البكتيريا ، وضمنها الأنايروبيا و الجرام سلبية anaérobie et gram négatifs.

في حالة استحالة اللجوء الى العملية الجراحية، يكتفي الطبيب بفتح التقيح ouverture de l’abcès و إفراغ الإصابة تحت التخدير ألموقعي في العيادة الطبية . ثم يغادر المريض العادة حاملا معه وصفة للأدوية المضادة للألم و الإمساك ، مع إخباره بأن العلاج النهائي لم يتم بعد و أن الانتكاس قائم لا محالة كما أن الخطورة تبات قائمة.

   و يستثنى من العلاج بالجراحة المستعجلة المصابون بمرض اللات نسجي maladie aplasique . إن غياب خلايا الجرانولوسيت agranulocytose ، يعد عائقا لإنتاج التقيح la formation de pus . فلا تكون لدينا اذا من حجة أو دليل للإفراغ المستعجل. يقترح العلاج بالمضادات الحيوية تحت المراقبة المشددة . و لن يلجأ للعملية الجراحية سوى بعد التأكد من ارتفاع الكويرات البيضاء الذي يرافق ظاهرة التقيح.

   و ليس غريبا أن تمسي ملاحظة عدم ارتفاع عدد الكويرات البيضاء سببا لكشف الإصابة بأمراض الدم maladie hématologique .

      حالة تجمد الدم داخل البواسير_______________________1lـ Thrombose hémorroidaire:تندلع أعراضها بالشعور بألم مستمر , وجود ورم جد حساسي يلمس على مستوى فوهة الشرج.و تغدو الحالة شائعة أثناء الحمل la grossesse  أو بعد الإنجاب postpartum أو بمجرد تناول الأطعمة الحارة أو شرب الكحول أو الإفراط في الإجهاد عند عملية التغيط la défécation .كا يلمس أثناء الفحص حصا لسريري ، ورم على مستوى البواسير الخارجية ، و نادرا ما يصادف على مستوى البواسير الداخلية. و قد ينتهي التطور بنزيف غير غزير.

   و يشمل العلاج الأولي العقاقير المضادة للألم و الالتهاب و المعالجة الموقعية ، تجلب للمريض استراحة و تخفيفا لشدة آلامه. و قد يدوم تجمد الدم بضعة أيام أو أسابيع ليختفيا تاركا وراءه وجود آثار في شكل قطعة جلد غير مؤلمة تدعى بالمار يسك marisque.

   و في حالة أخفاق العلاج بالأدوية ، يمن اللجوء الى إفراغ البوسرة من الدم المتجمد ، داخل العيادة الطبية ، خاصة حينما يكون الورم خارجيا ، يرى بالعين المجردة و يلمس باليد . و تفاديا لتوسع دائرة الجرح، يفضل التخلي عن العملية  إزاء وجود كويرات متعددة ، لكي لا يعقب ذلك انتكاس مبكر récidive précoce .

   و يجدر بالطبيب إخبار المريض باحتمال الألم الذي ينجم عن التخدير ألموقعي و الذي يستمر أثناء تطهير الجرح. و تعقب ذلك عملية الإفراغ بعد التطهير الجيد و التخدير على مستوى قاعدة راس الإصابة. ثم ينتقل الطبيب الى الذبح الوسطي للورم incision médiane  . و يعد قطع غشاء الإصابة تفاديا للانتكاس السريع. غير أن العملية قد تعرض المصاب للنزيف و شدة الألم بعد اختفاء التخدير. كما يجب التخلي عن هدا النوع من العمليات حينما يتعلق الأمر بالبواسير الداخلية تجنبا للتعرض لخطورة النزيف قد تصعب مراقبته. و يرجح في تلك الحالة اللجوء الى المعالجة بالأدوية المضادة لالتهاب و التطهير. أما استعمال عقاقير الفينوتونيك les veinotoniques ، ذات المفعول على ألأوردة ، فيعتقد غير نافع و بدون جدوى.

   يتحتم على الطبيب إخبار المريض بأنه قد يتعرض للانتكاس الذي يخلفه تطور الداء.

   ان حالة تجمد الدم في البواسير تعتقد شائعة في الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل، أو مباشرة بعد الإنجاب. و تكتفي المعالجة حينئذ بالأدوية.

      الشق الحاد لفوهة الشرج Fissure anale aigue:

   يتم الكشف عبر السؤال ، فالأعراض معروفة في شكل ألم أثناء عملية التغيط ، يعقبها اختفاء للألم ، ليندلع من جديد بصورة أشد تمتد ساعات و يرافقه انكماش فوهة الشرج  و مشاهدة دم على ورق مسح الفتحة.

   و بالسؤال يؤكد وجود إمساك أو إصابة فيزيقية physique ، جسدية سلفا. و يبلور الفحص وجود الشق في القطب الخلفي لفوهة الشرج ، غالبا ما يمتد داخليا .

   و غير قليلة هي المرات التي يتم فيها مشاهدة بقايا البوسرة التي تم إفراغها من الدم المتجمد داخلها. تظل دليلا و أثرا للإصابة سلفا.

   و ليس غريبا أن يبدو الفحص مؤلما.

و نادرا ما يتم الفحص بالأصبع أو آلة اللأنوسكوب anuscope .

يمكن مقارنة الشق بالتقيح الذي يتطور داخل جدار المستقيم abcès intramural  و الذي يمكن تأكيده أو استثناؤه بالفحص بأصبع السبابة l’index ، أو عبر الفرج لدى المرأة.

   أما في حالة التعرض للتقرحات المؤلمة les ulcérations douloureuses ، فيصبح اللجوء الى الفحص تحت التخدير و اخذ عينات  prélèvements، أمرا قائما.

   و يحتمل أن يكون للشق la fissure latéraleالذي يتطور في الجزء الجانبي لفتحة الشرج، ارتباط بداء الكزوهن la maladie de Crohn أو السرطان الجلدي le cancer épidermoide.

   و وفق تطور الحالة يتم اللجوء للجراحة.

   بنمو داء قوقاء Herpes الحوض  في شكل حرقان مصحوبا بالحكة ، في أكثر من مرة. و ضمن الأعراض المرافقة للداء: ملازمة الزكام le syndrome grippal  و اضطرابات أثناء التبول ، و الإمساك الشديد و وجود عقيدة inguinale  adénopathie على مستوى المنطقة الفاصلة بين الفخض و البطن. و قد يؤكد الكشف  وجود علاقة جنسية خلال الأسبوع الماضي مع مصاب لم تبدو عليه آيات المرض.

   و يجب أن تحاط بالعناية الكاملة، السيدة الحامل المصابة بداء الق وقاء ، تجنبا لتعرض الجنين للإصابة أثناء الإنجاب l’accouchement . و لا جدوى في تحديد صنف الفيروس. بينما تعتقد حتمية ملاحظة و جود عقيدة مؤلمة على مستوى الخط الفارق بينما الفخض و البطن ، مصحوبة بتقرحات جلدية سطحية ، يتسرب من خلالها سائل.

   و للفحص عن داء الزهري Syphilis أو الايدز ، فقدان المناعة SIDA ، يغدو فحص الدم أمكرا حريا.

   يتم العلاج باللجوء لعقاقير: أسك لوفير Acyclovir 200 مغم مرتين في اليوم  ، فلاسيكوفير Valaciclovir 500 مغم ، مرتين في اليوم و الأدوية المضادة للام    . أما دهن crème الأسيكلوفيرAcyclovir ، فلم يتم بعد إثبات مصداقية مفعوله.

            الحالات الخاصة بالاصابت الجسدية Lésions traumatiques:تختصر في  الإصابات بالرصاص أو السلاح الأبيض arme blancheأو أثناء العلاقات الجنسية أو التعرض للاغتصابviol أو حدث سير أو إدخال شيء قد يهدد بحياة الإنسان.

    و بسبب النزيف أو التعرض لتسرب العدوى، قد يمسي الموقف أكثر تعقدا، حيث يتطلب تدخل أطباء من اختصاصات مختلفة، حبكة و خبرة عالية. كما يتحتم أن يكون الفحص دقيقا و شاملا للمسالك البولية و الجهاز التناسلي و الهضمي و العصبي معا ، وفق نوع و شدة الإصابة ، بحثا عن تمركز الجسم الأجنبي le corps étranger . كما قد يشمل فحص البطن أشعة راديو أيكس radio abdomen sans préparation ، و ربما اللجوء للفحص بجهاز اسكانير une TDM . كما يجدر بالطبيب أن لا ينسى البحث عن احتمال وجود قطعة نسيج داخليا، تكون قد سحبتها معها الآلة التي ثقبت الجسم و يمكنها تتسبب في تقيحات تتطور بعد بضعة أسابيع في موقع بعيد منطقة الإصابة.

   و يتطلب ثقب فوهة الشرج،  فحص جدار المستقيم، بحثا عن نسور fistule recto vaginale يربط المستقيم بفرج الأنثى.

   أما في حالة الاغتصاب الجنسي ، فيجب أخذ عينات و فحص أ. د.ن. ADN

   و من سبل العلاج المحتمل عملية قطع و ربط القولون، مؤقتا، بجلد البطن la colostomie temporaire.

   الأسباب النادرة: تحجر البراز أو ظاهرة الفيكالوم le fécalome التي قد تحتمل سببا مغلوطا في أكثر من مرة ، و الذي يمكنه أن يتطور تدريجيا ، لدى المسنين من الناس  كما أنه ليس غريبا أن يؤجل الكشف حالة تسرب السوائل  ، التي قد توحي بظاهرة السلس  أو الإسهال. فليس نادرا اللجوء المغلوط الى استعمال العقاقير المضادة للإسهال في تلك المواقف.

  و ضمن الأعراض الأخرى نستدرج الألم الشديد في شكل زحم épreintes و تفاقم صحة المصاب عامة.

   و يظل الكشف بالأصبع عبر فوهة الشرج أو الفرج أمرا بديهيا.

   و حقق العلاج، كذلك، بالإفراغ و التطهير بالعقاقير.

   و يجب النقل الفوري للمريض في حالة استعصاء التخلص من الفيكالوم و تفاقم الحالة العامة.

   و يعتمد الكشف على سؤال المريض حينما يتعلق الأمر بجسم أجنبي.و يضاف فحص البطن للفحوص الأخرى بطريقة منتظمة systématiquement .

      و ليس نادرا أن يسبب الفحص ثقب المستقيم.

    و قد يتطلب التخلص من الأجسام الأجنبية تخديرا عاما و تدخلا لأطباء من اختصاصات مختلفة. ويخبر المصاب باحتمال تعرضه لمضاعفات و ضمنها عملية الكوليستومي .

   و في حالة استعصاء استقامة هبوط المستقيمprolapsus_h_morroidaire prolapsus rectal جب إدخال المريض للمستشفى ، حيث تتم المعالجة بإرجاع الهبوط و بالأدوية المضادة للألم و ربما بإثبات une fixation الهبوط عبر الجراحة ، مع أخد الحذر من تسبب ثقب في حالة التعرض لظاهرة الجونجرين la gangrène .

      الخاتمة:  إن الألم عرض شائع يسرح به أثناء الاستشارة الطبية لأمراض المخرج و المستقيم. و يجب التهدئة الفورية للمريض و تخلصه من متاعبه.

   و لا يتم اللجوء للجراحة سوى بعد تقييم الحالات المستعجلة.

   يجعل الألم الفحص عسيرا.

   و يمهد السؤال الدقيق السبيل للكشف الفعال. الذي يؤكد مصداقية الفحص ألسريري  ليخرج الطبيب بموقف واضح للعلاج المباشر.

   و إن الفحوص الإضافية لا تجدي كثيرا.

   يشتد الألم و يعظم، فيغدو الفحص ألسريري محرجا، خاصة في وجود أرضية هشة، فيمسي الفحص تحت التخدير العام، أمرا قائما.

   ز يكتفي الطبيب بتهدئة المريض في حالة غياب الاستعجال و احتمال وجود خطورة قد تهدد حياة المريض. ثم يتم العلاج بالعقاقير و تبرمج استشارة في المستقبل، بعد بضعة أيام.

   و يظل العامل الوظيفي une cause fonctionnelle محتملا في حالة في حالة سلبية الفحوص الطبية.

   يجدر بالطبيب يبسط كافة التفسيرات و التوضيحات أمام المريض.H_morroides_prolab_es

         النقط المهمة: 

1 – يعتقد ألم البطن عرضا شائعا يصادفه الأطباء أثناء الاستشارة

2- يغدو السؤال الحجر الأساسي لتقييم الكشف حينما يبدو الفحص ألسريري عسيرا.

3- يتحتم على الطبيب نقل المريض الى المستشفى، قصد الفحص تحت التخدير العام ، في حالة استحالة الكشف

4- تعتقد التعفنات أسبابا شائعة لاندلاع الآلام الحادة ، و تستدعي تدخلا مستعجلا.

COMPIT

 

ADRESSE

bemag

 cliquez_adesse

ca