gastroadnane

23 novembre 2013

Dr AMINE Abdelkader

                                                                                                                                                                                         

Spécialiste des Maladies De l’Appareil Digestif

Diplômé De l’Université De Paris  En Echographie Générale,

Diplôme Du C.E.S. Français En Proctologie Médico-chirurgicale

A.E.S  D’Endoscopie Digestive Haute Et Basse. Cathétérisme Rétrograde

Assistant Des Hôpitaux De Paris En Hépatologie

Expert Assermenté Auprès  Des Tribunaux.

Membre De La Société Nationale Française De Gastro-entérologie SNFGE

Membre De La Société Nationale Française De Colo-Proctologie

73, Bd Mohammed V-Casablanca-MAROC

 

 

أمين عبدالقادر 

إختصاصيفيأمراضألجهازالهضمي 

طبيب خبير محلف لدى المحاكم   

طبيب  مساعد سابقابمستشفى بوجون  بباريس 

شهادةالدراساتالعليالجراحةوعلاج  البواسير 

شهادةالكشف بالصدىبجامعةباريس 

شهادة الكشف بالمنظار للقناة الهضمية 

عضو بالجمعية الفرنسية لأمراض الكبد و الجهاز الهضمي

عضو بالجمعية الفرنسيةلجراحة و أمراض السرج شارعمحمدألخامس-ألدارألبيضاء 

tél : 0522 - 27 - 56 - 65 et 0522 - 27 - 22 - 82. fax : 0522 - 27 - 56 - 65

dramine73@hotmail.com

   

 

 

 

 cliquez_adesse

 

x

 

ADRESS

http://docteuramine.canalblog.com/

www.docteuramine.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Posté par digestadnane à 11:57 - Commentaires [0] - Permalien [#]


05 septembre 2013

maladie de Crohn inactive» ألموقف ازاء داء لكروهن الغير نشيط

La maladie de Crohn inactive-Stratégie



 ألموقف ازاء داء لكروهن الغير نشيط  maladie de Crohn inactive

ألموقف ازاء داء لكروهن الغير نشيط  maladie de Crohn inactive

 

 

ألموقف ازاء داء لكروهن الغير نشيط      

L a maladie de Crohn inactive 

   الملخص:

   يعتمد اخذ الموقف خلال امراض لكروهن  Crohn kعلى تشخيص اثرحالة البطانة العميقة ، الذي يبات مصحوبا بتطور ايجابي للداء بنقص من عدد اللجوء للمستشفى او الجراحة ، و و لقد ابدت بعض الدلائل البيولوجية او البيوماركور biomarqueurs (مثل عامل س CRP وكالبروتيلين البراز     calprotectine fécale  cac    مع المقياس (او السكور le score ) التنظيري و يمكنها ان  تخبر مسبقا بالانتكاس السريري لدى المصابين الذين لم يظهروا  الاعراض السريرية asymptomatiques و لهذا السبب فلقد برزت اليوم نظرية تحسين العلاج  optimisation thérapeutiqueلدى المصابين بداء لكروهن maladie de Crohn (MC)في حالته الخفية MC latente غير انا هناك ارتفاعا للدلائل البيولوجية او البيوماركور les biomarqueurs . و اذا ظلت هاته النظرية مقترحة من لدن بعض الخبراء فليست لدينا اليوم اية معطية علمية تتيح لنا تأكيد صحتها و نحن في تطلع لما ستجود به الدراسات الطبية العالمية الحالية . و توجد بالعكس اليوم دراسات طبية اظهرت احتمال تأثير البيوماركور لدى الأشخاص الذين سيحضون بالعلاج .  

الموضوع:e

ينحصر هدفنا الأول في الممارسة الطبية في الحصول على الشفاء السريري émission clinique ، ولكن هل يجوز الاكتفاء بهاته النتيجة اخيرا ؟ ولنكو نوا واضحين : هل تجب مراقبة هدا الصنف من المصابين بواسطة فحوص من النوع التصويري images التنظيري endoscopie او وصف بعض الدلائل البيولوجية اي البيوماركور les biomarqueurs ؟

لقد حصل اتفاق اجماعي consensus حول توفير أثر شفاء جراح البطانة المعوية العميقة la cicatrisation muqueuse بواسطة الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة او أمراض الميكي MICI.و اذا كان حتميا اخذ هاته النقطة بعين الاعتبار ، لدى المصاب الذي يبلور اعراضا سريرية فان الفائدة تسلك منعطفا مختلفا و يمسي موضوع نقاش كلما تعلق الأمر بمريض متجرد من الأعراض السريرية .و حسب ما انجبته مؤخرا احدا الدراسات الطبية السويسرية التي تركزت ببساطة على النشاط السريري فتم اللجوء للعلاج اعتمادا على المعطيات السريرية ، التنظيرية و نتائج دلائل البيوماركور . و بالرغم من ما تم نسبه من ضعف نظري faiblesse méthodique  لتلك الدراسة ، فإنها اظهرت مدى تأثير اثر جراح البطانة المعوية على قرار الطبيب المختص في جهاز القناة الهضمية .

و أخيرا يبرز السؤال : هل يجوز ان يحدث تغير استراتيجية العلاج بسبب النتائج التصويرية ، التنظيرية و ما حققته دلائل البيوماركور ؟ و هل يجوز تحسين علاج المصابين المجردين من الأعراض السريرية ؟ غير ان الفحوص الاضافية تظل نشطة لديهم activité des examens complémentaire ؟

و خلاصة القول : اصبحنا نتوفر على اتفاق طبي اجماعي حول الحصول على أثر شفاء جراح البطانة المعوية بواسطة علاج امراض الميكي .

  عبورا من أهمية أثر جراح البطانة المعوية الى الشفاء العميق و الطويل المدى

لقد أثر جراح البطانة المعوية دليلا حتميا في عهد العقاقير المضادة لعامل ت ن ف les anti-TNF

اثناء التجارب الطبية في اطار علاج المصابين . و اجمعت الدراسات الطبية برمتها على التطور الايجابي في المدى القصير و المتوسط لدى المصابين بداء لكروهن الذين برز لديهم أثر شفاء جراح البطانة المعوية .

خلاصة القول : اذا ظل مفهوم الشفاء العميق rémission profonde جد مرتبط بتطور ايجابي فيبات من العسر بمكان اقتراح دليلا تنظير يا   critère endoscopique    

الدلائل البيولوجية للالتهاب les biomarqueurs de l’inflammation

و نظرا لحسن المطابقة مع النشاط التنظيري l’activité endoscopique ، تعرضت عدة دراسات قيمة للعوامل البيولوجية قصد تقييم أثر شفاء جراح البطانة المعوية مراقبة موقع امراض الميكي بواسطة فحص zس ر ب CRP  و الكالبروتيكتينcalprotectine fécale و مطابقتهما مع النشاط التنظيري .

خلاصة القول : يعتمد عاملا س ر ب و الكالبروتيكتين فحصين بيولوجيين يمتازان بمطابقة جيدة مع النشاط التنظيري اثناء الاصابة بداء لكروهن .

تقييم الكالبروتيكتين البراز   

  لقد اثبتت عدة دراسات طبية المطابقة بين النشاط التنظيري و فحص الكالبروتيكتين البراز اثناء الاصابة بداء لكروهن يتيح كذلك فحص الكالبروتيكتين التعرف المسبق على حالة الانتكاس اثناء الاصابة بداء لكروهن و تسير عودة مقادير الكالبروتيكتين الى المقادير العادية ن نشير لايجابية تطور

Les anti- TNFالداء اثناء العلاج بالعقاقير المضادة لمادة ت ن ف   

 فحص س ر ب يكتسي الفحص اهمية عالية قبل تناول العقاقير المضادة لعامل ت ن ف أثبتت عدة دراسات طبية قوة ارتفاع نسبة الانتكاس السريري في حالة ارتفاع س ر ب و يعتقد هبوط مقدار س ر ب بعد استهلال العلاج دليلا ايجابيا للتطور و اخذ الجراح في الشفاء . اما فحص الكالبروتيكتين فيصادف صعوبة التعويض من طرف الشركات التأمينية اللواتي ترفض رد ثمن الفحص للمصاب

ادخال تحسينات على علاج داء الكروهن وفق الدلائل البيولوجية

يبدو المبدأ جديا نظرا لما سلف من المعطيات و يمكن مناقشة جانبين اثنين : 

- التراجع في سلم العلاج اثناء توفر الكشف العميق الشفاء العميق . 

ترتفع نسبة الانتكاسات بعد العلاج حينما يظل س ر ب يفوق 20 مغم في اللتر

-ادخال تحسينات على العلاج لدى المصابين المجردين من الأعراض السريرية غير أن الدلائل البيولوجية تظل مرتفعة لديهم  ، لا تتوفر حاليا على اية معطية علمية لإثبات صحة هاته الفكرة . و لا ينصح أبدا بتقوية العلاج قصد الحصول على أثر شفاء جراح المصابين بداء لكروهن في مرحلة الشفاء و الذين يتوفر لديهم بعد أثر شفاء الجراح على مستوى البطانة المعوية اللجوء للفحص التنظيري و تقوية العلاج ازاء عدم توفير أثر الجراح .

لازالت الدراسات الطبية جارية لإثبات صحة النظرية .

و خلاصة القول : يعتقد مفهوم تحسين العلاج منطقيا لدى المصابين المتجردين من الأعراض السريرية . لكن فحوص البيوماركور البيولوجية مرتفعة ، و تعد الدلائل الحالية غير مباشرة و لا يمكن الاعتماد على هاته الاستراتيجية سوى علميا . و تحت مناقشة كل حالة على انفراد. و اننا في تطلع مستديم لما ستجود علينا به الدراسات الطبية في المستقبل .

:النقط المهمة 

  يظل الهدف من علاج داء لكروهن الحصول على أثر شفاء تقرحات البطانة المعوية العميقة

او  CRP س ر ب Les biomarqueursتستطيع بواسطة الدلائل البيولوجية او البيوماركور  

 الكالبروتكتين البراز ، تقييم ذلك أثر الشفاء .Calprotectine

 و ان رجوع الفحوص البيولوجية لمقاديرها العادية بعد توجيها جيدا صوب مصير الداء ، و يخبر  مسبقا ارتفاع الفحوص عن التعرض للانتكاس السريري في الأمد القصير أو البعيد .

 و نظرا لعدد توفير المعطيات العلمية اليوم قد يجوز اقتراح اللجوء لتكثيف العلاج قصد الحصول على اثر شفاء تقرحات البطانة المعوية في مرحلة الشفاء السريري

 لكن الدراسات الطبية حول هذا المفهوم أخذة في التطور لتأكيد او عدم اثبات فائدة تقوية العلاج اعتمادا علىالدلائل البيولوجية .

La maladie de Crohn inactive-Stratégie

 

 

 

     

 cliquez_adesse

 

x

 

ADRESS

http://docteuramine.canalblog.com/

www.docteuramine.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 www.docteuramine.com 

http://docteuramine.canalblog.com/

 

 

 

 

 

Posté par digestadnane à 16:19 - Commentaires [0] - Permalien [#]

04 septembre 2013

Traitement systémique de l’adénocarcinome gastrique métastatiques ماهي استراتيجية علاج سرطان المعدة صنف ادينوكارسينوم المتنقل ؟

اهي استراتيجية علاج سرطان المعدة صنف ادينوكارسينوم المتنقل ؟ Traitement systémique de l’adénocarcinome gastrique métastatiques quelle stratégie?

ماهي استراتيجية علاج سرطان المعدة صنف ادينوكارسينوم المتنقل ؟ Traitement systémique de l’adénocarcinome gastrique métastatiques quelle stratégie?

Posted by  on août 6, 2013 in Uncategorized | 0 comments

 

الملخص:

 لازال سرطان المعدة صنف ادينوكارسينوم   adénocarcinome  يحتفظ بمصير ضبابي و غير ناصع البياض بالرغم  من توفير التطورات الحديثة . و يهدف العلاج الى تطويل مدة الحياة و تحسين جودة العيش . لقد اصبحت اليوم متوفرة عدة خطط الكيميوترابي ، و تعتمد اصناف الكمي وترابي  الثلاثية trichimiothérapie التي تعتمد على عقار دوسيتاكسيل docetaxel  او الانتراسيكليرanthracycline  المتوسطة الفعالية تفوق الكمي وترابي المزدوجة  la bichimiothérapie غير انها تظل اكثر تسمم و ترتبط خطط الكيميوترابي بالحالة العامة للمصاب و كذلك يتعطل وظيفة الاعضاء dysfonction  المتعلقة بالحالات التسممية المنتظرة .

لم تبد الدراسات الحديثة في هذا المجال فائدة عقار البيفاسيزوماب bevacizumab  و الاجسام المضادة لعامل anti- EFGR و يظل عقار اتراستوزومان trastuzumab الجسم المضاد الاوحد المونوكلونال  anti-monoclonal الذي ينصح باللجوء اليه . لكن لا ينفرد به سوى المصابين بسرطان يختص بعامل ه ي ر 2/    H E R 2. و لقد اظهرت دراسات طبية حديثة متفائلة للمرحلة الاولى en 1ère ligne نتائج مسرة حول عقار الريلوتوموباب rilotumumab غير انها نتائج  تحتاج للإثبات عبر دراسات مرحلة 3 . و اخيرا فلقد اثبتث الدراسات الحديثة فائدة امتداد عمر المصابين و ذلك بفضل علاج الكيميوترابي و عقار الراموسيروماب  ramucirumab الذي يمثل جسما مضادا موجها ضد عامل الاوعية الدموية من صنف 2 le récepteur du vascular endothélial growth  typfactore 2        و ليس بعيد ان تغدو نتائج العلاج مثالية بفضل التقارب المشخص الذي يعتمد على الدلائل السريرية ، النسيجية critères histologiques و الجزيئية  moléculaires

الموضوع:

يتم تشخيص معظم حالات الصنف الخبيث لسرطان المعدة او الادينوكارسينوم adénocarcinome gastrique  في مرحلة تطورت مباشرة  او مصحوبة بالأورام المتنقلة او المتسربة خارج المعدةstade métastatique فيسمى المصير غامضا  pronosticsombre  ، حيث تقل نسبة البقاء على قيد الحياة اكثر من 5 سنوات تقل عن 7% . فلن يعتمد العلاج  أساسيا سوى على المراعاة الطبية و الكيميوترابي    . و تظل الجراحة تحتل موقعا محدودا لن نتصدى بالحديث عنه في هذا العرض.

يبقى الهدف من العلاج يتركز على تمديد عمر المصابين و تحسين جودة حياتهم. نتوفر اليوم على عدة خطط للعلاج بالكيميوترابي . و لقد تمت تجربة عدد كبير من الاجسام المضادة المونوكلونال les anticorps monoclonaux  . و نحن نصبو في تذكارنا هذا الى تحديد الاختيارات و امكانيات العلاج الصحيح ، الساري المفعول traitement valide بالكيميوترابي كما نسعى لوضع الدلائل المحتملة المساعدة على اختيار العلاج ليتم بالتالي اقتراح استراتيجية مشخصة اكثر فاكثر  une stratégie de précis en peux personnalisée .

و خلاصة القول : لا تفوق نسبة البقاء على قيد الحياة بعد 5 سنوات لا تفوق نسبة 7% اثناء الاصابة بسرطان المعدة في مرحلته المتطورة او المصحوبة بمضاعفة التسرب خارج المعدة .

فماهي الفوائد المنتظرة من الكيميوترابي ؟

انه لمن الاهمية بما كان ان يتم شرح اهداف العلاج للمريض في بداية اخذ الموقف تجاه المصابين :

فإذا ظل العلاج الحالي لا يزعم القدرة على تحقيق الشفاء و الاستئصال الثانوي résection secondaire للأورام المتنقلة ، فيجب ان يهدف الى تمديد الحياة و تحسين جودة العيش .

فلقد اثبتت الدراسات الطبية فائدة الكيميوترابي في علاج سرطان ادينوكارسينوم المعدة المتسرب خارجيا .

و خلاصة القول : يتيح علاج الكيميوترابي تطوير مدة العيش و الرفع من جودته ، يصيب ادينوكارسينوم المعدة المسنين من الاشخاص ، و لقد تم اثبات بان المرضى الذين تفوق اعمارهم 70 سنة و الذين ظلوا يتمتعون بصحة جيدة ،يمكنهم الحصول على العلاج بالكيميوترابي

الاختبار بين عدد كثير من الكيميوترابي . لقد تأكد بان فعالية الكيميوترابي المزدوجة   bichimiothérapie ، تفوق فعالية الكيميوترابي المنفردة او المونوكيميوترابيmonochimiothérapie  و ان خطة اختيار العلاج بالكيميوترابي ترتبط بالحالة الصحية للمصاب و بسوابقه بالنسبة للتسمم المنتظر من العلاج و بدون وضع قاعدة مطلقة règle absolue  ، يحتمل اقتراح العلاج الثلاثي بالكيميوترابي trichimiothérapieاقتراحه على المصابين الذين باتوا في حالة جيدة . وفق مقياس ا م س (1و0)  – Score O M S(0 ou1)      و الذين تتعطل لديهم وظيفة الاعضاء dysfonction d’organe غير انه بالرغم من تفوق علاج الكيميوترابي الثلاثية فانه يعتقد اكثر تسمم .

هل تجوز اضافة جسم مضاد مونوكلونال للدرجة الاولى من العلاج ؟ 

لقد اتاحت اصناف الكيميوترابي العصرية تطويل مدة عيش المصابين غير ان النتائج باتت مخيبة للأمل بحيث ان امتداد العيش لا يفوق سنة واحدة ، و لهذا امست الحاجة مسيسة الى وجود عوامل جديدة . فأصبح عقار trastuzumab  الجسم المضاد المونوكلونال anticorps anti monoclonaux الوحيد الذي اظهر فعالية في هذا المجال .

هل يمكن اقتراح علاج الدرجة الثانية ؟ لقد تم التأكيد بوضوح بان مدة عيش المصابين بسرطان القولون و المستقيم السرطان المتنقل، le cancer colorectal métastatique تمتد بواسطة كافة انواع الكيميوترابي المتوفرة حاليا غير ان المصابين بادينوكارسينوم المعدة لا يحتفظون جميعا بحالة صحية تطابق كافة اصناف الكيميوترابي . و ان ثلثهم 3/1 لا غير يستطيع تحمل كيمي وترابي الدرجة 2

التوجه صوب استراتيجية مجسدة   une stratégie personnalisée

نظرا للتدهور السريع للحالة الصحية للمصابين ، يعتقد مهما الاقتراح المباشر على المصابين للعلاج الاكثر فعالية ، الذي يتكيف مع الورم ، مادام عدد غير قليل من المصابين يتحمل درجات كثيرة من العلاج بالكيميوترابي . فيتحتم اذا تحديد العوامل المؤهلة لاستجابة اصناف العلاج . غير ان تلك العوامل ظلت نادرة و ان العوامل المستعملة بالكيميوترابي تعد قليلة

الخاتمة:

نتوفر اليوم على عدة خطط للعلاج بالكيميوترابي ن تعرف باختلاف القابلية و الفعالية المتواضعة . غير ان الخيار لازال عسيرا نظرا لفعالية و تسمم العقاقير . و نحن في تطلع مستعجل لظهور عوامل حديثة كفيلة بتأهيل و تحسين العلاج.

النقط المهمة  :

1- لقد اصبح اليوم ممكنا بواسطة علاج الكيميوترابي ، تمديد اعمار المصابين و ادخال تحسينات على جودة حياتهم و ضمنهم فئة المسنين كذلك

2-يعد العلاج بالكيميوترابي الثلاثية الذي يعتمد على عقاري الديسيتاكسيل decetaxel او الانتراسيكلين anthracycline ، اكثر فعالية متواضعة بالنسبة للكيميوترابي المزدوجة ، غير ان التسمم يظل مرتفعا .

3- يتحتم ان يعتمد اختيار الكيميوترابي وفق الحالة الصحية العامة للمصابين و حسب اصناف التمريض comorbiditéالمرافقة و المضاعفات الجانبية المنتظرة

4- لقد بات اليوم عقار التراستوزوماب trastuzumab  الجسم المضاد  المونوكلونال monoclonale  الاوحد الذي نتوفر عليه حاليا و لا ينفرد به سوى المصابين الذين يتوفرون على عامل ه ي ر 2 / HER 2

5- يحتمل اقتراح علاج كيمي وترابي الدرجة 2 ، على المصابين الذين يتمتعون بحالة صحية عامة و جيدة .

 

 

     

 cliquez_adesse

 

x

 

ADRESS

http://docteuramine.canalblog.com/

www.docteuramine.com

  

 

Posté par digestadnane à 17:58 - Commentaires [0] - Permalien [#]

Cancer colique asymptomatiqueسرطان القولون المتجرد من الأعراض السريرية

سرطان القولون المتجرد من الأعراض السريرية المتزامن مع التسرب السرطاني الى الكبد الغير قابل للاستئصال الجراحي : هل يجب استئصال الورم الأصلي؟ Cancer colique asymptomatique avec métastases hépatiques synchrones : faut – il réséquer le primitif 

 

الملخص:

 تعد نسبة 25% من المصابين بسرطان القولون و المستقيم le cancercolorectal 6مصابة كذلك بالتسرب المزمن للخلايا السرطانية المتنقلة الى الكبد métastase synchrones بالدرجة الاولى . و تعتقد تلك الحالات السرطانية المنتشرة غير قابلة للاستئصال الجراحي. و يعتمد العلاج على الكيميوترابي la chimiothérapie المصحوبة بالبيوترابي la biothérapie حينما يبات الورم القولوني مجردا من الاعراض السريرية او يتبلور عبر اعراض طفيفة . ان فائدة استهلال العلاج بجراحة الاستئصال القولوني قبل الشروع في العلاج ، يظل موضوع جدال restecontroverse  غير اننا لم نحض بعد بالعثور على دراسة متينة تؤكد هذا الرأي .

   يتركز الهده من هذا العرض على وضع النقط فوق الحروف اتجاه المعطيات المتوفرة حاليا في الدراسات الطبية لتوجيه اختيار علاج الدرجة الاولى ( الاستئصال ام عدمه ) لدى حامل سرطان القولون المتزامن تنقله خارجيا و غير القابل للاستئصال الجراحي . و ستتركز على مناقشة ثلاثة وحدات و تسليط الاضواء عليها :

-خطورة مضاعفات الورم الاصلي la tumeur primitive الخاضع للعلاج بالكيميوترابي

- التمريض morbidité المحتمل ناجم عن الاستئصال القولوني قصد الوقايةcolectomie prophylactique

في الحالة الاصابة بالتنقل السرطاني ثم تأثير الاستراتيجية على امتداد اعمار المصابين

الموضوع :

 ان نسبة تتراوح ما بين20  و 25% من المصابين بسرطان القولون و المستقيم تعد مصابة كذلك بتسرب الخلايا السرطانية الى الكبد . و تعتقد الاورام المتنقلة في اغلبية الحالات ( بنسبة ما بين 75 و 80% ) غير قابلة للاستئصال الجراحي . و يعتمد العلاج الاوحد الذي ابدى فعالية بالنسبة لامتداد عمر المصابين و تحسين جودة عيشهم ، يعتمد على اللجوء بانتظام للعلاج بالكيميوترابي المصحوب بالبيوترابي ( الاجسام المضادة ا ج ف ر  anti-corps anti-EGFR ، سيتوكسيماب cetuximab و الببانتوموماب pantumumab  )

و خلاصة القول : تعتقد نسبة تتراوح ما بين 20 و  25% من المصابين من سرطان القولون و المستقيم اثناء الكشف ، مصابة كذلك بالسرطان المتزامن تسربه الى الكبد خاصة و غير قابل للاستئصال الجراحي في الاغلبية الساحقة للحالات . اما بالنسبة للحاملين لسرطان القولون المتجرد من الاعراض cancer coliqueasymptomatique 1canc، المنتشر خارج القولون و الغير قابل للاستئصال الجراحي ، فان الموقف يستدعي استئصال القولون colectomie  اولا ثم يليه العلاج بالكيميوترابي او اللجوء للكيميوترابي اولا ، بينما يظل الورم راسخا في موقعه . غير ان هذا الرأي لازال موضوع نقاش و ليست لدينا من دراسة متوفرة تتيح الجواب على هذا السؤال  و هدفنا في هذا العرض يتركز على وضع النقط فوق الحروف . بالنسبة للمعطيات المتوفرة في الابحاث الطبية  عسى ان يثير التوجيه صوب اختيار العلاج الاولي ، le traitement de 1ère intention  للمصابين . و سنبسط المعلومات في شكل اسئلة و اجوبة و نتخذ الخطوات اللازمة حول الموضوع

ماهي خطورة المضاعفات المرتبطة بالورم الاصلي   tumeur primitiveالباقي في موقعه و لم يتعرض للاستئصال الجراحي اثناء العلاج بالكيميوترابي ؟

لقد تناولت 13 دراسة موضوع الورم الاصلي الذي لم يتم استئصاله بالجراحة اثناء علاج الكيميوترابي فتبين ان الخطورة تتراوح ما بين 8 و 30% تتبلور غالبا عبر الخنق المعويocclusion occlusion intestinale بنسبة تتراوح ما بين 6 و 29 %

ماهي الخطورات الناجمة عن عملية الاستئصال الجراحي القولوني الوقائي لدى المصابين بالسرطان المتنقل المتزامن ، الغير القابل للجراحة ؟

تشمل المضاعفات الاساسية الخنق المعوي ، النزيف و خراج abcès  الجدار المعوي

و خلاصة القول : تظل حالة الاستئصال القولوني مصحوبة بنسبة ضئيلة لحالة التمريض و المماة .

و تستدرج ضمن العوامل الاساسية الناجمة عن خطورة الجراحة :

1-السن الذي يساوي او يفوق 70  

2-وجود ورم اصلي متطور موقعيا tumeur localement avancée  ناشئ في المستقيم rectum و منتشر خارج الكبد

3- اصابة الكبد بأكثر من 50 %  

4- و اصابة المريض

هل يؤثر على مصير الداء الاستئصال القولوني اولا ، او الكيميوترابي بدون استئصال الورم الاصلي ؟

لقد اكدت الدراسات الطبية تفوق فائدة الاستئصال القولوني على حالة اللجوء المنفرد للكيميوترابي بدون الاستئصال القولوني colectomie فائدة في امتداد اعمار المصابين الى ما بين 14 و 30 شهر بالرغم من عدم وجود البرهان القاطع . يبدو ان استئصال الورم الاصلي يدخل تحسينات على امتداد اعمار المصابين الذين تم اختيارهم مسبقا .

الخاتمة و التطلعات :

لازالت فائدة استئصال الورم الاصلي اولا قبل استهلال العلاج بالكيميوترابي لدى المصابين بسرطان القولون المجرد من الاعراض السريرية و المضاعف بالإصابات السرطانية المتنقلة المتزامنة و الغير قابلة للاستئصال الجراحي ، لازالت تلك الفائدة موضوع نقاش . و يحتمل ان تدخل تحسينات عملية الاستئصال الاول للقولون على امتداد اعمار المصابين الذين ظلوا يحتفظون على صحة جيدة . ( تمريض ضئيل OMS 0-1comorbidité faible  ) و مصابون بتسرب سرطان محدود على مستوى الكبد ، غير انها كلها معطيات تحتاج للتأكيد   بواسطة دراسات طبية اخرى . اما في حالة انتشار الداء خارج الكبد فان عملية استئصال القولون تظل مصحوبة بخطورة مرتفعة و تبات فائدتها بالنسبة لمصير الداء موضوع جدال مستمر . و في هاته الحالة يبدو اللجوء المنفرد للعلاج. بالكيميوترابي اختيارا معقولا .

 النقط المهمة :

الموقف ازاء الحاملين لسرطان القولون المجرد من الاعراض السريرية و المصحوب بالتسرب المتزامن للسرطان على مستوى الكبد ، و الغير قابل للاستئصال الجراحي :

1-  ترتفع خطورة مضاعفات الورم الاصلي تحت الكيميوترابي الى نسبة تتراوح ما بين 11 و 20%  و تمثل خاصة بخطورة الخنق المعوي . و ليس لصنف علاج الكيميوترابي من تأثير عليها

2- ان الجراحة المستعجلة لمضاعفات الورم الاصلي الخاضع للعلاج بالكيميوترابي لا يمكن التعرف عليها مسبقا . و تظل مصحوبة بنسبة مرتفعة للممات و خطورة عملية استومي المستديمة stomie définitive  

2

 

3- تظل عملية استئصال القولون مصحوبة بحالة مقبولة للتمريض و الممات حينما يتم انجازها بعد الفئة المنتخبة من المصابين ( ا م س  1-0  OMS  ) ،و حينما تساوي او تفوق اعمار المصابين 70 سنة ، و اثناء عدم التعرض لظاهرة سوء التغذية و عدم وجود التمريض في حالته القصوى بالإضافة لعدم تنقل الداء خارج الكبد

4- يبدو ان استئصال الورم الاصلي يدخل تحسينات على نمط و مدة عيش المصابين الذين يتم انتخابه ( ا م س 1-0    OMS ، قلة حالة التمريض ، عدم تسرب الخلايا الخبيثة خارج الكبد ) غير ان هاته الفائدة لازالت تفتقر للتأكيد

 

 

 

cliquez_adesse

 

 x

 

 ADRESS

 

 www.docteuramine.com 

CANCER COLIQUE ASYMPTOMATIQUE AVEC MÉTASTASES HÉPATIQUES SYNCHRONES NON RESECABLES

 http://docteuramine.canalblog.com/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Edit this page

Leave a Comment

Connecté en tant que Abdelkader AMINESe déconnecter ?

Vous pouvez utiliser ces balises et attributs HTML : 

Posté par digestadnane à 17:51 - Commentaires [0] - Permalien [#]

أشكال نقص المناعة الفطرية : متى يجب التفكير في أشكال نقص المناعة الفطرية و أي فحص يتحتم انجازه أولا Déficits immunitaires pri؟

شكال نقص المناعة الفطرية : متى يجب التفكير في أشكال نقص المناعة الفطرية و أي فحص يتحتم انجازه أولا ؟ Déficits immunitaires primitifs : quand y penser et quel bilan de première intention ?

أشكال نقص المناعة الفطرية : متى يجب التفكير في أشكال نقص المناعة الفطرية و أي فحص يتحتم انجازه أولا ؟ Déficits immunitaires primitifs : quand y penser et quel bilan de première intention ?

 diap

 

أشكال نقص المناعة الفطرية : متى يجب التفكير في أشكال نقص المناعة الفطرية و أي فحص يتحتم انجازه أولا ؟     

Déficits immunitaires primitifs : quand y penser et quel bilan de première intention ? 

   الملخص:

   ان أصناف النقص المناعي الأصلي déficits immunitaires primitifs  عبارة عن  وحدات سريرية نادرة . و قد تغدو معقدة من حين الآخر و تتبلور عبر أعراض هضمية غير قليلة.

و يضاف لهذا الصنف من نقص المناعات لوحة من الاعراض الهضمية تتردد لدى كل مصاب من كل     

       في بعض الحالات . و يمثل الاسهال المزمن العرض الهضمي الاساسي للنقص الفطري     للمناعات و يجب ان يندفع بطريقة منتظمة الاختصاص في الامراض الهضمية ، الى التفكير ازاء كشف الاسهال المزمن و يضاف لعامل العدوى عدوى الاسهال ، نحافة الأهداب الفيلية atrophie villositaire
14
 في غياب الاصابة بداء السلياك la maladie caeliaque  . كما تبرز حالة النقص المناعي كذلك عبر الاصابات الاتية : الهيبربلازي العقيدة اللمفاوية المتسربة hyperplasie nodulaire lymphoïde diffuse ، التهاب المعدة المزمن ، المضاعف بالنحافة5 gastrique chronique atrophique و التهاب الامعاء الرقيقة و / او المصران الغليظ ،التهاب شبيه بالأمراض المعوية المزمنة و اصابة الكبد . تتطلب استراتيجية الكشف الصرامة و الدقة معتمدة على السؤال و الفحص السريري و التحليلات الايمونوبيولوجيةexplorationsimmunobiologiques العادية في المرحلة الاولى بالإضافة للبحث في حالة وجود الاعراض السريرية المشيرة بعد استثناء حالة الاكتئاب المناعي immunodépression الثانوي ،ثم يتم الانتقال لمرحلة وصف حالة النقص المناعي الفطري المؤدي الى التشخيص الدقيق و اتخاذ الموقف المتلازم و قد تستدعي هاته المرحلة الاخيرة في بعض الحالات التعاون مع الاختصاصات الاخرى و اللجوء لنصائح المركز المرجع لأمراض التقص المناعي الوراثيle centre de référencedéficits immunitaires héréditaires (CEREDIH)des     

   الموضوع:تنقسم المناعة الى جهاز مناعي فطري système immunitaire و جهاز مناعي مكتسب innéadaptif  يتم تمثيل الجهاز الاول بواسطة خلايا البولينوكليير النوتروفيلpolynucléaires neutrophiles الماكروفاجmacrophages،اللامفوسيت lymphocytes N11K صنف ك NK natural killer و ابروتينات الاضافية protéine du complément و من خصائص الجهاز المناعي الاول الدفاع السريع la réponse rapideضد الميكروبات الدخيلة contre les pathogènes اما الجهاز المناعي الثاني يعد ذاكرة حقيقية  يتم بواسطة الخلايا اللمفاوية ، بعد الاحتكاك الاول مع الجسم المستضاد او عامل ممرض ينتج و يهيئ وضع استجابة تمتاز بالسرعة  العالية اثناء الاحتكاك القادم contact ultérieur يتكون الجهاز المناعي من الخلايا اللمفاوية صنف ب lymphocytesB8 (المحفزة لعامل الايمونوجلوبولين immunoglobulines )و من الخلايا اللمفاوية صنف ت lymphocytesT( CD4 ou CD8) يتم تفاعل كلا الجهازين الفطري و المكتسب بينهما و يضمنان الجسم ضد العوامل المصيبة و يضمنان الاحتفاظ على ظاهرة الهوميوستازي homéo-stasieو تقبلالنفس (unetolérance du soi  ضد التصدي للمناعة الذاتية  l’auto-immunité) و المراقبة المناعية لتطور داء السرطان  néoplasie   لان القناة الهضمية متعرضة باستمرار لعدة مستضادات antigènes  من اصول جرثومية ، ابروتينية ، فيروسية او غذائية ، حيث تظل الامعاء في حالة التهاب فيزيولوجي .

يلعب جهاز المناعة اللمفاوية le système lymphatiqueدورا تناقديا  rôle critique في التوازن بين الالتهاب و الاحتمال المناعي . تتجلى اصابة الجهاز المناعي بأعراض تظهر خاصة في شكل مداولات مترددة ، كما تبدو كذلك في بعض الحالات في صورة تطور الاصابات المناعية الذاتية او السرطانية .

  و خلاصة القول : مادامت القناة الهضمية متعرضة باستمرار لشتى المستضادات من اصول بكتيرية ،جرثومية ،فيروسية او غذائية ، فان الامعاء تظل تحت سطوة التهاب فيزيولوجي .

ينقسم الجهاز المناعي الى جهاز ثانوي او مكتسب  الايدز و العلاج بعقاقير الايمونوسوبريسور              le système immunitaire acquis (SID traitement immunosuppresseur ) او علاج مسمم للخلايا cytotoxique الذي يعد الاكثر تردد بأغلبية ساحقة و يضم الجهاز المناعي بجانب الصنف المكتسب صنف النقص المناعي الاصلي déficits immunitaires primitifs من اصل جيني ، سنتصدى بالحديث عنه في هذا العرض . تعتقد انواع النقص المناعي الاصلي نادرة . لقد تعرضت الدراسات الطبية لأكثر من 130 حالة تم تشخيصها غالبا في مرحلة الطفولة و يظل الاسهال عرضا نادرا لكشف حالة النقص المناعي غير ان الحالة الدموية  immunite humorale تتبلور لدى البالغين يتركز الهدف من هذا العرض على بسط  الحالات السريرية الكثيرة التردد ، المضافة للنقص المناعي و خاصة المضافة للأعراض الرئيسية للجهاز الهضمي . كما نود اقتراح استراتيجية بسيطة تساعد الاطباء الاختصاصيين في القناة الهضمية على اتخاذ الفحص الاولي le bilan de 1er intention ماهي الحلات السريرية اللواتي تذكر بالنقص المناعي الفطري  déficit immunitaire primitif ؟

  يهيئ المجال هذا الصنف من النقص المناعي للتعرض للعداوات المناعية الذاتية infections auto-immunes او السرطانية و يتم عمليا كشف اغلبية انواع المناعات الفطرية ازاء اعراض العداوات الغير العادية  التردد و الموقف و الشدة او عبر نوع العوامل الممرضة الداخلية les pathogènes و نستدرج ضمن العوامل الداعية للتفكير في حالة النقص المناعي : حدث العوامل الناجمة عن الميكروبات حيث تصيب الشخص صدفة ( البنوموسيستيسجيروفيسي pnemocystis Jeroveci   ، و التوكسوبلازما جوندي Toxoplasma Gondi  ) تتم عدوى شديدة تنجم عن عامل ميكروبي عادي لتصيب عدة اعضاء و /او تقاوم المضادات الحيوية العادية les antibiotiques و ان  تردد مراحل العدوى عامل يذكر بحالة النقص المناعي

يتم كشف ما يربو عن 80% من حالات النقص المناعي في مرحلة الطفولة قبل سن 6 و تهم الاغلبية الساحقة مناعة الخلايا   immunite cellulaire(متلازمة النقص الممتزج او غيرهimmunitecombinée ou non )   و يحتمل ان يصحبها في بعض الحالات المتلازمات المشوهةsyndromes malformatifs (متلازمة دى- جورج syndrome Di-george و حالة اتاكسي تيليجانكتازي ataxie-Télangiectasies اما بالنسبة للأشخاص الكبار المصابين فان اغلبية الحالات تتعلق بالمناعة الهومورية المرتبطة بالدم immunite humorale الناجمة عن نقص انتاج الاجسام المضادة  ا ج أ les anti-corps I g A   ، و النقص المناعي المشترك المتنوع  déficit immunitaire commun variable

    الأعراض و الاصابات النسيجية البارزة اثناء الاصابة بحالة النقص المناعي الفطري :

  بالرغم من ان اعراض العداوات و خاصة على مستوى الاذن ن الانف ، الحنجرة و / او القصبات الرئوية تظل سائدة ، فان اعراض الجهاز الهضمي اثناء الاصابة   نقص المناعة لا تعتقد نادرة و تتراوح نسبتها ما بين 5 و 50% .

 الاسهال Diarrhée giardia lamblia jpg

  يعد الاسهال العرض الهضمي الأساسي للإصابة بالنقص المناعي  و قد يغدو مزمنا أو مترددا ، متقاطعا بمراحل الشفاء périodes de rémission . و يجب البحث عن داء نقص المناعة بانتظام أثناء كشف الاسهال المزمن المتردد و الغير واضح . و ان العدوى الناجمة عن جرثومة الجيارديا لام بgiardiaJPGليا giardia lamblia تعتقد أحد الأسباب الرئيسية للإسهال أثناء الاصابة بحالة النقص المناعي الفطري . تتراوح نسبة المصابين بالإسهال أثناء الاصابة بداء نقص المناعة الأصلي ما بين 20 و 40% . و تضاف لذلك عوامل أخرى محتملة مسببة للإسهال البكتيري المتردد  ( السالم ونيلاsalmonella   و الكامبيلوباكتيرcampylobacter و الاسهال الفيروسي الأنتيروفيروس entérovirus و كذلك الاسهال الجرثومي diarrhée parasitaireالكريستواسبوريديوم cryptospridium ) . و يعتمد الكشف الميكروبي ولوجي على فخص زرع البرازcoproculture و فحص الجراثيم في البراز الطريexamen coprologique desselles fraiches، شرط أن يتكرر الفحص 3 مرات على الأقل .و يتحتم في بعض الأحيان اللجوء لفحص النسيجالمعويintestinales analyse histologique des biopsies . كما يمكن أن يتعلق الاسهال المزمن المرتبط بنقص المناعة الفطري ، بنحافة الأهداب الفيلية المعوية atrophie villositaire intestinale المحتملة مسئولة على متلازمة سوء الامتصاص malabsorption أو مرتبطة بحالة الهيبيربلازي اللمفاوية المتسربة hyperplasielymphoïde diffuse  أو متعلقة بإصابات معوية التهابية مزمنة .

    نحافة الاهداب الفيلية Atrophie villositaire:

  تعتقد حالة ضعف الاهداب الفيلية ظاهرة شائعة اثناء الاصابة بحالة النقص المناعي الفطري حيث تصاب نسبة تربو عن 50% من المصابين او عدة اصناف اخرى للنقص المناعي تحتمل مصحوبة بنحافة الاهداب الفيلية و تحتمل شبيهة بحالة داء السيلياك  la maladie céliaqueبأعراضها الشاملة للإسهال المزمن و سوء امتصاص الدهنيات malabsorption des graisses وغازات  تحدث أصواتا من البطنmétéorisme abdominal و نقص في وزن الجسم . و يبرز التحليل البيولوجي للخزعات النسيجية المعوية اثناء الاصابة بداء النقص المناعي يبرز مثل داء السيلياك وجود تسرب الخلايا اللمفاويةinfiltration lymphocytaire  داخل النسيج الايبيتيليالي . اما الفرق بين داء السيلياك فيتشخص في وجود ندارة الخلايا البلاسموسيتية على مستوى الكوريون   raréfaction des plasmocytes au niveau du chorion

  و خلاصة القول : تصادف ظاهرة نحافة الاهداب الفيلية اثناء الاصابة بالنقص المناعي بنسبة تربو عن50% يصحب نقص عامل IgA  داء السيلياك بنسبة تتراوح بين 2 و 3%  الامر الذي يعقد اعراب تقييم اجساما ج أ المضادة لترانسجلوميناز النسيجي IgA anti-trasglutaminasetissulaires بدون تقييم وزن ا ج أ dosage pondérables I g A – و يتركز تأكيد الكشف عن هاته الحالة على فحصIgG anti-trasglutaminase و يتمثل الفرق بين داء السيلياك في عدم فعالية نظام التغذية بدون مادة اجلوتين التي يستثنيها مرض السيلياك

  و خلاصة القول : يصحب عامل اج أ IgA  داء السيلياك بنسبة تتراوح ما بين 2 و 3% من الحالات

  حالةالهيبربلاز العقيدية اللمفاوية hyperplasie nodulaire lymphoïde

   تعرف حالة هيبربلازي العقيدات المعوية اللمفاوية بالتسرب المنتظم للعقيدات يبلغ محورها بعض المليمترات و تنشر على سطح البطانة المعوية الداخلية la muqueuse intestinale . و تمثل تلك العقيدات الهيبربلازية مراكز نشأة الخلايا اللمفاوية المكونة لطبقة لاميناابروبريا  laminapropria . و تقع حالة الهيبربلازي على مستوى الجزء الاقصى للأمعاء الدقيقة  iléonterminal6 و الجزء القولوني اليميني le colon droi خاصة لدى الشبان    من المصابين و لا تعتقد الظاهرة ممرضة n’a pas de signification pathologiqueأثناء الاصابة بحالة النقص المناعي  الاصلي تتسرب الهيبربلازي لتصيب الأمعاء الدقيقة  برمتها و كذلك الامعاء الغليظة .

كما أنها تعد مسئولة على تقصير مساحة امتصاص المواد الغذائية و بسبب ذلك يبرز عرض الاسهال . يحتمل ان تنجم حالة الهيبربلازي العقيدية اللمفاوية اثناء الاصابة بالنقص المناعي ، تنجم استجابة تعويضه عن عدم وجود الخلايا البلازموسيتية 10plasmocytes المسئولة على انتاج على الايموجلوبو لين immunoglobuline في لامينا ابر وبريا . و يحتمل اخيرا ان تمثل ظاهرة الهيبربلازي العقيدية عامل خطورة الاصابة بلامفوم الجهاز الهضمي اثناء الاصابة بداء نقص المناعة

  خلاصة القول : يمكن ان تصيب حالة الهيبربلازي العقيدية اللمفاوية اثناء نقص المناعة الاصلي ، الامعاء الدقيقة و الغليظة برمتها .

   الاصابات الالتهابية المزمنة المعوية  lésions inflammatoires chroniques de l’intestin         

     تلاحظ خطورة متصاعدة للأمراض الالتهابية المعوية المزمنةMICI (داء لكروهن ) و داء القولون التقرحي rectocolite ulcérohémorragique RCH ) لدى المصابين بالنقص المناعي الاصلي المتنوع . و قد يحدث تشابه في حالة الاصابة بحالة الجرانولوماتوزgranulomatose التعفني المزمن بين الاصابات التنظيرية القولونية و الاصابات الملحوظة اثناء الاصابة بأمراض الميكي مع وجود في بعض الحالات الجرانولوم في الخزعات النسيجية المعوية . و يتم اثبات كشف حالة جرانولوماتوز التعفن المزمن بوجود خلايا المكروفاج المصبوغة macrophages pigmentés  بصحبة عدد كبير من الخلايا اليوزينوفيلية الشئ الذي يعكس عدم وجود خلايا النوتروفيل البولينوكليار éosinophiles polynucléaires و الذي يوجه صوب الجرانولوم التعفن المزمن .)

  اما في حالة النقص المناعي المتنوع و نقص عامل ا ج أ  I g A- فيحتمل وجود اصابات شبيهة بأمراض الميكي مع ندارة خلايا البلاسموسيت على مستوى الكوريون  plasmocytes du chorion  

  خلاصة القول : يمكن ان تبدو الاصابات التنظيرية القولونية شبيهة بالإصابات الملحوظة اثناء امراض الميكي بالإضافة وجود الجرانولومprésence granulomes .

   التهاب المعدة النحيف المزمن  la gastrite atrophique chronique  

  قد يتم كشف النقص الأصلي للمناعة عبر فقر الدم صنف الماكروسيت type macrocytaire الذي يذكر بداء بيرمير anémie de Biermer و يتم ذلك عبر تشخيص نحافة   المعدة  atrophiegastrique  بواسطة التنظير . و تؤكد الخزعات biopsie المنجزة في عقر المعدة ، وجود نحافة عددية atrophie glandulaire تسود على مستوى عقر المعدة fundus شبيهة بداء بيرمير

   الاصابات الكبدية  

  لقد تمت الاشارة للإصابات الكبدية المناعية الذاتية لدى المصابين بنقص ا ج أ IgA – او النقص الأصلي للمناعة . و نعتقد المضاعفات الكبدية شائعة اثناء الاصابة بداء نقص المناعة المتنوعة بنسبة تربو عن20% ، خاصة في شكل التهابات كبدية صفراوية متراكمة hépatite cholestatique المحتمل تطورها الى التشمع الكبدي الصفراوي الثانوي  cirrhose biliaire secondaireو يصحب بارتفاع ضغط البوابة الكبدية HTP و يمكن ان نلاحظ عبر التحليل النسيجي وجود ظاهرة الهيبربلازي العقيدية الخلفية hyperplasie nodulaire régénérative و التسرب اللمفاوي infiltration و ربما اجرانولوماتوز الكبد granulomatose hépatique كما تم نشر حالات التطور الى السرطان لدى اغلبية المصابين و تصادف كذلك مضاعفة جراح الكبد  abcès hépatique الناجم عن الجرانولوماتوز التعفني المزمن بنسبة تربو عن 25%

   و خلاصة القول :تعتقد المضاعفات الكبدية شاسعة اثناء الاصابة بالنقص المناعي العادي المتنوع بإضافة الالتهابات الكبدية المتراكمة cholestatiques . و يحتمل ان تتطور الى التشمع الكبدي الصفراوي الثانوي .

   سرطان القناة الهضمية  les cancers digestifs   2

  يعرض داء نقص المناعة الأصلية الى الاصابة المعرضة بخطورة السرطان و خاصة سرطان القناة الهضمية . و تفوق خطورة تطور السرطان لدى المصابين بنقص المناعة الأصلية عامة السكان بمائة مرة و تقدر بنسبة سرطان المعدة النحيفة ب 50% كما ترتفع خطورة الاصابة بسرطان القولون أثناء داء نقص لمناعة الأصلية

   الأنجيوأوديم Langio-oedéme: تنجم حالة الأنجيواوديم البراديكيني angio-œdème bradykinique عن نقص عامل س 1 المحبطinhibiteur C1

   استراتيجية الكشف

  يجب ان يتركز السؤال عن تحديد :

1 – السوابق العداواتية  antécédents infectieux خاصة على مستوى منطقة الحنجرة – الأذن – الأنف     ORL  و الرئة ( عدد المرات ، المدة و اللجوء المتردد للعلاج بالمضادات الحيوية )

2 – منهج التلقيح ( دفتر التلقيح حالة رد الفعل بالنسبة لبعض انواع التلقيح )

3- سوابق الاصابات المضافة لحالة نقص المناعة الأصلية :

الأمراض المناعية الذاتية  maladies auto-immunes فقر الدم الهيموليني anémiehémolytique  البوريورة اتروميوبينية purpura thrombopénique ، داء البرص vitiligo، مرض بيرمير maladie de Biermer ، داء الغدة الدرقية thyroïdite ، متلازمة شوجرانsyndrome de Sjogren داء لوبوس lupus ) و الحساسية ( حالة الاتاكسي ataxie و الحساسية ضد التغذية …) و الأورام ( اللمفوم و الأدينوكارسينوم )

 4- السوابق العائلية لحالة النقص المناعي او الأعراض السريرية المذكر بالداء و يجب تأكيد كشف النقص المناعي الفطري ، يجب استثناء وجود حالة النقص المناعي الثانوي و البحث عن داء الايدز  SIDA VIH  ، و البحث عن امراض الدم  hémopathie(اللوسيمي اللمفاوية المزمنة leucémie lymphoïde chronique و داء الميالوم myélome او تناول عقاقير الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs ) الكورتيزون الأزاتيوبرين azathioprine    و السيكلوسبورين ciclosporine

   الفحص السريري

   خاصة لدى الطفل على الدلائل المشيرة للعطب  syndrome polymorphe malformatif(الابينيزم albinisme التيليانجيوكتازي télangiectasie  و الديسمورفي  dysmorphie و الأتاكسي ، و التأخر الذهني retard mental و كذلك التأخر في النمو ) كما يجب ان يتم البحت على انتفاخ الكبد و الطحال hépatomégalie و عن عقيدات المحبط الخارجي adénopathies périphériques

   و خلاصة القول : قبل تأكيد تشخيص حالة النقص المناعي الأصلي يجب تأكيد و اثبات عدم وجود النقص المناعي الثانوي .

    الفحوص البيولوجية

  يتم اولا و قبل كل شئ انجاز فحصين بيولوجيين بسيطين ( فحص الكويرات الدموية NFS و تقييم وزن الايمونوجلوبولين dosage pondérale des immunoglobulines ، و الفحص بعد التلقيحsérologie post-vaccinale و الفحص بعد التعرض للعداوات سلفا sérologie post-infectieuse يتيح التوجيه نحو حالة النقص المناعي الاصلي الأكثر تردد خاصة لدى الأشخاص الكبار

  اما فحوص الدرجة الثانية و الايمونوفينوتيباج اللمفاويimmunophénotypagelymphocytaire و دراسة وظبقة الكويرات اللمفاوية lymphocytes او البولينوكليرpolynucléaires او فحص عامل الكومبليمور complément و الدراسات الجينية لأخذ موقف بناء ازاء حالة النقص المناعي الأصلي

   فحص البلاتيلات plaquettes  9 

  يهدف انجاز هذا الفحص خاصة الى البحث عن نقص عدد الكويرات اللمفاوية lymphopé nie او النوتروفيلية neutropénieو يتم اعراب النتائج حسب سن المصاب . و يجب ان لا نتردد في اعادة الفحص لتأكيد الاثبات لكي نمر على نقص لمفاوي عابر كمضاعفة لعدوى فيروسية lymphopénie transitoire secondaire virale و كذلك يمكن جهل حالة النوتروبينر عامة اقل منneutropénie 500/mm2 بسبب التغيرات المباشرة المحتملة و ان الوجود المتزامن لحالتي اترومبوبيني thrombopénie و / او فقر الدم يحتمل عاملا مشير الاصابة المناعة الذاتية atteinte auto-immune مضافة لحالة النقص المناعي الأصلي DIP

   وزن الايمونوجلوبوليناتDosage pondéral des immunoglobulines

   يتيح تقييم أصناف الايمونوجلوبولين أ م  وج  -  A M G . يجب اعراب النتائج وفق السن و خاصة لدى الطفل . ان نقص مقدار واحد او عدة ايموجلوبولينات يمكنه ان يدل على النقص المناعي الدموي déficit de l’immunité humorale(DICV , déficit IgA, agammaglobulinémie) او يشير الى نقص مختلط  déficit combiné( lymphocytes Belt) و نادرا ما يتم اللجوء لتقييم الايمونوجلوبولينات الأخرى .

   الفحص بعد التلقيح بعد التعرض للعدوى سلفا13

  تتيح الفحوص الدموية بعد التلقيح ( التيتانوسtétanos  الديفيتيريا ، اليوليميالين  البتوموكوك ، و الهيموفيلوس haemophilus) تتيح مراقبة استجابة التلقيح لتحفيز قدرة الجهاز المناعي على انتاج الاجسام المستضادة en réponse à une stimulation antigénique . كما يمكن اللجوء للفحوص المناعية الخاصة بأصناف اللمفوسيت . غير أنها فحوص خاصة ، عسيرة الانجاز و تتطلب خبرة طبيب المختبر .

  دراسة اللمفوسيت صنف ت lymphocyte T و دراسة خلايا البولينوكلير polynucléairesبالإضافة لدراسة عامل الكومبليمون étude du compliment complexe hémolytique 50( CH50)

   خلاصة القول : يمكن التوجيه نحو تشخيص النقص المناعي الاصلي خاصة لدى الكبار اولا بواسطة فحص الكويرات الدموية NFS و تقييم وزن الايمونوجلوبولينات . و أخيرا الفحوص بعد التلقيح و بعد العداوات .

      الخاتمة :  

  يعتقد تشخيص نقص المناعة الاصلية من الاهمية  بمكان ، يوجه نحو اتخاذ الموقف اللازم و مراقبة مصير المصابين . و بالرغم من ندارة الحالة و نظرا لتردد الاعراض الهضمية ، يتحتم على الطبيب ان يعرف جيدا الاعراض الاساسية المشيرة الى انجاز موقف السؤال المسبب و الفحص السريري الدقيق ، و وصف الفحوص البيولوجية العادية و الروتينية . اما في حالة الشك في صحة الكشف فتستجيب الاستعانة بالأطباء الاختصاصيين في مجال المناعة قصد اتخاذ الموقف المبكر و اللازم .

 النقط الهمة :     

 1- يجب التفكير في حالة النقص المناعي الفطري ازاء الاصابة بعداوات غير عادية و/ او تطور غير معتاد و / او امام الانتكاسات المترددة

2- تعد الأعراض الهضمية لحالة نقص المناعة الأصلية شاسعة و كثيرا ما تبرز في شكل اسهال مزمن يحتمل متعدد الأسباب

3- تمثل الاعراض الهضمية العادية اثناء التهاب المعدة المزمن النحيف 

 و ضعف الأهداب الفيلية  و حالة الهيبربلازي اللمفاوية العقيدية المتسربة و اصابة الامعاء الدقيقة و / او القولون بالتهاب

4- نستدرج  امام الأعراض السريرية المشيرة لداء نقص المناعة الأصلية الفحوص العادية  فحص الدم  تقييم وزن الهيموجلوبولينات و الفحوص بعد التلقيح و بعد التعرض للعداواتو قد يتم اللجوء للمراكز المختصة في مجال النقص المناعي الأصلي

 

 compit

 

 

 ADRESS

 

 cliquez_adesse

 

 x

 voir le site pour les détails www.docteuramine.com 

http://docteuramine.canalblog.com

 

Déficits immunitaires primitifs-Vidéo

 

 

 

Posté par digestadnane à 16:16 - Commentaires [0] - Permalien [#]



07 juillet 2013

Organisation du traitement antiviral C et effets secondaires. تنظيم العلاج المضاد لفيروس س و المضاعفات الجانبية

Hépatite C-Génotype 1 - Traitement

Organisation du traitement antiviral C et effets secondaires.

تنظيم العلاج المضاد لفيروس س و المضاعفات الجانبية         

       ألملخص: عرفت فعالية العلاج المضاد لفيروس س تطورا باهظا في غضون السنوات الأخيرة. غير أن المضاعفات الجانبية تطورت كذلك بدورها خاصة نتيجة اضافة العقاقير المحبطة للبروتياز inhibiteurs de la protéase من الجيل الأول de 1ère génération ، و ضمنها عقارا التيليبريفير téléprevir و البوصيبريفير bocéprévir لدى المصابين بصنف  génotype 1 . و لقد أصبح تنظيم العلاج يحضا بمرحلة بارزة لتحسين القابلية و الفعالية. و يشمل التنظيم :

1-مرحلة كشف تسبق استهلال العلاج و تظم التقييم العام للمصاب و مرحلة تدريبه و وتعليمه ليضمن التعاون المثيل بين الطبيب و المصاب و محيطه

2- مرحلة تطبيق العلاج per thérapeutique التي تشمل المراقبة و علاج المضاعفات الجانبية

3- مرحلة بعد العلاج posthérapeutique التي تستمر الى غاية اختفاء المضاعفات الجانية و تحديد الفعالية الفيروسية . و بالمعرفة الجيدة للدلائل و التناقضات و المضاعفات الجانبية و العلاج ، تبرر قواعد التخلي عن متابعته في حالة انعدام الفعالية و المدة المثالية للعلاج و المفاعلات بين الأدوية معرفة تمسي ضرورية اكثر فاكثر مع ظهور العلاج الثلاثي la trithérapie ا الذي يعد اكثر تعقد من العلاج المزدوج la bithérapie. و ان وجود شبكة طبية حول المريض و اخد الموقف ازاء اطار الاسرة و المجتمع و المهنة يعد سبيلا ناجحا و قويا لتحسين كيفية عيش المصاب في غضون المراحل الثلاثة للعلاج

   أللموضوع : لقد اصبح علاج التهاب فيروس س مند سنة 2011 م يعتمد على العلاج المزدوج الذي يشمل عقاري لنتيرفيرون بجيلي interféron pégylé و الريبافيرين Ribavirine لدى المصابين بالأصناف المختلفة عن صنف 1 non  génotype  و يضاف للعلاج المزدوج عقار محبط للبروتيازinhibiteur de la  protéase     حينما يتعلق الامر بعلاج صنف génotype 1  . و ان استعمال هدين العقارين : تيلابريفير télaprevir و البوسيبريفير bocéprévir   ، غير الموقف ازاء علاج العدوى نظرا لجودة فعاليته ( 45 الى75 % ) من جهة و ظهور المضاعفات الجانبية  المرتبطة ، من جهة اخرى . يجب ان يتكيف تنظيم علاج التهاب الكبد س مع التغيرات لكي يوفر فعالية سامية و مثالية لانقراض فيروس مستديم و يتحمله المصاب . يعتقد احترام دلائل العلاج و تدريب المصاب على التطبيق رو المراقبة السريرية و البيولوجية اثناء العلاج خلال الفترة التي تعقب نهاية العلاج. يعتقد دلك شرطا ضروريا للتوصل للأهداف العلاجية. ان الهدف من عرضنا هدا التذكار للمرحل الرئيسية لتنظيم العلاج وضمنه بسط المعلومات حول المضاعفات الجانبية و اخذ الموقف ازاءها .

      قبل العلاج  :

 استعداد و اختبار المصاب     تكتسي المرحلة قبل العلاج أهمية كبيرة تهيئ المريض للعلاج تكتسي المرحلة قبل العلاج اهمية كبيرة لتهيئ المريض للعلاج و لتساعد على تأكيد دلائل العلاج و عدم وجود التناقض و التقييم العام للمريض للفحص قبل العلاج. بجانب الامراض الخارجية عن الكبد الشديدة الناجمة عن التهاب فيروس س التهاب الاوعية الدموية او الفاسكولاريت vascularite الذي يمثل بمفرده دليلا للعلاج غير ان القرار يخضع للمناقشة ووفق الصنف الفيروسي. ففي حالة الاصابة بصنف 2 او 3 ، فنظرا لنسبة الشفاء الفيروسي الذي يتراوح ما بين 70 و % 80 بعد 24 اسبوع من العلاج المزدوج . فلا يتم حينئذ اللجوء للعلاج عند المصابين بالتليف المتطور من البسيط الى التشمع الكبدي. و كذلك وفق ارادة المريض للتخلص من الفيروس بالرغم من عدم شدة الاصابات . و تتراوح فعالية العلاج ما بين 50 و %66  من الحلات اثناء الاصابة بصنف 4 . و يتمك اللجوء لعلاج الاصابات ما بين لبسيطة الى التشمع غير ان تأخر العلاج يبات محتملا اثناء الاصابات المتوسطة و المستقرة moyennes et stables املا في التوفر على عقاقير اكثر فعالية في المستقبل . اما في حالة الاصابة بصنف 1 ، فبالرغم من تطور فعالية العلاج ، فان تفاقم ارتفاع المضاعفات الجانبية والتطور لأنواع اخرى من العلاج اكثر فعالية و احسن تقبل من لدن المصابين ووضع حد لدلائل العلاج les limites des indications thérapeutiques ويجب ان يتم تقييم الميزان  ما بين الخطورة و الفائدة وفق اطار المريض و شدة الاصابة . فأثناء عدم الاستجابة للعلاج chez les non répondeurs او الاصابة بالتشمع الكبدي ،  فنظرا لضئالة نسبة الشفاء التي تربو عن نسبة 15% فان احتمال استبدال العلاج  alternative thérapeutique  يجب ان تخضع للمناقشة .            عدم وجود تناقضات دلائل العلاج   :تعتقد تناقضات العلاج متعددة غير انه نادرا ما تغذوا كاملة contre-indications absolues  . يتعلق الامر عامة بأمراض شديدة او غير متوازنة من الوجهة النفسانية او تهم القلب و الاوعية الدموية ( الامراض الايسكيمية للقلب ( cardiopathie ischémique ) متعلقة بأمراض الكلى (ان فشل الكلى insuffisance rénale ، تعارض العلاج بالعقاقير المحبطة للبروتياز بقطع النظر عن البرتوكولات الخاصة ) ، الامراض المناعية الذاتية ، فشل التشمع الكبدي cirrhose décompensée ، زرع العضو une greffe d’organe ( الكلى ، القلب و الرئة ) . و يتحتم قبل استهلال العلاج التعرف بتفصيل على سوابق المريض قصد تشخيص الامراض الاضافية و التصدي اليها قبل الخوض في العلاج المضاد للفيروس . و يعتقد بجانب ذلك وجود التفاعل بين الادوية interaction médicamenteuse متعددة مع العقاقير المحبطة او الكادحة للبروتياز IP  و ايض métabolisme  الذي يتطلب عامل س ي ب 3 ا  -    C Y P 3 Aالمحتمل معارضا للاستعمال . و ليس مستحيلا ان تمسي تفاعلات الادوية مؤدية لانخفاض او رفع تراكم concentration  مختلف الجزيئات molécules  على مستوى المجرى الدموي و تؤدي لخطورة انعدام و فعالية و التسمم العقار و الارتفاع الشائع لسوء او عدم الاستجابة الفيروسية للعقاقير المحبطة للبروتياز . يجب ان يعار الانتباه لاستعمال الادوية الهرمونية المستعملة ضد الانجاب contraceptifs œstrogènes  لأنها تنقص من فعالية الادوية المحبطة للبروتياز . و يتحتم بالتالي استعمال الادوات الميكانيكية لمنع الحمل خلال العلاج الثلاثي. كما تلزم مناقشة كافة الادوية الاضافية المستعملة اثناء العلاج .

   التربية العامة للمصاب  : يجب ان يشمل تقييم وضعية المصاب من  الوجهة الاجتماعية ، المهنية والعائلية :

1-    الحالة السكنية (امكانية امتلاك ثلاجة لحفظ عقار لانتيرفيرون ، شروط النقل من البيت الى مركز العلاج و الصيدلية حيت توجد العقاقير المحبطة للبروتيازIP لكي تتم تلبية اخذ الموقف)

2- المحيط الطبي و من يرتبط بهet paramédical   entourage médical(الطبيب العام ، الاطباء المختصون في امراض القلب و الشرايين و داء السكريات و في الامراض النفسانية و امراض الجلد بالإضافة للممرضين و الصيد اليين)

3-    محيط الاسرة و الاصدقاء ( الاشخاص الذين يعيشون تحت نفس السقف ، الامل في العثور على شخص يمكن التحدث اليه انطلاقا من هاته المرحلة للعلاج ، عسى يوفر استناد المريض ، الاجتهاد في توفير الاتصال مع جمعيات المصابين .

4-    الحالة المهنية ( نوع او عدم وجود نشاط مهني ، التوظيف او العمل الحر لاحتمال امكانية التعطل عن العمل او نقص من ساعات الشغل عند الضرورة)

5-    الحمولة الاجتماعية و العائلية la charge socio-familiale ( عدد الاشخاص الموجودين تحت المسؤولية ام لا ، الاطفال و الاشخاص المعاقون ، احتمال تقديم الاعانة ووجود ايادي بيضاء لمساعدة المصاب.

6-    اتخاذ الموقف و التكلف بالمصاب 100%

7-    يجب ان يتم التذكار بان العلاج مخالف لإمكانية الحمل اثناء فترة تناول العقاقير المحبطة للبروتياز و 6 اشهر بعد نهاية العلاج. و تعارض العلاج كذلك الرضاعة من حليب الام .

شرح العلاج للمريض و محيطه   : يعتقد من الاهمية بما كان التحدث الطويل للمريض او شخص اهل للثقة يجلب كافة المعلومات الضرورية لفهم العلاج ( توفير المراقبة السريرية و البيولوجية قبل ، اثناء و بعد نهاية العلاج و لمراقبة المضاعفات الجانبية و موقف بناء و اللجوء الطبي )و لانتخاب احسن وقت لاستهلاله ،يجب ان يظل الشرح واضحا ، دقيقا حسب كل حالة على انفراد ، فتسمى الجزيئات molécules بأسمائها و تقيم المقادير  posologie و يشخص مخطط العلاج . و يدرب المريض على استعمال حقنة لانتيرفيرون بنفسه تحت الجلد  sous-cutané .   او اللجوء الاسبوعي لممرضة تقوم بذلك و يجب ان تحدد اوقات تناول الادوية : صباحا ، مساءا و اثناء تناول الوجبة كل 8 ساعات اثناء تناول الطعام بالنسبة للعقاقير المحبطة للبروتياز IP ( قرصين من التيلابريفير او 4 اقراص من البوسيبريفير في المرة ). وانه لمن الاهمية بما كان ان يدرك المريض تناول الادوية قبل الاكل او اثناء الصوم ليس مفيدا بل ينقص من فعالية العقار . و انه لضروري ان يتم تناول الدواء مع وجبة غنية بالدهنيات اثناء العلاج باللنتيرفيرون وفق نمط عيش المريض و النظام العدي للتغذية (المصاب بداء السكريات مثلا ) و حسب المضاعفات الجانبية للعلاج ( غشيان ،) و عمليا نقترح تناول الادوية كما يلي :

 يتم تناول الريبافيرين و العقار المحبط للبروتياز على الساعة 7 صباحا ، اثناء تناول وجبة الفطور . و يليه تناول العقار المحبط على الساعة 3 ظهرا مع تناول وجبة طعام ،ثم يتناول الريبافيرين مساء مع وجبة العشاء . و اخيرا يتم تناول العقار المحبط عند النوم على الساعة 11 ليلا مع وجبة طعام . يجب تفهيم المريض و اشعاره بمخطط العلاج بطريقة واضحة و ان تتم مراقبة العلاج على الوجهتين السريرية و البيولوجية و ان يتم مسبقا تهيئ منظم للوصفات الطبية و تسليم برامج الزيارات الشهرية للعيادة الطبية و مخطط الفحوص الدموية .  يسلم كل ذلك مسبقا للمريض ، مصحوبا برقم الفاكس الذي يشير الى اين يجب ان يصل المختبر نتائج التحاليل الطبية و ان يستطيع المريض الاتصال بالطبيب في الاوقات ما بين الزيارات المبرمجة سلفا . كما يجب معرفة العنوان الالكتروني. فبالمعرفة الجيدة للمضاعفات الجانبية نستطيع اخد موقف سريع اثناء التعرض للحالات الشديدة . و بجانب المضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج المزدوج يجب تأكيد المضاعفات الاضافية التي يخلفها العقار المحبط للبروتياز التيلابريفير، مضاعفات تتجلى على مستوى الدم و الجلد . و ان حالة الارتفاع العالي لفقر الدم و الشدة و سرعة ظهورها و ضعف فعالية عقار الايريتروبويتين erythropoiétine . كل ذلك يساهم في شرح مسيس الحاجة الى المراقبة المتقاربة للفحص الدموي في مستهل العلاج ثم التكيف مع كل حالة على انفراد و احتمال اللجوء للنقل الدموي transfusion sanguine واو احتمال التعرض بالتالي لحالة النوتروبيني neutropénie او انخفاض كويرات النوتروفيل او حالة الترومبوبيني thrombopénie اي انخفاض البلاتيلاتplaquettes الامر الذي يؤذي الى احتمال اللجوء لاستعمال عامل النمو facteurs de croissance . و يجب كذلك ان يتم الشرح للمصابين خاصة العلاج تحت الجد sous-cuta . و بمجرد ظهور الاصابات الجلدية يتحتم على المريض الامتثال المستعجل امام الطبيب بدون ميعاد اثناء العلاج بعقار التيلابريفير . لقد تحدث الاصابات لدى نسبة من المصابين تتراوح ما بين 50 و 60% بينما تبرز اصابات نصف الحالات في غضون الشهر الاول للعلاج اكزيما جلدية او داء النمل dermatite eczématiforme و يعتقد مهما التشخيص المبكر لدلائل التصوير لكي يتم توجيه المرض الى الفحص المختص حينما تبلغ الاصابة الدرجة 2. اما في حالة عدم اخذ الموقف اتجاه خطورة التطور فلا ريب في ان ذلك سيؤدي الى الانواع الشديدة مثل حالة ادرس DRESS وظهور كويرات مائية  تسود على مستوى الجلد éruptions bulleuses تغير مصير المريض و تؤدي به للوفاة . غير انها حالات تبات نادرة و لا تجبر على مغادرة متابعة العلاج باستثناء 5% من الحالات . و يعتقد الارتباط المسبق بين الطبيب المختص في الجهاز الهضمي و طبيب الامراض الجلدية ، قصد اخذ الموقف المباشر و السريع لاجتناب المضاعفات الجلدية ، الشديدة من جهة ، و لكي لا يتم التخلي عن العلاج و يحرم المريض من حظ الشفاء

 اثناء فترة العلاج   :

يمكن ان يتم الاستعمال الاول للحقنة في المستشفى او اثناء تدريب المريض من طرف الهيئة الطبية كما يجب مراجعة العلاج و الوصفات مع المريض بدقة اثناء العلاج و المراقبة السريرية و البيولوجية . كما يلزم تقارب مواعيد المراقبة وفق المضاعفات الجانية و النظر لكل حالة على انفراد. يجب ان تتم زيارة الطبيب اسبوعين بعد استهلال العلاج بالعقاقير المحبطة للعلاج البروتياز ، و ان يحقق على الاقل الاتصال الهاتفي لمراقبة تحمل المريض للعلاج و احترام تناول اوقات الادوية لتحترم القواعد اكثر فاكثر . يجب ان يتم التأكيد من نتائج التحاليل الطبية و اجتناب المضاعفات الجانبية  ، و التحديد لعزل حالات التحول mutation يجب تأكيد المراقبة السريرية اثناء كل زيارة طبية و ان يتم البحث السريع عن الاصابات الجلدية خلال العلاج بعقار التيلابليفير و اثناء العلاج المزدوج تتم مراقبة فقر الدم بعقار الايريتروبويتين   érythropoïétine . اما خلال العلاج الثلاثي فان فقر الدم يبرز مبكرا بسرعة تستدعي اخذ موقف عاجل . يجب ان يضل عامل الهيموجلوبين اكثر من 10 غرام في الديسيلتر Hb >10 g/dlو من الشائع ان يمسي اللجوء لعامل الايريتروبويتين امرا متوقعا . غير ان فعاليته تبات ناقصة نظرا للإلية المركزية mécanisme central لفقد الدم . و ينصح اثناء العلاج المزدوج أن لا يتم اللجوء لخفض مقادير الريبافيرين لكي لا تنخفض نسبة الفعالية . و بالعكس لقد اثبت اثناء العلاج الثلاثي بان التكيف مع مقادير الريبافيرين لا ينقص من فعالية العلاج في حالة التعرض لفقر الدم ، شرط ان تنخفض المقادير 200 ملغ 200 mgفي المرة و  ان تظل المقادير اليومية اكثر او تساوي 600 ملغ 600mg . اخيرا فالبرعم من هاتين الحالتين فان اللجوء لعملية نقل الدم قد يحتمل ضروريا . اما تحمل العلاج الثلاثي فيعتقد متوسطا لدى المصابين بتشمع الكبد . و يعرضهم لخطورة الافراط في المضاعفات ( و خاصة العداوات الشديدة و الفشل الكبدي décompensation ) . و يتطلب تقارب المراقبة . يجب التذكار بان مقادير العقاقير المحبطة للبروتياز IP :

النقط المهمة

1 – لا تخضع ابدا لقاعدة الانخفاض

2 – لا تجوز العودة للعلاج بعقار التلابليفير بعد ظهور المضاعفات الجانبية .

يعد العلاج : مراقبة المصاب و انقراض الاعراض ، يعتقد مفيدا ان يظل المصاب خاضعا للمراقبة بعد العلاج. و تستمر مراقبة انخفاض المضاعفات الجانبية اللواتي قد تستطيل ببعض الحلات ، خاصة بعد العلاج الثلاثي . يجب اشعار المريض مسبقا لتلك المرحلة الاسترجاعية phase de récupération . و يختصر تنظيم العلاج و يتوفر انجاز الموقف اتجاه المضاعفات الجانبية

1 – يرفع انضمام عقاري البوسيربفير و التلابريفير الى العلاج المزدوج ( لانتيرفيرون و الريبافيرين ) يرفع من الفعالية الفيروسية و تعقيد الموقف اتجاه المضاعفات الجانبية

 2 – تعتمد فعالية العلاج الثلاثي على التعاون بين الطبيب و المريض .

3 – يجب ان يدرك المصاب نظام تسيير العلاج و ان يتعرف جيدا على المضاعفات الجانبية قبل استهلال العلاج ضد التهاب فيروس الكبد س .

4 – يتحتم اخذ موقف مبكر تجاه ظاهرة فقر الدم الناجم عن العقاقير المحبطة للبروتياز ، لان فقر الدم هذا يبرز مبكرا من جهة ، و لا يستجيب جيدا لفعالية عقار الايريتروبيوتين من جهة ثانية .

5 – يعتقد البحث عن المفاعلات بين الادوية و العقاقير المحبطة للبروتياز ، من الاهمية بما كان ، قبل و خلال العلاج . 

 

cliquez_adesse

 

 x

 

www.docteuramine.com

 



ADRESSrose

 

 

 

 

Posté par digestadnane à 04:04 - Commentaires [0] - Permalien [#]

01 juillet 2013

STEATO-HEPATITE NON ALCOOLIQUE ( NASH)-ifluence de la physiopathologie de la nutrition au traitement-ا

 

T1nT3    الجديد

التهاب للكبدالتدهني اللاكحولي ( الناش)-التأثير على التغدية، مرورا من الفيزيولوجية الى العلاج

التهاب  للكبدالتدهني اللاكحولي ( الناش)-التأثير على التغدية، مرورا من الفيزيولوجية الى العلاج     

T1T2T3T44T4T5.

الموقف تجاه ظاهرة البدانة obésité  و ملازمة الأيض syndrome métabolique أو الملازمة الميتابولية.

 

المقدمة:  تعدظاهرة الناش إضافة التدهن stéatose الى الالتهاب الكبدي الجزئيinflammation lobulaire.

   يخضع كل من التدهن الصافي stéatose pure ، بدون التهاب كبدي، و ظاهرة الناش ، اللذان ينجمان عن نفس الأسباب، الى لقب داء التدهن الكبدي اللاكحولي (نادف)  stéatohépatite non alcoolique ( NADF) .

    و ليست إصابات الناش ببعيدة عن إصابات التدهن الكبدي اللاكحولي ، غير أن التدهن يبات في تكاثر مستمر و مركزا وسط الأقسام الكبدية الصغيرة  stéatose Centro-lobulaireو يأخذ شكلا تسربيا diffuse .كما تسود فيه الخلايا اللمفاوية و النوتروفيلية و تظل الخلايا الكبدية منتفخة  ballonniséesيعم النقر و تحتوي النواة على أجسام مال وري أو كون سيلمان corps de Mallory ou Councilman. كما تصادف، عادة، حمولة إضافية لمادة الحديدsurcharge ferrique

  بنسبة 30 أو 80% من الحالات.

   يحتاج تقييم الإصابات الى فحوص غير هجومية examens non invasifs لم نتوفر عليها بعد.

   تظل ظاهرة السمنة العامل الأساسي  الذي يرافق التدهن الكبدي . و إن نسبة المصابين بالسمنة و تعرضوا للتدهن الكبدي، لا تفوق 15% ( حينما يتجاوز مؤشر البدانة 45 كغم في المتر المربع IMC>45 kg/mettre carréobésité  morbide.ومن الملحوظ أن الخزعة الكبدية la biopsie hépatique عادية لدى هاته الفئة من المصابين. و تلعب الإصابة بداء السكريات و شرب الكحول دورا لا يستهان به، و قد يبدو أساسيا، في تطور خطورة الداء.

   الفيزيوباتولوجية و العلاقة بنظام التغدية: تعد حالة الناش معقدة و ذات أسباب عديدة

 و تعبر في تطورها مرحلتين:الأولى تدهنية stéatose و الثانية تدهنية كبدية التهابية  stéatohépatite ، حيث تتكتل دهون التريجليسيريد triglycérides على مستوى الكبد. التالية:و قد يرجع دلك نظريا الى الأسباب التالية: ارتفاع سيل الحوامض التدهنية acides gras ،تجاه الكبد مصحوبا بارتفاع إنتاج الدهنيات الكبدية و العطب في عملية الأوكسيداسيون défaut d’oxydationأو إفراز دهنيات ف د ل د VDLD. فمباشرة بعد تناول الطعام، تحمل التريجليسيريد المشتقة من التغذية، على متن الكيلوميكرون Chylomicron     أما خلال الفترة التي تفرق بين الوجبات، فان حوامض الدهنيات ، تصدر عامة من نسيج شحوم الجسم . و حينما تفوق مقدرةاستهلاكها و إحراقها، بواسطة عملية بيتااوكسيدسيون للميتاكوندري béta-oxydation mitochondriale ، أو تفوق طاقة إفراز دهنيات الليبوبروتيين lipoprotéines ، يؤدي الى اختناق الكبد بواسطة دهنيات التريجليسيريد.

   دور المقاومة لانسولينية rôle de l’insulinorésistance: يساهم في ارتفاع سيل حوامض الدهنيات، أثناء وصولها الى الكبد ، تكاثر الشحوم ، من جهة، و عجز قدرة لانسولين على تذويب الشحوم effet anti lipolytique ، من جهة ثانية ، بالإضافة الى انخفاض تصدير الحوامض الذهنية في شكل ف ل د ل VLDL.

   و من أسباب ظاهرة التدهن يجب ، كذلك استدراج تكاثر إنتاج التريجليسيريد وتناول الكحول و الإفراط في هيدرات الكاربون  و ارتفاع مقادير لانسولين في الدم  hyper insulinémie .

  وتمثل المرحلة الثانية في التهاب و نقر nécrose الخلايا الكبدية. غير أن آلية التطور تظل في الواقع ضبابية. و بالرغم من دلك فان الاعتقاد بدور بيريأوكسيداسيون الشحوم la péri oxydation lipidique يبات قائما.، و دلك بالإضافة الى إنزيمات السيتوكين cytokines المشتقة من الدهنيات ، أو الصادرة من الكبد نفسه , خاصة ت ن ف ألفا TNF alpha .

   كما أن للحوامض الذهنية مفعولا تسمميا تجاه الخلايا . فقد تتعرض تلك الحوامض لعملية البيريأوسيداسيون péri oxydation فتحدث بالتالي اضطرابات على مستوى غشاء الخلايا و إنتاج مفاعل االميتابوليت métabolites réactifs ، الذي يغير أيض الخلايا altération du métabolisme cellulaire .

   و يعتقد أن للحديد دور في ظاهرة البروأوكسيداسيون pro-oxydation  . و لقد لوحظ ارتفاع جزئي لمادة الحديد أثناء الإصابة بداء الناش ، الذي يصعد من دور بيريأوكسيداسيون  الحامض الذهنية و يطور التوثرالأوكسيدي.

   دور المخدرات النبتية أو الكنابينويدالداخلية و عاملي س ب 1- س ب 2 endocannabinoides et récépteurs CB1-CB2: 

     ليس من شك في أن للكنابينويد تأثيرا على ظاهرة الناش و تطور تليف الكبد la fibrogènèse hépatique. وإن عوامل سب1 و سب2 لا تتبلور عادة في الكبد السليم. غير أن عامل سب1 يتقوى و يبرز أثناء الإصابة بالناش فيقوم بتفعيل خلايا الميوفيبروبلاست  myofibroblastes الكبدية التي تطور ظاهرة التليف.

   و يعد مفعول عامل سب2 معاكسا ل سب1. و هكذا أمست مشتقات الكانابينويد آخذة في احتمال تشدد خطورة الإصابات الكبدية.

   دور ظاهرة البدانة و المقاومة لانسولينية على داء الناش rôle de l’obésité et l’insulinorésistance sur la NASH:

     تعد سمنة البطن و النوع الثاني لداء السكريات العاملين الأكثر امتثالا في ظاهرة التدهن الكبدي اللاكحولي أو الناش . و إن سوء القدرة على تسوية السكريات les troubles de la glycorégulation و بالتالي ارتفاعها في الدم ، يؤدي ، لا محالة ، الى  الرفع من خطورة ظاهرة الناش.

      يحتمل أن يوجد ارتباط بين التدهن الكبدي و الاضطرابات الميتابولية les troubles métaboliques  ، ارتباط قد يوضح العلاقة بين داء التدهن الكبدي اللاكحولي NAFLD و ارتفاع مادة التريجليسيريد  hypertriglycéridémie و انخفاض الكوليستيرول النافع هدل HDL بالإضافة للعلاقة بالمقاومة لانسولينية .

   فبقدر ما ترتفع شدة السمنة ، بحد ما تعظم خطورة التعرض للتهن من جهة ، و التدهن الكبدي اللاكحولي ، من جهة أخرى.

   و يلعب عامل معادلة محيط البطن و الوزن أو ا م س  I M C  كذلك دورا مهما في التكهن prédiction بالإصابة بداء التدهن الكبدي مع العلم بأن داء الناش لا يستثني إصابة الأجسام النحيفة أيضا ، التي قد تتعرض للمقاومة لانسولينية الغير مرتبطة بظاهرة السمنة.

   كما أن للمقاومة لانسولينية  اللامركزية  دورا و تأثيرا على سيل الحوامض الذهنية acides gras الممتزجة بالمواد المهضومة les macronutriments 

    قد يرافق المقاومة لانسولينية ارتفاع مشتقات الدهنيات la lipolyse و مقادير السكريات في الدم.

   تمثل شحوم البطن نسبة 10% من عامة شحوم الجسم، غير أن لها علاقة مباشرة و سلبية و منفردة باستهلاك باستهلاك السكريات من طرف نسيج العضلات le tissus musculaire.

   و ان المقاومة لانسولينية ضد الشحوم تقلل من قدرة إلقاء القبض على السكريات captation du glucose  من طرف الدهنيات و بالتالي  تعيق إنتاج التريجليسيريد  و تنقص من كفالة لانسولين على تذويب الشحوم . كما أن ارتفاع مستوى لانسولين في الدم يخلف إنتاج دهنيات التريجليسيريد من هيدرات الكاربون glucides .

   دور أنزيمات السيتوكين  rôle des cytokines:

   يؤدي تكاثر شحوم البطن الى ارتفاع إفراز الأديبوسيتوكين adipcytokines و خاصة أنزيم ت ن ف ألفا TNF alpha الذي يعتقد الأكثر احتمالا في تسبب المقاومة لانسولينية و الإصابة بداء السكريات صنف 2 . و ربما يساهم كذلك في اندلاع داء الناش . أما إفراز الليبتين leptine فيلعب دورا ايجابيا في تراجع الناش.

      هل التدهن الكبدي نتيجة أو سبب لالاصابة بالمقاومة لانسولينية ؟:

   يعتقد الاحتواء على الدهنيات خير مؤشر للمقاومة لانسولينية . و يحتمل أن يؤدي الإنتاج المفرط لشحوم البطن الى تطور تدهن الكبد و خاصة حينما تظل التغذية غنية هيدرات الكاربون les glucides  المؤشرة لارتفاع سكريات الدم.

  فليس غريبا اذا أن يتطور تدهن الكبد لدى المصابين بالمقاومة لانسولينية بالرغم من نحافة أجسامهم.

   و إن فقد وظيفة اختزان la fonction de stockage الحوامض الذهنيةacides gras في خلايا الشحوم، يؤدي كذلك الى تكتل دهنيات التريجليسيريد في الكبد و العضلات أو البنكرياس الشيء الذي يسبب اضطراب الأيض les troubles métaboliques

      التأثر المباشر للتغدية على داء الناش –دور الشحوم على الحوامض الدهنية و على المقاومة لانسولينية:

   لقد أثبت دور الدهنيات المشتقة من المواد الغذائية كعامل مؤهل للبدانة  l’obésité. و ضمن العوامل الأخرى التي يتحتم استدراجها: الركود و عدم الحركة la sédentarité. غير أن دور الدهنيات لا زال يفتقر لمزيد من الحجة و البرهان. و مادام استيراد الدهنيات يتراوح ما بين 20 و 40%، فان التأثير على حساسية لانسولين ، يظل غائب المفعولية . و يبدو أن البدانة هي العامل المسؤول على المقاومة لانسولينية و ليس الأمر يتعلق بالدهنيات.

   غير أنه تم اتبات دور التغذية الغنية بالحوامض المشبعة acides gras saturés على المقومة لانسولينية  ، على مستوى الكبد و العضلات و شحوم الجسم.و بالمقابل، فان الحوامض الذهنية الأكثر تشبعا les acides gras polysaturés، تلعب دور الوقاية effet protecteur.

   التغدية الغنية باتلدهنيات و داء الناش:

   بقطع النظر عن الدور الذي تلعبه في ظاهرة السمنة، فان الدهنيات المشتقة من المواد الغذائية ، تطور التدهن الكبدي la stéatose hépatique الى داء الناش عبر تقوية سيل الحوامض الذهنية تجاه الكبد . و بالتالي ، يؤدي دلك الى تطور التليف المحيط بالأوعية الدموية البوابية la fibrose périportale.

         تأثير الحوامض الصفراوية على داء الناش . دور هيدرات الكاربون و دور سكريات السكاروز saccharose  و الفروكتوز fructose

   التوثر الأوكسيدي و داء الناش  le stressoxydatifو العقاقير الأوكسيدية المضادة les antioxydants:

   تحتوي الآلية الأوكسيدية  le mécanisme d’oxydation على مفاعيل عدة ، تنخرط على مستويات مختلفة ، ضمنها السيل الدموي و الخلايا و أغشيتها . كما تشمل فيتامين أوه vitamine E و الجلوتاتيون glutathion .

      العلاج و دور المقاومة لانسولينية على داء الناش:

     انخفاض الوزن: يعد تخفيض الوزن و المقاومة ضد الركود و عدم الحركة، الحجر الأساسي la pierre angulaireللعلاج.

     تأثير التخفيض المتواضع لوزن الجسم :

يعد تخفيض وزن الجسم بنسبة 10% مقدارا فعالا لمعالجة داء الناش. و يوفر تحسين و ربما تسوية الأنزيمات الكبدية و غيرها من عوامل ملازمة الأيض. و يضاف الى ذلك تراجع ملحوظ لظاهرة الالتهاب ألدهني في الكبد،باستثناء تطور التليف  الذي يتراجع أكثر من  50% . أما الانخفاض السريع لوزن الجسم فيعتقد غير مفيد، بل مضرا بالصحة.

        تأثير تخفيض الوزن في ظاهرة النحافة السريعة:

 غالبا ما ترتفع مقادير أنزيمات الكبد بانخفاض مقادير الأسعار الحرارية les calories أكثر من 100 كيلوكالوري في اليوم . فيؤدي دلك بالتالي الى تشدد الإصابات النسيجية . و القاعدة: يجب أن لا يفوق انخفاض وزن الجسم أكثر من 1.5 كلغم في الأسبوع .

   كما أن الجراحة البرياترية la chirurgie bariatrique قد تؤدي الى الانخفاض السريع للوزن و بالتالي الى التعرض لأضرار بدنية.

     التفسير و الاليات:

إن التقصير في الحصول على السعار الحرارية la restriction calorique ، يؤول الى تذويب الشحوم  la lipolyse الذي يعظم كلما انخفض مستوى الأسعار الحرارية. كما  أن تقية سيل الحوامض الذهنية صوب الكبد ، قد يساهم في ارتفاع ظاهرة التدهن و اضطراب وظيفة الميتوكوندري la fonction mitochondriale.

   و من الملحوظ كذلك أن حالة الإمساك عن الطعام أو الصيام المفرط أو أثناء الخضوع لنظام التغذية المشدد régime sévère أو خلال انخفاض المستوردات الأوكسيدية المضادة  أو التعرض الى انخفاض المقاومة الأوكسيدية المضادة antioxydants في الكبد ، يمكن أن يؤدي ذلكالى ظاهرة البيريأوسيداسيون الدهنيات la péri oxydation lipidique و نقر الخلايا الكبدية.

        نظام التغدية و التقصير في تناول الدهنيات و تغيير استرادة الحوامض الدهنية و التأثير على علاج الناش régime hyplipidique:

   قلة هي الدراسات التي تطرقت لهذا

 الموضوع. يحتمل أن يكون للأطعمة المفتقرة للدهنيات تأثير على التخلص من الوزن الإضافي ، كما يحتمل أن يغدو لذلك المفعول تأثير على ظاهرة الناش، و خاصة حينما يبتعد الشخص عن تناول الشحوم المشبعة les graisses saturées.

   أما ظاهرا البدانة و المقاومة لانسولينية فتلعبان دورا سلبيا في الإصابات الكبدية.

        و مادا يتحتم اتخاده أثناء الاصابة بظاهرة البدانة؟:

  قد يمسي ارتفاع الوزن مرتبطا بالبيئة enviromental( عدم حركة الجسم و استهلاك الأطعمة الغنية بالأسعار الحرارية ).

  و ليس غريبا أن يبات السبب نفسانيا ، حيث يفرط المصاب من تناول الطعام أثناء الانفعال.

  و إن العلاج يختلف وفق كل حالة على انفراد. و انه ليس يسيرا تخفيض الأوزان،  و لكن العسير هو الاحتفاظ عليها منخفضة.

   الهدف من العلاج:

   يتطلب الموقف أهدافا من 4 درجات:الوقاية من تضخم وزن الجسم و الحفاظ على عدم تغييره و علاج الأمراض المرافقة ثم ضياع الوزن.

      هدف الوزن: لكي تتحسن مقادير أنزيمات الكبد يجب ينخفض الوزن بنسبة تتراوح ما بين 5 و  15% من الوزن أثناء الإصابة بالسمنة.

      السبل: يمر العلاج من مرحلتين: الأولى تتعلق بالوزن ، حيث يجب أن تخفض مقادير الأسعار الحرارية المستوردة من المواد الغذائية ، و أن يرتفع استهلاك تلك السعار عبر التمارين الرياضية لينخفض الوزن بنسبة 5 أو10%  في غضون 6 أشهر. و يتحتم على الشخص استهلاك 500 كالوري يوميا لكي ينخفض وزنه ب2 كلغم شهريا.

   ثم تلي المرحلة الثانية للعلاج و التي تسمى بمرحلة الاستقرار، حيث يظل الوزن ثابتا، لا ينقص و لا يزيد، فتمسي كلا الطاقتين المستوردة و المستهلكة في توازن مستديم. و يضحى التعامل مع هاته المرحلة الأكثر عسرا ، خاصة حينما يفطن المصاب بأن وزنه لم ينقص بعد، بالرغم من شتى القيود و الامتناع عن عدة أنواع الأطعمة.فليس غريبا أن يخيب الأمل حينئذ. و إن عدم الرجوع الى الوزن السابق يعد دليلا على اعتناق عادات جديدة في الحياة الحديثة. و بالحفاظ على مقاييس ثلاثة يستطيع المرء التوفر على ذلك

: الممارسة اليومية للتمارين الرياضية مراقبة دهنيات الأطعمة و الامتناع عن الدهنيات التي يصعب على الجسم تحويلها la péri oxydation و مراقبة وزن الجسم أسبوعيا أو شهريا.

   و إن تعاقب altération هواته المراحل لا يعتقد مستحيلا و يغدو مفيدا من حين لآخر.

         و قد يأخذ تغيير الوزن شكل أدراج aspect en escaliers وفق البرنامج الذي تم انتخابه.، و يلاحظ في أكثر من مرة أن دلك يمسي حافزا يدفع بالشخص الى تقديم المزيد من المجهود للحصول على انخفاض دائم الاستمرارية.

        النقط المهمة التي يجب اعتبارها لأخد الموقف الفعال:

         الوزن و تاريخه: تبرز عادة تشكيل منعطف الوزن في أكثر من موقفحسب ظروف الحياة مثل حالة الحمل و أحداث الحياة و التعرض للتو ثر العصبي و و اهمال الحركة و التخلي عن ممارسة التمارين الرياضية و التعاطي للتدخين و الادمان على شرب الأدوية.

            تقييم استيراد و استهلاك الأسعار الحرارية: ليس من فائدة في إحصاء الأسعار الحرارية الموجودة في المواد الغدائية ، بل يجب الاكتفاء بطريقة طهيها و انتخاب النوع و الكمية . كما يجدر بالشخص المصاب الامتناع عن تناول الطعام بين الوجبات الرئيسية و يتحتم عليه التخلي عن المواقف التي لا تستهلك فيها الطاقة مثل الجلوس الطويل و إمضاء مدة غير قصيرة أمام التلفزة أو مشاهدة الفضائيات و التنقل على متن السيارة.

               الموقف تجاه المواد الغدائية:

     عدة هي اللحظات التي يبدو خلالها صعبا تحديج الكم و الكيف للمواد الغذائية المستهلكة. فيدفع دلك الأشخاص الى الخوض في تبديل أنظمة التغذية.

             الموقف تجاه المواد الغدائيةl’alimentation émotionnelle:  يعتقد تناول الأطعمة خارج المنزل ، حافزا لرفع شهية الأكل نظرا للشكل و الرائحة و توفر disponibilité الأكلات.

                  اسبل العلاج:الهدف أن يتعلم المصاب بالبدانة كيف يبدل نمط عيشه و يتأقلم  مع الظروف متعاملا مع التغذية و التمارين الرياضية.

   و قد يؤدي التشدد في نظام الى تطور الإصابات الكبدية.  جدير أن تعطى الأسبقية للتخلي عن تناول الدهنيات و المواد التي تحتوي على هيدرات الكاربون و خاصة المشروبات الحلوة و أن يتم تجنب تناول الشحوم و الدهنيات المشتقة من الحيوانات. و يرجح تناول الحبوب الكاملة و الخضر و الفواكه و التخلي نهائيا عن تناول الكحول ، و أن لا يفوق عدد الوجبات 3 رسمية و واحدة خفيفة، مع الأخذ بالاعتبار حاسة الجوع و توفر الوقت الكافي لتناول الطعام  و رفع الحواجز عن بعض الأطعمة مثل الشوكولاطا ...

   العلاج بالأدوية و تأثيرها على ظاهرة السمنة و التدهن اللاكحولي ( الناش):

   يتيح تناول عقار الأورليستات orlistat إحباط إفراز الليبازpancréatique  la lipase في البنكرياس و يوفر بالتالي عدم امتصاص الدهنيات الغذائية ، محققا بدلك تخفيض الأسعار الحرارية les calories .

   أنظمة التغدية المخفضة لهيدرات الكاربون و فائدتها:

   لم تؤكد بعد الدراسات الطبية فائدة تلك الأنظمة

   الجراحة البارياترية la chirurgie bariatrique:

   قد يحتمل أن يعرض هدا النوع من الجراحة التعرض لتشمع الكبد la cirrhose.

   و قد ترتفع كذلك نسبة الإصابات الكبدية بعد عملية منعطف الأنابيب الصفراوية و البنكرياس dérivation biliopancréatiqueلأنها تسبب سوء الامتصاص malabsorption.

   و بالمقابل، فان العملية الجراحية التي تستثنى عضو المعدة عن القناة الهضمية court-circuit gastrique، فقد تحسن بكثير داء السكريات صنف 2.و ربما تقضي عليه تماما بطريقة تفوق فعالية تخفيض الوزن.

   كما يأخذ في الاحتمال أن إعاقة سيل مواد الهضم عبر الجزء الأدنى للأمعاء الدقيقة le jéjunum ، قد يلعب دورا مهما في تسوية سكريات الدم و التصدي للمقاومة لانسولينية .

   كما أن حذف ألاثني عشر le duodénum و الجزء الأدنى للأمعاء الرقيقة ، عن عملية الهضم، يعد عاملا أساسيا يغير افرازات البنكرياس المبشرة أو الغير مبشرة لمادة الأنكريتين  sécrétion d’incrétine المسئولة عل ى تحسين اضطرابات الأنسجة الكبدية . و قد تتحسن ظاهرة الناش غير أن التليف يظل مستمرا في التطور.

   تأثير التمارين الرياضية:

   بالرغم من أن الرياضة لا تؤثر على الوزن، فإنها تمتاز بمفعول ايجابية على تطور الحساسية لانسولينية la sensibilité de l’insuline .فالممارسة اليومية للرياضة البدنية في غضون 30 دقيقة و احتفاظا على الدبدبة القلبية la fréquence cardiaque ما بين 60 و 70% ، تتيح تحسنا فعالا لالأنزيمات الكبدية لدى المصابين بظاهرة الناش و قد تتحسن الحالة أكثر فأكثر بإضافة نظامك خاص للتغذية، كما تحقق تسوية الإصابات التدهنية .

       العلاج في المستقبل:

  قد يلعب فيتامين أوه vitamine E و الأوميجا 3 oméga دورا ايجابيا في العلاج، غير أن تأكيد دلك يبات في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية.

<s http://www.docteuramine.com/

 

Posté par digestadnane à 17:25 - Commentaires [0] - Permalien [#]

30 juin 2013

MALADIE DE CROHN-داء اكروهن الأمعاء الرقيق

 

 

MALADIE DE CROHN-داء اكروهن الأمعاء الرقيقة

30 août 2011

C1D1cr2b

-

 T9

 

 

T5

 

أهداف:  

  - التعرف على الجديد في تقنيات تصوير الأمعاء الدقيقة، و خاصة التشخيص بواسطة الرنين المغنطيسي الداخليl’entéroIRMو الفحص بالكبسولة la capsuleقصد كشف و مراقبة داء لكروهن.

 - التعرف على خصوصيات علاج الأمعاء الرقيقة.

   ألمقدمة:   يعد داء لكروهن مرضا التهابيا مزمنايصيب الأمعاءو يدعا كذلك بمرض الميكي ، الكلمة المشتقة من maladies inflammatoires, chronique de l’intestin ou MICI.. يصيب الداء الشبان أكثر من غيرهم و تبلغ ذروة الإصابة في الثلاثين من عمر الإنسان. و يلاحظ أن الداء في ارتفاع مستمر في البلدان الأكثر تطورا. و يتحول الى حالة مزمنة فيصيب الجدار المعوي ، مخلفا فقدان الوظيفة الفيزيولوجية للأمعاء اللواتي تتعرض بدورها للتضييق sténose و الثقب perforation و التقيح abcès على مستوى البطن و الحوض ثم يتطور ذلك لحالة النسور fistule . كما إن التأخر في الكشف يؤدي ، في أكثر من مرة، للجوء للجراحة. فليس غريبا اذا أن  تفوق نسبة جراحة المصابين بداء لكروهن 60% وأن يخضع للقطع المعوي واحد من كل الاثنين ، بعد مرور العشرة سنوات اللواتي تعقب العملية الجراحية الأولى. و يحتمل أن يؤدي ترادف العمليات الجراحية الى الفشل المعويinsuffisance intestinaleللمتعرضين لملازمة الأمعاء الدقيقة القصيرةle syndrome de grêle court التي يتطلب اجتنابها اجتهادا مثمرا.

   و لهذا فليس الغرض اليوم هو كشف المضاعفات، بل الهدف هو تحديدها مسبقا و التصدي لها مبكرا، لحجز تطورها و تفاديا لما عسى أن تحدثه من التدمير المحدق بالأمعاء الرقيقة.فجدير بنا اذا الإدماج المبكر و المهم لعقاقير الايمونوسوبريسورlesimmunosuppresseurs المناعية  و العلاج بالبوتيرابي labiothérapie . و لن تحضا بالعلاج سوى فئة المصابين المعرضين للخطورة و الذين يتم انتخابهم وفق الدلائل المورفولوجية  les critères morphologiques .

      خطورة تطور داء لكرهن:   نعتقد اليوم بأن كلمة لكروهن  تعني صنفين مختلفين:يشمل الصنف الأول إصابة الأمعاء الرقيقةla forme iléale و إصابة الأمعاء الرقيقة العوراء معا la forme iléo-caecale .و يشمل النوع الثاني الأمعاء الغليظة فقط la forme colique pure.  و لا يتحول الصنف الأول للثاني سوى بنسبة ضئيلة تقدر ب 15% و دلك بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء.

   و تعتقد حالة إصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة شائعة و الأكثر خطورة من حيث عدد التردد على المستشفيات و التعرض للمضاعفات مثل التضييق sténose و النسورfistule و التقيح abcès و الثقبperforation اللواتي تؤدي لتراكم العمليات الجراحية اللواتي ترتفع نسبتها بعد القطع الأول la 1ère résection الى 17% بعد مرور سنة و الى 46% بعد مرور 10 سنوات .و الى 46% بعد مرور 10 سنوات ، ثم 64%  بعد مضي 20 سنة.

   و اليوم ، حسيب ترتيب مونتريال la classification de Montréal تنقسم أشكال داء لكروهن الى ثلاثة: تضييقي sténosante، نسوريfistulisante و التهابي inflammatoire . و مهما اختطاف شكل الإصابة الأولية، فان المطاف الأخير للتطور يعد نسوريا  أو تضييقيا، في معظم الحالات.

   و تبرز مضاعفة التضييق، على الوجهة السريرية، بملازمة كونج syndrome de Koenig . غير أن تعريف هاته الحالة يفتقر للتحديد لأنه لا يشير الى موقع الاصابة و يظل عاجزا على تحديد وقت اندلاع الملازمة بالنسبة لتناول الطعام و لا يتيح التعرف على مدة استمرار الألم . و لهذا نقترح استبدال " ملازمة كونج"syndrome de Koenig ب " الحبس المعوي" le blocage intestinal. و اعتاد اندلاع الألم الناجم عن حالة التضييق، أن ينطلق و أن يبدو مصحوبا بشعور الحبس و إعاقة عبور الغازات التي تتحرر مباشرة بعد عملية التغيط la défécation . غير أن  الناحية الأناتومية غير كفيلة بتوفير المساواة بين التضييق و درجة الشدة من الوجهة السريرية:فليس غريبا أن تتجلى بعض حالات التضييق الخانق بعرض إسهال بسيط أو تظل مجردة من أي عرض . و لهذا، فان عرض الإسهال أو الألم الواضح، خارج مضاعفة الثقب، يعد إشارة لوقوع أو تطور التضييق المعوي.

         شكل نسور الأمعاء الرقيقة أثناء الاصابة بداء لكروهن forme fistulisantede la maladie de Crohn du grêle:  

   لقد تم إثبات ارتفاع خطورة تطور النسور المعوي، أثناء الإصابة الأمعاء الدقيقة بالنسبة للأمعاء الغليظة. و يعد النسور مضاعفة التضييق بنسبة تربو عن 90%. و تقدر نسبة تقيح البطن abcès abdominal بنسبة تربو عن10 أو 30% لدى المصابين بداء لكروهن. مضاعفة تخلفها التهابات الجدار المعوي اللواتي تؤدي للثقب و التقيح داخل البيريتوانsuppuration intra péritonéale . و يرتبط معظم التقيحات بالجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة l’iléon. و جب أن لا يغيب عن الدهن الشك في احتمال وجود تقيح باطني، لدى كل مصاب ظل يئن من شدة الألم الحاد في البطن ، ألم غير عادي ، مصحوب بارتفاع حرارة الجسم و الأعراض العامة. فبكل سهولة يتم الكشف الايجابي بواسطة فحص الصونار échographie  للبطن ، أو بالأحرى،بواسطة جهاز اسكانير الذي يحدد موقع التقيح المحاذي للأمعاء الدقيقة.

      CROHN_DR_AMINE_A   التعرف على التقنيات الحديثة لتصوير الأمعاء الرقيقة ، و خاصة الفحص بالرنين المغنطييسي  الباطني  EntéroIRM و الكابسولة la capsule قصد كشف و معالجة داء لكروهن la maladie de Crohn:  يعتقد اليوم فحص القولون و الأمعاء الرقيقة بواسطة أشعة الراديو مادة الباريت le transit baryté تقنية تتطلب وقتا طويلا و خبرة طبية عالية قل من تبقى من الأطباء الذين يحسنون التحكم فيها ، فغدت التقنية اليوم نادرة أكثر فأكثر بحيث أمست عتيقة و لا تزود سوى بمعلومات غير مباشرة حول إصابة الجدار المعوي .فوضعتها جانبا تقنيات حديثة و حل محلها الفحص بالصونار و جهاز اسكانير و الرنين المغنطيسي.

    فيتيح الصونار توفير معلومات مفيدة حول إصابة الجدار المعوي و تحديد موقع التقيحات و التضييق المعوي .  غير أن انجاز هذا الفحص، في الحالات العادية ٌيصبح عسيرا و لا يستطيع بسط خريطة الإصابات ، ما دامت حساسية الفحص آخذة في التغير وفق موقع الإصابة . بحث ترتفع على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون الأيمن، لتنخفض على مستوى الأجزاء الأخرى. و يقتصر استعمالها على كشف التقيحات الباطنية، حينما يستحيل اللجوء لجهاز اسكانير ، أ, يظل استعمال التقنيات الأخرى عسيرا لدى الأطفال.

   أما الفحص بالصونار و إضافة مادة الكونتراست  l’échographie de contraste ، فيعد في طريق التطور و كفيلا بتوفير المعلومات، حول الالتهابات المعوية، أثناء الإصابة بداء لكروهن.

         فحص اسكانير الباطني  Entéroscanner:  

      تربو فعالية الفحص عن نسبة 80% لكشف إصابات الأجزاء المعوية و تحديد المضاعفات المبكرة. و يعتقد الفحص جد مفيد أثناء الإصابة بداء لكروهن. غير أن تردد هذا الفحص ليس سليما و مجردا من التعرض لمخاطر الإصابة بداء سرطان القناة الهضمية، خاصة لدى المصابين من الشبان. و بالرغم من ضئالة الخطورة، فيتحتم أخذها بعين الاعتبار ، ما دام التردد على الفحوص أمرا واردا في غضون مرحلة العلاج.

         T2  الفحص بالرنين المغنطيسي  l’IRM: تملأ الأمعاء بشرب ما بين لتر و 1،5 لتر من مادة بيج PEG 400 ، المشتقة من المانيتول mannitol. أما طريقة تمرير أنبوب عبر الفم داخل المعدة و الاثنى عشر، فلقد أصبحت اليوم مهجورة، نظرا لسوء تقبل المصابين لها. و يشتبه فحص الأنتيروسكانير و الرنين المغنطيسي الباطني في النتائج. و الحقيقة إن الفحص بالرنين المغنطيسي جد فعال و عالي الحساسية بنسبة تربو عن 93% في كشف داء لكروهن.

   بقدرما تتكاثف سماكة الجدار المعوي، بحدما تعظم شدة الداء . و يعتقد الفحص فعالا كذلك في كشف حالة التقيح abcès و النسور fistule، بنسبة 93% في كشف داء لكروهن و يظل الفحص المختار في الكشف دون أن يتعرض المريض الاشعاع ، كما إن الفحص قابل للإعادة قصد تحديد الإصابة بدقة عالية.

                 الفحص بالكابسولة التنظيرية  Vd_ocapsuleGIFLa capsule endoscopique:تتمثل الفائدة الكبرى للفحص في صفته اللاهجومية أثناء الإصابة بداء لكروهن و الاصابت الداخلية للأمعاء الدقيقة. و تفوق فعاليتها و حساسيتها ، في الفحوص النسيجية للبطانة الداخلية للأمعاء الرقيقة ، فعالية الفحص بالرنين المغنطيسي الباطني l’ entéroIRMو جهاز اسكانير الباطني l’entéroscanner . و حينما يأخذ في الاحتمال وجود شكوك في الإصابة بداء لكروهن، فان سلبية نتائج الفحص بالكبسولة التنظيرية يضعف من مصداقية الفحص الذي لا يبرز سوى إصابات غير خصوصية lésions non spécifiques  . و تمسي نتيجة الفحص ايجابية مغلوطة faux positifs .  و لهذا يجب أن لا يقترح بعد الفحص بالكبسولة سوى في حالة سلبية الفحص بالتنظير و التنظير و حينما يبدو جليا احتمال الإصابة بداء لكروهن على الوجهتين السريرية و البيولوجية. و عندما يكون داء لكروهن معروفا، فان الفحص بالكبسولة عاجز على بلورة و تحديد درجة شدة الإصابة . و لن يستطيع سوى تسجيل الآثار المتبقية بعد اختفاء الإصابة و كشف انتكاسات العملية الجراحية، حينما يمسي الفحص بالتنظير مستحيلا على مستوى الأمعاء الرقيقة و الغليظةl’iléoscopieو يصادف معارضة contrindiqué. و تتركز معارضة الفحص بالكبسولة على خطورة حبسها داخل القناة الهضمية blocage، أثناء عبورها للأمعاء الرقيقة بالإضافة لخطورة نزيف دموي غير واضح أثناء الإصابة بداء لكروهن. فتفاديا للمضاعفات، يجب التأكد من وجود تضييق une sténose بواسطة فحص الجهاز الداخلي لسكا نير l’entéroscanner أو الرنين المغنطيسي الداخلي l’entéroIRM، قبل أخذ قرار الفحص بالكبسولة.

   تطور درجة التدمير أثناء الاصابة بداء لكروهن: يمكننا التعرف على عرض الجدار المعوي أو كشف التضييق أو كشف الدهنيات التي تحيط بالأجزاء الهضمية  ، بالإضافة لكشف النسور fistule و التقيح abcès و تحديد الإصابات النشطة و التهابات الإصابات التليفية lésions fibreuses و ما تخلفه من آثار.

      و خلاصة القول: لقد أصبح اليوم في حوزة الطبيب أدوات تتيح تقييم إصابات الجدار المعوي بطريقة لا هجومية و لا تعرض المريض لخطورة الإشعاع بالإضافة لكونها قابلة لتكرار مراقبة توالي و تراكم التضييفات المعية الناجمة عن تطور الداء.

      خصوصيات علاج داء لكروهن:

 الأصناف الملتهبة و الغير معرضة للمضاعفات:

  علاج الانجلاع: ترتبط هواته الأشكال بمساحة و شدة الداء. فحينما تقتصرlocalisation iléocæcale  الإصابة على الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء  T1و يظل التطور متواضعا، فان العلاج المختار يتم بواسطة عقار البودوسينين Budosénide ( entocort). و حينما يخفق العلاج فيصبح اللجوء بانتظام، لعقار الكورتيزون ، عن سبيل الفم أو الوريد، أمرا قائما .

   و لا يتم اقتراح العلاج بالعقاقير المضادة ل ت.ن.ف  anti TNF سوى في حالة عدم قبول المريض الدواء.

      تحتل عقاقير الكورتيزون الدرجة العليا في العلاج كلما اشتد تطور الداء. أم اللجوء للأدوية المضادة لت.ن.ف. فيغدو ضروريا عندما تمسي الاستجابة للعلاج بالكورتيزون سلبية. غير أن البعض يرجح العملية الجراحية ( القطع) على الأدوية ، حينما تكون الإصابة محدودة و غير ممتدة و حينما تعظم شدة الداء و لا تستجيب للعلاج بالكورتيزون.

   أم حينما يفوق امتداد الإصابة مترا، فيقترح العلاج بواسطة أدوية الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs و الكورتيزون في نفس الوقت.

     و ان الحالات الأكثر تعرضا للخطورة تصادف لدى الشبان من المصابين و الذين يظلون في حاجة لاستعمال الكورتيزون و حينما تبرز مضاعفات على مستو الحوض و محيط المخرج متزامنة مع بداية الكشف. فيجب أن تخضع هاته الفئة من المرضى للعلاج المبكر بالعقاقير المضادة لت.ن.ف.

               العلاج القائي traitement d’ entretien:   يجب أنيشجع التخلي عن التدخينT10 بصفة نهائية و بجد و قوة تفاديا لاندلاع داء كروهن الأمعاء الدقيقة  و اللجوء من جديد للعلاج بالكورتيزون و الجراحة. فالعلاج بالأدوية في هاته الحالة ضئيل و منعدم الفعالية .فيعد عقارا البودوسينيد و الكورتيزون منعدمي الفعالية على الأمد البعيد.

   أما العقاقير الفعالة ضد الاندلاع، فتشمل الأزاتيوبرين azathioprine 2,5mg/Kg/j mg/Mg/j و شبيهه الميركابتوبيرين mercaptopurine 1-1,5 mg/Kg/j. و عقار المضاد ل ن.ن.ف.anti-TNF infliximab et adalimumabالانفليكسيماب و الأضاليموماب  adalimumab، لدى من حضا سلفا باستجابة سريرية أثناء العلاج الأولي  traitement d’induction.

   و في حالة فعالية العلاج بواسطة عقار البيوديسينيد أو الكورتيزون، أثناء الاندلاع الأول يجب اعتبار شتى العوامل قصد اتخاذ قرار العلاج الوقائي.

            مساحة الاصابة:

-       يتم اللجوء للعلاج بعقار الأزاتيوبرين  azathioprine أثناء الإصابة بداء لكروهن، حينما يفوق امتداد الإصابة في الأمعاء الرقيقة ، مترا.

-       و يتم اللجوء للعلاج الوقائي حينما يظل موقع الإصابة محدودا.

      شكل التطور و الاستجابة للعلاج :

- يتم العلاج بالأزاتيوبرين في حالة الانتكاس la récidive .

- أما في حالة الإدمان على الكورتيزون la corticidépendance فيجب الانتقال انتقال الى العلاج بعقار الميتونريكسات Méthotrexate منفردا أو بالإضافة للأدوية المضادة ل ت.ن.ف. Les anti-TNF.

- و يجب إدماج العقاقير المضادة ل ت.ن.ف.في حالة اندلاع الداء بالرغم من المعالجة بأدوية الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs.

- أما حينما حينما تتحسن حالة المريض،فيرجح اذا العلاج المنفرد بواسطة مضادات ت ن فles anti-TNF  أو بإضافة الأنتيسوبريسور les anti suppresseurs .  

- و حينما تظل الإصابة محدودة الموقع، على مستوى الأمعاء الدقيقة، فيمسي العلاج بالجراحة أمرا قائما.

        استهلال و تبديل للعلاج :لا زالت مدة العلاج الوقائي موضوع نقاش . فحينما يعسر الحصول على تحسن حالة الخاضعين للعلاج بعقار الأزاتيوبرين ، فلا يحق التخلي عن متابعة العلاج سوى بعد مرور أربعة سنوات من التحسن و أخذ بعين الاعتبار كل حالة على انفراد و تقييم ميزان الخطورة و الفائدة الناجمة عن التخلي عن العلاج أو الاستمرار فيه ، و خاصة بعد ما يتم التأكد من أن العلاج بالتيوبيرينthiopurines كان مصحوبا بخطورة مرتفعة لتكور داء اللامفوم الغير هودشكيني le lymphome non hodgkinien، خاصة لدى المصابين من الذكور و الذين يعانون من داء لكروهن منذ حين طويل .

و يمكن الكف عن العلاج بالعقاقير المضادة ل ت ن ف حينما تضاف إليها أدوية الايمونوسوبريسور، شرط أن يظل التحسن مستمرا و مجردا الأعراض السريرية و البيولوجية التنظيرية و بدون أي نشاط في تطور الداء.

           الأصناف التي تخلف مضاعفات :

تضييق الأمعاء الرقيقة : ليس من اختلاف في العلاج بعقار البوديزونيد  و علاج التضييق الناجم عن الالتهابات . ففي كلا الحالتين يستهل العلاج بعقار البوديزونيد ثم يتلوه الكورتيزون بطريقة منتظمة.

أما اللجوء للأدوية المضادة ل ت ن ف فيمسي موضوع نقاش بين التأييد و المعارضة. أما حالات التضييق الغير ناجمة عن الالتهاب ، فتخضع لتقنيات التوسيعT6بالتنظير و الجراحةdilatation hydrostatique.  أما التضييق الذي لا يفوق امتداده 5 سنتمتر، فيخضع لعملية التنظير، عند ما يظل الوصول اتليه ممكنا بتنظير الأمعاء الرقيقةT7l’iléocoloscopie.

   و خلاصة القول: يتفادى العلاج بالتنظير نسبة 50% من الحالات الجراحية. و بالرغم من التطور الذي عرفه اليوم العلاج بالأدوية و التنظير، فان الجراحة لا زالت تحتلا مقاما مهما في حظيرة العلاج.

              علاج حالات داء كروهن الأمعاء الدقيق�

Posté par digestadnane à 22:58 - Commentaires [0] - Permalien [#]

MALADIE DE CROHN-داء اكروهن الأمعاء الرقيق

 

 

MALADIE DE CROHN-داء اكروهن الأمعاء الرقيقة

30 août 2011

C1D1cr2b

-

 T9

 

 

T5

 

أهداف:  

  - التعرف على الجديد في تقنيات تصوير الأمعاء الدقيقة، و خاصة التشخيص بواسطة الرنين المغنطيسي الداخليl’entéroIRMو الفحص بالكبسولة la capsuleقصد كشف و مراقبة داء لكروهن.

 - التعرف على خصوصيات علاج الأمعاء الرقيقة.

   ألمقدمة:   يعد داء لكروهن مرضا التهابيا مزمنايصيب الأمعاءو يدعا كذلك بمرض الميكي ، الكلمة المشتقة من maladies inflammatoires, chronique de l’intestin ou MICI.. يصيب الداء الشبان أكثر من غيرهم و تبلغ ذروة الإصابة في الثلاثين من عمر الإنسان. و يلاحظ أن الداء في ارتفاع مستمر في البلدان الأكثر تطورا. و يتحول الى حالة مزمنة فيصيب الجدار المعوي ، مخلفا فقدان الوظيفة الفيزيولوجية للأمعاء اللواتي تتعرض بدورها للتضييق sténose و الثقب perforation و التقيح abcès على مستوى البطن و الحوض ثم يتطور ذلك لحالة النسور fistule . كما إن التأخر في الكشف يؤدي ، في أكثر من مرة، للجوء للجراحة. فليس غريبا اذا أن  تفوق نسبة جراحة المصابين بداء لكروهن 60% وأن يخضع للقطع المعوي واحد من كل الاثنين ، بعد مرور العشرة سنوات اللواتي تعقب العملية الجراحية الأولى. و يحتمل أن يؤدي ترادف العمليات الجراحية الى الفشل المعويinsuffisance intestinaleللمتعرضين لملازمة الأمعاء الدقيقة القصيرةle syndrome de grêle court التي يتطلب اجتنابها اجتهادا مثمرا.

   و لهذا فليس الغرض اليوم هو كشف المضاعفات، بل الهدف هو تحديدها مسبقا و التصدي لها مبكرا، لحجز تطورها و تفاديا لما عسى أن تحدثه من التدمير المحدق بالأمعاء الرقيقة.فجدير بنا اذا الإدماج المبكر و المهم لعقاقير الايمونوسوبريسورlesimmunosuppresseurs المناعية  و العلاج بالبوتيرابي labiothérapie . و لن تحضا بالعلاج سوى فئة المصابين المعرضين للخطورة و الذين يتم انتخابهم وفق الدلائل المورفولوجية  les critères morphologiques .

      خطورة تطور داء لكرهن:   نعتقد اليوم بأن كلمة لكروهن  تعني صنفين مختلفين:يشمل الصنف الأول إصابة الأمعاء الرقيقةla forme iléale و إصابة الأمعاء الرقيقة العوراء معا la forme iléo-caecale .و يشمل النوع الثاني الأمعاء الغليظة فقط la forme colique pure.  و لا يتحول الصنف الأول للثاني سوى بنسبة ضئيلة تقدر ب 15% و دلك بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء.

   و تعتقد حالة إصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة شائعة و الأكثر خطورة من حيث عدد التردد على المستشفيات و التعرض للمضاعفات مثل التضييق sténose و النسورfistule و التقيح abcès و الثقبperforation اللواتي تؤدي لتراكم العمليات الجراحية اللواتي ترتفع نسبتها بعد القطع الأول la 1ère résection الى 17% بعد مرور سنة و الى 46% بعد مرور 10 سنوات .و الى 46% بعد مرور 10 سنوات ، ثم 64%  بعد مضي 20 سنة.

   و اليوم ، حسيب ترتيب مونتريال la classification de Montréal تنقسم أشكال داء لكروهن الى ثلاثة: تضييقي sténosante، نسوريfistulisante و التهابي inflammatoire . و مهما اختطاف شكل الإصابة الأولية، فان المطاف الأخير للتطور يعد نسوريا  أو تضييقيا، في معظم الحالات.

   و تبرز مضاعفة التضييق، على الوجهة السريرية، بملازمة كونج syndrome de Koenig . غير أن تعريف هاته الحالة يفتقر للتحديد لأنه لا يشير الى موقع الاصابة و يظل عاجزا على تحديد وقت اندلاع الملازمة بالنسبة لتناول الطعام و لا يتيح التعرف على مدة استمرار الألم . و لهذا نقترح استبدال " ملازمة كونج"syndrome de Koenig ب " الحبس المعوي" le blocage intestinal. و اعتاد اندلاع الألم الناجم عن حالة التضييق، أن ينطلق و أن يبدو مصحوبا بشعور الحبس و إعاقة عبور الغازات التي تتحرر مباشرة بعد عملية التغيط la défécation . غير أن  الناحية الأناتومية غير كفيلة بتوفير المساواة بين التضييق و درجة الشدة من الوجهة السريرية:فليس غريبا أن تتجلى بعض حالات التضييق الخانق بعرض إسهال بسيط أو تظل مجردة من أي عرض . و لهذا، فان عرض الإسهال أو الألم الواضح، خارج مضاعفة الثقب، يعد إشارة لوقوع أو تطور التضييق المعوي.

         شكل نسور الأمعاء الرقيقة أثناء الاصابة بداء لكروهن forme fistulisantede la maladie de Crohn du grêle:  

<s http://www.docteuramine.com/

Posté par digestadnane à 22:57 - Commentaires [0] - Permalien [#]

27 mai 2013

Du virus à l’histoire naturelle de l’hépatite C عبورا من الفيروس الى التاريخ الطبيعي لفيروس التهاب الكبد س

RA1RA2 

Du virus à l’histoire naturelle de l’hépatite C

TITREGIF1عبورا من الفيروس الى التاريخ الطبيعي لفيروس التهاب الكبد س  

 

Hépatite virale C -Informations générales-Question-Réponse-

Version en arabe par Dr AMINE A.Casablanca-Maroc

diapgifFOIE

     

 ألملخص  :VHC_V

   تصيب عدوى التهاب فيروس الكبد "س" le virus de l’hépatite C ( VHC ou CVH) ما يفوق  150000000  حالة من سكان العالم . و تعتقد أحد أول أسباب الاصابة بتشمع الكبد la CIRRHOSEcirrhose و سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire ( CHC) ( 60%) حالة سرطانية مؤدية لعدد هائل من المماة )  2 حالة في كل 3)   .

  يطيب لنا في هذا العرض محاولة مراجعة و بسط المعلومات حول فيرو س "س" و تاريخه الطبيعي l’histoire naturelle.

   ان فيروس "س" مغلف ، يقارب حجمه 50 نم 50nm  ينتمي لعائلة الفلافيافيريدي flaviaviridae يصيب الانسان خاصة عبر الدم . و يعرف بعامل أ ر ن الذي يقدر  ب 9،6  9,6  كب - ARN 9K,6 kb .hepatite_C و يتسم بشتى التقلبات  كما يتنوع الى عدة أصناف ( 1-6) génotypes ، تنقسم بدورها الى أصناف ثانوية sous-types( أ ب س...a b c ). و تتطور العدوى لدى المرء الى حالة مزمنة بنسبة تربو عن 80% من الحالات بسبب عدم الاستجابة لمناعة المصاب أو الشخص المضيف l’hôte . و تنتج التهابا مزمنا يعد معينا للإصابة بالتليف الكبدي fibrose hépatique. يستغرق التطور لتشمع أو سرطان الخلايا الكبدية مدة طويلة، يحتمل أن تتغير وفق مختلف الحالات. و تشمل عوامل سرعة التطور ( جنس الذكر)  و سن الاصابة ( يفوق 40-50 سنة) و الكحول ( الحد الأعلى للاستهلاك 40غم في اليوم و التدهن الميتابولي للكبد stéatose métabolique du foieobesite و المقومة ضد لانسولين l’insulinorésistance و العداوات الثانوية co-infections مثل داء الايدز le SIDA و التهاب فيروس ب hépatite B . و بالرغم من عدم و لوج الفيروس الخلايا المصابة ، يحتمل أن تساهم بعض البروتينات في التطور الى سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire ( ابروتين س protéine C c و ن س 5  NS5-.nash

    ألمقدمة:

منذ اكتشاف فيروس التهاب الكبد "س" سنة 1989 م و ما يعادل 150.000000 نسمة تعد مصابة بالعدوى أي ما يساوي 3% من سكان المعمورة. فهو داء يمثل أحد أوائل أسباب الاصابة بسرطان الخلايا الكبديةle carcinome hépatocellulaire  . حيث تقدر نسبة الحالات المرتبطة بفيروس س ب 60%. و يعتقد التطور الأكثر شساعة للعدوى بالإضافة للتشمع الكبدي الفاشل la cirrhose cirrhose3décompensée . أنه سرطان فتاك يقضي على حياة شخصين من كل ثلاثة . و من المعتقد أنه تطور سيستمر بنفس الوثيرة الى غاية سنة 2015 م . و يرافق نسبة تراجع الاصابة بالسرطان المرتبط بفيروس "س" عاملان اثنان : الفحص المستمر للمواد الدموية المعتقدة مصدرا و معينا للانتشار الفيروسي بين الناس و تراجع الاصابات كذلك بفضل العلاج الذي يتيح شفاء 70% من المصابين بالتهاب فيروس "س" المزمن .        انها مفاجئة فريدة للقضاء على العدوى الفيروسية المزمنة.

   و نحن نود في هذا العرض وضع النقط على الحروف حول موضوع التهاب فيروس الكبد س و مراجعة تاريخه الطبيعي و البسط الدقيق للعوامل المضافة اليه.

       ألموضوع:

 

ينتمي فيروس التهاب الكبد "س" ( VHC ou HCV) الى أسرة الفلافيفيريدي flaviaviridae التي تنقسم بدورها الى 3 أصناف :

1-  الفلافيافيروس flaviavirus التي تضم فيروس الأرب وفيروس arboviroses مثل فيروس الحمى الصفراء fièvre jaune أو فيروس دانج virus de la dengue

2-   البيستيفيروس pestivirus المسئول عن المرض لدى الحيوان

3-   الهيباسي فيروس hépacivirus  و تمثله الأصناف المختلفة للفيروس. حيث ينفرد هذا الصنف من فيروس "س" بإصابة الانسان . لقد تم نشر وصف له لدى قرد الشامبانزي chimpanzé  سنة 1989 م  بواسطة التقنيات المولوكولارية المختلفة  techniques moléculaires .

   و خلاصة ألقول :   ينفرد فيروس التهاب الكبد "س" بإصابة البشر فقط.  . و هو فيروس مجهري ملفف ، يتراوح محوره ما بين 55 و 65 نم nm تمت رؤيته بواسطة الميكروسكوب الايليكترونيكي . و يمثله جينوم موحد الكاتيون génome monocaténaire من صنف أ ر ن ARN ايجابي القطب de polarité positive ، يشمل ما يربو عن 9600 نوكليوتيد nucléotides موجه صوب بوليبروتيد polyprotides مكون من 3000 حوامض أمينية acides aminés و يوجد داخل كابسيدة ابروتينية capside protéique، توجد نفسها داخل غلاف دهني enveloppe lipidique. و تضم هاته الأخيرة صنفين مختلفين من البروتينات أ1 -أ2 / E1 etE2  . وان هشاشة الفيروس متعلقة بهذا الغلاف . و يستطيع الفيروس لا يستطيع الانتشار عن بعد عبر البيئة . و لذلك لن تحدث الاصابة بدون الاحتكاك المتين بالدم الملوث بالفيروس sangcontaminé.

          ألنظام الجينومي organisation génomiqueو وظيفة البروتينات الفيروسية:structure

    يمكننا أن نتخيل أن فيروس "س"منقسم الى 3 مناطق مختلفة حسب الوظيفة .

      ا لدورة الفيروسية le cycle viral:

 

تساهم البروتينات في الدورة الفيروسية داخل الخلايا الكبدية المصابة ، حيث يجري التوالد الفيروسي بنسبة تربو عن 7 مضروب في 10 قوة 10 . لقد لوحظ بأن الخلايا الفيروسية العابرة للدم هي نفس الخلايا الفيروسية المستقرة في الكبد. و تختلف عن الخلايا الفيروسية اللواتي تم العثور عليها في المجى اللمفاوي بواسطة لواسطة الانتاج المفرط للجزيئات الفيروسية الجديدة و التكاثر الباهظ الذي يشهد على عظمة نوعية اختلاف فيروس "س" لدى كل شخص مصاب

الأصناف و الأنواع المختلفة لفيروس الكبد "س" Génotypes et variants du VHC:

بواسطة تحليل الأجزاء النوكليتودية les séquences nucléotidiques لعدد كبير من الطبقات الفيروسية القادمة من كافة ربوع المعمورة أصبح اليوم ممكنا كشف تلك الطبقات الى أصناف جينية مشتقة  بدورها  أ ب س ...الخ génotypes et sous-types ، حيث تم اكتشاف 6 أصناف تنقسم بدورها الى أنواع مشتقة أ- ب – س...الخ ، ما يقارب 100 صنف جيني . لقد وقع اختلاط بين الأصناف الفيروسية في بعض البقع الأرضية ، اختلاط ناجم عن تكاثر الاحتكاك بين سكان العالم  و ظهور سبل حديثة للانتشار مثل نقل الدم  la transfusion sanguine أو تناول المخدرات عبر الوريد  toxicomanie intraveineuse ، الأمر الذي أدى اليوم لتقسيم عالمي بمساهمة بعض الأصناف الفيروسية في انتشار العدوى ( مثلا صنف 1ب-1b الناجم عن نقل الدم  و صنف 1أ – 1a الناجم عن التعاطي لاستهلاك المخدرات ).

   و خلاصة القول : ان مختلف أصناف فيروس س و مشتقاتها تنحدر من نفس الجد المشترك ancêtre commun الذي برز الى الوجود في غضون عدة المئات السنوات السالفة المنحدرة من المناطق الجغرافية المنعزلة ( صنف 1ب في أوروبا ، صنف 3 في الهند ، صنف 4 في الشرق الأوسط) . ليس استثنائيا أن يلاحظ تنوع الجينوم الفيروسي أثناء مرحلة تطور العدوى حيث يخضع توازنها للتغيير تحت سطوة عوامل خارجية facteurs extrinsèques و ضمنها العلاج المضاد للفيروس بالإضافة لتغيرات مناعية المصاب .

         العوامل المزمنة و التاريخ الطبيعي لعدو التهاب فيروس الكبد س  :    

منذ  مستهل 1970 م و عدوى فيروس س تمثل 80% من حالات التهاب الكبد الناجمة عن النقل الدموي و الملقبة سلفا بفيروس "لا أ و لا ب" non A , non Bو تشمل 50% و تعرف باضطرابات الأنزيمات الكبدية  cytolyse des enzymes hépatiques ، انها تستوطن الكبد أكثر من 6 أشهر و تمثل التهاب فيروس الكبد س المزمن . فوفق الدراسات الطبية ان فيروس س المزمن يتطور الى تشمع الكبد بنسبة  تتراوح ما بين 5 و20%  ، بينما يحتل التطور لسرطان الخلايا الكبدية بنسبة تتراوح ما بين 1 و15%   ، مرفقة بنسبة ممات تتراوح ما بين 1 و 15% من الحالات.تكمن صعوبة التهاب فيروس الكبد المزمن س في انعدام ظهور الأعراض السريرية بنسبة تربو عن 90% أثناء المرحلة ألحادة بينما يعتمد الكشف أساسيا على الأجسام المضادة اللواتي لا تتبلور سوى في مرحلة متأخرة . و من الشائع أن عدوى التهاب فيروس ستبات مجردة من الأعراض السريرية في أكثر من مرة و لا تظهر سوى مؤخرة لدى المصاب المسن . و ربما تظل صامتة الى البد . و لهذا فليس غريبا أن يعتقد تاريخ عدوى فيروس س غامضا و مفتقرا للدقة ما دمنا لا نعرف سوى الفئة التي تبدي الأعراض السريرية  . كما يتم كشف الداء بواسطة الفحوص الدموية . و تساهم في ظاهرة تطور التليف lafibrose للتشمع الكبدي cirrhose عدة عوامل . و لقد كشفت الدراسات الطبية عند الأطفال تطور بطيء للانتقال الى التشمع الكبدي بعد مرور 20 سنة بنسبة تتراوح ما بين 1 و 2% كما هو الحال ك=لك لدى المرأة الشابة . و تلاحظ بالتالي سرعة التطور لدى الذكر الذي يتعرض للإصابة بالفيروس بعد سن 40. و يبدو التطور كذلك أكثر سرعة لدى الشخص البدين أو السمين ( التدهن la stéatose) و المصاب بداء السكريات ( المقاومة لانسولينية insulino-résistance) .insuline و تتضاعف سرعة التطور عند الأشخاص المعروفين بنقص المناعةimmuno-déprimés ( الاصابة الاضافية بداء الايدز(   co-infection par le VIH ) بالإضافة للأشخاص الذين تم تعرضهم لعملية زرع العضو و الخاضعين للعلاج بالعقاقير المحبطة للمناعة immuno-dépresseurs . كما يساهم كذلك في تطور الاصابة للتشمع الكبدي تناول ما يفوق 40 غم يوميا من الكحول .1 غير أن هاته الحالة لا زالت خاضعة المناقشة . و يعتقد التدخين كذلك عاملا آخرا يساهم في تطور العدوى بجانب الاصابة بفيروس كبدي ثانوي. و يمسي التطور بطيئا حينما يكون مستوى الأنزيمات الكبدية عاديا . و نادرا ما يتحقق الشفاء و التخلص من عدوى فيروس التهاب الكبد س المزمن. و يتوفر الشفاء بالمقابل بنسبة تتراوح ما بين 15 و 25% أثناء   الاصابة بالحالة الحادة لفيروس س  و يرتبط انقراض الفيروس من أجسام المصابين  خاصة ، بقدرة هذا الأخير على توجيه الاستجابة المناعية و تكيف العدوى مع الاستجابة اللمفوسيتية réponse lymphocytaire من صنفن ه 1-Th1 المنتجة لمادة لانتيرفيرون  جاما interféron gamma التي تصحب عامة انفجار سيتوليز الخلايا الكبدية cytolyse . أما حينما يظل ارتفاع الأنزيمات الكبدية ضئيلا، فان خطورة التطور العبور للحالة المزمنة ، يعتقد من الأهمية بمكان. و يبدو أن بعض العوامل ه ل ا ب 27HLA B27 -  الجينية للأشخاص يلعب دورا مؤهلا  غير أن الظاهرة تبقى غير واضحة و في حاجة للمزيد من البحث الطبي و مع مرور الزمن تأخذ العدوى في التدمير الصامت للخلايا الكبدية رويدا رويدا ، تحطيم متصاعد و مصحوب بظاهرة التهاب يِثر على الاستجابة المناعية للخلايا و خلف régénération مستديم . غير أنه جزئي ، للخلايا الكبدية يؤدي الى انتاج التليف fibrose عبر التسرب داخل النسيج التليفي tissus fibreux في المحيط. و يتم تقسيم المستوى بواسطة انجاز خزعات كبدية PBF الذي يعد المرجع الأساسي.أو باللجوء للفحوص اللاهجومومية non invasifstests بيوكيميائية أو فيزيائية ( ايلاستوميتري élastométrie ). فحوص تتسم بالفائدة و العائق avantage et inconvénient ، ترتبط الايجابية بحجم العينة . و ثبت الفحوص اللاهجومية عامة وجود أو عدم وجود حالة التشمع الكبدي . و لقد تم وصف  التليف و تقسيمه الى 4 درجات ف 0- ف 1- ف 2- ف3- ف4 (التشمع) . انه تطور يرتبط بالسرعة وفق العوامل الواردة في الأعلى. و يعتقد انتقال التليف من درجة 3 الى 4 سريعا . و لا يبدو للفيروس تأثير على تطور سرعة التليف و لا الصنف و لا الحمولة يلعبان دورا في التطور. ليس من شك في أن التطور لسرطان الخلايا الكبدية مرتبط بصفة غير مباشرة effets indirects بالمفاعيل الغير مباشرة على الكبد ( الالتهاب المزمن مماة أو خلف الخلاياrégénération cellulairemort et). ان سرطان الخلايا الكبدية ينجم عامة عن تشمع الكبد ، حيث يحتمل أن ينشأ السرطان مباشرة في كبد غير متشمع non cirrhotique . و الحقيقة ان التهاب فيروس س بالمقابل مع فيروس ب ، يعجز عن التسرب داخل خلية كبد المصاب  و لا يستطيع الأخذ في تغير الجينوم ( أثناء خلف الخلية lors de lagénération cellulaire ) . غير أن بعض ابروتينات ففيروس س ( CNS3-NS5A ) تستطيع المساهمة مع ابروتينات مراقبة الخلية ، فتحدث بالتالي تغيرات تجاه مصير الخلية le devenir cellulaire في بعض الحالات.و لقد صدفت بعض التحولات لتلك البروتينات  ، تحولات مصحوبة بالتطور الى سرطان الخلايا الكبدية. غير أن الظاهرة لا زالت في حاجة للتأكيد.

   و خلاصة ألقول : لا ريب في أن التطور لسرطان الخلايا الكبدية مرتبط بالمفاعيل الغير مباشرة لفيروس الكبد س بالمقابل مع فيروس ب لا يستطيع ولوج خلية المصاب المضيف la cellule del’hôte. و تحدث خارج الكبد . ظاهرات مصحوبة بإنتاج الأجسام المضادة الذاتية les auto-anticorps و مركبات مناعية complexes immunes تؤدي للتعرض للإصابة بأمراض مناعية ذاتية و الى حالة الكريواجلوبولينيمي cryoglobulinémie المشتركة صاف2 التي تصحب في بعض الحالات بداء اللامفوم الغير هودجكيني lymphome non hodgkinien   . و الحقيقة فلقد شاهدنا في الأعلى بأن فيروس س يحتمل أن يصيب الخلايا اللمفاوية  les lymphocytes و خاصة خط ب la ligne B .. و يتحتم بالتالي في تلك الحالات التسرب للخلايا اللمفاوية ب ، ثم انتاج الأجسام المضادة

  و خلاصة القول :قد تؤدي عدوى التهاب فيروس الكبد س الى ظاهرات خارجة عن الكبد .

            مفعول الفحص و مواقف العلاج  :   test_de_depistage_rapide_de__vhc 

 

عرف تاريخ التهاب فيروس الكبد س منذ نصف قرن ، عبورا من النقل الدموي transfusionsanguine الذي ساهم بصفة مفرطة في انتشار الفيروس بالإضافة للتعاطي لاستهلاك المخدرات أو ظاهرة التوكسيكوماني toxicomanie ، يحث يتم استعمال المخدرات عبر التحقين par voie injectable ، ظاهرت ظلت اليوم السبيل السائد و الأبرز لانتشار فيروس س بين الناس . فتبدل مجرى الأحداث بواسطة الفحص المنتظم لدم المتبرعين سنة 1991م مع تطور فحوص البحث عن الأجسام المضادة و فحص الفئات المعتقدة معرضة للخطورة منذ القرار الذي أخذ سنة 1997 م في مدينة باريس. لقد تطور الفحص بعض الشيء منذ دخول فحص الجسم المستضاد لالتهاب فيروس الكبد سantigène viral du VHC . و الحقيقة فلقد تمضي مدة طويلة تتراوح ما بين شهرين 2 mois الى 4 سنوات ( خاصة لدى المصابين بضعف المناعة immunodéprimés و الخاضعين لعملية تصفية الكلي dialyse ) قبل ظهور الأجسام المضادة les antigènes . و لهذا يتحتم في تلك الحالات اللجوء لفحص أ ر ن ARN في الدم ، لتوفير تشخيص الفيروس بعد مرور 7 أيام على الاصابة و حينما يستمر استقرار أ ر ن في الدم أكثر من 6 أشهر فان العدوى تصبح مزمنة .و تغير كذلك التاريخ الطبيعي لالتهاب فيروس الكبد س بفضل علاج العدوى المزمنة لالتهاب الفيروس ، العلاج الذي عرف تطورا باهظا منذ مستهل سنوات 1990 م  ، حيث انتقل الشفاء من نسبة 20 الى 70% و ربما 100% بالنسبة لبعض الأصناف الجينية و توفير الاستجابة المبكرة في بعض الحالات تم اختصار العلاج . لقد انتقل العلاج من الموحد monothérapie بواسطة عقار الأنتيرفيرون interféron  ألفا 2 ، انتقل الى العلاج المزدوج bithérapie حيث أضيف عقار الريبافيرين Ribavirine ، انتقل للعلاج الثلاثي بإضافة عقار محبط لبروتياز ن س 3 inhibiteur de la protéase NS3 .

و خلاصة القول : لقد عرف التاريخ الطبيعي لالتهاب فيروس الكبد س تغيرا منذ نصف قرن بواسطة ممارسة عملية نقل الدم و ظاهرة التوكسيكوماني عبر التحقين الوريدي . برز الفحص الدموي و العلاج الذي يعتمد على الأنتيرفيرون و اوضع ، لدى من حضا بالعلاج ، حد لتطور التشمع الكبدي الى سرطان الكبد. فضمن العلاج تخفيض خطورة العدوى. و لهذا السبب، فان سبل تطور التهاب فيروس الكبد س تدل على قمة العرض لسرطان الخلايا الكبدية سنة 2015 م . و يحتمل البحث عن التلقيح أن يسرع بهاته الظاهرة انطلاقا من الأشخاص الذين لم بتم فحصهم بعد .غير أن التطلع لانجاز هذا الهدف بات جد عسير . كما هو الحال ازاء كافة الفيروسات من صنف ARN المعبرة على اختلاف جينومي هائل.

 الخاتمة:

لا زال التاريخ الطبيعي لالتهاب فيروس الكبد س في حاجة للمزيد من التوضيح  ، لأن العدوى الحادة قد تعبر صامتة في أكثر من مرة ، فتظل مجردة من الأعراض السريرية بنسبة تربو عن 80% من الحالات . و يعتقد التطور الى داء السرطان تطورا بلطيئا خاصة لدى الذكور . غير أن سرعة التطور ترتفع بواسطة العوامل المشددة للحالة الكبدية مثل تناول الخمور2 و الاصابة بالتهاب فيروس الكبد بالإضافة لإصابة مناعة الأشخاص) داء الايدز و العقاقير الايمنوسوبريسورية immunosuppresseurs ) .و تقدر الاصابة بفيروس س بنسبة تتراوح ما بين 3 و 5% أثناء الحمل و بنسبة 2- 3% نتيجة ممارسة الجنس. و ليس هناك اليوم من تلقيح لتفادي الاصابة بفيروس س . و تعد اليوم أصناف العلاج جد فعالة، تساهم في وضع حد لانتشار العدوى..و يحتمل أن تبلغ اصابات سرطان الكبد أوجها سنة 2015 م نظرا لجودة الحمية و العلاج.

 

النقط المهمة:

1-  ان فيروس التهاب الكبد س من صنف أ ر ن ARN المغشى أو الملفف . و يتسم بنوعية شاسعة وبعض الهشاشة ، ينتقل عبر الاحتكاك الدموي و ينفرد به البشر

2-  تعتقد عدوى فيروس س جد منتشرة و ينجم الوجود الفيروسي في الدم عن التزلق المناعي للفيروس عند المضيف

3-  يستغرق التطور للتشمع و سرطان الخلايا الكبدية عادة وقتا طويلا . غير أنه يختلف وفق الحالات و يحدث بنسبة 60% من حالات سرطان الكبد بعد لإصابة بالتشمع

4-  تشمل عوامل تطور التليف الى التشمع جنس المذكر  و سن الاصابة ( ما يفوق 40-50 سنة) ، و الكحول 40 غم في اليوم كمقدار أعلى  و التدخين و التدهن الكبدي الميتبوليزي و المقاومة ضد لانسولين و العداوات المرافقة ( الايدز و فيروس ب)

 5-  يحتمل أن تساهم بعض البروتينات الفيروسية في ظاهرة التطور لسرطان الخلايا الكبدية.

compitgif

Hépatite virale C chronique Traitement- Version en arabe- Dr AMINE A.-Casablanca-Maroc


Hépatite virale C- Informations générales.-Dr AMINE A.-Casablanca-Maroc

images_VHC

 

 

 

 

 

c_gifcliquez_adesse

 

www.docteuramine.com


x
ADRESSrose

 

Posté par digestadnane à 22:25 - Commentaires [0] - Permalien [#]



Fin »