gastroadnane

DR AMINE Abdelkader

 

 

 

 

Spécialiste des Maladies De l’Appareil Digestif

Diplômé De l’Université De Paris  En Echographie Générale,

Diplôme Du C.E.S. Français En Proctologie Médico-chirurgicale

A.E.S  D’Endoscopie Digestive Haute Et Basse. Cathétérisme Rétrograde

Assistant Des Hôpitaux De Paris En Hépatologie

Expert Assermenté Auprès  Des Tribunaux.

Membre De La Société Nationale Française De Gastro-entérologie SNFGE

Membre De La Société Nationale Française De Colo-Proctologie

73, Bd Mohammed V-Casablanca-MAROC

 

Dramine73@Hotmail.Com

 

أمين عبدالقادر 

إختصاصيفيأمراضألجهازالهضمي 

طبيب خبير محلف لدى المحاكم  

طبيب  مساعد سابقابمستشفىبوجون  بباريس 

شهادةالدروسالعليالجراحةوعلاج  البواسير 

شهادةالكشفبالصدىبجامعةباريس 

الكشفبالمنظار

73،شارعمحمدألخامس-ألدارألبيضاء 

tél : 0522 - 27 - 56 - 65 et 0522 - 27 - 22 - 82. fax : 0522 - 27 - 56 - 65

  

 

 

 

 

  

Posté par gastroamine à 17:22 - Commentaires [0] - Rétroliens [0] - Permalien [#]

Posté par gastroamine à 13:45 - Commentaires [0] - Rétroliens [0]

Epidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite C الدراسات الوبائية لعدوى فيروس التهاب الكبد "س" .

Epidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite C  

 

 الدراسات الوبائية لعدوى فيروس التهاب الكبد "س" .   

 

      ا الملخص: تعتقد معظم الدول الأوروبية أقل تعرض لانتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" l’hépatite c (VHC) . و يلاحظ بان وجود الأجسام المضادة للفيروس les anticorps anti- VHC في الدم آخذ في الارتفاع منذ تاريخ سنة 1994 م و كذلك شرعت الحمولة الفيروسية أ ر ن ARN في الهبوط في نفس التاريخ مقارنة مع سنة 2004 م. و ذلك بجانب حالة استهلاك المخدرات ( عبر الحقن و الأنف)  و حدث النقل الدموي transfusion sanguine قبل سنة  1992 م . بالإضافة للإنجاب في البلد حيث تعتقد عدوى التهاب فيروس الكبد "س" متوسطة أو عالية الانتشار. لا تعد الاصابة بفيروس  " س" مرتبطة بايجابية الأجسام المضادة  للفيروس . و وفق الاحصائيات الفرنسية ، تقدر نسبة المماة ب 3600 نسمة سنويا ناجمة عن التطور الى تشمع الكبد cirrhose بنسبة 90% . فمنذ سنة 2000 م . و منذ سنة 2004 م و الخطورة الناجمة أو المتبقية عن التحقين سلفا ، آخذة في التراجع بوثيرة منتظمة  فأمست جد ضئيلة. و من الملحوظ أن نشاط كشف الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد "س" أصبح يرتفع منذ سنة 2000 م . غير ان الاصابات مرتبطة بصورة مختلفة بعوامل الخطورة لدى مختلف المصابين ، حيث تبلغ نسبة الخطورة 90% للإصابات المرتبطة بتحقين المخدرات في البلدان الأوروبية  و 66% ناجمة عن نقل الدم سلفا. و تعتقد في بعض البلدان الأوروبية نسبة 5% من المصابين قادمة من البقع الأرضية المحسوبة بؤرة لعدوى التهاب فيروس الكبد " س" .

 

   ا ألموضوع تمثل العدوى الناجمة عن الاصابة بالتهاب فيروس الكبد " س" مشكلة عظمى للصحة العمومية لسبب انتشار الفيروس عبر الدم و ارتفاع احتمال التطور الى التشمع الكبدي  cirrhose و سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire.

 

    التقييم: يعتقد انتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" قليلا في بلدان أوروبا الغربية و أمريكا الشمالية مقارنة مع بلدان آسيا و افريقيا . يشمل 4/1 المصابين الين اولدوا في البقع الأرضية المعتقدة الأكثر تعرض للإصابات بعدوى التهاب فيروس الكبد  " س"  و يشمل 4 /1 الثاني الأشخاص المستهلكين سلفا للمخدرات عبر التحقين الوريدي usage de drogues en IV . و يشمل ما يفوق 3/1 المصابين من سبق لهم التعرض لنقل الدم قبل سنة 1992 م . و ان نسبة انتشار العدوى آخذة في الهبوط اليوم منذ التسعينات و خاصة بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم ما 20 و 29 سنة . كما لوحظ كذلك انخفاض ملموس لكشف الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" عند المتبرعين بالدم بالنسبة لعامة السكان. فأمسى خزان الاصابات بفيروس "س" يتفرغ رويدا رويدا.

 

       سبل الاصابةmodes de transmission    : يتم انتشار فيروس التهاب الكبد "س" عبر الاحتكاك بدم الأشخاص المصابين  بطريقة مباشرة  ( نقل الدم transfusion sanguine ) أو بطريقة غير مباشرة ( استعمال الأدوات الحاملة للفيروس المستعملة مسبقا).  وهكذا لقد لعب انتشار الفيروس عبر المواد الدموية دورا مهما في نشر العدوى الى غاية سنة 1991 م ، تاريخ نشأة فحص الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد "س" . فتم اتخاذ المواقف اللازمة لتفادي التعرض لخطورة الاصابة عبر النقل الدموي . فشرعت حينئذ نسبة الاصابات بفيروس "س" في الهبوط الى أن أمست جذ ضئيلة تربو 0،1 في المليون من المتبرعين بالدم .و ان استهلاك المخدرات عبر استعمال ابر التحقين les aiguilles و مواد التهيؤ ( الملعقة ، المصفاة le filtre و الماء) يظل السبيل الأبرز لانتشار عدوى التهاب الكبد فيروس "س" . و اذا كانت خطورة نقل الدم خلال المعالجة les soins ( التحقين les injections ، تصفية الكلي dialyse و بعض عمليات التنظير actes endoscopiques) الى غاية أواخر سنة 1990 م ، لعبت دورا مهما في انتشار فيروس "س" المزمن ، فان الظاهرة أخذت اليوم في النزول بفضل المبالاة و اخذ كافة الاحتياطات تجاه تحسين احترام موازن عملية التعقيم و مقاومة التعفن asepsie و توفير ألنظافة . و تعتقد نسبة الاصابات عبر الدم أثناء ممارسة الجنس لدى الأزواج المستقرين( أقل من حالة واحدة في كل 10 ملايين حالات الاحتكاك الجنسي). و يحتمل أن يرتفع عدد الحالات بقدر ما يرتفع تردد التواصل الجنسي أو في حالة الاصابة الثانوية بداء الايدز أو داء ضعف المناعة avec le VIHco-infection . و هناك حالات الاصابة بفيروس "س" مرتبطة بممارسة الجنس ( تعدد الأزواج و تبادل النساء و أو الرجال  multipartinarité ) و استهلاك المنشطات produits psychoactifs. و لم تنشر حالات الرجال المنحرفين جنسيا و المصابين بداء ضعف المناعة أو لايدز . و ان هناك سبلا أخرى لاستهلاك المخدرات ( مثل الاستعمال عبر الأنف ، شم الكوكايين و الدخان.أما مساهمة الوشم و التثقيب tatouage et piercing في نشر العدوى فظلت موضوع جدال مستمر . و ان خطورة نقل العدوى من الأم للابن فباتت محتملة بنسبة تتراوح ما بين 3 و 7% حسب ما جاءت به الدراسات الطبية . و ترتبط بمستوى الحمولة الفيروسية عند الأم . و ترتفع أثناء الاصابة الثانوية بداء السيدا . يمكن الترضيع و يحضا الرضيع بشرب حليب أمه ما دام رأس ثديها le mamelon سليما و غير ملوث. تقر نسبة الاصابات الناجمة عن النقل الدموي سنة 1992 في فرنسا ب 4% سنة 2004 م حيث باتت معقلا و خزانا réservoir هائلا للإصابات بالتهاب فيروس الكبد "س" . و وفق الظاهرات التالية أخذ الخزان في الافراغ :

 

1-    وفاة المصابين المتقدمين في السن

 

2-    الشفاء المحتمل من اصابة التهاب فيروس الكبد "س"( بعد علاج فعال ضد عامل الخطورة و نقل الدم الملوث يصنف 2/3)

 

يعتقد أن الأشخاص المنهمكين على استهلاك المخدرات ( عبر الابرة أو الأنف)  يكونون خزانا هائلا للإصابات بالتهاب فيروس الكبد "س" في اوروبا و أمريكا. و اذا كانت نسبة الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" عالية سنة 2004 م ، فان الادراك الجيد لايجابية الفحص الدموي للأجسام المضادة يعتقد مفيدا لأن أكثر من 90% من السكان الذين سبق لهم استعمال الابر يعرفون اليومك جيد المعرفة وضعيتهم الصحية . و تظل في اوروبا الفئة المنحدرة من البقع الأرضية المعتقدة معينا للإصابة بفيروس "س" ( آسيا و افرقيا) تمثل خزانا لا يستهان به للإصابة بفيروس التهاب الكبد "س". و ان السبيل الرئيسي للانتشار العدوى في تلك البلدان يرتبط خاصة بسبل العلاج و استخدام المواد الغير معقمة  أو مواد يتم تكرار استعمالها . كما يتم الانتشار عن طريق نقل الدم الغير مفحوص مسبقا sang non testé . فمنذ سنة 2010 م و البحث عن الأجسام المضادة آخذ في الارتفاع بوثيرة مستمرة  .

 

       الوفاة: تقدر نسبة المماة المصحوبة بعدوى التهاب فيروس الكبد ب ب 3600 نسمة تقريبا سنويا في بعض البلدان الأوروبية مثل فرنسا أي ما يعادل نسبة 6،1 في كل   000100  بسبب 95% من تشمع الكبد و 33% الناجمة عن التطور الى سرطان الخلايا الكبدي) CHC .

 

             و خلاصة القول: لا يستهان بنسبة المماة الناجم عن تشمع الكبد

 

                      الخاتمة: اذا كانت عدوى التهاب فيروس المبد "س" تمثل ظاهرة ضئيلة في البلدان الأوروبية فإنها تمثل مشكلة قائمة أمام الصحة العمومية نظرا لقدرة التطور الى تشمع الكبد و سرطان الخلايا الكبدية ، نسبة لا يستهان بها من عدد الوفيات . و بالرغم من نشاط كشف الأجسام المضادة لفيروس "س" في ارتفاع ملموس ، فان البقع الأرضية المعتقدة بؤرة و معينا للإصابات بعدوى فيروس المبد "س" ، لا زالت في حاجة للمزيد من التضحية و الارادة قصد التصدي للعدوى  و يمثل هؤلاء الأشخاص بالإضافة لمستهلكي المخدرات الخزان الرئيسي للأجسام المضادة لفيروس "س". و ان الاخبار الخاص و دعم فحص الأجسام المضادة عند هؤلاء الأشخاص يعتقد الحجر الأساسي لتحسين و ضمانة حض العناية و العلاج الفعال.

 

                     النقط المهمة:

 

1-                يعتقد تقييم الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" ضئيلا و آخذا في الهبوط منذ سنة 1991 م

 

2-                ليست نسبة المملة المصحوب بتشمع الكبد مهملة ، بل تمثل 6،1 في كل 100000 نسمة

 

3-                لقد أصبحت خطورة انتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" عبر نقل الدم قليلة و لا تمثل سوى 0،1 حالة في كل مليون شخص تبرع بدمه

 

4-                تبلغ نسبة الاصابات بعدوى التهاب فيروس الكبد "س" لدى مستهلكي المخدرات في اوروبا 60% و نسبة المنحدرين القادمين من افريقيا و آسيا 10% . حيث تكون كلا المجموعتين الخزان الرئيسي لالتهاب فيروس الكبد "س"

 

5-                فيرو "س" آخذ في الارتفاع منذ سنة 2000 م.

 

 

 

 

 

 

Ce que je fais lors d’une diarrhée chronique . الموقف ازاء الاسهال المزمن

 

   

      ا الملخص:  

     تمثل الاضطرابات المعوية الوظيفية lestroubles fonctionnels intestinaux عاملا شائعا للإسهال المزمن ، يسود على الأسباب العضوية و داء السيلياك و الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي les maladies inflammatoires chroniques intestinales ( MICI) و الالتهابات القولونية المجهرية les colites microscopiques . يتركز الفحص الطبي الأولي على دقة السؤال و وصف الفحوص البيولوجية اللازمة. فابتدءا من الفحص الأول يتم افتراض كشف الالتهاب القولوني المجهري الناجم عن العقاقيرmédicamenteuse colite microscopique médicamenteuse و عن أدوية البيجوانيد biguanides ليعقب ذلك الاطلاع على التحليلات البيولوجية العادية أثناء الفحص الثاني و يتلو ذلك احتمال التوصل لكشف الاضطرابات الوظيفية بدون اللجوء للفحوص المورفولوجية عند الشبان البالغين الذين يعرفون بتاريخ سريري histoire clinique قديم و خصوصيحيث يتم التشخيص بدون انجاز الفحوص المورفولوجية الاضافية و التنظيرية و الأوصاف و دواعي الحذر. يعتقد معقولا اللجوء لفحص اسكانير البطن و الحوض scanner abdomino-pelvien بعد تجاوز سن الأربعين  قصد تشخيص سرطان غشاء الأحشاء الباطنية carcinose péritonéale و / أو التسرب الخبيث الى غشاء الميزانتير infiltration du mésentère الحالات المخلفة للإسهال.

   يجب أن يتم كشف كل اسهال مصحوب بأعراض عامة أو أعراض بيولوجية للالتهاب و / أو أعراض دالة على النقص. فيتم كشف ذلك بواسطة التنظير الأعلى و الأسفل و انجاز عينات طبقية biopsies étagées . أما في اطار العودة من السفر ، فيحتمل التفكير في كشف المقارنة بين الاصابة المزمنة الجرثومية parasitose chromique ، حيث يتم تشخيصها بواسطة فحص البراز ، و بين الأصناف الشديدة الاضطرابات المعوية الوظيفية الناجمة عن العدوى.   و ان كشف المقارنة بين داء السيلياك و مرض اسبرو sprue يبدو عسيرا بعض الشيء في اطار الاصابة بالإسهال المزمن بعد الرجوع من بقع الاصابة ازاء سلبية التحاليل الدموية sérologie négative . و كثيرا ما يمتاز عقار الكوليستيرامين choléstyramine بجودة الفعالية أثناء الاصابة بحالة الالتهاب القولوني المجهري la colite microscopique . يجب أن يحقق علاج الاسهال المزمن وفق الأعراض السريرة و أن يهدف الى محاولة تعاقب أصناف العلاج مع اعتبار كافة الآليات المحتملة مساهمة في اندلاع الاسهال.

      الموضوع:

    من الشائع أن الكثرة الكثيرة من الأشخاص المصابين بالإسهال المزمن و الذين يزورون عيادات الأطباء المختصين في الجهاز الهضمي ، يحملون وراءهم ، منذ بضعة أسابيع أعراضا معطبة و عدة تحاليل غير مساهمة في في التشخيص examens non contributifs ( فحوص البراز عامة) يتم الأمر بانجازها وفق وصفة الطبيب العام . و يكمن رهان التشخيص في خطر العثور على ، بجانب الأسباب العضوية les causes organiques للإسهال المزمن ، حيث يسود داء السيلياك و مرض الالتهابات القولونية و الأمراض الالتهابية و التهاب الحالات القولونية المجهرية  و الأمراض الالتهابية المزمنة و المعوية maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). و تعتمد هنا استراتيجية الكشف على الأسئلة السريرية و الفحوص البيولوجية لأنها توجه الكشف و تساهم في اقتصاد الفحوص الثانوية الهجومية les examens invasifs  و / أو المرتفعة الأثمنة. غير أن الاستراتيجية لم تحض بتأييد الجميع و تبقى لهذا السبب ضمن النصائح.

         الفحص الأولla 1^ère consultatio  :

    يعتقد السؤال من الأهمية بمكان ، غير أن التاريخ الطبي العائلي و الشخصي يبرز أطرا خاصة contexte particulier يمهد السبيل للتوصل لكشف يحضا بالأهمية و الامتياز ، يحتمل أن يؤدي مباشرة الى للإقناع الشخصي المريح بتشخيص الاضطرابات المعوية الوظيفية troubles fonctionnels intestinaux TFL الالتهاب القولوني المجهري أو الالتهاب الناجم عن الأدوية حيث تغدو الكشف سهلة بإضافة اسناد قليل( البيولوجية وحدها)أو دون ( التخلي عنة العقار المشكوك فيه) الفحوص الاضافية examens complémentaires . و بواسطة المواجهة و المقارنة في جميع الحالات ،بين الاطار السريري و الأوصاف السيميولوجية les caractéristiques sémiologiques لحالة الاسهال و نتائج الفحوص الاضافية خلال الدرجة الأولى ، يمسي محتملا التخلي عن الفحوص و اختيار فحص الدرجة الثانية . و يعتقد مفيدا في ختام السؤال بسط صفات للإسهال رويدا رويدا أثناء 24 ساعة من الحياة اليومية للمصاب . فهل تشعرا مسبقا مباشرة بعد فتح عينيك صباحا و أنت لا زلت في ألفراش بالرغبة الملحة للتوجه للحمام ؟ أو أن الاحساس يوقدك من نومك ؟ و ماذا تفعل حينما يفاجئك الاحساس و رغبة التغيط و أنت في طريقك الى العمل ؟....الخ.

   فبواسطة الرجوع الإدراك وحدات الاسهال و التبني لفكرة دقيقة حول سيميولوجيته عبر الوصف ،  يمسي في استطاعتكم التصور الدقيق لتأثير الاسهال على حياة الانسان.

            و خلاصة القول  :

يحتمل أن يؤدي السؤال الأول الى التشخيص المقنع للاضطرابات المعوية الوظيفية الالتهابية القولونية المجهرية أو الالتهابات الناجمة عن الأدوية ( حيث يمكن مواجهتها بقلة التحاليل البيولوجية المنفردة)أو بدون ( سحب العقار المشكوك فيه) اللجوء للفحوص الاضافية. و يفترض أن يتم ( في هاته المرحلة) كشف أصناف الإسهال الالتهابات القولونية المجهرية و الاسهال الناجم عن تناول الأدوية. و يمسي محتملا السحب المباشر قصد الاختبار le médicament d’épreuve للدواء المشكوك فيه حينما يتعلق الأمر بعقار قصد الراحة médicament de confort و العقاقير الممكن استبدالها بدواء لااسوبيرازول lansopirazol الذي يتم تعويضه بعقار آخر حابط لمضخة ابروتون pompe à proton أثناء الشك في التعرض للإصابة بالالتهاب القولوني المجهري . ( أما في حالة عقاقير البيجوانيد biguanides التيكلوبيدين ticlopidine و الأدوية المحبطة لإلقاء القبض على هرمن السروطونين inhibiteurs de la capture de la sérotonine ) . يجب أن يتم سحب العقار بعد المناقشة الطبية مع الطبيب صاحب الوصفة le médecin prescripteur initial. كما يجب أن يتم بانتظام اللجوء للفحص البيولوجي الموسع الذي يشمل :  

1-    فحص الدم و عدد البلاتينات plaquettes بحثا عهن فقر الدم  الناجم عن الالتهاب anémie inflammatoire و آ أو النقص anémie carentielle

2-    فحص عامل ابروتين الالتهاب أو س . ر. ب. CRP قصد تشخيص الالتهاب

3-    اليونوجرام الدموي ionogramme sanguin المصحوب بفحص المانجانيز الدموي Mg sanguin و الكرياتينين الدموي créatinine sanguine قصد البحث عن نقص البوتاسيوم و المانجانيزيوم و الكالسيوم أو الفشل الكلي الوظيفي insuffisance rénale fonctionnelle .

4-    فحص الحديد الدموي ferritinémie ، و الفولات ادموية folates sériques و فيتامين د vitamine D و فيتامين ب 12 vitamine B12 sérique بحثا عن امتصاصه.

5-    الألبومين الدموي albuminémie قصد تشخيص الايكسودا البروتيني exsudation protéique

6-    توقيت اكويك temps de Quickقصد تشخيص سوء امتصاص فيتامين ك vitamine K

7-    فحص هرمن الغدة الدرقية ت س ه TSH لتشخيص ارتفاع وطيف الغدة hyperthyroïdie

8-    فحص الجاسترينيمي gastrinémie الكروموجرانين chromogranine بحثا عن تشخيص الالتهاب المعوي المناعي الذاتي gastrite auto-immune و ورم الجاسترينوم gastrinome و الأورام الأندوكرينية الأخرى

9-    فحص داء الايدز في الدم  ( بعد موافقة المصاب) لتشخيص الاسهال الناجم عن داء الايدز.

10-                      فحص تقييم مقادير الايمونوجلوبولين   dosage pondéral immunoglobulines  بحثا عن النقص المعتاد déficit commun المختلف الخاص بعامل ا ج أ IgA

11-                       الأجسام المضادة انتي أندوم يزين Ac- antiendomysine  و المضادة لترانسجلوتاميناز Ac-antitransgluttaminase قصد تشخيص داء السيلياك maladie caeliaque

12-                      فحص ابراز ( مرتين)  لتشخيص الجراثيمك  examens parasitologique بحثا عن حالة البرازيتوز الممن parasitose chronique

13-                      البحث عن الكريبتوسبيريتوز cryptospiritose

14-                      البحث عن عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي clostridium difficile حينما يظل ذلك ممكنا GDH بحثا عن عدوى الالتهاب القولوني المزمن الناجم عن الناجم عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي . أما في حالة الاصابة بالإسهال الحديث ( أقل من سنة)لدى الكبار les adultes الذين تجاوزت أعمارهم 40 ، فيعتقد مفيدا اللجوء المباشر للفحص بجهاز اسكانير ( الصدر و البطن و الحوض) tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne قصد سحب فرضية hypothèse التعرض لسرطان باطني ( البنكرياس) أو الحوض ( المبيض ovaire  ) الذي يحتمل أن يتبلور عبر الاسهال المزمن الناجم عن كارسينوز الغشاء البيريتواني carcinose péritonéale الذي يصيب موقعا محددا localisée أو الناجم عن تسرب السرطان الى غشاء الميزانتير le mésentère . و ليس غريبا أن يتم اللجوء لفحوص أخرى.و في اطار الفحص ألدولي فحوص تشمل التنظير الكامل و فحص عام أو فحص تنظير المستقيم و القولون rectosigmoidoscopie المصحوب بأخذ عينات من الجزء السيني في حالة الشك في الاصابة بالالتهاب القولوني المجهري. فحينما يتم التوجيه مباشرة صوب كشف الاضطرابات المعوية الوظيفية ( اسهال متواضع بدون ارتفاع حرارة الجسم أو اصابة الحالة العامة للمريض)فيجب حينئذ استهلال علاج الاختيار traitement probaliste ( العقاقير المعطلة للعبور المعوي ralentisseurs ، اصلاح توازن الحركة المعوية motricité ، نصبح تهم نظام التغذية) في نفس الوقت بإضافة الفحوص البيولوجية لأن استجابة العلاج تمسي أحد اعمدة كشف الدرجة الثانية . و حينما نتحدث عن للامساك ( القبض) بعد تناول مقدار واحد لعقار لوبيراميد 2mglopéramide . فيجب أن ينصح بتناول مقادير ترتفع بانتظام كل أسبوع ن صنف عقار ايموديوم للأطفال  imodium pédiatrique  و يستهل العلاج بتناوب املل  من السائل صباحا أي  0،2 مغم من لوبيراميد.

فحص الدرجة الثانية

الفحص البيولوجي الأول غير سليم :

ان وجود متلازمة الالتهاب و / أو نقص ( باستثناء نقص الحديد المنفرد) لدى امرأة مصابة بالافرازات  النسوية pertes gynécologiques كثيرة و النقص المنفرد لفيتامين د vitamine D ) و / أو الاصابة بظاهرة اليكسودات exsudat ( انخفاض مقدار الألبومين hypoalbuminémie بدون كشف الألبومين في البول sans protéinurie à la bandelette )

  و يعتقد كافيا اللجوء لفحوص الدرجة الثانية كما يلي :

1-              تنظير المرين و المعدة و الاثنى عشر المصحوب بأخذ عينات من قاع المعدة fundus و مدخلها antre و المنطقة القاصية للاثنى عشر biopsie du duodénum distal

2-              تنظير الايليوكولوسكوبي iléo-coloscopie مع أخذ عينات من الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة biopsies iléales و القولون ( أخذ عينات على الأقل من الجزء اليميني للقولون و الجزء السيني sigmoide )

3-              الفحص المورفولوجي للبطن و الحوض ( اسكانير البطن و الحوض TDM abdomino-pelvienne ،الأنتروارم enteroIRM) وفق اطار الحالة الصحية.

4-              فحص البيبتيدات الجارية في الدم peptides circulant ( الفيب VIP التيروكالسيتونين thyrocalcitonine السيروتونين sérotonine و 5 ه ا ا البولي 5 HIA urinaire خصوصا في حالة ارتفاع مستوى الكروموجرانين chromogranine ( غير أن هذا الارتفاع يظل محتملا و متواضعا أثناء تناول العقاقير المحبطة لمضخة البروتون و خلال الاصابة بداء السيلياك)

الفحص البيولوجي الأول سليم و ليس هناك من اضطراب في الحالة الصحية العامة للمريض   : حينما يتعلق الأمر بالشباب الكبار ( أقل من 40 سنة المصبون بإسهال قديم أكثر من سنة ، شبيها بالإسهال الحركي ، دون تأثير على الحالة العامة للمريض و الذي استجاب ، على الأقل جزيئيا للعلاج و التخلص من الأعراض السريرية . علاج تم استهلاله أثناء الفحص الأول. يمكن أن تؤدي الخاتمة الى الاسهال الناجم عن الاضطرابات المعوية الوظيفية . و يتم التوقف عن متابعة الفحوص. أما في الحالات الأخرى فيجب تكميل التشخيص( ان لم يتم انجاز ذلك أثناء الفحص الأول) بفحص اسكانير البطن و ألحوض . و حينما يغدو هذا الفحص الأخير عاديا بالإضافة لسلامة التشخيص البيولوجي ، فيحتمل معقولا ترك الافتراضات الآتية : داء السيلياك ( سلبية الأجسام المضادة في اطار لأخذ العينات ، عامل الايمونوجلوبولين immunoglobulines و غياب بعض الجزيئات المجهرية micronutriments ، الجاسترينوم gastrinome و الالتهاب المناعي الذاتي للمعدة gastrite auto-immune ، الجاسترينيمي العادية gastrinémie normaleو الورم الكارسينويدي tumeur carcinoïde و الكروموجرانين العادي chromogranine normale و عدم تقلص rétraction الميزانتير أثناء لمس صغير يظهره فحص اسكانير ) و يكون سرطانا صغيرا يشخصه وجود الكارسينوز البيريتواني carcinose péritonéaleأو التسرب الى غشاء الميزانتير infiltration du mésentère . بينما يظل فحص اسكانير عاديا.

الفحص البيولوجي الأول سليم بينما تكون الحالة الصحية العامة  للمريض متدهورة    : ان نتائج الفحوص التنظيرية les examens endoscopiques المصحوبة بالتحليل النسيجي histologie و المورفولوجية تضع شرطا للفحوص الاضافية من الدرجة الثانية ، البيولوجية ( تقييم البيبتيدات الدموية و فحص الفيكالوجرام fécalogramme)

  و خلاصة القول :يجب أن يختصر الكشف لدى الشبان الكبار les adultes jeunes المصابين بالالتهاب الوظيفي البديهي ، يجيب أن  يختصر الكشف و يقتصر على الفحوص البيولوجية العادية .

أنواع الكشف العسير: هل الاسهال ينتمي للصنف الوظيفي الشديد أو الى النوع العدوي القاسي ؟

النوع الشيد للاضطرابات الناجمة عن عدوى داء سبرو السيلياكي caeliaque sprue المتواجد

د في المناطق اتروبيكالية sprue tropicale . غير أن العلاج يختلف أثناء تواجد سبرو و السيلياك . فعلاج السيلياك يتطلب اللجوء لنظام التغذية يستثني مادة الجلوتين gluten طول حياة المصابين . بينما يتم علاج داء سبرو بواسطة عقار التيتراسيكلين tétracycline مدة 3 أو 6 أشهر عبر الفم ( دوكسيسيكلين doxycycline).

3 قواعد عامة تهم العلاج السريري لحالات الاسهال المزمن المعطب

احتمال تناول الكوليستيرامين   chloestyramine في وقت متأخر من الليل أو مبكر صباحا : قد يبدو جد فعال تناول الكوليستيرامين مرة واحدة في اليوم مباشرة قبل اللجوء للفراش ليلا أو بعد الاستيقاظ من النوم صباحا . ويتم ذلك قصد علاج الالتهاب القولوني المجهري و الاسهال الذي يحدث بعد عملية استئصال المرارة . و يرجع ذلك لأن عقار الكوليستيرامين يصل الى القولون قبل الحوامض الصفراوية les sels biliaires المنتجة من طرف التغذية . حيث تتعرض الحوامض الصفراوية الغير ممتصة لعملية التحويل chélatés بمجرد دخولها القولون . و يبدو أن تفرقة تناول مقادير الكوليستيرامين تمسي فعالة أثناء الاسهال الناجم عن عملية الفاجوتوميvagotomie  .

الاختبار الزمني لتطورات العلاج : ليست مدة الاسهال المزمن العاطب دائمة الاستقرار.و قد يتم اللجوء لأقصى سبل العلاج الحديث وفق الأعراض السريرية.و يتطلب ذلك مدة زمنية تتراوح ما بين 2 الى 4 قبل الحكم بفشل أو فعالية تغيرات العلاج.

يجب اعتبار كافة آليات الاسهال أثناء التعرض الاصابة الشديدة الكثر عطب :

قد يبدو علاج الاسهال الحركي جذابا حينما تستعمل العقاقير المعطلة للحركة المعوية بمفردها  و علاج الاسهال الافرازي بواسطة الأدوية المضادة للإفراز les anti sécrétoires. لكن آليات الاسهال تتفاعل مع بعضها في أكثر من مرة . و من جهة أخرى ، فان بعض أنواع الاسهال المزمن تؤدي الى آليات مختلفة ( الافراز و سوء الامتصاص لحالة الكريبتوسبيريديوز cryptospiridiose ) . يجب أن تتم عملية تجربة كافة العقاقير خلال فشل العلاج السريري.

الخاتمة  : يجب أن تعتمد استراتيجية الاسهال المزمن على معطيات السؤال حيث تعتقد جودته أحسن ضمان للتقييم الجيد للتشخيص الصحيح و النقص من عدد الفحوص الهجومية و تخفيض ثمن الفعالية.

النقط المهمة  :

1-    يتم التوجيه صوب الكشف الصحيح عبر معطيات السؤال العالي الدقة و المواجهة مع نتائج الفحص البيولوجي الأولي الموسع

2-    يحتمل أن يغدو مثاليا التوجيه السريري صوب التشخيص بواسطة الاخبار بالتعرض ليوم الاصابة بالإسهال أو عبر وزن البراز في البيت خلال الحالات العسيرة.

3-    يجب أن يتم التنبيه مباشرة أثناء الفحص الأول الى تشخيص الالتهابات القولونية المجهرية الناجمة عن تناول الأدوية أو عقاقير البيجوانيد

4-    يعتقد من الأهمية بمكان المرور العابر بدون انتباه للإصابة بداء سبرو و غشائي البيريتوان و الميزانتير  ، حيث تتبلور الحالة عبر عرض الاسهال المزمن المنفرد.

5-     ليس بعيدا أن يتم اللجوء للعلاج الاختباري ضد الجراثيم بعد العودة من البقع المعتقدة معرضة للإصابة بداء التهاب الكبد فيروس "س"

 

Le patient diabétique

Le patient diabétique

Les patients diabétiques représentent 20 à 30 % de la population globale en réadaptation cardiaque. Ils se caractérisent par une plus grande fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire associés, d’atteintes polyvasculaires et de comorbidités, ils sont souvent en surpoids et déconditionnés à l’effort.

Les patients qui présentent une hyperglycémie à jeun non diabétique (1,10 g/l < glycémie < 1,26 g/l) doivent être sensibilisés à leur haut risque cardiovasculaire et d’évolution vers le diabète.

L’activité physique régulière  améliore significativement l’équilibre glycémique du patient diabétique entraînant une diminution moyenne de 0,6% de l’hémoglobine glyquée, une réduction des complications dégénératives du diabète [189] et s’accompagne d’une diminution de la graisse viscérale et du tissu adipeux sous-cutané. Par ailleurs l’équilibre glycémique joue un rôle majeur dans la cicatrisation des plaies chez les patients opérés.

La baisse de la glycémie est corrélée à la durée des séances d’exercices d’endurance, cet effet se prolonge après la fin de la séance. Les effets de l’endurance sur le contrôle glycémique sont limités dans le temps (environ 30 heures) justifiant la nécessité de la régularité dans l’activité physique .

La présence de complications du diabète (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) ne contre-indique pas l’entraînement mais une rétinopathie proliférative doit faire éviter les efforts trop intenses.

Les activités en milieu aquatique sont à privilégier car la sensation de pénibilité liée à la surcharge pondérale et les contraintes articulaires sont diminuées.

Un contrôle optimal de la pression artérielle associé à l’équilibre glycémique améliore le pronostic.

Il faut parallèlement surveiller la glycémie au cours de l’effort et pendant les heures qui suivent. La pratique de l’auto-mesure glycémique permet l’identification précoce des hypoglycémies et est un moyen efficace pour prévenir les hypoglycémies sévères.

L’équipe de réadaptation ainsi que le patient doivent savoir repérer les signes de l’hypoglycémie et connaître la conduite à tenir en urgence: arrêter l’effort, associer sucres simples et complexes.

En cas d’hyperglycémie importante (glycémie supérieure à 2,5 g/l), l’activité physique peut aggraver celle-ci voire entraîner une acidocétose. Dans ce cas, il est recommandé de faire une recherche d’acétone dans les urines, de corriger l’hyperglycémie et de retarder l’activité physique.

L’éducation thérapeutique du patient diabétique a pour objectifs de s’assurer que le patient connaît ses médicaments en particulier ceux qui peuvent donner des hypoglycémies (sulfamides, glinides et insuline) et de l’aider à s’impliquer dans son suivi et l’auto-surveillance (tenue du carnet). Le bénéfice psychologique apporté par la réadaptation cardiaque favorise l’implication active des patients diabétiques dans les changements de comportement.

Le séjour en réadaptation cardiaque est l’occasion de faire appel à des avis spécialisés selon les recommandations conjointes de la SFC et de la SFD-ALFEDIAM . L’avis d’un diabétologue est utile pour guider les choix thérapeutiques, adapter les horaires de prise

20

médicamenteuse à certaines conditions de travail particulières (travail posté, de nuit, repas pris sur le lieu de travail au restaurant d’entreprise) et renforcer l’éducation.

LES FRUITS

 

Diarrhée et Clostridium Difficile-Diagnostic et traitementsdesInfections àClostridium Difficile. الإسهال و جرثومة الكلوستريديوم

 

 

 

Diarrhée et Clostridium Difficile-Diagnostic et

 

traitements desInfections àClostridium Difficile.

 الإسهال و جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي- كشف و علاج الاصابات النجمة عن الكلوستريديوم ديفيسيلي.  

   ا الملخص:   

   تمثل الاصابة الناجمة عن الكلوستريديوم ديفيسيلي clostridium difficile سببا هائلا للإسهال ( التمريض la morbidité داخل المستشفيات ) . و لقد ارتفع الحدث بشكل ملموس في غضون السنوات الأخيرة في أوروبا و أمريكا ألشمالية فأصبح يمثل مشكلة من مشاكل الصحة العمومية. يتحتم أن يظل كشف الكلوستريديوم ديفيسيلي سريعا و موثوقا به ، يمهد السبيل لاستهلال العلاج و تفادي انتشار العدوى . و تطورت ، بجانب الفحوص الطويلة ، الثمينة  و المعتمد عليها ،فحوص الكشف السريع . غير أن استراتيجية الكشف لا زالت تخضع للتقييم و ليس من شك اليوم في أن الفحوص الايمونوأنزيمية  immuno-enzymatiques المعتمد عليها بانفراد سلفا ، و الموجهة ضد سمي أ و [ toxine A et B ، لا يجوز اليوم الاعتماد المنفرد عليها . يعتمد علاج عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي على التخلي عن تناول المضادات الحيوية المتهمة ( في حالة وجودها) و اصلاح الاضطرابات الهيدروايليكتروليتية hydro-électrolytiques . ثم يتم اللجوء للعلاج الخاص بالعقاقير المضادة للجراثيم . يتحتم أن ينجز علاج الأصناف الغير شديدة خلال المرحلة الأولى لعدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بواسطة عقار الميترونيدازول أو الفلاجيل métronidazol (Flagyl) بينما تعالج الأصناف الشديدة مباشرة بدواء الفانكوميسين vancomycine . تتراوح نسبة الانتكاس ما بين 20 و 30% . و يجب التصدي ضده بالعلاج بنفس طريقة علاج المرحلة الأولى ( التكيف وفق الشطة). و عدة هي أصناف العلاج الذي يواجه بعد الانتكاس الأول. غير ان فعالية أية معالجة منها لم يحض بالتأكيد بعد. تعتمد الوقاية و المراقبة ضد عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي على تحقيق الكشف السريع و تنفيذ الشروط الدقيقة للنظافة و أخذ الحذر من الاحتكاك. كما تتركز على اللجوء للتنظيف اليومي للمحلات désinfection des locaux بواسطة هيبوكلوريت الصوديوم الكلوروري النشيط hypochlorure de sodium chloré actif à 2,6% المذوب في 5/1

       الموضوع:   

تمثل الاصابات الناجمة عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي سببا مهما للإصابة بالإسهال و التمريض morbidité داخل المستشفيات . لقد أخذ الحدث في الارتفاع في غضون السنوات الأخيرة بشكل ملحوظ في أوروبا و أميركا ألشمالية حيث أمست العدوى تمثل أأحد مشاكل الصحة العمومية. ان الكلوستريديوم د. جرثومة بكتيرية من صنف أجرام ايجابي Gram positive من النوع الأنايروبي   اسبوري sporulée ، جذ منتشرة في البيئة . كما يمثل هذا الجسم المجهري الصنف الفيجيتاتيفي forme végétative المضر الجد حساس للأوكسجين oxygène و هو نوع اسبوريلي جد مقاوم . و تعتقد نسبة 3% من الكبار حاملة للبكتيرية بدون أعراض جلية. يتم تنقل الكلوستريديوم د. عبر الفم و البراز contamination oro-fécaleفي شكل بيضات اسبوريلية ، تتيح للجرثومة عبور الحموضة المعدية بدون حرج ليتم تنقلها الى الأمعاء الغليظة حيث تتحول هنا الى الشكل الفيجتاتيفي الممرض. و أن أول شروط اندلاع هاته العدوى البكتيرية تنجم عن حدث اضطراب الميكروبيت المعوي أو مهجريات البقعة المعوية microbiote intestinal الذي يرتبط ، في أكثر من مرة ، بالعلاج بالمضادات الحيوية les antibiotiques . و تظل اضطرابات الميكروب وت المعوي مصحوبة بانخفاض مفعول  الحاجز effet de la barrière الذي يوفره الميكروبيوت نفسه و الذي يعد مظلة تحفظ ضد الاستعمار من الجراثيم المعوية الممرضة les pathogènes intestinaux . و تعتقد من جهة أخرى اضطرابات الميكروبيوت المضادة للجراثيم بواسطة الخلايا الايبيتيليالية و المناعة للتمريض. كما يلعب ذلك دورا مهما في الدفاع ضد البكتيريا . فحينما تتوفر الشروط يمهد السبيل لطبقات souches الكلوستريديوم د. لإنتاج صنفي سموم أ  و/أو ب toxines A et/ ou B الذين يتم انتاجهما دفعة واحدة . غير أن بعض الأنواع لا تنتج سوى سم ب .

      ا لكشف العداوات الناجمة عن جرثومة الكلوستريديوم  ديفيسيلي :   

تعرف عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بإطار سريري شبيه بالاختبار الميكروبي ولوجي preuve microbiologique ، حيث توجد جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي المنتجة للسموم في البراز دون العثور على  سبب بديهي للإسهال أو وجود التهاب قولوني شبه  غشائي أو ابسودومومبراني pseudomembraneusecolite. و بالرغم من أن التعرض للمضادات الحيوية يعتقد سببا شائعا ، فعدة عوامل خطورة أخرى تساهم في تطور عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي يرتبط بعضها بالمرض نفسه و يتعلق البعض الآخر بالأمراض الخفية . بينما ينجم الباقي عن أصناف العلاج الذي تلقاه المصاب سلفا. ليست عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي نفس العدوى بالنسبة لكافة المضادات الحيوية . و لقد يصبح البحث عن جرثومة الكلوستريديوم د .أمرا قائما و مبررا ازاء أي اسهال يحدث أثناء مرحلة العلاج بالمضادات الحيوية ( أو في غضون 6-8 أسابيع عقب العلاج بالمضادات الحيوية ) .و حينما يصحب الاسهال بارتفاع حرارة الجسم أو لا يذهب خلال 24 ساعة اللواتي تتلو التخلي عن تناول المضادات الحيوية المعتقدة مسئولة عن حالة الاسهال . و من جهة أخرى ، فيبرر البحث عن الكلوستريديوم ديفيسيلي لدى شخص تعرض للإسهال بعد مرور 72 ساعة عن تواجده في المستشفى أو سبق له أن دخل المستشفى خلال 3 أشهر قبل اندلاع الاسهال . و كذلك في حالة الاسهال المعتقد ناجم عن عدوى حينما يظل زرع البراز la coprocultureسلبيا . و نظرا لتفادي الانتشار و استهلال العلاج في أقرب وقت ممكن ، يتحتم تشخيص عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بسرعة فعالة . توجد اليوم في حوزة الطبيب سبيلان يعتقدان مرجعين:

فحص تسمم الخلايا البرازية test de cytotoxicité des selles

و فحص زرع السموم test de la culture cytotoxigénique

 يتيح  الفحص الأول بلورة السموم المحررة في البراز و يعتقد عالي الخصوصية لكنه أقل حساسية . بينما تتيح الطريقة الثانية تحديد أصناف السموم . و تعتقد رفيعة الحساسية و ضعيفة الخصوصية .و يعد كلا الفحصين طويل الانجاز و عالي الثمن ، يتطلب مختبرا مختصا . و لقد برزت للوجود مؤخرا فحوص تشخيصية تستعمل تقنيات مناعية أنزيمية immuno-enzymatiquesموليكولارية techniques moléculaires . فتحدد الفحوص الايمونوأنزيمية سمي أ و ب toxines A et B . و تمتاز بخصوصية عالية غير أنها تظل ضئيلة الحساسية و لا يجوز الاستناد الاستثنائي اليها وحدها كطريقة تشخيص . ينتج الكلوستريديوم ديفيسيلي أنزيم الجلوتاماتديزيدروجيناز ( ج د ه ) glutamate déshydrogénase (G D H) . و أصبحنا نتوفر منذ بضعة سنوات على فحوص ايمونوأنزيمية تحدد أنزيم ج د ه بفعالية عالية ، تخبر من الوجهة السلبية prédiction négative بنسبة تربو عن 95 أو 100% . و تعد فحوصا جيدة التشخيص. غير أنها تعجز عن التفرقة بين الأصناف المسممة و الغير مسممة. و لهذا يجب تكميلها بفحوص اضافية في حالة ايجابيتها  en cas de positivité . ثم بزغت أخيرا تقنيات مولوكولارية فحص ب س ر PCR فعرفت تطورا ملموسا يمتاز بحساسية فعالة و خصوصية جيدة.غير أن انجازها ظل ثمينا . لقد تم اقتراح عدة استراتيجيات الفحوص ازاء تكاثر فحوص التشخيص الموفرة اليوم و المعروفة و المعروفة بامتيازها و سلبيتها  .

   و يعد شائعا الفحص على مرحلتين: تهم المرحلة الأولى الكشف. و تنجز المرحلة الثانية للتأكيد. و نظرا لفعاليتها المرتفعة و جودة تنبئها و الاخبار المسبق بسلبية الوجود ، تمسي الفحوص الايمونوأنزيمية المحددة لأنزيم ح د ه GDH ( مع احتمال الاضافة لفحصي سمي أ و ب )فحوصا مفضلة لتشخيص عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي .يمكن استعمال فحصي السمين أ و ب قصد تأكيد الفحص الأول لأن قيمتها الاخبارية التكهنية الجابية تمسي مقبولة و مرغوبا فيها حينما يتم التطبيق في الأوساط الأكثر تعرض للإصابة بداء الكلوستريديوم ديفيسيلي . كما يحتمل اللجوء للسبل المرجعية ( و خاصة تقنية زرع السموم العلية الحساسية) و طريقة التكبير الجيني amplification génique كسبل مؤكدة و كفحوص ضرورية أثناء عدم التوصل لفعالية التحاليل السابقة . و في حالة الشك يجب انجاز فحص زرع البراز المصحوب بالبحث عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي و سمومه . و لا يتم اللجوء للفحوص المرجعية سوى في حالة عدم فعالية عملية الزرع.

   العلاج الأولي لعدوى  جرثومة الكلوستريديوم  ديفيسيلي :   

يعتمد علاج عدوى الكلوستريديوم د على التخلي عن تناول المضادات الحيوية ( حينما تكون موجودة)المتهمة بحدث العدوى ، ثم اللجوء لإصلاح الاضطرابات الهيدروايليكتروليتية hudroélectrolytiques و تناول العقاقير المختصة المضادة للجراثيم .

يرتبط علاج الدرجة الأولى بشدة الداء . و بالرغم من أن الدراسات الطبية أبدت تساويا في فعالية الميترونيدازول و الفانكوميسين في الحالات الشديدة.

 

   و نستدرج ضمن أعراض شدة العدوى حالة الخنق état de choc و وجود سائل في البطن asciteو التوسيع القولوني dilatation colique و التقرحات العميقة ulcères profonds ، حيث يتم تشخيصها بفحص القولونوسكوبي . أما الأعراض الأخرى لشدة الداء فلم تحض برضا الجميع . و لكن أكثرها يعرف بارتفاع عدد الكويرات البيضاء hyperleucocytose و فشل الكلى insuffisance rénale ، التقدم في السن ، ارتفاع حرارة الجسم و انخفاض الألبومين الدموي hypoalbuminémie .

   يجب علاج الأصناف الغير شديدة لعدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بواسطة عقار الميترانيدازول 500 مغم 3 مرات في اليوم ( مدة 10-14 يوم) . بينما يتم علاج الأصناف اللشديدة مباشرة بواسطة عقار الفانكوميسين عبر الفم  125 مغم 4 مرات في اليوم  مدة 10 – 14 يوم.و عندما يغدو تناول الدواء عبر الفم مستحيلا  ، يمكن اللجوء لتقنية الغسل عبر فوهة الشرج lavement المصحوبة بعقار الميترنيدازول عبر الوريد en IV الذي يغادر الجسم عبر السائل الصفراوي élimination biliaire في شكل نشيط active . و يعد ذلك فعالا للقناة الهضمية . و حينما يبدو أن فعالية علاج الدرجة الأولى لم يبد أية نتيجة خلال 72 ساعة. فيتحتم الانتقال لعلاج الحالة  الشديدة . أما خلال سوء الاستجابة لعقار الفانكوميسين ، فيجب مضاعفة العلاج . غير أن الافتراضات الرسمية لا زالت غير موجودة نظرا لعدم توفر الدراسات الطبية المصوبة في هذا الاتجاه . و يحتمل اللجوء للعلاج بواسطة الايمونوجلوبولين immunoglobulines en perfusion  عبر الوريد . أما في الحالة القصوى حينما يمسي العلاج عاجزا بعد 48 أو 772 ساعة فيجب اللجوء لجراحة الاستقصاء الجزئي للقولون une colectomie subtotaleالمصحوب بعملية الايليوستومي iléostomie و السيجمويدوستومي sigmoidostomie . كما يحتمل اللجوء الجراحة في حالة تعرض القولون للثقب أو الاصابة بالخنق التعفني choc septique أو ظاهرة الميجا قولن التتسممي septiquemégacôlon. و في حالة الاصابة بالتوسيع القولوني فيجب اللجوء لفحص القولونوسكوبي بعد وضع أنبوب داخلي لإفراغ القولون من الغازات . عير أن العملية تعتقد خطيرة و لا يجوز في كل الأحوال اللجوء للعقاقير المضادة للحركة القولونية les antipéristaltiques. لأنها قد تؤدي للإصابة بظاهرة الميجا قولون التسممي mégacôlon toxique . و في الحالات الشديدة يجب اللجوء حسب الأعراض دون انتظار نتائج ألفحوص لقد تمت تجربة عدة أدوية ضد عدوى التهاب الكلوستريديوم ديفيسيلي . و لا زالت شتى العقاقير خاضعة التجارب الطبية. لا تستحق مراقبة انقراض البكتيريا بعد العلاج ، لأن أكثر من 50% من المصابين يعتقدون حاملين للبكتيريا بدون أعراض porteurs asymptomatiques في غضون 4 أسابيع بعد نهاية العلاج.

   علاج اانتكاس عدوى  جرثومة الكلوستريديوم  ديفيسيلي :   

 كثيرا ما يحدث الانتكاس بنسبة تتراوح ما بين 20 و 30% من حالات عدوى الكلوستريديوم  في غضون 4 أسابيع بعد نهاية العلاج . و ترتفع خطورة الانتكاس بعد الانتكاس الأول الى 40 أو 60% . و كثيرا كذلك ما يرتبط الانتكاس بنفس البكتيريا . غير أن احتمال الاصابة بالصنف الثاني لا يستثني و لا يوجد اختلاف بين الانتكاس الناجم عن عقار الميترونيدازول و الفانكوميسين . كما أن علاج الاندلاع الأخير لا يختلف عن علاج الاندلاع الأول باستثناء التكيف مع شدة العدوى. و يفضل اللجوء للعلاج بواسطة الفانكوميسن بعد الانتكاس الأول . يقترح علاج الانتكاسات الأخرى بعقار الفانكوميسن مدة 14 يوم . ثم نشرع في خفض مقادير الدواء رويدا رويدا. و في حالة سلبية العلاج ، يحتمل اللجوء لعقاقير أخرى . غير أنها لا زالت خاضعة للدراسات الطبية . و نظرا لنقص المناعة لدى المصابين المعرضين للانتكاس تمسي ممكنة اضافة عقار الايمونوجلوبولين immunoglobuline عبر التحقين الوريدي en perfusion .

    العلاج  :   

الانتكاس الأول : الميترونيدازول  و الفانكوميسين مدة 10 أو 14 يوم.

الانتكاس الثاني : الفانكوميسين 12,5 مغم  4 مرات في اليوم مدة 10 أو 14 يوم ثم 12,5 مغم مرتين في اليوم مدة 7 أيام. ثم 12,5 مغم مرة واحدة في اليوم مدة 7 أيام . ثم 12, 5 مغم في كل 2 أو 3 أيام مدة 2 أو 3 أسابيع.

الانتكاسات الأخرى:

- يستعمل الايمونوجلوبولين البشري المتنوع immunoglobulines polyvalentes humaines ( 300-500 مغم في اليوم عبر الوريد بطريقة متكررة itérativeperfusion

- عقاقير جديدة مضادة للعدوى L فيداكسوميسين fidaxomycine ريفاكسيمين rifaximine ) ثم الزرع البرازي transplantation fécale .

و قد يمسي جذابا استعمال عوامل جديدة مضادة للعداوات . كما أثبتت بعض الدراسات الطبية ، الفعالية العالية لعقار الفيداكسوميسين fidaxomycine في التصدي لانتكاس عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي بقدرة تفوق قدرة الفانكوميسين . و يمكن أن يرشح كذلك للعلاج عقار الريفاكسيمين rifaximine . و يحتمل أخيرا اصلاح الجراثيم المعوية flore intestinale عبر زرع الابراز .

   الوقاية و سبل النظافة :   

تعتمد الوقاية ضد جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي و مراقبتاي على سياسة المضادات الحيوية المطبقة بطريقة صحيحة . يجب تشخيص أنواع  العداوات أثناء الوجود في المستشفى بطريقة مبكرة لكي يتم أخذ الحذر من الانتشار و تجنب الاحتكاك بين المصابين و اعتبار الأصناف اسبورية المقاومة في البيئة résistance dans l’environnement . و تشمل :

-         عزل غرفة المصاب

-         التنظيف اليومي للأماكن بواسطة هيبوكلور السود يوم 0,5% من الكلورالين النشيط ( ماء جافيل 2,6% المذوب في 5/1 .)

-         لبس القفاز port des gants و الانتباه لأخذ الحذر من الاحتكاك مع المصابين و البيئة القريبة منهم

-         تقوية تنظيف الأيادي بعد خلع القفاز ( الغسل بالماء و الصابون للتخلص من البيضات pour éliminer les sports ) ثم يعقب ذلك التنظيف بواسطة الهيدروكلور للتخلص من الأصناف الممرضة formes végétatives المتبقية و البكتيريا الأخرى.

-         التخلص السريع من البراز المصاب selles infectées

-          الاحتفاظ بأخذ الاحتياط من الاحتكاك بالمصابين الى غاية نهاية الاسهال .

-         عند انجاز فحص التنظير القولونوسكوبي لشخص مشكوك في اصابته بعدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي ، يجب اتخاذ الاحتياطات الآتية :

-         - يجب أن يرتدي الممرضون لباسا طويلا و قفازات أثناء الاحتكاك بالمصابين

-         يتحتم غسل اليدين بعد خلع القفاز بالماء و الصابون و التنظيف بسائل الهيدروكلور

-         يجب تنظيف الأرض بماء جافيل .

 عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي و الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة :   ان خ ان خطورة التعرض للإصابة بعدوى الكلوستريديوم لا تضاف ، في أغلبية الحالات ، للأمراض الالتهابية المعوية المزمنة أو أمراض الميكي MICI . و الحقيقة أن هؤلاء المصابين شباب يلتقطون العدوى خارج المستشفى و لا يسبق الداء تناول المضادات الحيوية.

و و نذكر ضمن العوامل الأخرى الخاصة و المتعلقة بأمراض الميكي : عامل الكورتيزون و الاصابة القولونية بأمراض الميكي.و يحتمل أن يتيح عامل عدم توازن الجراثيم المعوية سلفا ، التعرض للإصابة بعدوى الكلوستريديوم في غياب وجود المضادات الحيوية . و تعتقد الحمولة الصامتة portage asymptomatique أكثر أهمية بالنسبة للأشخاص السالمين. و لقد لوحظ ارتفاع سريع لنسبة الاصابة بعدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي في غضون السنوات الأخيرة و لدى المصابين بأمراض الميكي . ان الفحص التنظيري يعجز عن وضع التفرقة بين ظاهرتي الميكي و و عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي و الالتهاب الشبه غشائي colite pseudomembraneuse لا يصادف تقريبا. و من ناحية أخرى ، تم الحديث عن بعض حالات الأنتيريت entérites و الجيوب الملتهبة pochite الناجمة عن عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي خلال الاصابة بأمراض الميكي. و يحتمل أن يمر التهاب الميكي بجانب عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي كما يمكن أن يسبب الكلوستريديوم اندلاع أمراض الميكي . و لهذا يبدو منطقيا التأكيد من عدم وجود الكلوستريديوم قبل اللجوء لعلاج جديد بعقاقير الايمونوسوبريسور أثناء اندلاع داء الميكي .و بالرغم من عم التأكيد الرسمي فيعتقد استعمال عقار الفانكوميسن أعلى فعالية من عقار الميترونيدازول أثناء اندلاع الميكي (مهما اختلفت الشدة )

الخاتمة:  

تعد العداوات الناجمة عن الكلوستريديوم ديفيسيلي مشكلة تهم الصحة العمومية ما دامت تسبب ارتفاع حالات التمريض و الوفاة . و ان الكشف المستعجل يحتل مكانة سامية لتفادي الاصابة بشتى العداوات . و يعتمد على الوسائل المتوفرة . يتحتم على الأطباء الاختصاصيين في الجهاز الهضمي معرفة حدود ألعلاج . يتركز علاج الكلوستريديوم ديفيسيلي على عقار الميترونيدازول و الفانكوميسن . و هناك مضادات حيوية ستبرز للوجود قريبا. غير أن فعاليتها لا زالت في حاجة للمزيد من الدراسات الطبية. و نظرا لقلة الدراسات الحالية فان علاج الانتكاس يحتاج للتوضيح. و ان التطلع للعلاج بواسطة زرع الابراز في استمرار مستديم . كما أن التجارب الأولية قائمة حاليا.

 

النقط المهمة: 

1-  يبرر البحث عن عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي إزاء أي اسهال يندلع أثناء تناول المضادات الحيوية أو في غضون 6 أو 8 أسابيع بعد ترك تناول المضادات الحيوية ، و يكون الاسهال مصحوبا بارتفاع حرارة الجسم أو لا يذهب خلال 24 ساعة عقب التخلي عن تناول المضادات الحيوية ، العامل المسبب للإسهال

2-  ييجب البحث عن عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي لدى كل مصاب دخل المستشفى منذ 72 ساعة ( أو دخل المستشفى في غضون 3 أشهر السالفة)

3-  ك يكثيرا ما يعتمد تشخيص عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي على الفحص السريع و فحص التأكيد

4-  يجب أن يتم اصلاح الحالات الغير شديدة لعدوى الكلوستريديوم  ديفيسيلي مباشرة بواسطة عقار الفانكوميسن

5-  يحدث لانتكاس الأول بنسبة تتراوح ما بين 20 و 30% من الحالات.و يتم علاجه بنفس طريقة علاج الانتكاس الأول.

 تفاديا لنقل العدوى يجب أن توفر نظافة المحلات يوميا بواسطة هيبوكلوريت الصوديوم ( سائل جافيل المذوب في الماء)

 

 

Colites microscopiques الالتهابات القولونية المجهرية

 

الالتهابات القولونية المجهرية   ::::

               الملخص:

         تمثل الالتهابات القولونية المجهرية اللمفاوية  lymphatiques و الكولا جينية collagènes وحدة مرضية بسبب الاسهال الافرازي diarrhée sécrétoire بالرغم من أن تنظير القولونوسكوبي colonoscopie يظل عاديا سلبي و لا يبدي أي اضطراب يشاهد بالعين . يتم التشخيص عبر الفحص النسيجي examen histologique بعد انجاز عينات طبقية من كافة القولون. و يحقق تعريف الالتهاب القولوني المجهري عبر ملاحظة ارتفاع كولاجين الغشاء الأساسي membranebasale الايبيتيليالي épithélial أكثر من 10 مايكرو.أما الالتهاب القولوني اللمفاوي فيعرف بارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية lymphocytes أكثر من 20% . و ان أحدث أمراض الالتهاب القولوني المجهري آخذ في التصاعد بصفة مستمرة . و يتراوح تقييم الحالات ما لين 10 و 14% لدى المصبين بالإسهال المستديم مدة 3 أسابيع. ويظل تنظير قولونهم سليما و عاديا . ان أعراض الالتهاب المجهري للقولون متشابهة مع أعراض الأمعاء العصبية المصحوبة بالإسهال.و بالرغم من أن التفكير في سبب عدوي une origine infectieuse يظل قائما ، فان المعين العقاري و الاطار المناعي يحتلان المرتبة الرئيسية للإصابة بداء القولون لمجهري . و كثيرا ما تمسي الحالة مصحوبة بداء السيلياك بصفة ملحوظة . و بالرغم من احتمال التعرض لمضاعفات نادرة ، فان داء القولون الالتهابي المجهري يعتقد اصابة حميدة تتطور عادة للشفاء . يجب من الوجهة العلاجية استثناء أولا و قبل كل شيء السبب العقاري ( يوفر الشفاء بالتخلي عن الدواء) يتحتم دائما التأكد من عدم وجود الاصابة بداء السيلياك la maladie caeliaqueالذي كثيرا ما يرفق مرض الالتهاب القولوني المجهري . أما في الحالات الأخرى فيتم العلاج بواسطة عقار البوديسونيد budésonide ، الذي يعد العلاج المفضل للتصدي للحالات الشديدة المقاومة للعلاج العادي وفق الأعراض السريرية.

     الموضوع:

يعرف الالتهاب المجهري بالتهاب مزمن نسيجي inflammation histologique يصيب البطانة القولونية الداخلية التي تبدو عادية أثناء الفحص التنظيري coloscopie . تشمل لفظة القولوني الالتهابي المجهري لفظتين متفرقتين :الالتهاب القولوني الكولا جيني الذي يختص بارتفاع مادة الكولاجين لغشاء القاعدة la membrane basale للنسيج الايبيتيليالي بمقدار يفوق 10 ميكرو

 أما الوحدة الثاني فتعني التهاب القولون المجهري اللمفاوي الذي يهم ارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية داخل الايبيتيليوم ، ارتفاع يفوق نسبة 20% و تشمل كلا الوحدتين نفس الأعراض السريرية المصحوبة بالإسهال المزمن من الصنف الافرازي.

          الدراسات الوبائية épidémiologie:

بعدما كا بعدما كان حدث الالتهاب القولوني المجهري ظاهرة نادرة : في غضون العقود ألسالفة فان الحدث آخذ اليوم في الارتفاع خلال السنوات الأواخر  كما أكدت ذلك الدراسات الطبية الأمريكية في ولاية مينوزوتا Minnesota . يحتمل أن يمثل هذا الحدث المتصاعد ارتفاعا حقيقيا لعدة حالات الالتهاب القولوني المجهري.و يمكن أن يفسر ذلك جزئيا بالمعرفة الجيدة للإصابات و البحث المنتظم عنها في حالة الفحص العادي بالقولونوسكوبي . و حسب الدراسات الطبية  ان نسبة تتراوح مابين 9،6 و 14% من الحالات لوحظت لدى فئة من المصابين بالإسهال المزمن الذي يستمر أكثر من 3 أسابيع بالرغم من أن التشخيص التنظيري يظل عاديا أو شبه عادي لا يظهر أي اضطراب يشاهد بالعين المجردة .يسود الداء لدى الأنثى 7 مرات في حالة الاصابة بالالتهاب القولوني المجهري . و بالرغم من أن الالتهاب المجهري قد يبرز في أية مرحلة مكن العمر ، فان الداء يبلغ أوجه في العقدين 6 و 7 و خصوصا العقد 6 لدى المرأة المصابة بالالتهاب الكولا جيني أو اللمفاوي ( 60-65 سنة).بينما يهم الارتفاع العقد 7 لى الرجل و لكن أقل ظهور في حالة الاصابة اللمفاوية. و يعتقد التدخين عاملا بيئا من الأهمية بمكان في اندلاع و تطور الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة.

               الأعراض السريرة :

   ليس هناك من اختلاف بل تستحيل التفرقة بين الصنفين الكولا جيني و اللمفاوي من الوجهة السريرية . يمثل الاسهال العرض الثالث للداء . أما الحالات المصحوبة بالإمساك فلا تمثل سوى أقلية قليلة .. و يحتمل أن يندلع الاسهال في شكل عنيف . غير أن نصف الحالات يحادي الاسهال العدوي diarrhée infectieuse أو النوع الصامت.و ينهج التطور سبلا مختلفة ، مستديمة غير أنها قد تنقطع بمراحل تحسين مباشر و قد يحدث أن يصبح الاسهال ملحا diarrhée impérieuse مصحوبا بحالات السلس incontinence و التغيط الليلي selles nocturnes بنسبة تتراوح ما بين 15 و 65% مصحوب بألم في ابطن بنسبة تتراوح مابين 30  و 95% و مرفوق بغازات météorisme بنسبة تربو عن 70 أو 87% من الحالات و نقص في وزن الجسم بنسبة تتراوح مابين 20 و 73% و يصحب نصف الحالات تقريبا بالضعف و النحافة . يجب اأخذ عينات طبقية على مستوى كافة القولون لدى الأشخاص الذين يعانون من الاسهال المزمن و تفوق أعمارهم 45 سنة . ينجز هذا الفحص قصد البحث عن الالتهابات القولونية المجهرية  . 

              التحليل النسيجي :

يعتمد تشخيص ظاهرة الالتهاب القولوني المجهري على انجاز عينات قولونية طبقية بطريقة منتظمة بالرغم من الشك في الحالة الوظيفية للإسهال. يقيم التشخيص بوجود اضطرابات مجهرية خاصة على مستوى البطانة القولونية التي قد تبدو عادية أو شبه سليمة أثناء الفحص بالتنظير و يغدو التفكير في الاصابة بالداء أمرا قائما حينما تفوق سماكة  épaississementالغشاء الأساسي الايبيتيليالي 10 ميكرو ( يقدر المقدار للعادي ب 5 أو 7 ميكرو).  و تتبلور هاته السماكة بواسطة التلوين العادي coloration standarde و يتمثل الدليل الذي يساعد على تشخيص الالتهاب القولوني المجهري اللمفاوي في ارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية داخل النسيج الايبيتيليالي على مستوى سطح البطانة الداخلية للقولون و المستقيم  بحيث يرتفع العدد الى أكثر من 20 خلية في كل 10 خليات ايبيتيليالية ( يقد

ر الرقم العادي بأقل من 5)     و تهم الحالات المعوية CD3   وCD8  .

            البيولوجية :

تظل التحاليل البيولوجية عادية في أغلبية الحالات. و نادرا ما يلاحظ ارتفاع بسيط لمتلازمة الالتهاب كارتفاع عامل س ر ب CRP بنسبة 15 أو 20% للحالات. كما قد يحدث أن ينزل مستوى البوتاسيوم hypokaliémie في الدم في 10% من الحالات . و ترتفع الخلايا اليوزينية hyperéosinophilie حينما ينجم الاسهال عن تناول الأدوية .        

                    الأسباب :

عدة أسباب تخلف الاسهال المجهري. و يحتمل أن يمسي مضاعفة ثانوية عن رد فعل غير متكيف لمناعة موجهة ضد مستضاد داخلي antigène intraluminal يحدث لشخص معتقد مؤهلا جينيا génétiquement prédisposé . و لقد ظل اليوم سبب هذا الاضطراب المناعي مجهول الأصل.غير أن الاشارة لبعض عوامل الاندلاع قد تمت لعامل العداوات facteur infectieux ( العامل العقاري facteur médicamenteux )

                 العوامل الجينية :

 

ليس من علاقة ملحوظة مع مجموعة  HLAB8 و DR3 المعتقدة شائعة خلال الاصابة بداء السيلياك . ان وجود أصناف عائلية لالتهاب القولوني المجهري يذكر كذلك بدور احتمال عامل جيني لعله مرتبط بعوامل بيئية.   

                 الأصل العقاري origine médicamenteuse:

لقد أشارت الأصابع لعدة أدوية متهمة بسبب اندلاع داء الالتهاب القولوني المجهري . فالعقار يلعب دور المستضاد داخل الأمعاء مخلفا رد فعل مناعي réaction immunitaire غير عادي يبرز في حقل جيني terrain génétique يعد مؤهلا مسبقا . فمنذ سنة 1990 م و الدراسات الطبية تعرض حالات الأدوية كعامل مسبب لداء التهاب القولون المجهري . و الحقيقة ان الاضطرابات الهضمية تبرز 4 أو 8 أسابيع عقب تناول الدواء ثم تتحسن الحالة السريرية بعد مرور بضعة أيام . و تختفي الاصابات النسيجية بعد مضي بضعة أسابيع أو 6 أشهر في الحد الأعلى و اعتمادا على بعض الدلائل يحتمل تقييم درجة الضرر الناجم عن الدواء ضمن الأدوية المعتقدة مسببة لداء التهاب القولون المجهري نستدرج :       الرنيتيدين ، الأسبرين ، دافلون ، السيميتيدين ، الأدوية المضادة لالتهاب AINS و التارديفيرون.  

   يجب الانتباه للبحث عن سبب عقار بطريقة منتظمة ليمكن التخلي بالتالي عن العقار المسبب قبل التفكير في العلاج الخاص.   

                  السبب المناعيorigine dysimmunitaire  :origi

ين ينشأ الالتهاب القولوني المجهري في حقل مناعي ذاتي  بنسبة تتراوح ما بين 18 و 42% من الحالات . و بالرغم من ذلك فلا يوجد هناك داء أو جسم مضاد خاص بالمصاب بالالتهاب القولوني المجهري اللمفاوي أو الكولا جيني.

نستدرج ضمن الأمراض المناعية الذاتية و الالتهابية : داء السيلياك ، داء الغدة الدرقية ، داء السكريات المرتبط بلانسولين داء البسوريازيسpsoriasis الاصابات الالتهابية للمفاصل ، الاصابات المناعية الذاتية للمعدة gastrite auto-immune. و لهذا فان اندلاع الاسهال لدى المصابين بداء السيلياك  و الذين يطبقون جيدا نظام التغذية ،بدون اجلوتين ، اندلاع يدعو للجوء لفحص القولونوسكوبي و انجاز عينات طبقية بحثا عن احتمال الاصابة بالالتهاب القولوني المجهري. لقد تم نشر بعض الحالات لالتهابات المعوية ( داء لكروهن maladie de Crohn و داء القولون القرحي ( RCH) . و ان حالة تطور الالتهاب المعوي الى داء التهاب القولون المجهري تعد ظاهرة شائعة. ج

          الأصل الناجم عن العدوى يorigine infectieuse   :origi

ان حدث الاندلاع المفاجئ للإسهال يدعو للتفكير في سبب عدوي. لقد تم التصدي بالحديث في دراسات تعد قليلة ، عن وجود عوامل التهابية تشمل الكاميلوباكتير جيجوني  jejuni  camylobacter  و الكلوستريديوم ديفيسيلي clostridium difficile . لقد وردت بجانب ذلك أوصاف نسيجية لمرض الالتهاب القولوني المجهري خلال دراسات العينات القولونية للمصابين بحالة الاسهال المزمن أصل عدواي محتمل.و ترتفع نسبة الاصابة بداء التهاب القولون المجهري الى 40% في البقع الأرضية حيث يسود الالتهاب من أصل عدوي .

    هريالأصل الصفراويorigine biliaire   : 

لقد تم التفكير في سوء امتصاص الحوامض الصفراوية les acides biliaires كعامل محتمل يؤدي للإصابة بالالتهاب القولوني المجهري . و يؤكد هاته النظرية الاستجابة للعلاج بالعقاقير القاضية على الحوامض الصفراوية الغير ممتصة .

          التطور و المضاعفات   : 

يعتقد عادة تطور الالتهاب القولوني المجهري تطورا حميدا بعد مرور بضعة أشهر.و لم يتم نشر أي تطور الى سرطان القولون و المستقيم .

       العلاج :

مما عادا عقار البوديسونيد budésonide الذي تعرض لدراسات عشوائية ، فان علاج الالتهاب القولوني المجهري يعتمد خاصة على معطيات الماضي أو دراسات غير مراقبة . و عادة تنهج حالات الالتهاب القولوني المجهري سبيلا و تطورا حميدين . يجب أن يؤخذ اطار العلاج بعين الاعتبار أمام شدة ألأعراض . و يتم تجنب العلاج المحتمل مسمما حيث تفوق خطورة استعماله الفائدة. و يتحتم أولا و فبل كل شيء استثناء السبب العقاري. فبالتخلي عن الدواء يحقق الشفاء من الالتهاب القولوني المجهري . و يحتمل أن يصاحب داء السيلياك مرض الالتهاب القولوني المجهري . أما في الحالات الأخرى فتختلف المعالجات.ا.

العقاقير المضادة للإسهال :

 تعرضت في الماضي عدة دراسات طبية لعقار لوبيراميد lopéramide  فأظهرت فعالية الدواء استجابة تربو عن نسبة 71% . و يمكن أولا اقتراح الأدوية المعطلة للعبور في علاج التهاب القولون المجهري . و كثيرا ما يظل الاعتماد المنفرد على هذا الصنف من العقاقير غير كافي.عدة دراسات في               ال الأدوية المضادة للحوامض الصفراوية acides biliaires:

للقد قيمت الدراسات السالفة فعالية عقار الكوليستيرامين أو الكيسترون choléstyramine  Questran. بنسبة تتراوح ما بين 33 و 59% . و بقدر ما تتواجد ظاهرة سوء امتصاص الحوامض الصفراوية ، بحد ما ترتفع فعالية العقار. و يرتبط مقدار الدواء بشدة ارتفاع الداء.

                 مشتقات 5 أ ز ا 5-ASA:

تتراوح فعالية الاستجابة في علاج الالتهاب القولوني المجهري حسب مختلف الدراسات الطبية ما بين 21 و 92% .

                 المضادات الحيوية les antibiotiques:

تتراوح الفعالية هنا ما بين 55 . و ضمن الأدوية الأكثر استعمال نستدرج  عقار الميترونيدازول

                سلاسيلات البيسموت les salicylés de Bismuth  :

بالرغم من آلية الفعل ظلت غير واضحة هنا بالنسبة لعلاج الاسهال. ليس من شك في فعالية عقار البيسموت كمضاد لحالة الاسهال و الالتهاب و الجراثيم . غير أن استعماله في علاج ظاهرة الالتهاب القولوني المجهري لم يحض بدراسى طبية كافية .

               عقار البوديسونيد Budésonide  :

يعتقد عقار البوديسونيد الدواء الذي حضا كثيرا بالدراسات الطبية في مجال الالتهاب القولوني المجهري. يحقق العلاج المثالي بواسطة عقار البوديسونيد حيث يجب تناول 9 مغم في اليوم دفعة واحدة . نشرع في الانخفاض السريع مدة تتراوح ما بين 6 أو 8 أسابيع . تربو نسبة الانتكاس بعد الشفاء بواسطة البوديسونيد عن 60 أو 90 في المائة بعد مضي 6 أشهر. وتعتقد المدة المتوسطة للانتكاس اسبوعين . و ربما يلعب سن الأشخاص و شدة الالتهاب النسيجي أثناء مستهل العلاج دورا في اندلاع الانتكاس. تعد قابلية المصابين على العقار جيدة.غير أن المضاعفات الجانبية قائمة و يجب أن تثير الانتباه.

   و خلاصة ألقول : يعد العلاج بعقار البوديسونيد ( في غياب السبب العقاري للإسهال)العلاج المنتخب للحالات الشديدة لظاهرة الالتهاب القولوني المجهري.

                 العلاج بالكورتيزون  :ل

لقد         لقد تحققت فعالية عقار البريدنيزولون prédnisolone في علاج الالتهاب القولوني المجهري بمقدار 50 مغم في اليوم  مدة أسبوعين.فتحقق تحسين حالة المصابين بنسبة 77,8%

              العلاج بالايمونوسوبريسور immunosuppresseurs:

ان المصابين بداء التهاب القولون المجهري المقاوم أو المرتبط بالعلاج بالكورتيزون بعقار البوديسونيد و البريدنيزولون ، يعدون مرشحين للعلاج بالايمونوسوبريسور بالرغم من أن الدراسات الطبية حول هذا الموضوع ظلت منعدمة الى يومنا هذا.

 

              عقاقير الأنتي ت ن ف les anti-TNF:

بالرغم من أن فعالية تلك الأدوية لم تثبت بعد ، فيعد اللجوء لعقار الأداليموم adalimum و الاينفليكسيماب Infliximab أمرا محتملا في الحالات الشديدة لداء التهاب القولون المجهري.او لا ت                الجراحة:sأ

يمك يمكن أن تمسي الجراحة ملجئا في آخر المطاف حينما تعجز معظم أصناف العلاج. و ضمن العمليات المحتمل انجازها : عملية الايليوستومي iléostomie و الكولوستومي السوب توتال colectomie subtotale المصحوبة بأناستوموز anastomose الأمعاء الدقيقة و فوهة الشرج anastomose iléo-anale . ن

الخاتمة:

ت تمثل الالتهابات القولونية المجهرية اللمفاوية و الكولا جينية سببا شائعا للإصابة بالإسهال المزمن . و ان الحدث آخذ ف اتصاعد المستمر في غضون السنوات الأواخر . يتطلب التشخيص انجاز عينات قولونية طبقية لدى كل مصاب بالإسهال المزمن و بلورة متلازمة الأمعاء العصبية intestin irritable المصحوبة بالإسهال و ما دام الدواء يعتقد العامل الأكثر تردد كسبب لداء التهاب القولون المجهري فيتحتم اللجوء بانتظام للبحث عن العقار المسئول  . و يحتمل أن تشير الأصابع لأي دواء تم تناوله خلال الثلاثة أشهر السالفة فبالتخلي عنه يحقق الشفاء من الداء

النقط المهمة:

1-   لقد تم تشخيص نسبة تتراوح ما بين 10 و 14% من حالات الالتهاب القولوني المجهري المصحوب بالإسهال بالرغم من أن فحص القولونوشكوبي يظل سليما و لا يبدي أي اضطراب يشاهد بالعين

2-   ان التطور السريري للالتهاب القولوني المجهري و متلازمة الأمعاء العصبية تقربا قويا قد تغدو التفرقة بين الحالتين مستحيلة.

3-   يعتمد كشف داء الالتهاب القولوني المجهري على انجاز عينات قولونية طبقية بصفة منتظمة في حالة الاصابة بالإسهال المزمن بالرغم من وجود شك في الصنف الوظيفي للإسهال.

4-   يعتقد  الدواء و الحقل المناعي السببين الرئيسين للإصابة بالالتهاب القولوني المجهري

5-    لوحظ احتمال ازدواجية الاصابة بداء الالتهاب القولوني المجهري و داء السيلياك

6-   يتحتم البحث بانتظام عن العقار المسئول عن الاسهال  ليتم التخلي عنه قبل أخذ قرار اللجوء للعلاج الخاص في حالة عدم تحسن الحالة السريرية للمصاب.

7-   يعتقد العلاج بعقار البوديسونيد العلاج المختار للحالات الشديدة لالتهاب القولون المجهري.

Place et plan de la maladie Caeliaque محل الفحص أثناء الاصابة بداء السيلياك

 

Place et plan de la maladie Caeliaque

محل الفحص أثناء الاصابة بداء السيلياك.   ::::

               الملخص:

         يعد داء السيلياك مرضا باطنيا ينتمي للأمراض المناعية الذاتيةauto-immunes الناجمة عن تناول مادة الجلوتين gluten من طرف مصابين معرضين جينيا génétiquement prédisposés . و تقدر نسبة المعانين بهذا الداء في أوروبا و الولايات المتحدة الأمريكية بواحد في المائة. و يعتقد الداء لبروتينيا محضا protéique ، يتركز كشفه على تشخيص الأجسام المضادة les anticorps في الدم خاصة و على بلورة نحافة الأهداب الفيلية atrophie villositaire للأمعاء الدقيقة يعتمد العلاج على التخلي النهائي مدى الحياة عن تناول الجلوتين قصد تفادي شتى المضاعفات على مستوى الهيكل العظمي ، المناعة الذاتية و المضاعفات الخبيثة complications malignes .

              الموضوع:

     يرتبط داء السيلياك بأحد التغيرات البيئية الأوائل الناجمة عن الحضارة البشرية و عن التطور الذي عرفته الفلاحة منذ 10 000سنة ميلادية في المنطقة الخصبة منذ اندماج الحبوب في تغذية الانسان . كما أشار اراتي دو كابادوسي Aratée de Capadoccé لدور التغذية أثناء تصديه بالحديث عن روما حوالي القرن الأول بعد المسيح . حيث استدراج الكاتب الأعراض الخاصة بداء السيلياك  و ضمنها الاسهال المزمن ، انتفاخ البطن النحافة atrophie المتطورة بانتظام ..سامويال جي Samuel Gee ، طبيب الأطفال الانجليزي بلفظة السيلياك أثناء الحديث من جديد عن الداء سنة  1880م . و يرجع الفضل أخيرا لويليام الديك William Dicke الذي يعد أول من نسب ، سنة 1950 م ، دور بروتينات الحبوب  الجلوتين céréale لاندلاع الداء  و ربط الأعراض باستهلاك الخبز و المواد المشتقة من القمح و الشعير و الجو دار seigle . و هو أول من اقترح العلاج بالتخلي عن التغذية المحتوية على الجلوتين .

              التعريف و التذكار الفيزيوباتولوجي  Rappel physiopatogénique:

يعرف السيلياك بداء باطني مناعي ذاتي ناجم عن تناول الجلوتين من طرف أشخاص مؤهلين جينيا و يعرف الداء ، من الوجهة النسيجية sur le plan histologique بنحافة المنطقة الفيلية للأمعاء الرقيقة المصحوبة بارتفاع الخلايا اللمفاوية داخل النسيج  الايبيتيليالي épithélium س د3+س د8   الذي يعبر ، بالإضافة لجزيئه CD103 ( alpha E , Béta7)   moléculeالتي تنساهم في التفاعل مع النسيج. لقد تم اثبات نسبة تربو عن 40% من الخلايا المؤهلة جينيا للإصابة بداء السيلياك بواسطة جينات HLA من القسم الثاني . تختزن البروتينات المسممة للمصابين : في القمح و الشعير و الجو دارseigle الغنية بمادة الجل وتامين glutamine و البر ولين proline و من هنا اشتقت لفظة البرولامين prolamine . أما تسمم الشوفان avoine فيخضع للمناقشة ما دام يعتقد أقل غناء بالحوامض الأمينية . و لهذا فان معظم المصابين يحتملون هذا الصنف من التغذية

   ينقسم ابر ولامين القمح الى 3 أصناف :ألفا ، جاما و تيتا اجليادين gliadine . تشمل تلك البروتينات عدة جسر ponts ديسولفيدية ، يصعب هضمها على البروتينات البنكرياسية و على الحرف الفرشاتي bordure en brosse المجردة من النشاط الخاص. يوجد أنزيم نسيج اترانسجلوتيميناز tissue trasglutaminase ( Ttgase) في الكوريون المعوي chorion intestinal و انه يفضل مادة الجلوتين الموجودة بواسطة وجود البر ولين و الجل وتامين. يختص أنزيم اترانسجلوتاميناز بشتى الوظائف و يعد أحد مكونات الكوريون المعوي . يتم تنشيط و انفعال الأنزيم أثناء التحطيم النسيجي destruction tissulaire. كما يساهم في عملية الاصلاح و الترميم réparation بواسطة جسر يقيمها بين البروتينات . و يحتمل أن يرتبط الأنزيم بالرولامين منشئا مست ضادا   جديدا néo antigène يمكن أن يعرفه الجهاز المناعي . و يحتمل أن يفسر هذا الافتراض hypothèse ظهور أجسام مضادة ذاتية auo-anticorps ضد Ttgase عند المصابين المعرضين للحلوتين. ثم يختفي بعد التطبيق الجيد لنظام التغذية بدون اجلوتين .

                       الدراسة الوبائية Epidémiologie:

ان تطور الفحوص الدموية و اللجوء اليها خلال الدراسات الوبائية أكد بأن داء السيلياك يصيب ما بين 0،3 و 1% من سكان أوروبا و الولايات المتحدة الأمريكية . فتحول داء السيلياك من مرض نادر يصيب الطفل الى حالة شائعة تتبلور في مختلف الأعمار . ان كثرة التعرض لداء السيلياك ظلت غائبة عن الانتباه بسبب حالاتها النادرة اللواتي تعتقد اليوم الأكثر تردد بالإضافة لشتى الحالات الغائبة عن التشخيص.يصيب السيلياك خاصة الأشخاص من أصول عرقية قوقازية type caucasien . و يعتقد استثنائيا لدى السود الأفارقة، الصينيين و البيانيين. و بالمقابل ، فان تقييم الاصابات بالسيلياك في افريقيا الشمالية ، يقارب نسبة الاصابة في اوروبا. و قد يبلغ الداء أوجه في الطفولة و عمد البالغين من الأشخاص. ففي الطفولة يحتمل أن يتعلق سن ظهور الداء بمرحلة استهلال تناول الحليب ومادة الجلوتين . يتم تشخيص جل الحالات اليوم عند الكبار . و يعتقد تشخيص الحالات المتأخرة في تصاعد مستمر فلقد تقدر نسبة الحالات المشخصة بعد 60 سنة بنسبة 20%. و يتردد الداء عند الأنثى 2 أو 3 مرات.

                     الأعراض السريرية:

تضم الأعراض السريرية النوع الكلاسيكي : الاسهال المصحوب بظاهرة استياتوري stéatorrhée  و النحافة . و أعراض سوء التغذية dénutrition و التعب و آلام البطن.و نستدرج ضمن الأعراض البيولوجية فقر الدم الناجم عن نقص الحديد و الفولات vitamine B1 folates و فيتامين ب 122 و نقص فيتامين ك vitamine K dépendants (II-VII et VIII) و انخفاض الألبومين الدموي hypoalbuminémie و انخفاض الكالسيوم و الماجنيزيوم و الزنك في الدم  . غير أن هذا الصنف يعتقد قليلا . و ان النحافة الشائعة تبرز لدى الكبار في شكل شبه مجرد من الأعراض . كما تصادف أعراض سريرية خارجة عن الجهاز الهضمي يتم تطورها في خفاء. و ليس غريبا أن يحقق كشف السيلياك عبر ارتفاع غير مألوف للأنزيمات الكبدية أو عبر اصابة كبدية شديدة مبهمة المعين و فقر منعزل للدم أو تردد تقرحات الفم aphtose buccale . كما يتم كذلك كشف اضطرابات معوية وظيفية troubles intestinaux fonctionnels . و جدير بالذكر أن نسبة تقدر بثلاثين في المائة من المصابين تم كشفهم مؤخرا في الولايات المتحدة الأمريكية ينتمون للمصابين بارتفاع الوزن الاضافي للجسم .كما أنه ليس غريبا أن يتم الكشف عقب بلورة أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي مثل هشاشة العظام déminéralisation osseuse  وآلام في المفاصل . و هكذا يتم تشخيص داء السيلياك الغير مصحوب بالأعراض السريرية لدى نسبة من الأشخاص تتراوح ما بين 1 و 5% من المصابين بحالة الأوستيوبوروز ostéoporose  الذي قد يحتمل أن يغدو العرض الأوحد لظاهرة سوء الامتصاص المعوي لمادة الكالسيوم و فيتامين د Vitamine D . و قد يحدث أن ترتفع نسبة المعرضين لكسر عظام الأطراف الجسم fracture des membres بين المصابين بداء السيلياك الذين لم يتم بعد كشف الداء لديهم . و ليس بعيدا أن يتم الانتباه لداء السيلياك بعد ملاحظة الاصابة بالاضطرابات العصبية troubles neurologiques مثل داء الصرع épilepsie أو اصابة عصبية على مستوى الأطراف ، ناجمة عن سوء التغذية أو ظاهرة الشقيقة la migraine أو اصابة عضلات القلب مبهمة الأصل cardiomyopathie dilatée idiopathique  . و من الشائع أن النساء المصابات بداء السيلياك تتعرضن بكثرة لاضطرابات الانجاب les troubles de reproduction مثل اختفاء العادة الشهرية aménorrhée و عدم الخصوبة infertilité و ضعف الجنين hypotrophie fœtale و التعرض لظاهرة الاجهاض fausses couches . و لهذا فلقد تم كشف نسبة تربو عن 1,2% من النساء الحوامل اللائي تعرضن للإجهاض المتكرر و وضع جنين نحيف بسبب اصابتهن بداء السيلياك و يعتقدن كذلك متعرضات لخطورة الاصابة بالسيلياك الأقرباء من الدرجة الأولى للمصابين بداء السيلياك بنسبة تقدر بعشرة في المائة بالإضافة للمصابين بالأمراض الجلدية الشبيهة بداء الهربس dermatite herpétiforme أو أمراض أخرى من الصنف المناعي الذاتي maladie auto-immune ( داء السكريات و مرض الغدة الدرقية  و التشمع الصفراوي الذاتي CBP  و فقدان شعر الرأس alopécie و داء البسوريازيس psoriasis و البرص vitiligo حالة الأتاكسي  ataxie . و لقد لوحظ وجود الاصابة بالسيلياك لدى 20% من الحلات. . يوجد هذا الداء نظريا théoriquement في خفاء لدى كافة الأشخاص المصابين بالمرض الجلدي في شكل الهربس . يقتسم داء السيلياك و مرض الهربس نفس تركيب عامل ه ل أ HLA . لا زالت فيزيوباتولوجية هاته الظاهرة ضبابية و غير ناصعة البياض . و لعل السبب يكمن كذلك في سوء الامتصاص أو يرجع لآلية مناعية ذاتية .

   و خلاصة القول : يجب أن يتم البحث عن داء السيلياك لدى المصابين بالأمراض المناعية الذاتية.

                   الكشف و التحليل Bilan diagnostique:

يجب أن يظل اللجوء للتحليلات الدموية يسيرا حينما يتعلق الأمر بتوضيح كشف الأعراض المشيرة للداء و رفع النقاب عن الأعراض الغير مألوفة. كما يتحتم كذلك البحث في الأوساط المعتقدة معرضة للخطورة و ضمنها الأقرباء من الدرجة الأولى و المصابون بالأمراض المناعية الذاتية maladies auto-immunes. و ان اللجوء لفحص الترانسجلوتاميناز البشري trasglutaminase humaines ، قصد التشخيص يساهم في رفع الحساسية و الخصوصية و يؤكد بان الانجاز أولا لفحص الأجسام المضادة  IgAالمضادة للترانسجلوتاميناز  Ttg-tTG anticorps IgA antitransgluttaminase المعتقد أرفع حساسية و خصوصية للأجسام المضادة  الجليادين gliadine و الأندوميزيوم  antiendmysiam . يجب اللجوء لفحص الأجسام المضادة IgG anticorpsو anticorps anti-tTG و في حالة نقص IgAdéficit IgA ( 2-3% des malades caeliaque اذا anticorps anti- tGT . و في كافة الحالات يجب أن يتم تأكيد الكشف بفحص التنظير الأعلى للقناة الهضمية  المصحوب بالانجاز الضروري لعينات من الاثنى عشر قبل أخذ قرار الحكم بالتخلي عن تناول الجلوتين مدى ألحياة يجب أخذ 4 عينات من الجزء الثاني للاثنى عشر 2^ème duodénum و أخذ 2 عينات من البولب bulbe نظرا لشكل التوزيع distribution و عدم تجانس manque d’hétérogénicité الاصابات النسيجية .  تسود الالتهابات المعوية منطقيا في الجزء الأدنى للأمعاء الدقيقة . و لعل أحسن تشخيص لدراسة النحافة الفيلية  atrophie villositaire يتحقق بواسطة فحص الفيديوكابسولة la vidéocapsule التي تبسط الخريطة الجغرافية للإصابات المعوية . و في بعض الحالات العسيرة تبدو الفحوص الدموية سلبية بالرغم من أن البطانة المعوية مصابة غير أن الاصابة تبات غير واضحة.فيغدو حينئذ اللجوء لدراسة جهاز HLA أمرا قائما.غير أن وجود HLA لا يؤكد الاصابة بداء السيلياك نظر لارتفاع HLA بنسبة 35%  لدى العامة . لكن سلبية HLA تؤكد عدم الاصابة بالسيلياك. يجب أن يحض كافة المصابين بداء السيلياك بفحص اوستيودانسيتوميتري عظام الجسم ostéodensitométrie osseuse   

            العلاج:

ليس اليوم من علاج لداء السيلياك باستثناء التخلي المستديم عن تناول الجلوتين مع التطبيق الشديد الدقة لنظام التغذية المجردة من الجلوتين الذي يوجد في حبوب القمح و الشعير و الجودار و الاستبدال بالذرة mais و الأرز. و للمزيد من التوضيح يجب أن يفسر نظام التغذية من طرف الاختصاصيين في نظام التغذية الذين يزودون المصاب بلائحة تحتوي على الجلوتين و وصف الأدوية اللازمة و ان تطبيق النظام بدون اجلوتين حتمي يتطلب الاستدامة طول الحياة

 فهو نظام يتيح  التخلص من الأعراض الهضمية لدى الأغلبية الساحقة من المصابين  و يوفر كذلك تراجع الحالات الخارجة عن الجهاز الهضمي كهشاشة العظام déminéralisation osseuse و الاضطرابات الكبدية cytolyse hépatique . غير أنه نظام عاجز عن ضمانة الشفاء من الأمراض المناعية الذاتية المستقرة مثل داء السكريات من صنف 1 ، حيث تبات الاصابات النسيجية أثناء التشخيص غير قابلة للتراجع irréversibles . لكن فعالية نظام التغذية تحفظ من ظهور الأعراض للدى المصابين. كما أن هذا النظام يلعب دورا مهما في تفادي التعرض لحالة هشاشة العظام أو الأوستيوبوروز و المضاعفات الخبيثة complications malignes

 و لقد تم اثبات شفاء و تراجع نحافة الأهداب الفيلية atrophie villositaire اثر التطبيق الدقيق لنظام التغذية لدى المصابين . غير أن الداء لا يفارق المريض نهائيا و انما يتحول لمرض يأخذ في التطور الخفي ، يستدعي المراقبة و الحذر ما طال الزمن تفاديا للبت عرض لكسر العظام و المضاعفات الأخرى . و قد يدور الجدل حول نظام التغذية المجرد من الجلوتين في حالة عدم وجود نحافة الأهداب الفيلية . و عدة هم المصابون الذين يشتاقون للعثور على بديل لهذا النظام الصارم بدون اجلوتين . ان في حوزة الطبيب اليوم بعض الأدوية  غير أن بعضها لا زال خاضعا للدراسات الطبية  فهي عقاقير تتيح بعض الانشقاق عن نظام التغذية بدون اجلوتين  و ضمنها الأدوية المحبطة للزولين inhibiteurs de    Zoulineبالإضافة لمحاولة تجريد القمح من سموم الجلوتين détoxication du blé .

                     المراقبة المطورة للتحاليل:

ان فعالية و مراقبة نظام التغذية بدون اجلوتين تقيم بواسطة التحسن السريري و البيولوجي بعد مرور 3 أشهر على استثناء الجلوتين من التغذية و بواسطة تراجع الاضطرابات النسيجية و سلبية الأجسام المضادة الخاصة بعد مضي 12 شهر على تطبيق نظام التغذية . و حينما يتم تشخيص حالة هشاشة العظام باللجوء لفحص الآستيودانسيتوميتري بعد مرور سنة على الامساك عن تناول الجلوتين . يجب أن يعتنق المصابون و خاصة الكبار منهم نظام التغذية بدون اجلوتين طول حياتهم لأنه يتيح تفادي عدد من الأخطار العظمية .و يقي من الاصابة بالأمراض المناعية الذاتية  و يحفظ من الاصابة بالمضاعفات الخبيثة . فبتطبيق نظام التغذية يؤكد تشخيص داء السيلياك . و ان اخفاق نتيجة نظام التغذية بدون اجلوتين يوجه الى اعادة النظر في البحث عن سبب آخر لنحافة الأهداب الفيلية و البحث عن داء الأنتيروباتي المناعية الذاتية entéropathie auto-immune أو النقص الذاتي déficit commun أو داء اسبر maladie de sprue . و في حالة تأكيد التشخيص الأولي لداء السيلياك فان السبب الرئيسي لسلبية نتيجة نظام التغذية بدون اجلوتين يكمن في في سوء أو عدم تطبيق النظام بنسبة تربو عن  50% من الحالات .و يمكن أن تتم مراقبة و جودة تطبيق النظام باللجوء للفحوص الدموية بحيث يجب أن تصبح سلبية.و تستدعي قاعدة مراقبة جودة نظام التغذية بدون اجلوتين اللجوء بعد سنة لأ عينات تؤكد خلف الأهداب الفيلية . و في حالة استمرار الاصابة بالإسهال ، فبالرغم من تراجع النحافة الفيلية يجب البحث عن سبب اضافي و خاصة الالتهاب المعوي الكلاجيني  colite collagéne أو اللمفاوي colite lymphocytaire . و في حالة عدم تحسين الالتهاب المعوي المجهري بالرغم من المراقبة الجيدة لنظام التغذية ، يتم حينئذ اللجوء للعلاج الخاص بعقاقير الأمينوساليسيلي aminosalicylés أو الكورتيزون corticoïdes . و ان المراقبة النسيجية المصحوبة بالتحاليل الاضافية التي تعتقد ضرورية حينما تستديم الأعراض أو تندلع من جديد لدى مصاب يبدو أنه قد حافظ على احترام  نظام التغذية المجردة من الجلوتين و الحقيقة أن فئة غير كثيرة من المصابين تطور مباشرة أو ثانويا بعد مرور عدة سنوات المقاومة ضد نظام التغذية بدون اجلوتين و ان حدث تلك المقاومة يزرع الخوف من التعرض للمضاعفات . الخبيثة  : اللمفوم lymphome أو الأدينوكارسينوم adénocarcinome . و تعتقد نسبة الاصابة باللمفوم نسبة عالية مضاعفة بستة مرات بالنسبة لعامة السكان . و في حالة عدم وجود الأورام الخبيثة يجب التفكير أمام النحافة الفيلية في الاصابة بداء سبرو الريفراكتيري . و ان داء اسبرو حسب الدراسات الطبية الحديثة ، ينقسم الى حالتين : اسبرو فينوتيب 1 phénotype حيث لا تختلف الخلايا اللمفاوية المعوية عن نوع الخلايا أثناء الاصابة بداء السيلياك النشيط الذي لا يخلف مضاعفات جانبية . و ان هذا الصنف من المصابين يستجيب جيدا للعلاج بالكورتيزون و عقاقير الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs . غير أنهم يظلون معرضين كذلك لخطورة بالإصابة باللمفوم.

  أما داء اسبرو من الحالة الثانية فيعتقد مثل اللمفوم من الدرجة السفلى  و يتطور الى اللمفوم من الدرجة العليا بنسبة تربو عن 30 أو 50%   من الحالات بعد 5 سنوات . و يعتقد التشخيص جد

 عسير. قد يصيب الداء عدة أعضاء ضمنها الجلد و الرئة و المعدة و القولون و الدم و مخ العظام. ان العلاج صعب و ليس للكورتيزوزن و العقاقير الايمونوسوبريسورية سوى مفعول جزئي محدود و مؤقت  يبعث عن الاجتهاد في البحث عن استراتيجية علاج حديثة مثل العلاج بالكيميوتيرابي أو الزرع chimiothérapie-auto-greffe أو العلاج المصوب تجاه الهدف thérapie ciblée . فحينما يطور المصابون مقاومة ضد نظام التغذية يتحتم البحث عن اللمفوم و اللجوء للتشخيص بفحص الأنتيروسكوبي enteroscopie و اسكانيلر الصدر و البطن TDM thoracolombaire و البيت اسكان Pet Scan و ربما اللجوء لعملية لاباروسكوبي قصد الكشفexploratrice  laparoscopie  .

                                 الخاتمة:

نظرا لتعدد حالات داء السيلياك ، و تكرار الأشكال الصامتة فان تشخيص داء السيلياك يظل ناقص الجودة بالرغم من أن الداء يعتقد شائعا.يجب أن يهم الكشف الأطفال المنحدرين من الأشخاص المصابين كما يجب أن يهم المصابين بالأمراض المناعية الذاتية و هشاشة العظام المجهولة السبب ostéoporose inexpliquée . تعتمد دلائل الكشف على الفحوص الدموية و بلورة الاصابات النسيجية بواسطة انجاز عينات من الاثنى عشر . ان نظام التغذية المجردة من الجلوتين يظل العلاج الأوحد لداء السيلياك و تتحتم استدامته طول الحياة.ان المضاعفات الصاحبة لداء السيلياك و خاصة داء اسبرو الريفراكتيري و اللمفوم تظل مخيفة و لكن نادرة .

                              النقط المهمة:

1-يعتقد داء السيلياك مرضا باطنيا ينجم عن تناول الجلوتين من طرف الأشخاص المؤهلين جينيا ( HLADQ8)

2- تمثل الاصابات النسيجية لداء السيلياك النحافة الفيلية المعوية مع ارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية داخل النسيج الايبيتيليالي CD3+ CD8+ CD10+

3- يعتمد التشخيص على البحث عن الأجسام المضادة anticorps anti tTG و بلورة النحافة الفيلية بواسطة انجاز عينات من الاثنى عشر تؤكد قبول مادة الجلوتين و تحذف الحساسية ضد الجلوتين

4-يتركز العلاج على استثناء الجلوتين كمن التغذية طول الحياة

5-تشمل المضاعفات الرئيسة لداء السيلياك : اللمفوم و داء اسبرو الريفراكتيري و لمفوم ت T من الدرجة العليا

Explorations des causes rares des diarrhées chroniques, incluant l’intolérance au lactose et l pullulation chronique bactérienn

Explorations des causes rares  des diarrhées chroniques, incluant l’intolérance au lactose et la pullulation chronique bactérienne du grêle  

كشف الأسباب النادرة للإسهال المزمن و ضمنها حالة عدم تحمل مادة اللاكتوز و التكاثر المزمن للجراثيم على مستوى الأمعاء الدقيقة.   ::::

    الملخص:

   يعرف الاسهال المزمن بالقذف اليومي لبراز ما بين طري selles mollesو سائل خلال مدة تفوق 4 أسابيع . و ان للإسهال المزمن أسبابا متعددة . و يمكن تقسيمه الى اسهال ناجم عن سوء الامتصاص و malabsorption أو الصنف الهيدروايليكتروليتي hydro électrolytiquediarrhée ( الحركي motrice ، الأوس موسي osmotique و الافرازي sécrétoire) يعتمد البحث على السؤال أولا و و كذلك على الفحص السريري و انجاز وزن البراز . و يتم تأكيد وجود الاسهال المزمن و توفير الفحوص البيولوجية العادية ( و ضمنه فحص جراثيم البراز examen parasitologique des selles  ) و الفحوص المورفولوجية التنظيرية  ( تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية المصحوب بأخذ عينات  biopsies و فحص الايليوكولوسكوبي iléo-coloscopieالمصحوب بانجاز عينات طبقية biopsies étagées . و نلجأ ، في حالة عدم التشخيص ، الى فحص الفيكالوجرام fécalogramme . قصد تحقيق التفرقة بين حالة سوء الامتصاص و الاسهال الهيدرو ايليكتروليتي . ثم يتم اقتراح درجة ثانية من الفحوص البيولوجية و المورف ولجية الموجهة بواسطة آلية الاسهال المزمن. و تشمل النظرة السريرية في حالة سوء الامتصاص اثبات الحجة و البرهان لحالة سوء الامتصاص . ثم تحديد السبب و العضو المصاب بواسطة الفحوص المورفولوجية . أما في غياب ظاهرة سوء الامتصاص فيجب أنيتم تعريف الاسهال الحركي بواسطة فحص الكارمان الأحمر test au rouge carmin أقل من 8 ساعات و كذلك تعريف الاسهال الأوس موسي حيث تفوق الثغرة الأوسموسية 125 م أ س مول في الكغم125 mOsm/kg   تم تعريف الاسهال الافرازي الغير أو المصحوب بالإصابات المعوية اللواتي تتطلب اللجوء الحتمي للفحوص التنظيرية العليا و السفلى للقناة الهضمية المصحوبة بانجاز العينات biopsies .

    و أخيرا ، في حالة الأسباب النادرة فان شرح بعض الفحوص الوظيفية tests fonctionnels تستدعي المعرفة الجيدة و الادراك العميق للفيزيوباتولوجية physiopathologie .

       الموضوع:

 يعرف الاسهال المزمن بالاستمرار في التغيط اليومي و اخراج براز غير متكامل ، سائل أو طري les selles molles في غضون 4 أسابيع . و يماثل ذلك ما يقارب عن 250غم في اليوم . و بواسطة السؤال الدقيق، نستطيع التوصل لوضع التفرقة بين الصنف المزمن للإسهال و التغييرات الأخرى لعبور البراز ، ضمنها:

-         السلس البرازي الذي يعتقده المصاب اسهالا في بعض الحالات

-         قذف عدة أطراف بكمية صغيرة من البراز المتكامل

-         تعاقب الاسهال و الامساك ( القبض )

-         الاسهال المغلوط  fausse diarrhée الناجم عن الامساك النهائي constipation terminal  .   و يعتقد أخذ هاته النقطة بعين الاعتبار أمرا ضروريا قبل الانخراط في البحث عن سبب الاسهال المزمن  لأن الفحوص البيولوجية و / أو المورفولوجية المحتمل اللجوء اليها تعد ثمينة و هجومية في بعض الحالات فبعد ما يتم رسم اطار الاسهال المزمن يمسي حتميا التذكير بالأسباب قبل قبل الخوض في الفحوص الوظيفية . و ان للإسهال المزمن أسبابا متعددة لم يتم ترتيبها بعد .و قد تساهم عدة آليات في نفس السبب . كما أ، اسبابا غير قليلة تتدخل في نفس الالية كmécanisme .   و بالرغم من ذلك يجوز لنا التذكير هنا بأهم الآليات:

-         الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص malabsorption الذي يجمع ما بين حالة سوء الهضم و maldigestion داخل القناة الهضمية و ظاهرة سوء الامتصاص نفسه

-         الاسهال الحركي diarrhée motrice ( ارتفاع سرعة عبور البراز)

-         الاسهال الأوس موسي osmotique ( ارتفاع القدرة على جلب الماء داخل القناة الهضمية

-         الاسهال الافرازي sécrétoire الذي يشمل الاسهال الافرازي بدون اصابة معوية و الاسهال المصحوب بالإصابة diarrhée lésionnelle ( أو الالتهابي)  

-         الاسهال المرتبط بالحجم diarrhée volumogénique الذي يتعلق بسبب واحد يخلف افرازا sécrétion يفوق قدرة اللأمعاء الرقيقة و الغليظة على الامتصاص : و يدعى بمتلازمة زولينجر ايليسن syndrome de Zollinger- Ellison التي تم تشخيصها سنة 1955م بفضل الباحثين روبرت ميليتنZollinger  Robert Milton و ايدوين هومر ايليسون Ellison  Edwin Homer . و تعتقد هاته المتلازمة شبه سرطانية paranéoplasique ، تختص بوجود عدة قرح هضمية خطيرة قد تتكاثر و تقاوم العلاج العادي بواسطة العقاقير و تعرف بافرطها الافرازي hypersécrétion و ارتفاع الحموضة على مستوى البطانة الداخلية للمعدة . و تنجم تلك القرح عن أورام أندوكرينية tumeurs endocrines للخلايا البنكرياسية المفرزة لهرمون الجاسترين gastrine و تدعى كذلك تلك الأورام بالجاسترينوم gastrinomes الذي يحث الافراز المعدي . و يتم تشخيص الحالة بواسطة دراسة الافراز المعدي بعد تحقين مادة السيكريتين sécrétine الذي يخلف ارتفاع الحموضة و الجاسترين في الدم أو الجاسترينيمي gastrinémie .

-            منطقيا و اختصارا في التفكير ، يجب أن يتم النظر للإسهال الناجم عن سوء الامتصاص من جهة و الى الاسهال الايليكتروليتي من جهة ثانية الذي ينقسم الى اسهال حركي ، أوسموسي و افرازي . أما الاسهال الناجم عن ارتفاع الحجم أو الاسهال الحجمي diarrhée volumogénique فيظل حالة خاصة يتم التعرف عليها.

       المعلومات الضرورية قبل الانتقال للفحوص أثناء الاصابة بالاسهال المزمن:

يعتمد البحث قبل كل شيء على السؤال و الفحص السريري و وزن البراز . كما تساعد الفحوص الدموية العادية على تأكيد توجيه التشخيص. و في أكثر من مرة تساهم الفحوص المورفولوجية التنظيرية الكلاسيكية و الفحص بالسونار ultrasons أو الراديولوجي ، تساهم في تشخيص السبب.أما في الحالة الاستثنائية ، حينما تتعثر الفحوص في سبيلها عن التشخيص السليم ، يغدو حتميا التوجه لفحوص الدرجة الثانية  حيث تشمل الفحوص البيولوجية الموجهة بواسطة الآلية المرتبطة بالإسهال المزمن .

          ألسؤال يعد التأكيد من عدم وجود الاضطرابات المرتبطة بالعبور les troubles du transit في اطار الاسهال المزمن : أمرا ضروريا . و جدير بالسؤال تحديد:

-         صفات البراز . و يجب أن يتم التنقيب هن هواه الخصائص قصد التوجيه صوب صنف الاسهال و سببه المحتمل:

-         اطار استقرار الاسهال mode d’installation ( الاندلاع المفاجئ)

-         قدم الاسهال

-         ها الاسهال مستديم أو متقطع التردد؟

-         مدة و صورة تطور الأعراض ( براز سائل ، يومي ، تعاقب البراز الطري مع الصلب)

-         عدم التردد على الحمام خلال 24 ساعة

-         منظر البراز aspect des selles ( مخاطي تدهني ذابل أللون مصحوب برغوة selles mousseuses، متجانس selles homogènes أم لا، وجود دم ، مخاط ،  تقيح ، طعام لم يتم هضمه أو تغذية تم تناولها في اليوم نفسه.

-         توقيت التغيط ( صباحي ، بعد الأكل ، في النهار  و أو ليلا) و يعتقد التردد على الحمام ليلا عرضا جيدا يشير لعضوية الحالة  organicité

-         تغيط مستعجل أم لا ، سلسي incontinence ، متسرب suintement عبر فوهة الشرج.

-         عوامل الاندلاع و الشدة و ضمنها العودة من السفر التوتر اللعصبي ، تناول العقاقير بدون وصفة طبية  ( الملينات laxatifs  )  ، الادمان على الاستهلاك المزمن للكحول

-          الفعالية العلية للأدوية المعطلة للعبور les ralentisseurs du transit و المضادات الحيوية les antibiotique .

الأعراض الوظيفية :

تشمل تلك الأعراض :

-         النحافة amaigrissement ( تقاس بالنسبة المئوية للوزن العادي ) ، ففذان شهية الأكل و ظاهرة الهيبيرفاجي hyperphagie

-         آلام البطن وصفاتها ( قد يريح المصاب أو لا يريحه التردد على الحمام) ، انتفاخ البطن ، الغشيان و التقيؤ.

-         أعراض جهازيه symptômes systémiques تهم المفاصل و الجلد و البصر و تتعلق بالأمراض المعوية الالتهابية و بداء ويبل maladie de Whipple.

-         أعراض نقص الفيتامينات و الأملاح المعدنية ( الجلد و الأظافر و الشعر phanères و فجوة الفم و السوابق الشخصية العائلية اللواتي تشمل:

-         العوامل الوبائية épidémiologiques ( السفر الحديث الى منطقة تعتقد خطيرة ، وجود أعراض مماثلة في المحيط المصاب)

-         السوابق الشخصية الخصوصية ( الجراحة ، الراديوتيرابي لمنطقة البطن و الحوض ، وداء السكريات و الغدة الدرقية thyroïde و داء الايدز SIDA )

-         السوابق العائلية و خاصة الورم البوليبي polype أو سرطان القولون و المستقيم cancer rectocolique و الاصابات الهضمية المزمنة و الاصابات الغددية أو الأندوكرينية affections endocriniennes أو اصابات المفاصل affections rhumatismales .

-         الفحص الجسدي :

يخبر هذا الفحص قبل كل شيء على تأثير الاسهال من الوجهة الغذائية retentissement nutritionnel، كما يبحث عن احتمال وجود الجفاف déshydratation  و أعراض النقص manifestations carentielles المصحوبة بأمراض لها ارتباط بالمفاصل و الجليد و العينين و داخل الفم و أعراض الغدة الدرقية .

         ما هي الفحوص اللازمة ؟ :

      الفحوص الدموية العادية :

فحص الدم اليونوجرام الدموي ، الفيريتين الدموي ferritine sérique الفوسفات القلوية phosphatases alcalines و الجاما جيتي G-GT و الألبومين الدموي albuminémie ، مستوى البروترومبين taux  de prothrombine، ايليكتروفوريزالبروتينات électrophorèse des protéines sériques ، عامل س ر ب CRP ، البروتين الدموي protéine sérique فحص الجاسترينيمي gastrinémie فحص سرعة الرسوب المودي VS . كما يرجح اللجوء للبحث عن الأجسام المضادة المبكرة les anticorps. و جدير بالذكر الاشارة لفحص الايدز في حالة خطورة نمط الحياة risque.

             الفحوص المورفولوجية :

نستطيع بواسطة تنظير الجزئيين الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية ، فحص الاسهال المزمن قصد التأكيد من تشخيص السبب.  و يتم أثناء عملية التنظير ، انجاز عينات على مستوى الاثنى عشر و منطقة الأمعاء الدقيقة خلال تنظير الجزء الأقصى منها و انجاز فحص الايليوكولوسكوبي iléo-coloscopie . كما نلتقط عينات من القولون الشمالي و الأيمن.و ينجز الفحص التنظيري الأعلى و الأسفل تحت نفس التحذير العام . و تضاف في مرحلة ثانية ، عند الضرورة ، فحوص الراديولوجي للأمعاء الرقيقة بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الداخلي entero-IRMو فحص اسكانير الداخلي entero scanner و الكبسولة التنظيرية la capsule endoscopique . أما في حالة الشك في وجود داء صفراوي maladie biliaire أو داء مرتبط بالبنكرياس pancréas أو غشاء الأحشاء الباطنية maladie péritonéale ، فيغدو حينئذ ضروريا اللجوء لفحص اسكانير البطن TDM abdominale و الفحص بالسونار التنظيري écho endoscopie        

     فحص البراز :

      فحص الجراثيم و الزرع parasitocoproculture:

يجب التذكير بأن وجود الكانديدا candida يعد شائعا و لا يكتسي ، عادة ، أهمية ما دام غير مرضي non pathogène . كما يتحتم اللجوء للزرع لدى المصابين بنقص المناعة لأن الداء يتحول بسرعة الى مزمن.

       فحص كالبروتيكتين البراز calprotectine fécale في حالة الشك في اصابة معوية مزمنة  :

       الفحوص الوظيفية للبراز :

يتم اللجوء لتلك الفحوص في الدرجة الثانية حينما يبات سبب الاسهال المزمن مبهما بعد انجاز الفحوص البيولوجية و المورفولوجية العادية ، يجب أن تحقق التفرقة بين سوء الامتصاص و / أو الاصابة الداخلية entéropathie  المفرزة exsudative من جهة ثانية.

   و يشمل الفحص الوظيفي للبراز :

-         وزن البراز حيث يتم جمع براز 24 ساعة على الأقل.

-         مقدار مرور الشحوم في البراز le débit des graisses. و تعرف ظاهرة الستياتوري بمقدار يفوق 6 غم في اليوم في حالة سوء الامتصاص و حينما يفوق مقدار الستياتوري 14 غم في اليوم فيعتقد ذلك دليلا على وجود الاصابة بسوء الامتصاص. أما حينما يتراوح مقدار استياتوري ما بين 6 و 14 غم في اليوم ، فيشير ذلك الى الاصابة بسوء الامتصاص أو ظاهرة استياتوري التمريني stéatorrhée’ entrainement أثناء الاصابة بالإسهال الحركي.

-         و حسب الاطار السريري و البيولوجي فيحتمل اللجوء لفحوص أخرى ضمنها:

-         -فحص الايلاستاز 1 élastase ، حيث يتم الانجاز من عنصر البراز و يشير الفحص لفشل البنكرياس insuffisance pancréatique ( ان ايلاستاز ألأنزيم بنكرياسي يقاوم الهضم الباطني résiste à la dégradation endoluminale

-         انجاز عامل ألفا 1 الأنتيتريبسين alpha 1 antitrypsine لدى المصابين الذين يبدون أعراض الانتفاخ les œdèmesو انخفاض الألبومين الدموي hypo albuminémie بدون سبب عادي يتم العثور عليه . و يشير ارتفاعه لظاهرة الأنتيروباتي الايكسودية entéropathie exsudative

-         يجب اللجوء للبحث بصفة منتظمة على الاسهال المندلع في حالة الاسهال المزمن الذي يبات مبهما ( البحث عن الأدوية الملينة laxatifs الأوسموسية أو المفرزة )

-         و حينما يظل ب ه PH البراز أقل من  5,3 . فيعتقد ذلك دليلا على الاصابة بحالة سوء الامتصاص للهيدروكاربون glucides

-         تحدد الثغرة الأوسموسية trou osmotique بواسطة تركز الصوديوم Na و البوتاسيوم في البراز وفق قاعدة  : 290-2X ( Na + K)

و لا يجوز الانجاز المباشر من البراز لحالة أوسموس لأن ذلك يبدو مغلوطا في أكثر من مرة . و ان ارتفاع الثغرة الأوسموسية أكثر من 125 mOsm/kgيشير الى وجود حالة الاسهال الأوس موسي . و حينما ينخفض المقدار أقل من 50 mOs/kg ( المقدار العادي) فيشير ذلك لظاهرة الاسهال الافرازي ( الالتهاب المعوي المجهري colite microscopique الاسهال الايليكتروليتي أو الغددي الورم الفيلي tumeur villeuse  تناول العقاقير الملينة الغير أوسموسية laxatifs non osmotiques )...أو الاسهال الناجم عن تناول فوسفات phosphate أو سول فات sulfate السود يوم.

           الفحوص الوظيفية الخاصة :

    يحتمل اللجوء لبعض الفحوص الخاصة وفق الاطار السريري  ، و لا يجوز أبدا اختيارها من الوهلة الأولى .

-         يتم التعرف على الاسهال الحركي عبر تحديد وقت العبور من الفم الى فوهة الشرج بواسطة مادة الكارمين الأحمر le rouge au carmin حيث يتم تناول كيسين 2 sachets  من تلك المادة مع وجبة الأكل ثم ينتظر ظهور البراز الملون بالأحمر خلال مدة تقل عن 8 ساعات في حالة الاسهال الحركي

-         و للتعرف عن حالة الاسهال الناجم عن التكاثر المزمن لجراثيم الأمعاء الدقيقة ، يتحتم اللجوء لانجاز الفحص ( أثناء الامساك عن تناول الطعام)التنفسي  le test respiratoire الذي يحدد بصفة متعاقبة séquentiellement ( كل 30 دقيقة مدة 4 ساعات)مقدار الهيدروجين hydrogène الذي يتم قذفه مع التنفس hydrogène expiré بعد تناول 50 غم من الجلوكوز . و الحقيقة : ان الهيدروجين الذي يتم اخراجه مع التنفس يعكس عملية الهيدروليز لمادة الجلوكوز بواسطة الجراثيم المعوية . فبعد مضي ساعتين على جرع الجلوكوز تصل السكريات للمنطقة العوراء القولونle caecum. فليس غريبا أن يرتفع حينئذ العدد بالملايين. ان الهيدروجين الذي يخرجه المصاب مع التنفس قبل ساعتين شاهد على وجود البكتيريا في الأمعاء الرقيقة بإفراط. و يعتقد الفحص التنفسي ايجابيا حينما يوجد أحد الدلائل الآتية :

 H2> 20ppm-1 (المقدار الأساسي)

2-ارتفاع يفوق H2>20 ppm من مقدار H2 بالنسبة للمقدار الأساسي

3-ارتفاع فحصين متتابعين امقدار H2>10 ppm بالنسبة للمقدار  الأساسي . و تربو حساسية و فعالية الفحص عن نسبة 80% .

-          و بنفس النهج يتم انجاز الفحص باللاكتوز ( 10 مغم من اللاكتوز). يحتمل أن يبرز عدم احتمال اللاكتوز intolérance au lactose. ان اللاكتوز يعد ديساكاريدا disaccharide قابل للتحول الى اجلوكوز glucose و جالاكتوز galactose بواسطة نشاط اللاكتاز activité lactasique للفرشة الحرفية للنسيج الايبيتيليالي في حالة تجريد الأمعاء الرقيقة من النشاط اللاكتازي ، فان كمية هائلة من اللاكتوز تعبر الى الأمعاء الغليظة حيث سيتعرض هذا الصنف من الديساكاريد الى عملية الهيدروليز من طرف البكتيريا القولونية . و ان الهيدروجين ، الذي يتم تقييمه بواسطة الفحص التنفسي  يشهد على عدم تحول اللاكتوز في الأمعاء الرقيقة . و بالرغم من ذلك فان الأعراض البارزة لدى المصابين الذين يعانون من شدة داء عدم فبولية اللاكتوز intolérance au lactose تعتقد متعددة و لا يمكن نسبها دائما لنفس الأشخاص.

-          و لكي نبلور حالة الاسهال الافرازي يجب اللجوء للامساك عن الطعام le jeûneمدة 48 ساعة ( حيث سيغيب عادة التردد على الحمام ابتداءا من اليوم الثاني)

-          أما فحوص الامتصاص المعوي لفيتامين ب 12( فحص شيلي نج test de Schilling ) و فحص د اجزي لوز D-xylose )فلقد تم التخلي عنهما نهائيا.

-          و أخيرا عمليا pratiquement فيمكن ، و بحكم التجربة ، اللجوء البسيط للعلاج عسى أن يتم تشخيص فشل البنكرياس ( الأنزيمات البنكرياسية ) ، سوء امتصاص الحوامض الصفراوية ( choléstyramine )، التكاثر البكتيري المزمن في الأمعاء الرقيقة ( المضادات الحيوية ) و عدم تحمل اللاكتوز ( التخلي عن الحليب)

يري يعد الاسهال الناجم عن الاصابة بالورم الأندوكريني tumeur endocrine هضميا ، حالة نادرة لا تبرر اللجوء الأولي للتقييم الهرموني ( باستثناء فحص الجاسترينيمي gastrinémie الذي يتم اللجوء اليه في اطار الفحص التدريبي test de débrouillage) بحثا عن فقر الدم المنسوب لداء بيرمير anémie de Biermer. و لن يتم اللجوء لتلك الفحوص الهرمونية خارج  الاطار السريري . و تشمل الفحوص الهرمونية السيروتونين sérotonine و الكرموجرانين chromogranine فحص بولي 55HIIA و الكالسيتونين calcitonine  و الفازوأنتيستينال بيبتال vasointestinal Piptal

                          الفحوص المخصصة لتشخيص كل صنف من الاسهال المزمن وظيفية الخاصة :

        يتم توجيه الفرضيات les hypothèses الرئيسية لتشخيص حالة الاسهال المزمن بواسطة السؤال و الفحص السريري

        يتمن اللجوء أولا بعد التأكد من عدم وجود الاسهال المغلوط fausse diarrhée ( وزن البراز في حالة الشك ) يتم اللجوء للفحوص البيولوجية العادية و يضاف اليها ، عند الضرورة ، فحص الايدز SIDA و فحص جراثيم البراز ، و تصحب الفحوص المورفولوجية ، التنظيرية ( للجزئيين الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية و انجاز عينات طبقية biopsies étagées ) و فحص السونار ultrasons و الراديولوجي ( اسكانير الباطني TDM abdominaleو الفحص بالرنين المغنطيسي entero IRM .

   يجب الانتباه لأهمية انجاز العينات بالرغم من احتمال مشاهدة البطانة المعوية العادية ( أخذ عينات من الجزء الثاني من الاثنى عشر 2^ème duodénum قصد البحث عن داء السيلياك و أخذ عينات قولونية طبقية biopsies étagées هدف العثور على داء الالتهاب القولوني المجهري colite microscopique ). و تساعد تلك الفحوص في أكثر من مرة على التوصل لتشخيص سبب الاسهال . ثم في وقت ثاني ،حينما لم يساعد الحض على التشخيص فيتحتم اللجوء لفحص الفيكالوجرامfécalogramme حيث يتم وزن البراز قصد تقييم التفرقة بين الاسهالين الناجم عن سوء الامتصاص و الاسهال الايليكتروليتي . و هكذا نشخص ظاهرة استيتوري . و في حالة انخفاض الألبومين الدموي hypoalbuminémie فيجب اللجوء افحص اكليرانس ألفا 1 أنتيتريبسين clairance de l’alpha 1 antitrypsine.

   و أخيرا حينما تعجز الفحوص على التشخيص يجب انجاز فحص الكارمين الأحمر قصد تشخيص الاسهال الحركي . و أن يضاف كذلك تكميل فحص البراز البيولوجي يون وجرام ionogramme  ؛فحص ب ه PH . و البحث عن الملينات و احتمال الاختبار باللجوء للامساك عن الطعام épreuve de jeûne. و هنا تدل حالة استمرار الاسهال على على النوع الافرازي diarrhée sécrétoire .

     الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص :

  ترنبط متلازمة سوء الامتصاص بشتى الأمراض المختلفة الموصفة بخلل أو عدم استيعابة مادة أو عدة مواد défaut d’assimilation . و يحتمل أن ينجم هذا العطب عن اصابة المعدة الأمعاء ، البنكرياس ، اصابة صفراوية مرتبطة بالجهاز الصفراوي .

   تنقسم حالة سوء الامتصاص الى :

-         سبب يعلو الخلايا الأنتيروسيتية  pré-entérocytaire ( سوء الهضم الباطنيintrabdominale maldigestion، تراكم الجراثيم pullulation أو سبب أنتي روسيتي متعلق بالجدار cause pariétale cause، أو سبب يأتي من الطبقة التي توجد أسفل الخلايا الأنتيروسيتية cause postentérocytaire ) حاجز أو اصابة لمفاوية )

-          تهدف الوجهة السريرية l’approche clinique الى تأكيد حالة سوء الامتصاص و بالتالي تحديد سبب اصابة العضو المعرض. ينمو الشك مع السؤال و الفحص الجسدي. و تؤكد الفحوص الرئيسية وجود ظاهرة النقص carence . غير أنها غير كافية لتشخيص السبب. و تشخص حالة استياتوري بواسطة فحص البراز . و يعتمد البحث عن السبب ، قبل كل شيء على الفحوص المورفولوجية و ضمنها تنظير القناة الهضمية المصحوب بانجاز عينات من الاثنى عشر و فحص الايليوكولوسكوبي iléo-coloscopie المصحوب ، كذلك ، بأخذ عينات و فحص الرنين المغنطيسي الباطني و السونار و اسكانير الباطني قصد فحص المسالك الصفراوية و البنكرياس . و تضاف في بعض الأحيان عدة فحوص تكميلية  و . أو الخاصة و . أو العلاج قصد التأكيد من صحة سبب الاسهال .

الاسهال المزمن بدون الاصابة بسوء الامتصاص :

الاسهال الحركي :

يمكن أن يبدو الشك في الصنف الحركي للإسهال وفق الوجهة السريرية و ضمن خصائص هذا النوع من الاسهال : التغيط البرازي السائل selles liquides fécales بعد تناول الطعام في حالة لا تطاق selles impérieuses ( يمكنها أن تؤدي الى حالة السلس incontinence ). و يشمل البراز أطعمة تم تناولها في نفس اليوم و لم تتعرض لعملية الهضم.. كما أن التوتر العصبي le stress يرفع من شدة الحالة.  و ان العقاقير المعطلة للعبور تلعب دورا فعالا .و بالرغم من التطور الطويل المدى ، فان حالة المصاب تظل عادية état conservé . و يتم تأكيد سرعة العبور بواسطة فحص الكارمين الأحمر الذي يغدو قصيا ( تقل مدة الظهور عن 8 ساعات) . و تنقسم الأسباب الى غددية ( الغدة الدرقية – ت س ه TSH الساتيجرافيthyroïdienne   scintigraphie ) و أسباب عصبية neurologiques ( خاصة باطنية مثل الاصابة العصبية أو النور وباتي إصابة الأعصاب الناجمة عن داء السكريات و داء الأميلوز amylose و عامل اصابة القناة الهضمية ( استئصال المعدة ، استئصال المرارة cholécystectomie, gastrectomie ، اصابة المنطقة النائية للأمعاء الرقيقة أقل 1 متر lésion iléale terminale ( الاستئصال ، الأمعاء الاشعاعية grêle radique الرقيقة ، و داء لكروهن maladie de Crohn ). و أخيرا متلازمة الأمعاء المتفاعلة intestin irritable التي تعد تشخيصا استثنائيا بعد التأكد من عدم وجود كافة الأسباب الأخرى. و يشمل هذا الصنف ما يفوق نسبة 80% من الحالات : و من الملحوظ أن الاطار السريري يبات دائما حاضرا  مثل سوابق الجراحة ( الفاجوتومي vagotomie ، استئصال منطقة العوراء و الأمعاء الدقيقة résection iléo-caecale ، داء السكريات المعالج بالأنسولين insulino-dépendant منذ القدم ، ، أعراض ارتفاع اصابة الغدة الدرقية hyperthyroïdie . و يجب أن لا يغيب عن الذهن أن الاسهال الحركي قد يشمل كذلك عاملا افرازيا ( سرطان الغدة الدرقية cancer médullaire  و الورم الكارسينويدي tumeur carcinoïde ).

   الاسهال الأوسموسي :

ينجم هذا النوع من الاسهال عن جرع سوائل قليلة أو منعدمة الامتصاص و نشيطة على الوجهة الأوسموسية substances osmotiquement actives . و يعتمد التشخيص على وجود ثغرة أوسموسية trou osmotique . كما يتركز على فحص ب ه PH البراز الذي يغدو حامضا في حالة سوء امتصاص السكريات . كما يعتمد التشخيص كذلك على حبس الاسهال بعد اللجوء للامساك عن تناول الطعام . و اننا نستدرج ضمن الأسباب الرئيسية للإسهال الأوس موسي :سوء الامتصاص الفيزيولوجي للمواد الأوسموسية causes iatrogènes : الملينات الأوسموسية  الصوربيتول sorbitol أملاح الماجنيزيوم sels de magnésium العقاقير المضادة للحموضة antacides . و لهذا يغدو اللجوء لفحص يون وجرام البراز أمرا قائما بالإضافة لفحص الماجنيزيوم و الثغرة الأوسموسية . و تنضم لأسباب الاسهال الأوس موسي العلكة و الافراط في استهلاك المشروبات . ثم يلي ذلك العامل الباتنولوجي لسوء امتصاص الكربونات glucides أثناء نقص أو عدم وجود مادة اللاكتاز déficit en lactase حيث يبدو من الأهمية بمكان ابراز حالة عدم تقبل الحليب  و الفحص التنفسي test respiratoire  .

      الاسهال الأفرازي :

ضمن الدلائل المشيرة لتشخيص هذا الصنف من الاسهال كثرة البراز الغير مرتبط بظاهرة الأكل و عدم وجود عامل الاندلاع facteur déclenchant . كما أنه لا يستجيب لظاهرة الامساك عن الأكل . و كثيرا ما يكون مصحوبا بانخفاض البوتاسيوم في الدم hypokaliémie و مصحوبا بحالة الأسيدوز الميتابولي أو الأيضي acidose métabolique . و لا يلاحظ وجود الثغرة الأوسموسية .

   ينقسم الاسهال الأوس موسي الى نوعين :

-         الاسهال الافرازي السائل بدون اصابة معوية و ينجم عن ارتفاع الافراز الهيدروايليكتروليتي داخل الأمعاء الرقيقة و . أو القولون.و تظل الفحوص التنظيرية سلبية .و حينما يمسي فحص الجراثيم في البراز examen parasitologique بدون نتيجة و لم يتم تشخيص أية عدوى . فيتحتم اذا البحث بكثافة عن ورم افرازي tumeur sécrétoire ( كلرسينويد carcinoïde ) جاسترينوم gastrinome و فيبوم VIPome ، سرطان الغدة الدرقية cancer médullaire des la thyroïde  بواسطة الفحوص الهرمونية و المورفولوجية

-         الاسهال الافرازي المصحوب بإصابة معوية ( الاسهال الالتهابي diarrhée inflammatoire ). يعتمد التشخيص على تنظير القناة الهضمية المصحوب بالانجاز الضروري للعينات . يجب الانتباه لسبب جد شاسع خاصة لدى المرأة التي يتراوح عمرها ما بين 50 و 60. حالة الالتهاب القولون المجهري . حيث يبدو عاديا للعين منظر الغشاء الباطني

-         ني و مريضا تحت المجهر . و قد ينجم هذا النوع من الاسهال عن تناول عقاقير الفينوتونيك و الأدوية المضادة لإفراز المعدة و المضادة للتوتر العصبي . أما داء لكروهن فيشخص في الحالات العسيرة بواسطة التنظير الباطني  enteroscopie أو الأنتيروسكانير و الفيديوكابسولة vidéocapsule .

               الخاتمة :

يتطلب تشخيص سبب الاسهال المزمن شتى الفحوص المرتبطة بالآليات الرئيسية لاندلاع الاسهال.و يعتمد على اللجوء للتحليل الدقيق للحلة السريرية . و بالغم من أن تنظير القناة الهضمية المصحوب بأخذ عينات من الاثنى عشر و انجاز فحص تنظير الأنتيروسكوبي مع التقاط عينات على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة  بالإضافة لأخذ عينات قولونية طبقية تساعد على تشخيص سبب معظم الحالات ، فان فهم بعض الفحوص الوظيفية يتطلب الادراك الجيد للفيزيوباتولوجية.

                     النقط المهمة :

1-يعرف الاسهال المزمن بالقذف اليومي لبراز ما بين طري و سائل في أغضون أكثر من أربعة أسابيع

2-ينقسم الاسهال الى صنفين : الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص ، من جهة ، و الاسهال الايليكتروليتي من جهة ثانية . اسهال ينقسم بدوره الى اسهال حركي أو أوسموسي و افرازي ناجم أو غير ناجم عن الاصابة

3-يختص فحص البراز قصد العثور على الجراثيم بالمرتبة الرئيسية كتشخيص عامل العدوى . ينجم الاسهال المزمن باستثناء عن السبب البكتيري أو الفيروسي لدى الشخص الغير مصاب بنقص المناعة personne immunodéprimée

4- يساعد تنظير القناة الهضمية ( المصحوب بأخذ عينات من الاثنى عشر  و انجاز فحص تنظير الايليوكولوسكوبي  المصحوب بأخذ عينات من الجزء الأدنى للأمعاء الرقيقة  و عينات طبقية من القولون ) على كشف معظم الأسباب و خاصة داء السيلياك و الأمراض الالتهابية القولونية المجهرية.

5-يجب أن يرتفع الشك أثناء حالة الاصابة بسوء الامتصاص ، أمام الأعراض السريرية أو البيولوجية لظاهرة النقص ليتم ذلك عبر اللجوء لفحص الدهنيات في ألبراز و قد ينجم سوء الامتصاص عن حالة سوء الهضم أو عن التهاب الخلايا المعوية أو الأنتيروباتي

6-تعتقد حالات الاسهال الأوس موسي ناجمة عن مصدر غذائي أثناء الافراط في تناول الأطعمة  أو بعد اللجوء الخفي لتناول العقاقير الملينة

7-يتحتم دائما التفكير في السبب الدرقي ) ارتفاع وظيفة الغدة الدرقية ، السرطان الميدولاري) أمام الاسهال الحركي

8-يعتقد الالتهاب القولوني المجهري السبب الرئيسي للإسهال الافرازي.

amidon_mais

 

 

 

 

 

Physiopathologie des diarrhées chroniques فيزيوباتولوجية الاسهال المزمن.

a

  

 

 

   ا الملخص:

 

   يحتمل أن ينجم الاسهال عن سلسلة من التغيرات الجد مختلفة. و بقدر ما يتعرف الطبيب عليها ، بحد ما ترتفع قدرته على التشخيص بمرونة للعوامل المسببة للإسهال لدى المصابين . كما سيستطيع بسط استراتيجية الكشف و العلاج من الوجهتين العملية و وجهة الانهماك على تسليم وصفات طبية غير نافعة . كما يوفر ذلك تطويرا لأصناف علاج حديث.

 

   سنحاول في هذا العرض البسيط استدراج ضمن ما سنتصدى بالحديث اليه : المعطيات الفيزيوباتولوجية لإستراتيجية الكشف ، كما سنتعرض لتطورات العلاج الجاري و المنتظر لدى الكبار من المصابين . كثيرا ما ينتج الاسهال الافرازي diarrhée sécrétoire عن تفاعل جزيئات الالتهاب molécules de l’i nflammation ، الحوامض الصفراوية les acides biliaires السموم الجرثومية  toxines microbiennesأو الأدوية المؤثرة على المضخات الايليكتروليتية pompes à électrolytes الموجودة في الخلايا المعوية أو الأنتيروسيت entérocytes . أما الاسهال الأوس موسي diarrhée osmotique فينجم عن تسرب عناصر الهضم les nutriments داخل القناة الهضمية كما ينجم عن الأدوية . و يندلع الاسهال المرتبط بسوء الامتصاص malabsorption نتيجة الانفعال الأوس موسي للعناصر الغير ممتصة ( و خاصة السكريات)و الدهنيات . أما الاسهال الحركي la diarrhée motrice فينجم عن سرعة العبور ، خاصة في القولون عبر عوامل الوساطة العصبية neuromédiateurs و ضمنها الأسيتيلكولين acétylcholine و الهيستامين histamine و خاصة السيروتونين sérotonine ) أو هرمونات الغدة الدرقية hormonesthyroïdiennes . 

 

   وز سنستدرج في هذا الموجز بعض التوضيحات حول شرح و فهم مقاييس ظاهرة استياتوري stéatorrhée و عاما اكليرانس البراز clairance fécale بعامل ألفا 1-انتيتريبسين alpha 1-antitrypsine و عامل كولابروتيكتين البراز colprotectine fécale و الايلاستاز élastase و مدة العبور من الفم الى فوهة الشرج بواسطة الكارمين carmin و حساب الثغرة الأوسموسية le calcul du  trou osmotique .

 

   الموضوع:

 

   يعرف الاسهال المزمن بارتفاع وزن البراز الذي يغادر القناة الهضمية عامة أكثر من 200 الى 300 غم في اليوم و حيث يستمر هذا الارتفاع أكثر من شهر . كما يشمل تعريف الاسهال تكاثر عدد مرات التردد على الحمام ( أكثر من 3 مرات في اليوم ) . و/أو يصبح البراز سائلا باستثناء حالة الاسهال الحاد الناجم عن شتى الأسباب و استثناء متلازمة المستقيم le syndrome rectal، حيث ينم افراغ كمية قليلة من البراز بصفة مترددة و يستثنى كذلك الاسهال المغلوط fausse diarrhée لدى المصابين بالإمساك ( القبض ) constipation حيث تتبع البراز السائل سدادة bouchon من الغائط الصلب عند شخص لم يتردد على الحمام منذ عدة أيام . و بالرغم من التخلي عن الانجاز اليومي لوزن البراز ، في الأقسام المختصة في الجهاز الهضمي ، يجب التذكير بأن اللجوء لعملية الوزن قد

 

 تحل المشاكل في الحالات المعقدة.

 

  الآليات و العوامل المساهمة في حالة الاسهال mécanismes et agents diarrhéogénes:  

 

 يحتمل أن ينجم الاسهال عن افراز الايليكتروليتات sécrétion d’électrolytes داخا الأمعاء ، افراز يفوق القدرة على الامتصاص في الجزء المعوي الأسفل ( الاسهال الافرازي diarrhée sécrétoire ). كما يمكن أن ينجم الاسهال عن عامل أوسموس effet osmotique ) الذي يجلب السائل داخل الأمعاء ( diarrhée osmotique ) الاسهال الأوس موسي . و قد ينجم الاسهال عن سوء الامتصاص malabsorption يفوق القدرة على الامتصاص و التخمير fermentation داخل الجزء المعوي الأسفل( اسهال سوء الامتصاص diarrhée de malabsorption ). كما يحتمل أن يندلع الاسهال نتيجة ارتفاع سرعة عبور البراز مثل عدم احترام الوقت الضروري لعملية انجاز الامتصاص و التخمير .( الاسهال الحركي diarrhée motrice ) . و ليس غريبا أن تتجمع عدة آليات الاسهال من الوجهة السريرية cliniquement .

 

      الاسهال الافرازي:

 

ان كمية السوائل الوردة عبر الفم : تفوق : بصفة عامة ، في الحالة الفيزيولوجية ،الكمية البرازية  les sorties fécales . فتتصرف القناة الهضمية مثل جهاز امتصاص . و بجانب ذلك فعدة هي الافرازات اللواتي تفرغ داخل الأمعاء  حيث تنتجها غدد ماكروسكوبيكية glandes macroscopiques ( لعابية salivaires بنكرياسية ، أو كبدية ) أو الناجمة عن النسيج الايبيتيليالي الغددي épithélium glandulaire  . تخضع عمليات الامتصاص و الافراز الايليكتروليتي لعدة مضخات pompes حساسة لعوامل مختلفة توجد خاصة على مستوى غشاء الخلايا المعوية أو الأنتيروسيت membrane entérocytaire . و تشمل الأسباب الرئيسية : الاسهال الافرازي المزمن : الأمراض الالتهابية ( و ضمنها الالتهاب القولوني المجهري les colites microscopiques و اللمفاوية lymphocytaires و الكولا جينية  ) و الأورام القولونية . و كثيرا ما تضم تلك الأمراض الى عمليات الافراز اصابات معوية مسئولة عن النزيف و انتاج الافراز المخاطي glaires à mucus. تتفاعل الجزئيات الالتهابية molécules inflammatoiresو الحوامض الصفراوية acides biliaires مع المضخات الايليكتروليتية .

 

      الاسهال الاوسموسي  diarrhée osmotique:

 

يختص الجدار لمعوي بقابليته لتسرب الماء داخل الفضاء المعوي و بعدم القبول و الحجز لعبور بعض الجزيئات المعروف بمفعولها الأوس موسي  لجلب الماء ( أو الاحتفاظ به) داخل الأمعاء. و قد يتم اللجوء لهاته الظاهرة قصد اندلاع الاسهال تحضيرا لعملية تنظير القولون أو القولونوسكوبي la colonoscopie مثلا. كما يحدث ذلك حينما يبتلع الشخص عن أو بدون ارادة  ،مادة أوسموسية نشيطة osmotiquement activesubstance أو بطيئة الامتصاص مثل التغذية أو الدواء. من خصائص الاسهال الأوس موسي كونه هيدروايليكتروليتي hydro électrolytique ينقطع أثناء الصوم و يندلع أحيانا بعد تناول طعام أو عقار. و في أكثر من مرة يعتمد التشخيص على السؤال. و في بعض الحالات الصعبة يحتمل اللجوء لفحص يون وجرام البراز ionogramme fécal بحثا عن العثور على الثغرة الأوسموسية trou osmotique أي وجود جزء غير مألوف للأوس موس البرازي osmolarité fécale لا ارتباط له بالايايكتروليتات العادية ( السود يوم sodium ، البوتاسيوم potassium و الأيونات anions المرتبطة بها)

 

         الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص:

 

يمكن أن ينجم الاسهال عن سوء الامتصاص حينما يعجز القولون عن التكيف على التخمير السريع للجزيئات الغير ممتصة بصفة جيدة ثم امتصاص نتائج التخمير . ثم يغدو الاسهال أكثر أو أقل تدهن diarrhée grasse ( حسب ما تم هضمه حديثا من مواد). كما قد ينهج الاسهال الصنف الأوس موسي . و ان الهيدروكالبونات و البروتينات الغير ممتصة داخل الأمعاء الرقيقة تتعرض للتخمير من طرف الجراثيم القولونية . غير أن جزءا مهما من الشحوم الغذائية graisses alimentaires. و خاصة الحوامض الذهنية من السلسلة الطويلة les acides gras de longues chainesلا تخمر.و ان ظاهرة استياتوري stéatorrhée تعبر مستترة باستثناء تناول كمية كبيرة من الشحوم . و لا يبدو مستحبا ارغام المريض و تحميله تناول الزبد قبل الفحص. و يمكن أن يخلف سوء الامتصاص ، بسرعة أو بطئ، نقصا ( في الحديد أو فيتامين د الأكثر تردد) . كما يؤدي ذلك الى سوء التغذية... و عمليا من الوجهة السريرية ،فان أصناف الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص يعتقد جد نادر. و يمكن أن ينتج ذلك نتيجة نقص الامتصاص المعوي و خاصة أثناء الاصابة بداء السيلياك maladie caeliaqueأو عن سوء الهضم maldigestion الناجم خاصة عن فشل البنكرياس insuffisancepancréatique و تكاثر الجراثيم المعوية pullulation microbienne intestinale .

 

             الاسهال الحركي diarrhée motrice:

 

يحتمل أن ينجم الاسهال عن ارتفاع سرعة العبور المعوي و خاصة في القولون ، حيث يظل العبور الأكثر بطئ .  و حيث تبات نتائج تعويض الاسهال ضئيلة . تخضع عمليات الحركة لمراقبة جهاز العضلات الملساء muscles lisses للقناة الهضمية. كما تخضع لمراقبة الجهاز العصبي المستقل ذاتيا le système nerveux autonome ( SNA) و للهرمونات. اننا ندرك ، ضمن الأسباب الرئيسية للإسهال الحركي : الاصابات العصبية affections neurologiques اللواتي تصيب الجهاز العصبي الذاتي المستقل SNA و الغدة الدرقية  و متلازمة الجهاز الكارسيويد le système carcinoïde و السرطان الميدولاري للغدة و الدرقية le carcinome médullaire de la thyroïde ( المصحوب بالإفراط لإفراز التيروكالسيتونين thyrocalcitonine médullaire ) . و تشمل الجزيئات المثيرة للحركة molécules prokinétiques المفرزة من طرف الجهاز العصبي الباطني le système nerveux entérique ( SNE) : الأسيتيلكولين acétylcholine الهيستامين histamine و السيروتونين sérotonine . و نستدرج ضمن الأسباب المتدخلة في حالة الاسهال : التغذية و رد فعل القناة الهضمية ( التقلص القولوني الذي يدفع محتوى القولون لنرك القناة الهضمية و الخروج المباشر . كما تساهم كذلك الحوامض الصفراوية acides biliaires بجانب تأثيرها الافرازي على حركة القولون  حيث يندلع الاسهال اثر سوء امتصاص الحوامض الصفراوية في الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة عقب الاستئصال résection أو الالتهاب iléopathie و خلال بعض حالات الأمعاء المنفعلة intestin irritable.

 

  توصف أنواع الاسهال الحركي diarrhée motrice بقذف براز من لون أقل سمرة ( لأن الوقت غير غير متوفر للميكروبي وت microbiote للقيام بتحويل البيليروبين bilirubine الى استيركوبيلين stercobiline . نما أن الحوامض تحرق الجلد الذي يحيط بفوهة الشرج anus. و من الشائع في هاته الحالة السريرية تكاثر مرات التردد على الحمام . و يغدو التغيط حاليا selles impérieuses و يخرج البراز منقسما الى أجزاء غير متكاملة في الصباح أو بعد الأكل . فيتكاثر في البراز وجود الأطعمة الغير مهضومة و اللواتي تم تناولها خلال الوجبة الغذائية السابقة. و يشير ذلك لسرعة العبور من الفم الى فوهة الشرج ( سرعة تفوق 8 ساعات عادة ) . و يعتقد كذلك التراجع الهائل لحالة الاسهال ، تحت تأثير العقاقير المعطلة للعبور ، عرضا جيدا.

 

                الحالات اتلأخرى  :

 

كثيرا ما يتعرض القولون للإصابة و يعتقد التشخيص سهلا بواسطة شكل الاصابات الماكروسكوبية أو المجهرية . و يعد فحص تنظير القولون أو القولون وسكبي ، المصحوب بانجاز عينات من الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون بطريقة منتظمة ، لا تستثني المناطق الصحيحة ،فحصا مهما و مفتاح كشف الاسهال المزمن المبهم السبب من الوجهتين السريرية و البيولوجية البسيطة . تنجم عدة أنواع الاسهال عن  الأمراض المسئولة عن التغيرات الفيزيوباتولوجية processus physiopathologique . و قد تنضم للإسهال حالة الأنتيروبابتي الايكسودية entéropathie exsudative . و تعرف الحالات الشديدة بعرض الانتفاخ œdèmes و انتفاخ مادة الألبومين hypo albuminémie. و حينما يوجد تسرب لمفاوي fuite lymphatique ، حيث يصحب ذلك انخفاض عدد الخلايا اللمفاوية lymphopénie و / أو  وجود انخفاض مادة الكوليستيرول hypocholestérolémie . و ان عدم وجود التناظر بين الأطراف السفى asymétrie يشير للتعرض للإصابات اللمفاوية داء فالدمان maladie de Valdman أو مرض لامفوجيكتازي المعوي البدائي  lymphogéctasies intestinales primitives  . ليس نادرا أن يتم كشف الاسهال المزمن بالفحص السريري و يتيح ذلك توجيه التحاليل الضرورية و خاصة الدموية ( بحثا عن أعراض الالتهاب العام أو النقص carences ). و كما قد يحدث أن يتم الكشف عبر التنظير endoscopie ( المصحوب بالتحليل النسيجي histologie ) . و يعتقد فحص الفيكالوجرام fécalogramme عسير الانجاز ما دام يشمل جمع كامل البراز خلال 3 أيام متتابعة المرفقة بالتحميل الزبدي surcharge en beurre بمقدار 60 غم في اليوم على الأقل . و يتم أخذ الوزن المتوسط للبراز و استياتوري stéatorrhée خلال 24 ساعة. ينجم ارتفاع الدهنيات في البراز عن اضطرابات الآليات الضرورية لانجاز الهضم : الوظيفة الصفراوية fonction biliaire و البنكرياس ( الهضم) و الخلايا المعوية و أو الأنتيروسيت entérocytes ( الامتصاص و الانتاج présynthèse ) و الاضطرابات اللمفاوية ( الافراغ drainage ) و الحركية . و يمكن تقييم مقياس الايلاستاز élastase بواسطة أخذ عينات بسيطة échantions من البراز و بواسطة تقييم عامل الكليرانس العام 1 أنتيتريبسن la clairance de alpha 1-antitrypsine نستطيع تشخيص اصابة الجاستروأنتيروباتي الاوكسيدية gastroentéropathie exsudative . غير أن ذلك يتطلب جمع كل البراز لثلاثة أيام متتابعة و أخذ مقياس الكالبروتيكتين calprotectine من عينات البراز . و يمكن اللجوء لفحص اليونوجرام البرازي حينما يمسي التغيط سائلا عندما يبدو الشك قائما حول حالة الاسهال الأوس موسي . كما يمكن تقييم الثغرة الأوسموسية بواسطة السود يوم و البوتاسيوم . كما يمكن تحديد صنف الاسهال الحركي بواسطة فحص كارمين carmin الذي يحدد وقت العبور من الفم الى فوهة الشرج حينما تمسي مدة العبور أقل من 8 ساعات . أما الفحص التنفسي test respiratoireفيبرز سوء امتصاص اللاكتوز و الفروكتوز .. و في حالة الاسهال الحركي فنلجأ للتقييم الهرموني ت سه TSH الكلسيتونين calcitonine و الكروموجرانين chromogranine . و نلجأ في حالة الاسهال الافرازي الى تقييم هرمون ف ا ب VIP .

 

   تطبيق المعلومات الفيزيوباتولوجية في فهم الفحوص الاضافية أثناء التعرض لحالة الاسهال المزمن  :

 

كثيرا ما يظل كشف الاسهال المزمن مرتبطا بالفحص السريري الذي يوجه انتخاب الفحوص الدموية ( عامة بحثا عن الالتهاب أو عن النقص carences ). كما يبات الكشف متعلقا بالتشخيص التنظيري المصحوب بأخذ خزعات biopsies قصد التحليل النسيجي histologie . و يعتقد وزن البراز عسير الانجاز fécalogramme . أما حينما تسود الشكوك حول الصنف الأوس موسي للإسهال ، يمكن اللجوء لفحص يون وجرام الدم ionogramme sanguin . ان مدة العبور من الفم الى فتحة الشرج أقل من 8 ساعات يشير للنوع الحركي للإسهال .

 

   عبورا من الفيزيولوجي للعلاج   :

 

يعتمد خير علاج الاسهال المزمن على علاج السبب . و لا يجب اهمال دور التغذية و العقاقير . يعتقد عقار لوبيراميد lopéramide مضادا للإفراز و معطلا للعبور .غير أنه لسوء الحض ليس فعالا في الحالات الشديدة و خاصة أثناء الاصابة بداء السكريات .

 

   النقط المهمة   :

 

1-    بواسطة الادراك الجيد لفيزيوباتولوجية الاسهال  المزمن تستطيعون اقتصاد اللجوء لشتى الفحوص الغير مهمة ، و تصبحون قادرين على الفهم الجيد للتحاليل الطبية

 

2-    يحتمل أن ينجم الاسهال عن ( المزمن) عن الافراط في الافراز المعوي sécrétion intestinale أو نتيجة تأثير أوسموسي أو مخلفة سوء الامتصاص المرضي أو ارتفاع سرعة العبور . و ليس غريبا أن يبرز الاسهال نتيجة تجمع تلك العناصر

 

3-    تعتقد شتى الأدوية مسئولة عن اندلاع الاسهال الافرازي ، الأوس موسي ، الحركي و الناجم عن سوء الامتصاص في بعض الحالات

 

4-    نحن في تطلع متواصل للمعرفة الجيدة على أسمى المضخات و التبادل الايليكتروليتي . كما نحن في انتظار التوصل و الادراك الجيد لأصناف الاسهال الافرازي و ربما توفير علاج جديد.

 

 

 

Explorations des causes rares  des diarrhées chroniques, incluant l’intolérance au lactose et la pullulation chronique bactérienne du grêle  

كشف الأسباب النادرة للإسهال المزمن و ضمنها حالة عدم تحمل مادة اللاكتوز و التكاثر المزمن للجراثيم على مستوى الأمعاء الدقيقة.   ::::

    الملخص:

   يعرف الاسهال المزمن بالقذف اليومي لبراز ما بين طري selles mollesو سائل خلال مدة تفوق 4 أسابيع . و ان للإسهال المزمن أسبابا متعددة . و يمكن تقسيمه الى اسهال ناجم عن سوء الامتصاص و malabsorption أو الصنف الهيدروايليكتروليتي hydro électrolytiquediarrhée ( الحركي motrice ، الأوس موسي osmotique و الافرازي sécrétoire) يعتمد البحث على السؤال أولا و و كذلك على الفحص السريري و انجاز وزن البراز . و يتم تأكيد وجود الاسهال المزمن و توفير الفحوص البيولوجية العادية ( و ضمنه فحص جراثيم البراز examen parasitologique des selles  ) و الفحوص المورفولوجية التنظيرية  ( تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية المصحوب بأخذ عينات  biopsies و فحص الايليوكولوسكوبي iléo-coloscopieالمصحوب بانجاز عينات طبقية biopsies étagées . و نلجأ ، في حالة عدم التشخيص ، الى فحص الفيكالوجرام fécalogramme . قصد تحقيق التفرقة بين حالة سوء الامتصاص و الاسهال الهيدرو ايليكتروليتي . ثم يتم اقتراح درجة ثانية من الفحوص البيولوجية و المورف ولجية الموجهة بواسطة آلية الاسهال المزمن. و تشمل النظرة السريرية في حالة سوء الامتصاص اثبات الحجة و البرهان لحالة سوء الامتصاص . ثم تحديد السبب و العضو المصاب بواسطة الفحوص المورفولوجية . أما في غياب ظاهرة سوء الامتصاص فيجب أنيتم تعريف الاسهال الحركي بواسطة فحص الكارمان الأحمر test au rouge carmin أقل من 8 ساعات و كذلك تعريف الاسهال الأوس موسي حيث تفوق الثغرة الأوسموسية 125 م أ س مول في الكغم125 mOsm/kg   تم تعريف الاسهال الافرازي الغير أو المصحوب بالإصابات المعوية اللواتي تتطلب اللجوء الحتمي للفحوص التنظيرية العليا و السفلى للقناة الهضمية المصحوبة بانجاز العينات biopsies .

    و أخيرا ، في حالة الأسباب النادرة فان شرح بعض الفحوص الوظيفية tests fonctionnels تستدعي المعرفة الجيدة و الادراك العميق للفيزيوباتولوجية physiopathologie .

       الموضوع:

 يعرف الاسهال المزمن بالاستمرار في التغيط اليومي و اخراج براز غير متكامل ، سائل أو طري les selles molles في غضون 4 أسابيع . و يماثل ذلك ما يقارب عن 250غم في اليوم . و بواسطة السؤال الدقيق، نستطيع التوصل لوضع التفرقة بين الصنف المزمن للإسهال و التغييرات الأخرى لعبور البراز ، ضمنها:

-         السلس البرازي الذي يعتقده المصاب اسهالا في بعض الحالات

-         قذف عدة أطراف بكمية صغيرة من البراز المتكامل

-         تعاقب الاسهال و الامساك ( القبض )

-         الاسهال المغلوط  fausse diarrhée الناجم عن الامساك النهائي constipation terminal  .   و يعتقد أخذ هاته النقطة بعين الاعتبار أمرا ضروريا قبل الانخراط في البحث عن سبب الاسهال المزمن  لأن الفحوص البيولوجية و / أو المورفولوجية المحتمل اللجوء اليها تعد ثمينة و هجومية في بعض الحالات فبعد ما يتم رسم اطار الاسهال المزمن يمسي حتميا التذكير بالأسباب قبل قبل الخوض في الفحوص الوظيفية . و ان للإسهال المزمن أسبابا متعددة لم يتم ترتيبها بعد .و قد تساهم عدة آليات في نفس السبب . كما أ، اسبابا غير قليلة تتدخل في نفس الالية كmécanisme .   و بالرغم من ذلك يجوز لنا التذكير هنا بأهم الآليات:

-         الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص malabsorption الذي يجمع ما بين حالة سوء الهضم و maldigestion داخل القناة الهضمية و ظاهرة سوء الامتصاص نفسه

-         الاسهال الحركي diarrhée motrice ( ارتفاع سرعة عبور البراز)

-         الاسهال الأوس موسي osmotique ( ارتفاع القدرة على جلب الماء داخل القناة الهضمية

-         الاسهال الافرازي sécrétoire الذي يشمل الاسهال الافرازي بدون اصابة معوية و الاسهال المصحوب بالإصابة diarrhée lésionnelle ( أو الالتهابي)  

-         الاسهال المرتبط بالحجم diarrhée volumogénique الذي يتعلق بسبب واحد يخلف افرازا sécrétion يفوق قدرة اللأمعاء الرقيقة و الغليظة على الامتصاص : و يدعى بمتلازمة زولينجر ايليسن syndrome de Zollinger- Ellison التي تم تشخيصها سنة 1955م بفضل الباحثين روبرت ميليتنZollinger  Robert Milton و ايدوين هومر ايليسون Ellison  Edwin Homer . و تعتقد هاته المتلازمة شبه سرطانية paranéoplasique ، تختص بوجود عدة قرح هضمية خطيرة قد تتكاثر و تقاوم العلاج العادي بواسطة العقاقير و تعرف بافرطها الافرازي hypersécrétion و ارتفاع الحموضة على مستوى البطانة الداخلية للمعدة . و تنجم تلك القرح عن أورام أندوكرينية tumeurs endocrines للخلايا البنكرياسية المفرزة لهرمون الجاسترين gastrine و تدعى كذلك تلك الأورام بالجاسترينوم gastrinomes الذي يحث الافراز المعدي . و يتم تشخيص الحالة بواسطة دراسة الافراز المعدي بعد تحقين مادة السيكريتين sécrétine الذي يخلف ارتفاع الحموضة و الجاسترين في الدم أو الجاسترينيمي gastrinémie .

-            منطقيا و اختصارا في التفكير ، يجب أن يتم النظر للإسهال الناجم عن سوء الامتصاص من جهة و الى الاسهال الايليكتروليتي من جهة ثانية الذي ينقسم الى اسهال حركي ، أوسموسي و افرازي . أما الاسهال الناجم عن ارتفاع الحجم أو الاسهال الحجمي diarrhée volumogénique فيظل حالة خاصة يتم التعرف عليها.

       المعلومات الضرورية قبل الانتقال للفحوص أثناء الاصابة بالاسهال المزمن:

يعتمد البحث قبل كل شيء على السؤال و الفحص السريري و وزن البراز . كما تساعد الفحوص الدموية العادية على تأكيد توجيه التشخيص. و في أكثر من مرة تساهم الفحوص المورفولوجية التنظيرية الكلاسيكية و الفحص بالسونار ultrasons أو الراديولوجي ، تساهم في تشخيص السبب.أما في الحالة الاستثنائية ، حينما تتعثر الفحوص في سبيلها عن التشخيص السليم ، يغدو حتميا التوجه لفحوص الدرجة الثانية  حيث تشمل الفحوص البيولوجية الموجهة بواسطة الآلية المرتبطة بالإسهال المزمن .

          ألسؤال يعد التأكيد من عدم وجود الاضطرابات المرتبطة بالعبور les troubles du transit في اطار الاسهال المزمن : أمرا ضروريا . و جدير بالسؤال تحديد:

-         صفات البراز . و يجب أن يتم التنقيب هن هواه الخصائص قصد التوجيه صوب صنف الاسهال و سببه المحتمل:

-         اطار استقرار الاسهال mode d’installation ( الاندلاع المفاجئ)

-         قدم الاسهال

-         ها الاسهال مستديم أو متقطع التردد؟

-         مدة و صورة تطور الأعراض ( براز سائل ، يومي ، تعاقب البراز الطري مع الصلب)

-         عدم التردد على الحمام خلال 24 ساعة

-         منظر البراز aspect des selles ( مخاطي تدهني ذابل أللون مصحوب برغوة selles mousseuses، متجانس selles homogènes أم لا، وجود دم ، مخاط ،  تقيح ، طعام لم يتم هضمه أو تغذية تم تناولها في اليوم نفسه.

-         توقيت التغيط ( صباحي ، بعد الأكل ، في النهار  و أو ليلا) و يعتقد التردد على الحمام ليلا عرضا جيدا يشير لعضوية الحالة  organicité

-         تغيط مستعجل أم لا ، سلسي incontinence ، متسرب suintement عبر فوهة الشرج.

-         عوامل الاندلاع و الشدة و ضمنها العودة من السفر التوتر اللعصبي ، تناول العقاقير بدون وصفة طبية  ( الملينات laxatifs  )  ، الادمان على الاستهلاك المزمن للكحول

-          الفعالية العلية للأدوية المعطلة للعبور les ralentisseurs du transit و المضادات الحيوية les antibiotique .

الأعراض الوظيفية :

تشمل تلك الأعراض :

-         النحافة amaigrissement ( تقاس بالنسبة المئوية للوزن العادي ) ، ففذان شهية الأكل و ظاهرة الهيبيرفاجي hyperphagie

-         آلام البطن وصفاتها ( قد يريح المصاب أو لا يريحه التردد على الحمام) ، انتفاخ البطن ، الغشيان و التقيؤ.

-         أعراض جهازيه symptômes systémiques تهم المفاصل و الجلد و البصر و تتعلق بالأمراض المعوية الالتهابية و بداء ويبل maladie de Whipple.

-         أعراض نقص الفيتامينات و الأملاح المعدنية ( الجلد و الأظافر و الشعر phanères و فجوة الفم و السوابق الشخصية العائلية اللواتي تشمل:

-         العوامل الوبائية épidémiologiques ( السفر الحديث الى منطقة تعتقد خطيرة ، وجود أعراض مماثلة في المحيط المصاب)

-         السوابق الشخصية الخصوصية ( الجراحة ، الراديوتيرابي لمنطقة البطن و الحوض ، وداء السكريات و الغدة الدرقية thyroïde و داء الايدز SIDA )

-         السوابق العائلية و خاصة الورم البوليبي polype أو سرطان القولون و المستقيم cancer rectocolique و الاصابات الهضمية المزمنة و الاصابات الغددية أو الأندوكرينية affections endocriniennes أو اصابات المفاصل affections rhumatismales .

-         الفحص الجسدي :

يخبر هذا الفحص قبل كل شيء على تأثير الاسهال من الوجهة الغذائية retentissement nutritionnel، كما يبحث عن احتمال وجود الجفاف déshydratation  و أعراض النقص manifestations carentielles المصحوبة بأمراض لها ارتباط بالمفاصل و الجليد و العينين و داخل الفم و أعراض الغدة الدرقية .

         ما هي الفحوص اللازمة ؟ :

      الفحوص الدموية العادية :

فحص الدم اليونوجرام الدموي ، الفيريتين الدموي ferritine sérique الفوسفات القلوية phosphatases alcalines و الجاما جيتي G-GT و الألبومين الدموي albuminémie ، مستوى البروترومبين taux  de prothrombine، ايليكتروفوريزالبروتينات électrophorèse des protéines sériques ، عامل س ر ب CRP ، البروتين الدموي protéine sérique فحص الجاسترينيمي gastrinémie فحص سرعة الرسوب المودي VS . كما يرجح اللجوء للبحث عن الأجسام المضادة المبكرة les anticorps. و جدير بالذكر الاشارة لفحص الايدز في حالة خطورة نمط الحياة risque.

             الفحوص المورفولوجية :

نستطيع بواسطة تنظير الجزئيين الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية ، فحص الاسهال المزمن قصد التأكيد من تشخيص السبب.  و يتم أثناء عملية التنظير ، انجاز عينات على مستوى الاثنى عشر و منطقة الأمعاء الدقيقة خلال تنظير الجزء الأقصى منها و انجاز فحص الايليوكولوسكوبيiléo-coloscopie . كما نلتقط عينات من القولون الشمالي و الأيمن.و ينجز الفحص التنظيري الأعلى و الأسفل تحت نفس التحذير العام . و تضاف في مرحلة ثانية ، عند الضرورة ، فحوص الراديولوجي للأمعاء الرقيقة بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الداخلي entero-IRMو فحص اسكانير الداخلي entero scanner و الكبسولة التنظيرية la capsule endoscopique . أما في حالة الشك في وجود داء صفراوي maladie biliaire أو داء مرتبط بالبنكرياس pancréas أو غشاء الأحشاء الباطنية maladie péritonéale ، فيغدو حينئذ ضروريا اللجوء لفحص اسكانير البطن TDM abdominale و الفحص بالسونار التنظيري écho endoscopie        

     فحص البراز :

      فحص الجراثيم و الزرع parasitocoproculture:

يجب التذكير بأن وجود الكانديدا candida يعد شائعا و لا يكتسي ، عادة ، أهمية ما دام غير مرضي non pathogène . كما يتحتم اللجوء للزرع لدى المصابين بنقص المناعة لأن الداء يتحول بسرعة الى مزمن.

       فحص كالبروتيكتين البراز calprotectine fécale في حالة الشك في اصابة معوية مزمنة  :

       الفحوص الوظيفية للبراز :

يتم اللجوء لتلك الفحوص في الدرجة الثانية حينما يبات سبب الاسهال المزمن مبهما بعد انجاز الفحوص البيولوجية و المورفولوجية العادية ، يجب أن تحقق التفرقة بين سوء الامتصاص و / أو الاصابة الداخلية entéropathie  المفرزة exsudative من جهة ثانية.

   و يشمل الفحص الوظيفي للبراز :

-         وزن البراز حيث يتم جمع براز 24 ساعة على الأقل.

-         مقدار مرور الشحوم في البراز le débit des graisses. و تعرف ظاهرة الستياتوري بمقدار يفوق 6 غم في اليوم في حالة سوء الامتصاص و حينما يفوق مقدار الستياتوري 14 غم في اليوم فيعتقد ذلك دليلا على وجود الاصابة بسوء الامتصاص. أما حينما يتراوح مقدار استياتوري ما بين 6 و 14 غم في اليوم ، فيشير ذلك الى الاصابة بسوء الامتصاص أو ظاهرة استياتوري التمريني stéatorrhée’ entrainement أثناء الاصابة بالإسهال الحركي.

-         و حسب الاطار السريري و البيولوجي فيحتمل اللجوء لفحوص أخرى ضمنها:

-         -فحص الايلاستاز 1 élastase ، حيث يتم الانجاز من عنصر البراز و يشير الفحص لفشل البنكرياس insuffisance pancréatique ( ان ايلاستاز ألأنزيم بنكرياسي يقاوم الهضم الباطني résiste à la dégradation endoluminale

-         انجاز عامل ألفا 1 الأنتيتريبسين alpha 1 antitrypsine لدى المصابين الذين يبدون أعراض الانتفاخ les œdèmesو انخفاض الألبومين الدموي hypo albuminémie بدون سبب عادي يتم العثور عليه . و يشير ارتفاعه لظاهرة الأنتيروباتي الايكسودية entéropathie exsudative

-         يجب اللجوء للبحث بصفة منتظمة على الاسهال المندلع في حالة الاسهال المزمن الذي يبات مبهما ( البحث عن الأدوية الملينة laxatifs الأوسموسية أو المفرزة )

-         و حينما يظل ب ه PH البراز أقل من  5,3 . فيعتقد ذلك دليلا على الاصابة بحالة سوء الامتصاص للهيدروكاربون glucides

-         تحدد الثغرة الأوسموسية trou osmotique بواسطة تركز الصوديوم Na و البوتاسيوم في البراز وفق قاعدة  : 290-2X ( Na + K)

و لا يجوز الانجاز المباشر من البراز لحالة أوسموس لأن ذلك يبدو مغلوطا في أكثر من مرة . و ان ارتفاع الثغرة الأوسموسية أكثر من 125 mOsm/kgيشير الى وجود حالة الاسهال الأوس موسي . و حينما ينخفض المقدار أقل من 50 mOs/kg ( المقدار العادي) فيشير ذلك لظاهرة الاسهال الافرازي ( الالتهاب المعوي المجهري colite microscopique الاسهال الايليكتروليتي أو الغددي الورم الفيلي tumeur villeuse  تناول العقاقير الملينة الغير أوسموسية laxatifs non osmotiques )...أو الاسهال الناجم عن تناول فوسفات phosphate أو سول فات sulfate السود يوم.

           الفحوص الوظيفية الخاصة :

    يحتمل اللجوء لبعض الفحوص الخاصة وفق الاطار السريري  ، و لا يجوز أبدا اختيارها من الوهلة الأولى .

-         يتم التعرف على الاسهال الحركي عبر تحديد وقت العبور من الفم الى فوهة الشرج بواسطة مادة الكارمين الأحمر le rouge au carmin حيث يتم تناول كيسين 2 sachets  من تلك المادة مع وجبة الأكل ثم ينتظر ظهور البراز الملون بالأحمر خلال مدة تقل عن 8 ساعات في حالة الاسهال الحركي

-         و للتعرف عن حالة الاسهال الناجم عن التكاثر المزمن لجراثيم الأمعاء الدقيقة ، يتحتم اللجوء لانجاز الفحص ( أثناء الامساك عن تناول الطعام)التنفسي  le test respiratoire الذي يحدد بصفة متعاقبة séquentiellement ( كل 30 دقيقة مدة 4 ساعات)مقدار الهيدروجين hydrogène الذي يتم قذفه مع التنفس hydrogène expiré بعد تناول 50 غم من الجلوكوز . و الحقيقة : ان الهيدروجين الذي يتم اخراجه مع التنفس يعكس عملية الهيدروليز لمادة الجلوكوز بواسطة الجراثيم المعوية . فبعد مضي ساعتين على جرع الجلوكوز تصل السكريات للمنطقة العوراء القولونle caecum. فليس غريبا أن يرتفع حينئذ العدد بالملايين. ان الهيدروجين الذي يخرجه المصاب مع التنفس قبل ساعتين شاهد على وجود البكتيريا في الأمعاء الرقيقة بإفراط. و يعتقد الفحص التنفسي ايجابيا حينما يوجد أحد الدلائل الآتية :

 H2> 20ppm-1 (المقدار الأساسي)

2-ارتفاع يفوق H2>20 ppm من مقدار H2 بالنسبة للمقدار الأساسي

3-ارتفاع فحصين متتابعين امقدار H2>10 ppm بالنسبة للمقدار  الأساسي . و تربو حساسية و فعالية الفحص عن نسبة 80% .

-          و بنفس النهج يتم انجاز الفحص باللاكتوز ( 10 مغم من اللاكتوز). يحتمل أن يبرز عدم احتمال اللاكتوز intolérance au lactose. ان اللاكتوز يعد ديساكاريدا disaccharide قابل للتحول الى اجلوكوز glucose و جالاكتوز galactose بواسطة نشاط اللاكتاز activité lactasique للفرشة الحرفية للنسيج الايبيتيليالي في حالة تجريد الأمعاء الرقيقة من النشاط اللاكتازي ، فان كمية هائلة من اللاكتوز تعبر الى الأمعاء الغليظة حيث سيتعرض هذا الصنف من الديساكاريد الى عملية الهيدروليز من طرف البكتيريا القولونية . و ان الهيدروجين ، الذي يتم تقييمه بواسطة الفحص التنفسي  يشهد على عدم تحول اللاكتوز في الأمعاء الرقيقة . و بالرغم من ذلك فان الأعراض البارزة لدى المصابين الذين يعانون من شدة داء عدم فبولية اللاكتوز intolérance au lactose تعتقد متعددة و لا يمكن نسبها دائما لنفس الأشخاص.

-          و لكي نبلور حالة الاسهال الافرازي يجب اللجوء للامساك عن الطعام le jeûneمدة 48 ساعة ( حيث سيغيب عادة التردد على الحمام ابتداءا من اليوم الثاني)

-          أما فحوص الامتصاص المعوي لفيتامين ب 12( فحص شيلي نج test de Schilling ) و فحص د اجزي لوز D-xylose )فلقد تم التخلي عنهما نهائيا.

-          و أخيرا عمليا pratiquement فيمكن ، و بحكم التجربة ، اللجوء البسيط للعلاج عسى أن يتم تشخيص فشل البنكرياس ( الأنزيمات البنكرياسية ) ، سوء امتصاص الحوامض الصفراوية ( choléstyramine )، التكاثر البكتيري المزمن في الأمعاء الرقيقة ( المضادات الحيوية ) و عدم تحمل اللاكتوز ( التخلي عن الحليب)

يري يعد الاسهال الناجم عن الاصابة بالورم الأندوكريني tumeur endocrine هضميا ، حالة نادرة لا تبرر اللجوء الأولي للتقييم الهرموني ( باستثناء فحص الجاسترينيمي gastrinémie الذي يتم اللجوء اليه في اطار الفحص التدريبي test de débrouillage) بحثا عن فقر الدم المنسوب لداء بيرمير anémie de Biermer. و لن يتم اللجوء لتلك الفحوص الهرمونية خارج  الاطار السريري . و تشمل الفحوص الهرمونية السيروتونين sérotonine و الكرموجرانين chromogranine فحص بولي 55HIIA و الكالسيتونين calcitonine  و الفازوأنتيستينال بيبتال vasointestinal Piptal

                          الفحوص المخصصة لتشخيص كل صنف من الاسهال المزمن وظيفية الخاصة :

        يتم توجيه الفرضيات les hypothèses الرئيسية لتشخيص حالة الاسهال المزمن بواسطة السؤال و الفحص السريري

        يتمن اللجوء أولا بعد التأكد من عدم وجود الاسهال المغلوط fausse diarrhée ( وزن البراز في حالة الشك ) يتم اللجوء للفحوص البيولوجية العادية و يضاف اليها ، عند الضرورة ، فحص الايدز SIDA و فحص جراثيم البراز ، و تصحب الفحوص المورفولوجية ، التنظيرية ( للجزئيين الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية و انجاز عينات طبقية biopsies étagées ) و فحص السونار ultrasons و الراديولوجي ( اسكانير الباطني TDM abdominaleو الفحص بالرنين المغنطيسي entero IRM .

   يجب الانتباه لأهمية انجاز العينات بالرغم من احتمال مشاهدة البطانة المعوية العادية ( أخذ عينات من الجزء الثاني من الاثنى عشر 2^ème duodénum قصد البحث عن داء السيلياك و أخذ عينات قولونية طبقية biopsies étagées هدف العثور على داء الالتهاب القولوني المجهري colite microscopique ). و تساعد تلك الفحوص في أكثر من مرة على التوصل لتشخيص سبب الاسهال . ثم في وقت ثاني ،حينما لم يساعد الحض على التشخيص فيتحتم اللجوء لفحص الفيكالوجرامfécalogramme حيث يتم وزن البراز قصد تقييم التفرقة بين الاسهالين الناجم عن سوء الامتصاص و الاسهال الايليكتروليتي . و هكذا نشخص ظاهرة استيتوري . و في حالة انخفاض الألبومين الدموي hypoalbuminémie فيجب اللجوء افحص اكليرانس ألفا 1 أنتيتريبسين clairance de l’alpha 1 antitrypsine.

   و أخيرا حينما تعجز الفحوص على التشخيص يجب انجاز فحص الكارمين الأحمر قصد تشخيص الاسهال الحركي . و أن يضاف كذلك تكميل فحص البراز البيولوجي يون وجرام ionogramme  ؛فحص ب ه PH . و البحث عن الملينات و احتمال الاختبار باللجوء للامساك عن الطعام épreuve de jeûne. و هنا تدل حالة استمرار الاسهال على على النوع الافرازي diarrhée sécrétoire .

     الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص :

  ترنبط متلازمة سوء الامتصاص بشتى الأمراض المختلفة الموصفة بخلل أو عدم استيعابة مادة أو عدة مواد défaut d’assimilation . و يحتمل أن ينجم هذا العطب عن اصابة المعدة الأمعاء ، البنكرياس ، اصابة صفراوية مرتبطة بالجهاز الصفراوي .

   تنقسم حالة سوء الامتصاص الى :

-         سبب يعلو الخلايا الأنتيروسيتية  pré-entérocytaire ( سوء الهضم الباطنيintrabdominale maldigestion، تراكم الجراثيم pullulation أو سبب أنتي روسيتي متعلق بالجدار cause pariétale cause، أو سبب يأتي من الطبقة التي توجد أسفل الخلايا الأنتيروسيتية cause postentérocytaire ) حاجز أو اصابة لمفاوية )

-          تهدف الوجهة السريرية l’approche clinique الى تأكيد حالة سوء الامتصاص و بالتالي تحديد سبب اصابة العضو المعرض. ينمو الشك مع السؤال و الفحص الجسدي. و تؤكد الفحوص الرئيسية وجود ظاهرة النقص carence . غير أنها غير كافية لتشخيص السبب. و تشخص حالة استياتوري بواسطة فحص البراز . و يعتمد البحث عن السبب ، قبل كل شيء على الفحوص المورفولوجية و ضمنها تنظير القناة الهضمية المصحوب بانجاز عينات من الاثنى عشر و فحص الايليوكولوسكوبي iléo-coloscopieالمصحوب ، كذلك ، بأخذ عينات و فحص الرنين المغنطيسي الباطني و السونار و اسكانير الباطني قصد فحص المسالك الصفراوية و البنكرياس . و تضاف في بعض الأحيان عدة فحوص تكميلية  و . أو الخاصة و . أو العلاج قصد التأكيد من صحة سبب الاسهال .

الاسهال المزمن بدون الاصابة بسوء الامتصاص :

الاسهال الحركي :

يمكن أن يبدو الشك في الصنف الحركي للإسهال وفق الوجهة السريرية و ضمن خصائص هذا النوع من الاسهال : التغيط البرازي السائل selles liquides fécales بعد تناول الطعام في حالة لا تطاق selles impérieuses ( يمكنها أن تؤدي الى حالة السلس incontinence ). و يشمل البراز أطعمة تم تناولها في نفس اليوم و لم تتعرض لعملية الهضم.. كما أن التوتر العصبي le stress يرفع من شدة الحالة.  و ان العقاقير المعطلة للعبور تلعب دورا فعالا .و بالرغم من التطور الطويل المدى ، فان حالة المصاب تظل عادية état conservé . و يتم تأكيد سرعة العبور بواسطة فحص الكارمين الأحمر الذي يغدو قصيا ( تقل مدة الظهور عن 8 ساعات) . و تنقسم الأسباب الى غددية ( الغدة الدرقية – ت س ه TSH الساتيجرافيthyroïdienne   scintigraphie ) و أسباب عصبية neurologiques ( خاصة باطنية مثل الاصابة العصبية أو النور وباتي إصابة الأعصاب الناجمة عن داء السكريات و داء الأميلوز amylose و عامل اصابة القناة الهضمية ( استئصال المعدة ، استئصال المرارة cholécystectomie, gastrectomie ، اصابة المنطقة النائية للأمعاء الرقيقة أقل 1 متر lésion iléale terminale ( الاستئصال ، الأمعاء الاشعاعية grêle radique الرقيقة ، و داء لكروهن maladie de Crohn ). و أخيرا متلازمة الأمعاء المتفاعلة intestin irritable التي تعد تشخيصا استثنائيا بعد التأكد من عدم وجود كافة الأسباب الأخرى. و يشمل هذا الصنف ما يفوق نسبة 80% من الحالات : و من الملحوظ أن الاطار السريري يبات دائما حاضرا  مثل سوابق الجراحة ( الفاجوتومي vagotomie ، استئصال منطقة العوراء و الأمعاء الدقيقة résection iléo-caecale ، داء السكريات المعالج بالأنسولين insulino-dépendant منذ القدم ، ، أعراض ارتفاع اصابة الغدة الدرقية hyperthyroïdie . و يجب أن لا يغيب عن الذهن أن الاسهال الحركي قد يشمل كذلك عاملا افرازيا ( سرطان الغدة الدرقية cancer médullaire  و الورم الكارسينويدي tumeur carcinoïde ). 

   الاسهال الأوسموسي :

ينجم هذا النوع من الاسهال عن جرع سوائل قليلة أو منعدمة الامتصاص و نشيطة على الوجهة الأوسموسية substances osmotiquement actives . و يعتمد التشخيص على وجود ثغرة أوسموسية trou osmotique . كما يتركز على فحص ب ه PH البراز الذي يغدو حامضا في حالة سوء امتصاص السكريات . كما يعتمد التشخيص كذلك على حبس الاسهال بعد اللجوء للامساك عن تناول الطعام . و اننا نستدرج ضمن الأسباب الرئيسية للإسهال الأوس موسي :سوء الامتصاص الفيزيولوجي للمواد الأوسموسية causes iatrogènes : الملينات الأوسموسية  الصوربيتول sorbitol أملاح الماجنيزيوم sels de magnésium العقاقير المضادة للحموضة antacides . و لهذا يغدو اللجوء لفحص يون وجرام البراز أمرا قائما بالإضافة لفحص الماجنيزيوم و الثغرة الأوسموسية . و تنضم لأسباب الاسهال الأوس موسي العلكة و الافراط في استهلاك المشروبات . ثم يلي ذلك العامل الباتنولوجي لسوء امتصاص الكربونات glucides أثناء نقص أو عدم وجود مادة اللاكتاز déficit en lactase حيث يبدو من الأهمية بمكان ابراز حالة عدم تقبل الحليب  و الفحص التنفسي test respiratoire  .

      الاسهال الأفرازي :

ضمن الدلائل المشيرة لتشخيص هذا الصنف من الاسهال كثرة البراز الغير مرتبط بظاهرة الأكل و عدم وجود عامل الاندلاع facteur déclenchant . كما أنه لا يستجيب لظاهرة الامساك عن الأكل . و كثيرا ما يكون مصحوبا بانخفاض البوتاسيوم في الدم hypokaliémie و مصحوبا بحالة الأسيدوز الميتابولي أو الأيضي acidose métabolique . و لا يلاحظ وجود الثغرة الأوسموسية .

   ينقسم الاسهال الأوس موسي الى نوعين :

-         الاسهال الافرازي السائل بدون اصابة معوية و ينجم عن ارتفاع الافراز الهيدروايليكتروليتي داخل الأمعاء الرقيقة و . أو القولون.و تظل الفحوص التنظيرية سلبية .و حينما يمسي فحص الجراثيم في البراز examen parasitologique بدون نتيجة و لم يتم تشخيص أية عدوى . فيتحتم اذا البحث بكثافة عن ورم افرازي tumeur sécrétoire ( كلرسينويد carcinoïde ) جاسترينوم gastrinome و فيبوم VIPome ، سرطان الغدة الدرقية cancer médullaire des la thyroïde  بواسطة الفحوص الهرمونية و المورفولوجية

-         الاسهال الافرازي المصحوب بإصابة معوية ( الاسهال الالتهابي diarrhée inflammatoire ). يعتمد التشخيص على تنظير القناة الهضمية المصحوب بالانجاز الضروري للعينات . يجب الانتباه لسبب جد شاسع خاصة لدى المرأة التي يتراوح عمرها ما بين 50 و 60. حالة الالتهاب القولون المجهري . حيث يبدو عاديا للعين منظر الغشاء الباطني

-         ني و مريضا تحت المجهر . و قد ينجم هذا النوع من الاسهال عن تناول عقاقير الفينوتونيك و الأدوية المضادة لإفراز المعدة و المضادة للتوتر العصبي . أما داء لكروهن فيشخص في الحالات العسيرة بواسطة التنظير الباطني  enteroscopie أو الأنتيروسكانير و الفيديوكابسولة vidéocapsule .

               الخاتمة :

يتطلب تشخيص سبب الاسهال المزمن شتى الفحوص المرتبطة بالآليات الرئيسية لاندلاع الاسهال.و يعتمد على اللجوء للتحليل الدقيق للحلة السريرية . و بالغم من أن تنظير القناة الهضمية المصحوب بأخذ عينات من الاثنى عشر و انجاز فحص تنظير الأنتيروسكوبي مع التقاط عينات على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة  بالإضافة لأخذ عينات قولونية طبقية تساعد على تشخيص سبب معظم الحالات ، فان فهم بعض الفحوص الوظيفية يتطلب الادراك الجيد للفيزيوباتولوجية.

                     النقط المهمة :

1-يعرف الاسهال المزمن بالقذف اليومي لبراز ما بين طري و سائل في غضون أكثر من أربعة أسابيع

2-ينقسم الاسهال الى صنفين : الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص ، من جهة ، و الاسهال الايليكتروليتي من جهة ثانية . اسهال ينقسم بدوره الى اسهال حركي أو أوسموسي و افرازي ناجم أو غير ناجم عن الاصابة

3-يختص فحص البراز قصد العثور على الجراثيم بالمرتبة الرئيسية كتشخيص عامل العدوى . ينجم الاسهال المزمن باستثناء عن السبب البكتيري أو الفيروسي لدى الشخص الغير مصاب بنقص المناعة personne immunodéprimée

4- يساعد تنظير القناة الهضمية ( المصحوب بأخذ عينات من الاثنى عشر  و انجاز فحص تنظير الايليوكولوسكوبي  المصحوب بأخذ عينات من الجزء الأدنى للأمعاء الرقيقة  و عينات طبقية من القولون ) على كشف معظم الأسباب و خاصة داء السيلياك و الأمراض الالتهابية القولونية المجهرية.

5-يجب أن يرتفع الشك أثناء حالة الاصابة بسوء الامتصاص ، أمام الأعراض السريرية أو البيولوجية لظاهرة النقص ليتم ذلك عبر اللجوء لفحص الدهنيات في ألبراز و قد ينجم سوء الامتصاص عن حالة سوء الهضم أو عن التهاب الخلايا المعوية أو الأنتيروباتي

6-تعتقد حالات الاسهال الأوس موسي ناجمة عن مصدر غذائي أثناء الافراط في تناول الأطعمة  أو بعد اللجوء الخفي لتناول العقاقير الملينة

7-يتحتم دائما التفكير في السبب الدرقي ) ارتفاع وظيفة الغدة الدرقية ، السرطان الميدولاري) أمام الاسهال الحركي

8-يعتقد الالتهاب القولوني المجهري السبب الرئيسي للإسهال الافرازي.

amidon_mais