09 août 2011

 

T1T2

الجديد في تراكم الدهنيات أو ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل في غضون سنة 2011م   تعد ظاهرة الكوليستاز التي تتعرض لها السيدات خلال الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل ، حالة عادية تختفي مباشرة بعد الإنجاب l’accouchement. و تشمل ظاهرة الكوليستاز أعراض الحكةle prurit و ارتفاع الأنزيمات الكبدية lestransaminases hépatiquesالمصحوب بتصاعد مقادير الحوامض الصفراوية les acides biliaires أثناء فترة الصيام le jeun ، أكثر من 11 m / l .éga mol ثم تتراجع المقاييس و تعود الأمور لحالها العادي بعد الوضع. غير أن ظاهرة الكوليستاز هاته قد تختلف نسبتها وفق اختلاف بعض الأجناس البشرية كما يبدو الحال بين سكان أمريكا الجنوبية ، حيث تتراوح النسبة ما بين 0.01 و 30%.

   وتتنوع الأسباب ما بين عوامل وهرمونية و جينية و بيئيةcauseenvironnomentatale .

   و ترتفع حالة الكوليستاز وفق ارتفاع نسبة الولادة كما هو الحال أثناء تعدد الإنجابchez les multiparesو بقدرما تفوق نسبة الحوامض الصفراوية les acides biliaires نسبة 40 mmol ، بحد ما تتكاثر المضعفات الملحقة بالجنين و خاصة منها حالة الإنجاب قبلالأوانla prématurité. و هكذا قد تتراوح نسبة وفاة الجنين داخل الرحيم   la mort in utero نسبة تربو عن 1 أو 2%. و ليس لدينا اليوم دليل يساعدنا على الإدراك الدقيق  ينبئنا باحتمال توقع الحدث. و لقد اعتاد الأطباء أن يحدثوا اندلاع الإنجاب déclenchement de l’accouchement ما بين أسبوع 37 و 38، ابتداء من يوم اختفاء العادة الشهرية aménorrhée. غير أن الفائدة من هذا القرار لم تحصل بعد على التأكيد.  

   تعالج ظاهرة الكوليستاز بعقار الأورسوديزوكسيكوليكacideodesoxycholique الذي يتصدى لعرض الحكة  و يصلح الاضطرابات البيولوجية لدى الأم و يخفض من التعرض لخطورة الإنجاب المبكر.

      و تعد ، بجانب الحمل، ظاهرة الكوليستاز شائعة أثناء التعرض لبعض الأمراض مثل التهاب الكبد "س" hépatite chronique C و التشمع الكبديlacirrhose و الحصى الصفراوي

do3

la lithiase biliaire .

      الموضوع  : تنجم ظاهرة الكوليستاز عن تراكم الدهنيات في الدم ، حينما تفوق مقادير الحوامض الصفراوية أكثر من 11ممول في اللتر ، خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة للحمل لتدرك ، مباشرة بعد الإنجاب مقاديرها العادية. و قد يحتمل أن يعرض الكوليستاز الجنين للخطورة.

         تقسيم و آليات كوليستاز الحملle mécanisme   :

   يختلف الكوليستاز مع اختلاف الأجناس و البلدان. تتكون الدهنيات و تتراكم داخل الخلايا الكبدية . و يعتقد أن لها ارتباط بشتى العوامل الهرمونية و الجينية. و إن للهرمونات النسوية تدخل ، و لو جزئي، في اندلاع ظاهرة الكوليستاز عن سبيل إحباط أنشطة العوامل المسئولة عن العبورداخل القنوات الصفراوية الدقيقة l’activitédes transporteurs canaliculaires.كما يشهد على ذلك تزامن اندلاع ظاهرة الكوليستاز مع الارتفاع الهرموني أثناء مرحلة الحمل. و تعظم نسبة الكوليستاز أثناء تعدد الإنجابgrossesses multiples و الحمل بالتوأمينgrosses gémellaires 4. و تظل النسبة ضئيلة، لا تتجاوز 1, 3% خلال الحمل العادي.

   حينما ترتفع الهورمونات لتصل أوجها ، يؤدي ذلك لخطورة تطور الكوليستاز الى أعلى قمة، أثناء تناول الأقراص المضادة للحمل أو أثناء مرحلة التبييضpérioded’ovulation لدى الإناث اللائي سبق لهن التعرض سلفا لحالة كوليستاز الحمل.

   و إن أقصى حالة لتطور الكوليستاز تحصل لمن سبق لهن أن تلقين العلاج بعقار الأوتروجيستون رmedicam_bougeUtrogestan R أثناء مرحلة الحمل.

   و لقد أكدت التجاري بال

طبية مؤخرا إحباط العوامل المسئولة عن عبور المواد الصفراوية، حيث تم ذلك التأكيد بواسطة هرمون المرأة.

   تتطور ظاهرة الكوليستاز داخل الخلايا الكبدية ، وتنجم عن تنجم عن شتى العوامل الهرمونية و الجينية.

   تتكاثر أعراض الحكة  أثناء الحمل المصحوب ببعض الأمراض الجينية المتعلقة بعطب وظيفة العوامل المسئولة على نقل المواد الصفراوية ( ملازمة السائل الصفراوي أو المرار السميكla bile épaisse  و داء بيلير BYLLER )

      كشف ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل  :

   حينما تندلع لدى السيدة الحامل حكة مصحوبة بارتفاع الأنزيمات الكبدية و بدون وجود يرقان ictère، حينئذ يغدو اللجوء للكشف أمرا قائما.

   و إن انجاز كشف الكبد يمسي ضروريا كلما برزت اضطرابات كبدية في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل، مثل التهديد بالإنجاب المبكر menace d’accouchement précoce  و عناء الجنين souffrance fœtale , / أو الوفاة داخل الرحيم mort in utéro . حالات تحتم كلها اللجوء لفحص الكبد.

   لا يقترن صنف الحكة الناجمة عن ظاهرة الكوليستاز بأية إصابة جلدية باستثناء الآثار الغير خصوصية،التي تتركها الأظافر عقب عمليةالحك grattageTAFH.

   و سوءا سبقت الحكة أو تلت الاضطرابات البيولوجية الكبدية، فان إعادة التحاليل تغدو جديرة في حالة الشكوك.

   تندلع الحكة منفردة و غير مصحوبة بعرض اليرقان ictèreبنسبة تربة عن 90%. و إن بلورة اليرقان تعد منبها بوجود إصابة مزمنة مقترنة الكوليستاز. و ليس نادرا أن يفوق ارتفاع الأنزيمات الكبدية 10 المرات بالنسبة لمقاييسها العادية.

   و حينما تبرز الحكة منفردة غير مصحوبة بارتفاع الأنزيمات، يضحى اللجوء لفحص الحوامض الكبدية les acides biliaires، أثناء الصيام à jeun، أمرا إجباريا. و تعد مصداقية الكشف مفيدة كلما ارتفعت المقادير أكثر من 10 ممل في اللتر.

   يأخذ بعين الاعتبار فحص أنزيم إلجاما ج ت la Gamma GTبنسبة 50%. أما فحص الفوسفتاز القلوية phosphatases alcalines فلا يكتسي أهمية في كشف الكوليستاز لأن ارتفاعه يرجع لأصول لها ارتباط بالحبل السري...cordon_ombilicalorigine placentaire، حيث تظل المقادير مرتفعة طيلة مدة الحمل.

   كما ترتفع مقاييس البيليروبين  بنسبة متواضعة ، لا تفوق أبدا 35 ميجا مول في اللتر.

   و بقدرما تفوق المقادير الدموية للحوامض الصفراوية 40 ميجا مول في اللتر، بحدما تبرز المضاعفات على مستوى الجنين . و ضمنها حالة الاختناقla souffrance fœtale  و الإنجاب المبكر accouchement prématuré و تعفن السائل الميكوني le liquide méconial .

   لائحة التحاليل الملزمة في حالة الشكوك في ظاهرة الكوليستاز:

Transaminases, G-GT, bilirubine totale, acides biliaires à jeun, TP, facteur V, TCA, NFS, plaquettes, glycémie à jeun, uricémie, créatininémie , recherche de Schizochytes , heptoglobine , LDH , sérologie virale : Ac anti VHC , AgHBs ( même si cet examen a été réalisé pendant la grossesse ,se méfier toujours d’une contamination récente en l’absence d’une vaccination efficace) , IgM anti VHA

           الأهداف من الفحوص:

1-التأكد من حالة الكوليستاز لدى المرأة الحامل ( بعد استثناء الأمراض المحتمل اقترانها مثل التهاب داء "س"hépatite C  و الالتهاب الكبديالمناعيhépatite auto-immune  و تشمع الكبدla (cirrhose

2-  استثناء الأمراض الكبدية الخطيرة التي تصيب السيدات في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل مثل ملازمة هللب le syndrome de HELLP و التدهن الحاد stéatose aigue . لا يبرز عرض اليرقان أو فشل الخلاياالكبدية  insuffisance hépatocellulaire أثناء الإصابة بكوليستاز الحمل.

   أما الحكة فقد تسبق أو تعقب ملازمة هللب  syndrome deHELLP  أو حالة التدهن الحاد.

3-  استثناء احتمال وجود حاجز على مستوى القنوات الصفراوية يتطلب موقفا خاصا.

   إن الهدف من الفحص بالأمواج الفوق الصوتيةهو بلورة توسيع الأنابيب الصفراوية  و البحث عن الحصى الصفراوي  

و أخيرا ، لا يعتقد ضروريا الكشف بواسطة الخزعات الكبديةbiopsieshépatiques .

   مضاعفات ظاهرة الكوليستاز لدى المرأة الحامل:QGKTCAUF1YP1CA0DR013CAFG9P1CCARRONYNCA0ZLMTXCA0IYT6ZCAK8H9L1CAO52O4SCAZRGEGKCAJW8QKTCA31NX5ICA0202KRCAA555RGCA0RO6HBCAYR0YRICAIH1S29CAM47AO0CA57RVMF

على مستوى الأم: حينما يشتد عرض الحكة و يبلغ أوجه ، فليس غريبا أن يحرم الحامل، في بعض المواقف، من طعم النوم ، و ربما تؤول الحالة الى التخلي عن الحمل و اللجوء للإجهاض.

   و حينما يغدو الكوليستاز شائعا وسط بعض العائلات، يجب اقتراح اللجوء لفحص الحوامض الصفراوية  بداية من مستهل الشهر الرابع للحمل ، قصد العلاج بواسطة عقار حامض الديزوكسيكوليك acide désoxycholique, ذلك قبل أن تبرز الحكة. و نستدرج معظم الأمراض الشائعة لدى النساء اللائي تعرضن سلفا لحالة الكوليستاز أثناء الحمل: الحصى الصفراوي، التهاب داء "س"، التشمع اللاكحولي  NASH2GIFالتهاب البنكرياس و الأمراض الصفراوية les maladies biliaires.

   على مستوى الجنين: يحتمل أن تخلف ظاهرة الكوليستاز وفاة الجنين فيالرحيم mort in utero . غير أن آلية هذا الحدث لا زالت ضبابية و تفتقر لمزيد من التوضيح. و ضمن المعتقدات الشائعة، فان تراكم الحوامض الصفراويةles acides biliaires   على مستوى حبل الأوعية الدموية و السائل الأمني وكي le liquide amniotiqueيحتمل أن يساهم في تسمم الجنين ( تسمم القلب) أو يحدث اضطرابات وظيفية على مستوى أوعية الحبل السريplacentabouge  les vaisseaux cordoniquesأو تمس وظيفة العواملالمسئولة على العبور تجاهالحبل السري les transporteurs placentaires. و كذلك يعد حادث الإنجاب المبكرlaprématurité  شائعا أثناء التعرض لحالة كوليستاز الحمل . غير أن الحدث لا يقع ما دامت مقادير الحوامض الصفراوية أقل من 40 ميجا مول في اللتر. و يجب أن يسبب الطبيب اندلاع الإنجاب في حالة ارتفاع المقاييس، تفاديا للمضاعفات التي تربو نسبتها عن 25% من حالات الإنجاب المبكر.

       العلاج:

kabid

يوفر العلاج بواسطة عقار حامض الأورسوديزوكسيكوليك الذي يعتقد عالية الفعالية تجاه عرض الحكة الناجمة عن الكوليستاز  و الفحوص الكبدية و خطورة الإنجاب المبكر. كما تمتد فعالية العقار كلما تراكمت الحوامض الصفراوية على مستوى الم و السائل الأمنيتيكي و دم الحبل السري . و يتيح العقار كذلك تمديد مدة الحمل و تخفيض حالات الإنجاب المبكر. و تسلم للمرأة وصفة العقار كلما برز الكوليستاز قبل الأسبوع 37 من الحمل و في غياب وجود أعراض معانات الجنين absence de signes de souffrancefœtale . و يجب أن يشرف على المراقبة الطبية الطبيب المختص في الولادة، مرتين في الأسبوع على الأقل ( فحص الأم و دقات قلب الجنينrythmecardiaque fœtalو أخذ معدل دقات قلبه) . و تظل استشارة الطبيب المختص في أمراض الكبد ضرورية بعد الإنجاب للتأكد من استثناء من الأمراض الكبدية المزمنة. و يظل احتمال وجود إصابات من أصول جينية، خاصة حينما تستديم الحالة بعد الإنجاب، قائما في حالة التأكد من غياب الالتهابات الكبدية.

      النقط المهمة:

1-    يحدث كوليستاز الحمل ( من أصول كبدية) في الثلث الأخير من مدة الحمل.

2-    و تتعدد أسباب الكوليستاز ما بين وهرمونية و جينية و بيئية

3-    كلما فاقت مقادير الحوامض الصفراوية 49 جامامول في اللتر في الدم برزت خطورة المضاعفات مثل الإنجاب المبكر  أو تلحق بالجنين أضرار كفشل التنفس la détresse respiratoire ، الذي تستحال معرفته مسبقا و كذلك مضاعفة وفاة الجنين داخل الرحيم.

4-    و حينما تسود الشكوك حول مصداقية الكشف، يتحتم ، أولا و قبل كل شيء، التأكد من عدم وجود ملازمة هللب syndrome de HELLP أو حالة التدهن الحاد أثناء مرحلة الحمل. و كذلك الأمراض الكبدية المزمنة كالتهاب "س" و الحصى الصفراوي.

ADRESSE

 emag

https://p3.storage.canalblog.com/34/89/886453/75463308.gif

ca

bestsalama

Prévention de la transmission néonatale de l’Hépatite B par la vaccination : une efficacité incomplète الوقاية بواسطة التحقين ضد تنقل النهاب فيروس الكبد "ب"خلال الانجاب : فعالية غير كاملة
diapogifPrévention de laenf transmission néonatale de l’Hépatite B par la vaccination : une efficacité incomplète الوقاية بواسطة التحقين ضد تنقل النهاب فيروس الكبد "ب"خلال الانجاب : فعالية غير كاملةgrgif9
الموضوع : لقد أمسى اليوم تحقين الرضعاء les nouveau-nés ظاهرة عامة يتم تطبيقها في أكثر من 200 بلد في المعمورة ، تلقيح يخلص من داء يقضي تدريجيا على حياة ما يفوق مليون نسمة من سكان العالم. وذلك بالرغم من أن الوقاية المناعية immunoprophylaxie المطبقة على الأطفال من أمهات حاملات لمستضاد فيروس "ب" AgHBs positif ، تعتقد معرضة للإخفاق بنسبة تربو عن 10% على الأقل . و اضافة لذلك ، فان الأطفال الذين تتنقل اليهم عدوى التهاب فيروس "ب" يطورون خطورة الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية carcinome hépatocellulairecancer33CHC)أكثر ارتفاعا مقارنة مع الحاملات الغير ملقحات porteuses non vaccinées و من أمهات غير حاملات لمستضاد فيروس "ب" AgHBe négatif . هم الذين يعتقدون معرضين لتطور الحالات الحادة لالتهاب فيروس «ب" hépatite fulminante. أما الأطفال الذين لم يحضوا بالحماية الوقائية ، أثناء الانجاب ، فينحدرون بنسبة 9 من كل 10 من أمهات حاملات لمستضاد فيروس الكبد "ب" AgHBs positif. لقد أثبتت الدراسات الطبية بأن التحقين العام للرضعاء بواسطة الايمينوجلوبولين المضاد لفيروس الكبد "بImmunoglobuline anti-HBs ( Ig anti-HBs) لدى الرضعاء من أمهات حاملات لمستضاد التهاب فيروس الكبد "ب" AgHBs et AgHBe يخفض من نسبة الحمولة لدى السكان و ينقص كذلك من خطورة تطور سرطان الخلايا الكبدية و من تطور الحالة الشديدة لالتهاب فيروس "ب"

 

  mere___fils الأولاد و الأمهات les enfantmères : s et les vaccin22

 

    vaccin33نتائج التلقيح: لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بأن نسبة حمولة مستضاد فيروس "ب" AgHBs لدى ألأطفال تربو عن 2 3% ( و 2 ,9% حينما تكون الأم حاملة لمستضاد "ب" AgHBe ). أما حينما تكون الأم من صنف المستضاد السلبي AgHBe négatif فان نسبة حمولة مستضاد فيروس "ب" AgHBs positif بلغ نسبة 1,14%  حينما يتلقى الرضيع الحماية بتلقيح ايمونوجلوبولين "ب" Ig anti-HBs أثناء الانجاب . و ترتفع نسبة الحمولة الى 0,29% في حالة عدم اللجوء للتلقيح. ان 9% من نسبة الأطفال من أمهات حاملات لمستضاد "ب" سلبي AgHBe négatif يتحولن الى مستضاد ايجابي AgHBe positif بالرغم من التلقيح.inj

 

  أما نسبة حمولة مستضاد "ب" AgHBs فلا تختلف حسب وجود أو عدم وجود الحمولة لدى الأباء .و يعتقد التنقل المزمن لالتهاب فيروس "ب" لدى الطفل الحامل لمستضاد فيروس "ب" ايجابيا AgHBe positif

 

   لا تعتقد مهمة فائدة ايمونوجلوبولين المضاد لالتهاب "بIg anti-HBs ، حينما تظل الأم غير حاملة لمستضاد "ب" AgHBe négatif  .

 

   لقد أثبتت الدراسات المطبقة على سكان آسيا بأن التلقيح المنفرد ، بدون ايمونوجلوبولين مضاد لفيروس "ب" ، بأن تلقيح الرضعاء في هاته الحالة لا يضيف سوى فائدة قليلة و غير مهمة حينما يقصد من ذلك تخفيض نسبة حمولة مستضاد "ب" AgHBs. لكن العامل الأساسي في خطورة تنقل الداء يكمن في الحمولة الفيروسية التي تبات مرتفعة لدى الأم بالرغم من سلبية مستضاد "ب" AgHBe négatif .

 

   فهل الايمينوجلوبولين المضاد لفيروس "ب" غير مهم  لدى الأم الخير حامل المستضاد "ب" AgHBe négatif ؟ تبقى علامة الاستفهام دائما قائمة بالرغم من أن الحدث يحضا بنصيب ضئيل ، فان اضافة الايمونوجلوبولين للتلقيح تحفظ من التعرض من تطور الالتهاب الى حاد شديد hépatite fulminante . و نظرا للحالة الاقتصادية فعدة هي البلدان الغير غنية ، اللواتي تستمر في الجوء لفحوص مستضاد "ب" AgHBe الذي يعد أقل تكلفة مالية من فحص الحمولة الفيروسية ADN viral B . و سيجيب التاريخ عن احتمال الاستمرار في الاتجاه أم لا؟

 

بدون اضافة الايمينوجلوبولين لدى الأم من صنف مستضاد "ب" ايجابي َAgHBe positif يعد غير كافي و ناقص الفعالية . يتخلص اصف الأطفال المصابين في غضون 10 سنوات الأوائل من الحياة.و تبات الحمولة الفيروسية مرتفعة في أغلبية الحالات لدى الأمهات مكن صنف المستضاد لفيروس "ب" ايجابي AgHBe positif مقابل مع الأمهات من الصنف السلبي AgHBe négatif .

 

  gros2gif تظل الحمولة الفيروسية عند الأم أثناء الانجاب العامل الأساسي لنقل الفيروس للرضيع .  و تغدو الخطورة آخذة في الاحتمال حينما يفوق مستوى الحمولة الفيروسية 20 000 وحدة عالمية في مللتر أو 5،3 لوج وحدة عالمية في المللتر أو 1000000كوبي في المللتر أو 6 لوج كوبي في المللتر  charge virale>ou égale 5,30log UI/ml ou 20000copies ui /ml ou 10 puissance6 copies/ml ou 6 log copies/mlcorde22gif

 

   أما تحت هذا المستوى فتعتقد خطورة تنقل الفيروس مستحيلة بالرغم من التلقيح. و ليس غريبا أن بتم تنقل الفيروس بطريقة مجهرية micro transfusion transolacentaire عبر حبل الصرةcorde_omb أو نتيجة تقلصcontractions profondes عميق الرحيم أثناء المخاض أو الولادة العادية  pendant le travail. و كذلك نتيجة استعمال أدوات الولادة أو خلال التهديد بالإنجاب السابق لأوانه l’accouchement prématuré ، بالإضافة لإخفاق التلقيح خلال الحمل السالف ، اخفاق قد يعرض لخطورة الاصابة أثناء الحمل الحالي. و ليس للرضاعة و عملية الأمنيوسانتيز amniocentèse من تأثير على ظاهرة نقل الفيروس . و لا ينصح بتحقين الأم rossgifبالايمونوجلوبولين أثناء الحمل نظرا لضئالة أو عدم فعالية التلقيح و وقاية من احتمال التعرض النظري théorique لتراكم تراكيب مناعية danger théorique de dépôts de complexes immuns . و لقد تم الاتفاق بالإجماع على فعالية العلاج بالعقاقير الشبيهة النوكلوتيدية و النوكلوزيدية les analogues nucléotidiques et nucléosidiques . لقد تأكدت اليوم فعالية علاج الأمهات المصابات بحمولة فيروسية عالية forte virémie، فدخل حيز التنفيذ العلاج بواسطة العقاقير الشبيهة. فطبقت تجربة واسعة النطاق على عقار لاميفودين أو الزيفيكس lamivudine ( ZEFFIX) و لم يلاحظ اقتران استعماله بعاهات كثيرة  ، سوى أن العقار يعزل اصناف النقل mutants ، أصناف تعتقد عائقا محتملا ينقص من فعالية العلاج مع استدامة تناوله.

 

   يمتاز عقار التيلبيفودين أوسيبيفو telbivudine (SEBIVO) بايجابيته الممتازة أثناء الحمل . لولا أن الدراسات حول هاته الحالة لا زالت قليلة.

 

   و تضمن الوصفة ابتداءا من الشهر 4 أو السابع 2trimestre ème ou 3ème للحمل :    600 مغم في اليوم ، حيث يخفض العلاج ظاهرة التنقل الفيروسي الى درجة الصفر.

 

   و يغدو العلاج بعقار تالتينوفير ténovir فعالا. غير أنه يصحب بظهور عاهات غير قليلة لدى المصابات بداء الايدز SIDA . و لعل هذا النوع من العلاج يحتل الدرجة الأولى في الفعالية حينما يغدو التفكير في متابعة العلاج بعد الوضع أمرا قائما ، شرط أن تمنع الأم من رضاعة وليدها.gross22

 

  و من الملحوظ ارتفاع الأنزيمات الكبدية بعد الانجاب أو بعد التخلي عن متابعة العلاج. بيد أنه ارتفاع لا يعرض للخطورة ما دامت الاصابة الكبدية لم تعرف شدة قبل الحمل.foie22

 

  و ان العملية القيصرية la césarienne المنتخبة تنقص من فعالية تنقل الفيروس من الآم للابن عندما تكون الأم حاملة لحمولة فيروسية عالية . تتحتم مناقشة قرار العملية ازاء حالات  الولادة الصعبة    accouchements difficiles و خاصة عندما يتعلق الأمر بأم لم تحض بعلاج قبل الوضع.

 

    و لنذكر أخيرا بأن التلقيح القائي بواسطة الايمينوجلوبولين  أن يتم في غضون 12 ساعة بعد الانجاب.

 

الخاتمة : حينما يتم العثور على مستضاد فيروس "ب" الايجابي لدى الأم الحامل في مستهل الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل ، يجب اجراء كافة الفحوص الكبدية و فحص حمولة أ د ن و مستضاد ه ب أوه. ثم يجب اللجوء للعلاج بالعقاقير الشبيهة.

 

حينما يتم اكتشاف ارتفاع الحمولة الفيروسية في الدم و في كافة الحالات فتمسي المراقبة المنتظمة للكبد أمرا ضروريا و قائما.

 

   يجب أن يتم تلقيح الرضيع قبل 12 ساعة للحياة.

 

 يجب أن يتابع التلقيح في غضون شهر أو بعد الوضع.6    

 

   و تراقب فعالية التلقيح بعد مرور سنة على الولادة و يجب أن يطرح على طاولة المناقشة علاج الأم بعد الانجاب

 

 etitsgif  يجب اقناع الأخوات المولدات و الأطباء المختصين في الولادة بتحسين سبل الشغل و أن نشهد لهم بأننا جاهزين للإجابة

 

 

 

tableaunfgifعن كافة أسئلتهم حول هذا الموضوع

 

adr.

 

compitgif

 

 canal

 

kck

 

best