gastroadnane

DR AMINE Abdelkader

 

 

 

 

Spécialiste des Maladies De l’Appareil Digestif

Diplômé De l’Université De Paris  En Echographie Générale,

Diplôme Du C.E.S. Français En Proctologie Médico-chirurgicale

A.E.S  D’Endoscopie Digestive Haute Et Basse. Cathétérisme Rétrograde

Assistant Des Hôpitaux De Paris En Hépatologie

Expert Assermenté Auprès  Des Tribunaux.

Membre De La Société Nationale Française De Gastro-entérologie SNFGE

Membre De La Société Nationale Française De Colo-Proctologie

73, Bd Mohammed V-Casablanca-MAROC

 

Dramine73@Hotmail.Com

 

أمين عبدالقادر 

إختصاصيفيأمراضألجهازالهضمي  

طبيب  مساعدسابقابمستشفىبوجون  بباريس  

شهادةالدروسالعليالجراحةوعلاج  البواسير  

شهادةالكشفبالصدىبجامعةباريس  

الكشفبالمنظار  

73،شارعمحمدألخامس-ألدارألبيضاء 

tél : 0522 - 27 - 56 - 65 et 0522 - 27 - 22 - 82. fax : 0522 - 27 - 56 - 65

  

www.docteuramine.canalblog.com

 

 

 

 

  

Posté par gastroamine à 17:22 - Commentaires [0] - Rétroliens [0] - Permalien [#]

Posté par gastroamine à 13:45 - Commentaires [0] - Rétroliens [0]

Le lait-L’intolérance au lactose en 2011? عدم تحمل اللاكتوز سنة 2011م؟الحليب-

عدم تحمل اللاكتوز سنة 2011م؟ 

       الملخص:    ليس عدم تقبل الجسم لمادة اللاكتوز l’intolérance au lactose سوى تعبير عن سوء امتصاص معوي malabsorption intestinale  ناجم عن انخفاض مادة اللاكتاز hypolactasie  أو انعكاس مستوى اللاكتاز lactase  .  

    و ليس غريبا أن يرجع سبب العطب اللاكتازي la déficience au lactose لأصول خلقية de naissance، حيث تنشأ الحالة عن تحول جيني mutation génétique تتبلور مع الإنجاب . كما يحتمل أن يرتبط العطب اللاكتوزي بتطور يكتسب مع مرور السنين. و في كلا الحالتين فان النشاط اللاكتوزي يبات غير قابل للعودة .

   و يعتقد كذلك ، في بعض الحالات، أن يرجع فقدان الحيوية اللاكتازية لإصابة النسيج الايبيتيليالي atteint épithéliale ، حيث يصبح ممكنا ، في تلك الحالة ، أن يسترجع اللاكتاز نشاطه بعد معالجة الإصابة المعوية.

   و لدينا اليوم فحوص لكشف حالة الهيبولاكتازي و سوء الامتصاص و أو عدم القبول l’intolérance   . غير أن الاعتماد على تلك الفحوص يظل نسبيا و يبات الحصول عليها عسيرا.

   و جدير بالأطباء أن يتخذوا من اللجوء لتقييم ظاهرة سوء الامتصاص و عدم المحتمل ، عادة منتظمة تكسب للكشف مثالية جيدة. و توجد اليوم حلول علاجية لظاهرة الهيبولاكتازي المصحوبة بحالة سوء الامتصاص ، معتمدة على ، عامة ، على نظام خاص للتغذية ، يتركز على استعمال أسمدة غذائية فارغة من مادة اللاكتوز denrées alimentaires délactosées. و يضاف إليها علاج أنزيمي une enzymothérapie .

     الموضوع  : بالرغم من تعدد الدراسات حول اللاكتوز، فان الموضوع لا زال في حاجة لمزيد من التوضيحات من قبل الأطباء الاختصاصيين في مجال الصحة . و إن تعدد و اختلاف الألفاظ، يضع بعض الحد للكشف الصحيح و أخذ الموقف اللائق للعلاج.

   سنحاول في هذا العرض الوجيز استدراج تدقيق و معاني الكلمات ، بجانب بسط لسبل الكشف و العلاج.

    بعض المصطلحات و الألفاظHétérogénéité de la terminologie    :

     بالرغم من إرادة التوحيد،فان ضبابا بات يسود على كلمة الهيبولاكتازي l’hypolactasie . و لا زال معنى الهيبولاكتازي و سوء الامتصاص و عدم احتمال اللاكتوز ، ضبابيا و غير واضح البياض.

   ترتبط حالة الهيبولاكتازي بعدم تنظيم نشأة و/أو تنشيط أنزيم اللاكتاز la lactase الذي هو عبارة عن أنزيم اجليكوبروتييني ، يوجد

 على سطح شعيرات الجزء الأعلى للأمعاء الدقيقة villosités jéjunales . و قد يصيب نقص الأشخاص مند الولادة. حيث ينجم النقص عن تحول جيني mutation du gène بتقنين code  اللاكتاز . كما يمكن أن يكتسب النقص ليتطور مع حياة الناس. لكن الأعراض تبدو أكثر شدة أثناء التعرض للنقص الوراثي . بينما تبقى ضعيفة و متواضعة خلال الإصابة بالنقص المكتسب. و ليس من رجاء في عودة نشاط اللاكتاز  activité irréversible. باستثناء النقص الذي يخلفه الالتهاب الابيتيلياليépithéliale للنسيج المعوي الذي يسترجع نشاطه بمجرد معالجة الالتهاب المعوي . و إن عدم الامتصاص أو سوء الهضم  la malabsorption الذي يعبر الأمعاء الدقيقة ليتسرب للأمعاء الغليظة في شكله الأولي ، ليتعرض في آخر المطاف لعملية التخمير fermentation من طرف البكتيري التي تقطن القولون فتبرز حينئذ أعراض سوء أو عدم تقبل اللاكتوز الذي يتعلق بانخفاض اللاكتاز و سوء الامتصاص . و نذكر بأن النقص في اللاكتاز ضروريا لعدم الامتصاص و سوء التحمل الذي تم التعرف عليه منذ عقود عريقة .

   و لقد ارتفعت حالات التعرض لعدم قبول اللاكتوز منذ في الستينات ، بصفة ملموسة ، عقب إضافة المواد الغذائية كالحليب و الياغورت و و الآيس أكريم glace و الحلويات المثلجة و الشاركوتري la charcuterie و عدة حلويات اصطناعية و البيدز  pizza و الحبوب التي تتناول أثناء وجبة الفطور و الحساء و الشربة la soupe و الصلصلة  la sauce  و بعض العقاقير الموظفة لمنع الحمل .

نسبة مادة اللاكتوز في المواد الغذائية: غم في 100 مللتر أو مغم

.الحليب--------------------------------------------38

الحليب الكوندونسي الحلو--------------------------------12 

حليب النعجة------------------------------------ -----4-5 

الناقة-----------------------------------------------4-5

الحليب الكامل----------------------------------------- 4-5

الحليب الديلاكتوزي--------------------------------------0،5 

الأرز بالحليب------------------------------------------18

اكريم ديسير-------------------------------------------3-6

اليبجورت طبيعي-----------------------------------------3

الكريم افريش-------------------------------------------2-4

الروكفور--------------------------------------------   2-4

الزبدة-------------------------------------------------1

الجبن الأبيض-------------------------------------------2-4

الكامامبير----------------------------------------------أقل م 1

جبن النعجة----------------------------------------------أقل من1

الموزاريلا--------------------------------------------  أقل من1

الشاركوتري----------------------------------------------4

البابكيك-البيسكوت-الكوكي-----------------------------------2-4

الحبوب أثناء وجبة الفطور-----------------------------------1-3

              

       تقييم ظاهرة الهيبولاكتازي Prévalence hypolactasie    :

   ليس ضياع نشاط اللاكتاز بداء و إنما هو عبارة عن تطور عادي لدى الشخص البالغ السليم . فكافة الحيوانات من الثدييات les mammifères تفقد تدريجيا، بعد الانفطام القدرة على هضم اللاكتوز. فتقدر نسبة الهيبولاكتازي ب 75% لدى سكان المعمورة  بينما ترتفع الى 90% لدى سكان آسيا . و بحد ما ترتفع نسبة الالتهابات المعوية المزمنة ، بقدرما تعظم نسبة الهيبولاكتازي . غير أن النسبة لدى المصابين بداء السيلياك la maladie caeliaque تظل ضئيلة لا تفوق 10% .

        الأعراض  : ترافق ظاهرة عدم تحمل اللاكتوز أعراض غير خاصة ، تبرز عادة ما بين 30 دقيقة و ساعتين بعد شرب اللاكتوز . و للظاهرة ارتباط بالمعدة و الأمعاء و ضمنها الأعراض الملازمة  كآلام في البطن و الانتفاخ و صداع في شكل أصوات معوية و تبرز في القناة الهضمية و الغشيان و التقيؤ بنسبة تربو عن 70% .

   و ترتفع شدة الأعراض مع ارتفاع كيمية تناول اللاكتوز الذي قد يؤدي الى تفاقم حالة الأشخاص. و إن اللاكتوز الصلب le lactose solide يخلف أعراضا أقل شدة من أعراض اللاكتوز السائل le lactose liquide. و لعل السر يكمن في مدة العبور التي تؤخر وقت الوصول للقولون

           ايض أو ميتابوليزم اللاكتوزMétabolisme du lactose  a  : حينما تظل ظاهرة الامتصاص سليمة، و يتم تحول اللاكتوز  الى اجلوكوز و جلاكتوز ، ، على مستوى الجزء الأعلى للأمعاء الدقيقة le jéjunum  ، ثم يتلوه الامتصاص في الجزء الأقصى الذي يدعى بالايليوم l’iléon يساهم الجلاكتوز في صنع الجليكوبروتيين  glycoprotéine و الجليكوليبيد glycolipides ، ليتلوه التحول للجلوكوز glucose في الكبد ، ليغادر الجسم عبر الكلي.

   يتعرض الجلوكوز لرد فعل ميتا بولي réaction métabolique  لاستهلاكه على مستوى العضلات و المخ و أنسجة أخرى ، ثم خزنه في الكبد على شكل اجليوجين  glycogène اتريجليسيريد triglycérides و تكتل في النسيج التذهني le tissu adipeux

   أما حينما يغدو امتصاص الجلوكوز حالة مستحيلة ، فانه لن يتعرض لعملية التحول و يسلك بالتالي ، في شكله العادي، الى الجزء الأعلى للأمعاء الغليظة ، حيث يتعرض لعملية التخمير la fermentation  ، مثله مثل ألياف التغذية les fibres alimentaires

   و يخلف التخمير القولوني بواسطة الباكتيريات الأنيروبية la flore anaérobie سكرياmétabolites intermédiaireت لاكتيتول lactitol جلاكتيتول gélactitol و مستابوليات وسطية  s و مواد نهائية مثل الحوامض الذهنية les acides gras من حلقات قصيرة و غازات. و يحدث تواجد تلك المواد النهائية داخل القولون ارتفاعا لضغط أوسموس augmentation de la charge osmotique

 

و جلب المياه و انتفاخ الأمعاء. غير أن القولون قد يتكيف عند  بعض الأشخاص فيتغير ميتابوليزم السكريات و المواد المرافقة لها، حيث يحدث توازن يخفف مكن الأعراض السريرية . و ربما يضاف لذلك تغيير كمي و كيفي في صفوف الباكتيريات القولونية لدى مستهلكي اللاكتوز بصفة مستمرة consommation prolongée .

      وسائل الكشف- الفائدة و الحدود الخاصة لحالة الهيبولاكتازي أو انخفاض مادة اللاكتاز: يعتمد الفحص على رد فعل كوليميتري réaction colémétrique سريع ، يستغرق 20 دقيقة ، و على فحص جيني test génétique يتيح التعرف على بعض تحولات ألجين و يقود code اللاكتاز بواسطة فحص ب س ر PCR غلى أ د ن ADN الذي يتم انجازه من الفم frottis buccal .

   فحوص عدم malabsorption  :   إن فحص عدم امتصاص السكريات بواسطة تقييم ب ه Ph البراز ، لا يعتقد اليوم فعالا نظرا لضئالة و خصوصية حساسيته التي تخضع للتغيير من طرف حركة الأمعاء la motilité intestinaleو الامتصاص القولوني للماء la réabsorption de l’eau .

  و يتم كذلك تقييم اللاكتوز في البول ، حيث ترتفع حساسية هذا الفحص 77 أو  96% . إضافة للفحوص الدموية بعد تناول ما بين 25 و 50 غم من اللاكتوز يتلوه تقييم مستوى السكريات في الدم كل 15 دقيقة. و ترتفع فعالية هذا الفحص 70 أو 95% . و بإضافة مادة الايتانول éthanol تتحسن فعالية الفحص.

   و يستعمل كذلك فحص الهيدروجين عبر التنفس test respiratoire à l’hydrogène سنة 1975م، حيث يتم تقييم مستوى الهيدروجين الموجود في الهوى الذي يخرجه الأشخاص. غير أن هناك فحوصا ايجابية مغلوطة قد تبرز بالرغم من فعالية الفحص  و تتراوح ما بين 70 و 100% .

   و توجد كذلك فحوص سلبية مغلوطة des faux négatifs بسبب الباكتيريات التي تحول الهيدروجين لميتان méthane و الهيدروجين الذي جعل تقييم الميتان و الهيدروجين في نفس الوقت أمرا ضروريا.   

       خصوصية عدم القبول  caractérisation de l’intolérance  :   يمكن كذلك تقييم الأعراض الناجمة عن جرع 25 غم من اللاكتوز بالسؤال الذي يفرز 5 أعراض: الغشيان و صداع يسمع في البطن و انتفاخ و ألم بطني و إسهال.

      العلاج:   يكمن سر العلاج في التخلي عن تناول المواد الغنية بلاكتوز و استبدالها بمواد تحتوي على نسبة ضئيلة من اللاكتوز مثل حليب الناقة و الحليب من أصول نباتية  laits végétaux أو مواد معالجة حيث يخلع منها اللاكتوز.  Les produits traités.

   منذ سنة 1990م و المواد القليلة الاحتواء على اللاكتوز تغمر الأسواق العالمية و أصبح نظام التغذية يكتسي فائدة جيدة لصحة المصابين بعدم أو سوء تقبل اللاكتوز. غير أن تطبيق النظام يعد من الصعوبة بمكان و يؤدي من جهة ثانية ، لحالة الأمعاء المنفعلة intestins irritables و كذلك فان الافتقار لمواد الحليب يؤدي بدوره الى نقص لفيتامين ب 2 و د ب vitamine B2 et D   و الأملاح المعدنية الكالسيوم و الفوسفور Ca et P  

   و يعتمد العلاج على الاستثناء système d’exclusion و على استهلاك المواد المعالجة من اللاكتوز و الأنزيمات أثناء تناول اللاكتوز.

          الخاتمة و التطبيقات المستقبلية:   فبالرغم من قدمها ، لا زالت ظاهرة عدم تقبل اللاكتوز في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية المعمقة. و بالرغم من تعدد الفحوص، فان فعالية الكشف ظلت ضئيلة.فحينما تبدو الشكوك آخذة في الاحتمال في الإصابة بحالة عدم تقبل اللاكتوز، يجب اللجوء، بطريقة منتظمة، لفحصين بسيطين : تقييم السكريات الدم و الهيدروجين في الهواء الذي يخرجه المصاب بعد استهلاك اللاكتوز

INTOLERANCE AU LACTOSE-Dr AMINE

Peut-on prévenir le cancer colorectal chez les patients ayant une MICI هل يمكن التعرف التعرف مسبقا على سرطان القولون و المستقي

cancer colorectal.-Version en Arabe-Dr AMINE A.-Casblanca-Maroc 

هل يمكن التعرف مسبقا على سرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بالأمراض الالتهابية المعوية المز منة أو أمراض الميكي؟  

      ظلت خطورة التعرض للإصابة بسرطان القولون و المستقيم le cancer côlorectal قصة طويلة و في تطور مستمر.

       الموضوع  :  يعد سرطان القولون مضاعفة لأمراض الميكي و داء لكروهنla maladie de Crohn   و القولون التقرحي RCH بنسبة تربو عن 1 أو 2% بالنسبة للإصابات السرطانية ، عامة . ز وان خطورة ارتفاع التعرض لسرطان القولون le cancer côlique و المستقيم ، لدى المصابين بأمراض الميكي MICI ، يضع هؤلاء الأشخاص ضمن لائحة الخطورة العليا التي تستوجب الكشف المنظم لظاهرة الديسبلازي la dysplasie  و / أو السرطان بواسطة الفحوص المستمرة بجهاز التنظير l’endoscopie basse . وتهم الفحوص حالة المصابين الذين يعانون من أمراض الميكي منذ مدة طويلة ، و خاصة حينما تتجاوز الإصابات الزاوية الشدو عاملا أساسيا للإصابة بسرطان ال للقولون ، أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي    و عندما تحتل الإصابة 3/1 البطانة القولونية أثناء الإصابة بداء لكروهن و كذلك لدى المصابين بداء تصلب الأنابيب الصفراوية la cholangite sclérosante  و التهاب الكبد المناعي l’hépatite auto-immunes و دوي السوابق العائلية لأمراض الأورام البوليبية polypose familialeو سرطان القولون لدى المقربين من العائلة  من الدرجة الأولى parents de 1^er degré .  و إضافة لعوامل الخطورة السريرية les risques cliniques ، فان الالتهاب المستمر للبطانة القولونية بسرطان القولون أثناء التعرض لأمراض الميكي حسب ما زودتنا به بعض الدراسات الطبية. و يحتمل أن تفتح هاته الملاحظة المجال للمعالجة بالكيميوتيرابي la chimiothérapie كوقاية من الالتهاب العميق للبطانة القولونية خلال أمراض الميكي. فهل يمكن ، يا ترى، تفادي سرطان القولون و المستقيم أثناء الإصابة بأمراض الميكي؟ فالالتهاب المزمن يؤهل السبيل للإصابة بسرطان القولون و المستقيم. فما هي اذا وسائل الوقاية و نسبة الفائدة و الخطورة؟

   دور مشتقات حامض 5-أمينوساليسلي    ( 5-أ ز ا )ASA ) /  les derives de l’acide 5-amino-salicylique ( 5-ASA)  :  منذ أمد غير قصير ، و عقاقير 5- أ ز ا تعتقد خير مرشح جدي للوقاية ضد المضاعفة بسرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بأمراض الميكي ، شرط أن تراعى المقادير لتظل ضئيلة  . إن يسود الحذر من التعرض لفشل الكلي. فبالرغم من ندارة الحالة ، يجب أن تراقب مادة الكراتين الدموي la créatininémieمرتين في السنة لدى الخاضعين للعلاج بعقاقير 5-أ ز ا

   و حسب بعض الدراسات الطبية، فان تناول عقاقير 5-أ ز ا ما بين 5 و 10 سنوات، يحفظ من ارتفاع نسبة مضاعفة سرطان القولون و المستقيم بنسبة تربو عن 75% لدى المعانين بالتهاب القولون التقرحي و لكروهن القولوني le Crohn côlique. غير أن الآراء لا زالت في تضارب مستمر وفق مختلف الدراسات الطبية. و إن للوقاية بواسطة عقاقير 5- أ ز ا دلائل لا يجوز تجاهلها.

          حامض الأورسوديزوكسيكوليك acide ursodesoxycholique ( AUDC)  : لا يبدو لهذا العقار أدنى دور وقائيا ضد التهاب القولون التقرحي و داء تصلب القنوات الصفراوية la cholangite sclérosante .

             الفولات folates  :  لا تعتقد عقاقير الفولات ضد ظاهرة الديسبلازي dysplasie أو سرطان القولون و المستقيم.

                  و لنختم في انتظار معطيات جديدة  :  إن الوقاية ضد سرطان القولون و المستقيم الناجم عن أمراض الميكي القولونية، تظل رهينة آراء متضاربة . و حسب بعض الدراسات السالفة، فان مبالغة قد حدثت في التقييم السقيم للوقاية. كما أن المراقبة بالتنظير ليست يسيرة و خاصة أخذ الخزعات و الجزيئات les biopsies étagées   الطبقية كل 10 سنتمتر من القولون ، لأن ذلك يتطلب وقتا طويلا و ثمنا عاليا لدى المختبرات الطبية . و لعل خير وسيلة يمكن تقديمها اليوم للمصابين المعرضين لخطورة المضاعفة بسرطان القولون و المستقيم، أثناء العلاج الطويل المدى بمشتقات 5- أ ز ا، بمقادير 1ة6-2 غم في اليوم:

تمثل في الوقاية بالكيميوتيرابي la chimiothérapie و المراقبة المنظمة بواسطة التنظير وفق القاعد الفنية les régles de l’art. و ليس غريبا أن نتطلع اليوم لغد تسود فيه سبل أخرى للوقاية بالكيميوتيرابي ضد التعرض للإصابة بسرطان القولون و المستقيم كمضعفة لأمراض الميكي القولونية.

   و نذكر بأن عقار الأزاتيوبرين azathioprine يتصدى لالتهاب الناجم أمراض الميكي، و يقي ، بالتالي ، من الإصابة بسرطان القولون و المستقيم ، مع التحفظ باحتمال مضاعفة التعرض لداء لامفوم le lymphome . و كذلك يبات شأن العقاقير المضادة ل ت ن ف  les Anti-TNF ، حسب ما توصلت إليه التجارب الطبية على الحيوان.و لعل تحقيق الدراسة على الإنسان سيتطلب مسافة غير قصيرة

                                                 

Paracétamol (DOLIPRANE) : risques hépatiques ( dose thérapeutique et surdosage) إلبراسيطامول ( دوليبران): خطورة إصابة الكبد الن

et surdosage)

إلبراسيطامول ( دوليبران): خطورة إصابة الكبد الناجمة عن المقادير العادية و ارتفاعها أثناء العلاج  

      الملخص  :

     يعد عقار البراسيطامول أحد الأدوية الشائعة و الأكثر استعمالا في المغرب و بعض الدول الأخرى. و يلجأ المريض للحصول عليه نفسه بنفسه automédication  و بدون ( او عبر prescription médicale ) وصفة طبية.

   يعرض العقار لخطورة تسمم الكبد في حالتين اثنتين: حينما ترتفع المقادير فوق 10 غم و كثيرا ما يحدث ذلك عقب الابتلاع الإرادي دفعة واحدة أو بعد سوء حظ  المعالجة لمدة طويلة يتم خلالها تناول العقار فيخلف تسمم الكبد المرتبط بمقادير الأدوية و الذي يؤدي الى النقر la nécrose المباشر نتيجة تكوين أجزاء عالية التفاعل ، الظاهرة المخلفة لميتابوليت السيتوكروم ب 450 2 أ 1 / 1cytochromeP450 E2 . و تعتقد ألأعراض الكبدية الحادة السريرية les symptômes cliniques الناجمة عن عقار البراسيطامول. و يتصدى لها الطبيب بواسطة عقار ن-أسيتيلسيستيين N-acétylcystéine عبر التحقين administration parentérale قصد وضع حد للتسمم.

   لقد جرت مؤخرا مناقشة حول حدث عقار البراسيطامول بعد ملاحظة اندلاع التهاب كبدي حاد ورد اثر تناول البراسيطامول بمقادير عادية في حالة التزامن مع الإدمان على شرب الكحول. و يصبح تسمم الكبد حالة قائمة حينما يتدخل عامل السيتوكروم ب 450 2 أ 1 ( الذي يعد عاملا مشتركا بين ميتابوليزم الكحول و البراسيطامول) . و ينجم ذلك عن الإدمان على استهلاك الكحول ، الذي يعد مسئولا على التحول السريع لعقار البراسيطامول بالرغم من مقاديره العادية المستعملة في العلاج . و لقد يخلف ذلك ميطابوليتا مسمما   métabolite toxique . و إن حالة الالتهاب الناجم عن البراسيطامول جد متقاربة مع الالتهاب الكبدي الحاد hépatite aigue ( التهاب الخلايا الكبدية المصحوب بارتفاع حاد للأنزيمات)

         الموضوع  : يعد عقار البراسيطامول أحد العقاقير الأكثر استعمالا في العالم و ذلك منذ دخوله سوق الأدوية. و يجب أن لا يتجاوز المقدار العادي الذي يجوز تناوله يوميا 4 غم. و إن تناول 10 غم دفعة واحدة يؤدي لتسمم الكبد لدى الكبار ، كما أن تناول 150 مغم في الكيلوغرام لدى الصغار ، يؤدي لا محالة لتسمم الكيد . و يعد تجاوز مقادير الخطوط الحمراء، انتحارا. و إن ميتوكوندري mitochondries. يعد الهدف الرئيسي للتسمم الذي يعم في وسط و محيط الأجزاء الكبدية zones péricentrolobulaires.  ينهج الكحول و تسمم الكبد نفس السبيل الذي تستعمله الأنزمة المشتركة voies enzymatiques communes

      الميتابوليزم و الآلية الرئيسة لتسمم الكبد بواسطة عقار البراسيطامول : يعرف تسمم الكبد المتعلق بمقدار عقار البراسيطامول بالنموذج الشائع . أما في حالة تناول مقادير خفيفة، فان 90% تتحول لمكونات تغادر الجسم عير الكلي. و يخضع ما تبقى من العقار للأنزيمات الكبدية و أهمها عامل السيتوكروم ب 450 2أ1 ، الذي يعد الأنزيم الرئيسي في أيض الكحول le métabolisme de l’éthanol . و إن الإمساك عن تناول الطعام le jeûne يرفع من تطور تسمم الكبد.

     الأعراض السريرية لتسمم الكبد : يحتمل أن يغدو التهاب الكبد شديدا بعد امتصاص مقادير مسممة من عقار البراسيطامول ، ترافقه أعراض سريرية غير خصوصية و ضمنها الغشيان nausées و التقيؤ في الساعات الأوائل ، تتلوها أعراض كبدية تشمل آلام البطن ، تسود في منطقة الجانب الأيمن الأعلى للبطن l’hypochondre droit ، قد يصحبها يرقان ictère . و ليس نادرا أن يؤدي التطور لأشكال شديدة  formes graves كفشل الخلايا الكبدية insuffisance hépatocellulaire  و الى غيبوبة مرتبطة بعضو الكبد céphalopathie hépatique و الى انخفاض مستوى السكريات في الدم hypoglycémie و اضطرابات تهم الدم troubles hémostatiques ، قد تؤدي ، بدورها ، لم لازمة النزيف syndrome hémorragique في شكل التهاب كبدي جد حاد forme   fulminante,  تؤدي لنقر قنوات المسالك البولية nécrose tubulaire  و الى فشل حاد للكلي ناجم عن انخفاض قدرة الكبد على تصفية حامض لاكتيك acide lactique و افتقار النسيج للأوكسجين hypoxie tissulaire

    يمثل البراسيطامول أول سبب للانتحار و أول عامل لالتهاب الكبد الجد حاد l’hépatite fulminante في انجلترا و يمثل نسبة 50% من الالتهابات الكبدية في الولايات المتحدة .و يتم علاج التهاب الكبد لناجم عن البراسيطامول بواسطة عقار ن-أسيتيلسيستيين بطريقة منتظمة systématiquement . أما حالة الالتهاب الجد حاد فترشح لزرع عضو الكبد transplantation hépatique

     حدث علاج الاصبة اثر عقار البراسيطامول : لقد نشرت بعض الصحف الطبية حالات الالتهاب الكبدي الحاد الناجم عن تناول البراسيطامول بمقادير تفوق 10 غم لدى المدمنين على شرب الكحول ، و بالتعرف على آلية التسمم بالكحول و البراسيطامول ، أصبح ممكنا إدراك العلاقة الرابطة بينهما .

   تفاعل البراسيطامول و الكحول : يمهد الإدمان المزمن على شرب الكحول الطريق للتسمم بعقار البراسيطامول .غير أن تواجد البراسيطامول و الكحول في نفس الوقت يخلف تنافسا على الارتباط بالأنزيم ، تنافسا يحبط   effet compétitif  قد يحبط، بل يؤخر تسمم البراسيطامول ما دام الكحول متواجدا في الدم.

   امعطيات السريرية لتفاعل البراسيطامول و الكحول : ترتفع أنزيمات الكبد أكثر من 3000 وحدة عالمية في اللتر بنسبة أزات/ألات < 1  ASAT/ALAT>1 - . كما يحدث أن يرتفع البيليروبين في الدم hyprbilirubinémie بمقادير متواضعة ، بنما تنخفض السكريات في الدم hypoglycémie و يؤدي ذلك لارتفاع نسبة المملة ب 20% .

   الخاتمة : ترتبط ظاهرة تفاعل الكحول ، في معظم الحالات ، بسبل ميطابولية  voies métaboliques  معقدة و ليس نادرا أن تتعرض للإصابة بالتهاب الكبد فئة المدمنين على شرب الكحول و تناول البراسيطامول و لو بمقادير علاجية غير مرتفعة . و قد تجد هاته الظاهرة تفسيرا لها في دفع أنزيميinduction enzymatique معقد و مصحوب بالكحول . غير أن المفاعلة بين البراسيطامول و الكحول لا تبرز سوى بعد مضي 24 ساعة على شرب الكحول.  فليس غريبا اذا أن يظل تفاعل البراسيطامول و الكحول لدى المدمنين على شرب الخمر، حدثا نادرا.

   النقط المهمة :

1 – تبرز خطورة إصابة الكبد الناجمة عن تناول عقار البراسيطامول في الحالات الآتية:( تناول أكثر من 10 غم في المرة الواحدة ، عادة بإرادة ر volontaire  الأشخاص(  . و كذلك حينما يستمر تناول العقار مدة طويلة و بدون انقطاع بالرغم من أن المقادير علاجية و غير مرتفعة  doses thérapeutiques .

2 – تبات خطورة العلاج ظاهرة نادرة و تبرز لدى المدمنين على شرب الكحول بصفة مزمنة و كذلك أثناء الإمساك عن تناول الطعام مدة طويلة  le jeûne

3 – يجب أن يلفت انتباه الأطباء لتسليم وصفات عقار البراسيطامول للمدمنين على شرب الكحول تفاديا لإصابة الكبد بالالتهاب الناجم عن العقار

4 – إن اللجوء المبكر للعلاج بعقار ن-أسيتيلسيستيين N-acétylcystéine يساعد على التعرف مسبقا على و اجتناب تسمم الكبد بعقار البراسيطامول.

                                                 

 

LES IPP-Sécurité des inhibiteurs de pompes à protons (IPP) إجراءات أمنية تجاه العقاقير المحبطة لمضخات البروتون ( أ ب ب)عقاقير ا

 إجراءات أمنية تجاه العقاقير المحبطة لمضخات البروتون ( أ ب ب) 

   الملخص  :

   سنحاول في هذا العرض الوجيز، التصدي بالحديث عن المضاعفات المحتملة، الناجمة عن تناول العقاقير ا ب ب IPP أو الأدوية المحبطة لمضخة البروتون inhibiteurs اللواتي تمت مناقشتها حديثا.

   ان ارتفاع إصابة القناة الهضمية بأورام polypes   أدينوكارسينوم المعدة adénocarcinomes gastriquesو أورام المرين œsophagien ، حسب ما توصلت إليه بعض الأبحاث الطبية، دفع الأطباء للجوء مراجعة تسليم الوصفات و التعامل بنظام و تحفظ مع عقاقير ا ب الرافعة من خطورة إصابة المعدة بالأورام الغددية الكيسية les tumeurs glandulo-kystiques و هيبيربلازية خلايا أ ل س hyperplasie des cellules ECLكما تسبب كذلك ، ارتفاع شدة التهاب المعدة ’intensité de la gastrite لدى المصابين بجرثومة الأيادي الوسخة أو الهيليكوباكتير Helicobacter Pylori.

   و بالرغم من ارتفاع هرمون الجاسترين في الدم hypergastrinémie  فلم تلاحظ أية خطورة بالنسبة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم  cancer colorectalفباستثناء عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel  ، فلم يسجل أي تأثير أو انفعال لعقاقير ا ب ب مع أدية أخرى.

   و ان انخفاض مستوى حامض الكبريت hypochlorhydrie في المعدة ، يساعد على فهم آلية عدوى التهاب القصبة الهوائية و الرئة و الأمعاء ، العدوى الناجمة عن التناول الطويل لعقاقير ا ب ب 

   و لقد درج الحديث مؤخرا عن احتمال انكسار العظام المرتبط باستهلاك أدوي ا ب ب. غير أن الدراسات الطبية لم تستثن وجود عوامل أخرى ظلت في عالم الكتمان و قد تعتقد السبب الأصلي للإصابة.

   و يحتمل ، في بعض الحالات النادرة ، أن تخلف عقاقير ا ب ب انخفاضا في مقادير المانيزيوم الدموي  une hypomagnésémie و التهاب الكلي néphropathie interstitielle .

   و لم تثبت الدراسات الطبية علاقة تناول عقاقير ا ب ب و إصابة الجنين بالعاهات خلال الثلاثة أشهر الأولى للحمل. و  بالرغم من ندارة المضاعفات و الشكوك في عقاقير ا ب ب فأخذ موقف حازم تجاهها يظل أمرا طارئا.

      الموضوع  : يتم اللجوء لتسليم وصفات عقاقير  ا ب بصفة شائعة ، نظرا لفعاليتها العالية ضد حامض كبريت المعدة antisecrétoire gastrique acide، من جهة ،و اعتمادا على عدم المضاعفات الجانبية ، من جهة ثانية. لكن ، مثلها مثل كافة العقاقير الأخرى، تخلف أدوية  ا ب ب بعض المضاعفات اللواتي ولجت ميدان الشكوك مؤخرا ، تزامنا مع بروز عقار الأوميبرازول oméprazol الذي دخل سوق الأدوية في المغرب سنة 1989م . و ليست المضاعفات الناجمة عن عقار الأوميبرازول سوي النتيجة المنطقية التي يخلفها انخفاض إفراز حامض الكبريت في المعدة و الذي يبدو أكثر قوة بالنسبة للأدوية المضادة لعقاقير ه2 anti H2 /  ( انعدام إفراز حامض الكبريت achlorhydrie ) أو ارتفاع هرمون الجاسترين hypergastrinémie . فبقدر ما تعتقد عقاقير ا ب ب الأكثر فعالية في التصدي للإفراز، فبحد ما يغدو تجريدها من المضاعفات الجانبية المحتملة، أمرا عسيرا.

      نحدد استدراج المضاعفات الجانبية وفق ما ورد مؤخرا من خطورة مثل كسر العظام و التفاعل مع عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel و خطورة إصابة القناة الهضمية بالسرطان الذي يقلق الأطباء المختصين في ميدان الجهاز الهضمي أكثر من غيرهم.

            خطورة اصابة القناة الهضمية بسرطان المعدة risque de néoplasie digestive :

   كثيرا ما يخطر ببال المريض الخاضع للعلاج بعقاقير ا ب ب منذ مدة طويلة، احتمال التعرض للإصابة بسرطان المعدة ، كما أوردت بعض الدراسات الطبية سلفا. غير أن الأبحاث الحديثة أظهرت بأن الخطورة تتعلق بوجود جرثومة الأيادي الوسخة أو الهيليكوباكتير Helicobacter Pylori التي يتحتم انقراضها لدى كافة المصابين الذين يتناولون عقاقير ا ب ب بصفة مستديمة و ضمنهم المصابون بترجيع العدة و المرين le reflux gastro œsophagien  .و لعل الخطورة الحقيقية تنجم عن المعالجة العشوائية traitement empirique للتصدي لحرقان المعدة brûlures gastriquesحيث تضيع فرصة الاعتماد على كشف حالة السرطان الذي يتجلى عبر أعراض خاصة.

         الأورام المعدية polypes gastriques : كثيرا ما نتساءل حول دور عقاقير ا ب ب في تطور الأورام الغددية الكيسية  على مستوى المعدة polypes glandulo-kystiques gastriques المعرفة بإصابتها للمعدة بنسبة تربو عن 5% ، خاصة لدى الإناث و المسنين من المعرضين. و تبلغ، عادة، تلك الأورام الصغيرة الحجم، أقل من 5 ملم على مستوى جسد المعدة le corps gastrique، سطحية cessiles، تسود على مستوى قاع المعدة fundus. ترتفع خطورة الإصابة بأورام ب ج ك PGK كلما طالت مدة العلاج و أخذ في التصاعد أكثر فأكثر. و لا يصيب هذا الصنف من الأورام سوى فئة الأشخاص الغير مصابين بجرثومة الهيليكوباكتير .  و يتراجع تطول الأورام بمجرد التخلي عن تناول عقاقير ا ب ب

   و عكس ما يلاحظ أثناء الإصابة بالبوليبوز العائلي la polypose familiale الذي يصيب القولون و المستقيم، فان أورام البوليب لا تتحول لسرطانية و لم تثبت آخر الدراسات الطبية، العلاقة المحتملة بين تناول عقاقير ا ب ب و الإصابة بأورام ب ج ك المصحوبة بالبوليبوز العائلي التي تصيب القولون و المستقيم. و لا جدوى في الاستئصال ألتنظيري لأورم ب ج ك الناجمة عن استهلاك أدوية ا ب ب . كما أن التخلي عن متابعة العلاج ب الا ب ب و استمرار المراقبة بواسطة التنظير   لا يعتقد مفيدا .

   اورام كارسينويد المعديةles adénocarcinoïdes gastr iques : لقد أوردت بعض التجارب الطبية على الفأر بان تناول عقار الأوميبرازول oméprazol قد يخلف تطور أورام كارسينويدية في المعدة . غير أن السبب لا يعتقد مباشرة بل تخلفه ظاهرة انخفاض حامض كبريت المعدة  hypochlorhydrie التي تؤدي لارتفاع هرمون الجاسترين hypergastrinémie الذي يطور بدوره أوراما ناجمة عن التهاب خلايا ا ل س ELC effet atrophique . و لقد تم مؤخرا الإثبات بأن تلك الأورام ليست كارسينويدية معدية tumeurs carcinoïdes gastriques بل ا ل س كوم ELComes . و بالرغم من أن سكان العالم يتعرضون للإصابة بالأورام الكارسينويدية، بصفة مستمرة ، وفي تصاعد ملحوظ، و لم يتم بعد إثبات العلاقة المحتملة بين تلك الأورام و عقاقير ا ب ب و لا يصاب من يتناول أدوية ا ب ب سوى بهيبيربلازي خلايا ا ل س  hyperplasie cellulaire ELC حيث تبرز الظاهرة بنسبة 30% ، خاصة لدى المصابين بجرثومة الهيليكوباكتير الذين يعتقدون مسبقا معرضين للإصابة بسرطان المعدة.

  و ليس غريبا أن يكمن الفرق بين تطور الأورام لدى الفأر و الإنسان ، في ارتفاع حساسية خلايا ا ل س لجاسترين الفأر أكثر من جاس  ترين الإنسان أثناء تناول عقاقير ا ب ب

 اورام كارسينوم المرين  les adénocarcinmes oesophagiens:

   لقد ورد في بعض الأبحاث السالفة حدث خطورة تعرض المرين للإصابة بأورام الأدينوكارسينوم  ، غير أن حالة هاته الأخيرة لا تبرز سوى أثناء معالجة ظاهرة الترجيع المريني المعدي البيبتيدي le reflux gastro œsophagien peptique  و حالة باريت BARRETT و فتق الهياتوس hernie hiatale .

   فبالرغم من المعالجة بعقاقير ا ب ب يظل المصابون بالترجيع المعدي المريني، معرضين للإصابة بسرطان المرين  adénocarcinome œsophagien  و ذلك بالرغم من العقار الوقائي الذي تلعبه أدوية ا ب ب ضد تطور ظاهرة الأندوبراكي أوزوفاج endobrachyœsophage للأورام السرطانية

    سرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal :

   لقد أثبتت التجارب الطبية بأن ارتفاع الجاسترين في الدم hypergastrinémie يساهم في تطور سرطان القولون و المستقيم . غير أن أبحاث طبية حديثة لم تثبت تأكيد وجود أية علاقة بين التناول المستمر لعقار ا ب ب و سرطان القولون و المستقيم

       التفاعل بين العقاقي interaction médicamenteرuse :  من المعتاد أن يخفض ارتفاع البيهاش PH من الحدة الناجمة عن تناول عقاقير ا ب ب و أن يرفع من قدرة امتصاص بعض الأدوية . كما أن عقاقير ا ب ب تعتقد محبطة لبعض الأنزيمات و تصيب بالتالي أبض métabolisme بعض الأدوية فترفع أو تخفض من مقاديرها على المستوى الدموي :ما يظل الحال أثناء تناول عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel غير أن التفاعل مع هذا العقار يبات ضئيلا

             حالة عقار الكلبيدوجريل :  بالرغم من تضارب الآ راء على العلاج الكلوبيدوجريل، فان العقار يرفع من حالة نزيف القناة الهضمية . و لهذا السبب فيستحسن اجتناب ذلك العقار لدى كل من هو خاضع للعلاج بأدوية ا ب ب و يجب استبدال الكلوبيدوجريل بعقار الأسبرين aspirine بمقادير خفيفة. و حينما يندلع نزيف الجهاز الهضمي بسبب الأسبرين ى فلا يحق استبدال الأسبرين الكلوبيدوجريل و إنما يضاف الكلوبيدوجريل للأسبرين. و حينما يضحى المريض مضطرا لتناول الكلوبيدوجريل ، فيجب وقاية المعدة  بعقاقير ا ب ب ، شرط أن يتم تناول  ا ب ب صباحا 2/1 ساعة قبل تناول وجبة الفطور و يتناول الكلوبيدوجريل مساءا أثناء تناول وجبة العشاء.

   خطورة العدوى le risque infectieux :  تلعب حموضة المعدة دورا مهما في مراقبة عدد باكتيريات الجزء العلى للقناة الهضمية . فمن البديهي اذا أن يؤدي انخفاض مستوى حامض الكبريت hypochlorhydrie عدوى قد تصيب الرئتين والأمعاء.

      النهاب الرئتين  pneumopathie :  يرجع سبب ذلك للاستنشاق ألمجهري لسائل المعدة microaspiration الغني بالباكتيريات و المضاعف بتأثير عقاقير ا ب ب على أنزيم الأتي باز ه+/ك+  ATP ase H+/K+ المتواجد على مستوى القصبة الهوائية l’arbre respiratoire

         الالتهابات المعوية infections intestinales :  يحتمل أن تلعب ظاهرة انخفاض حامض الكبريت الناجمة عن أدوية ا ب ب ، بجانب عوامل أخرى، دورا في اندلاع الالتهاب المعوي، بواسطة جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile الذي يستمر عيشه في معدة انخفضت حموضتها estomac hypochlorhydrique. مثلها مثل المضادات الحيوية les antibiotiques تعتقد عقاقير ا ب ب عاملا مسببا لاندلاع الالتهاب المعوي الناجم عن عقار الكلوستريديوم ديفيسيل . و من المعتاد كذلك أن عقاقير ا ب ب ترفع من خطورة التعرض لانتكاس rechute الالتهابات المعوية و عدد آخر من الباكتيريات مثل السالمونيلا salmonelle و الكامبيلوبكتير campylobacter .

       و خلاصة القول :  إن انخفاض حامض الكبريت الناجم عن عقاقير ا ب ب قد يؤدي للتعرض لالتهاب الرئة و الأمعاء

       خطورة اصابات العظام le risque osseux :  قد تسبب ظاهرة انخفاض حامض الكبريت الناجمة عن تناول عقاقير ا ب ب مدة طويلة ،  هشاشة العظام . فليس غريبا اذا أن ترجع خطورة تكسير العظام لعوامل ثلاثة:

انخفاض الامتصاص المعوي لفيتامين ب 12 / vitamine B12 و الكالسيوم لارتفاع مستوى الجاسترين في الدم     hypergastrinémie  الناجمة عن انخفاض حامض الكبريت hypochlorhydrie . غير أن تأثير ا ب ب على العظام لم يتم تأكيده بعد حسب ما أوردت بعض الدراسات الطبية

   و لسد الحاجة للكالسيوم لدى الخاضعين للعلاج ب ا ب ب ، يستحسن اللجوء للأملاح القابلة للذوبان في الماء les formes solubles بدلا من مادة الكربونات carbonate . يعتقد أن عقاقير ا ب ب تتفاعل مع امتصاص الكالسيوم interférence

          و خلاصة القول :  لا محل للتخلي عن تناول عقاقير ا ب ب نظرا لما يعتقد و يدور من حديث حول هشاشة العظام

         الحمل la grossesse :  لم يتم تأكيد أية خطورة على الجنين ، ناجمة عن عقاقير ا ب ب ، بالرغم من شتى الأحاديث الوردة في بعض الدراسات الطبية. لكن ينصح بالامتناع عن تناولها خلال مدة الحمل و مرحلة الرضاعة.

        انخفاض مقادير الماجنيزيوم hypomagnésémie  :  لقد تم تسجيل بعض الحالات النادرة للماجنيزيوم  في دم الأشخاص الخاضعين للعلاج بأدوية ا ب ب. و ظهر ذلك ، على الوجهة السريرية cliniquement ، على شكل حالة عصبية paresthésie ، أو تقلص العضلات les crampes . لتختفي الأعراض مباشرة بعد التخلي عن تناول عقاقير ا ب ب. و لا زالت آلية le mécanisme هاته الظاهرة غير واضحة البياض .

        الاتهابات الحادة للكلي néphrite interstitielle  :  ظاهرة نادرة غير أنها ليست دائما حميدة ما دام المصابون يتعرضون لارتفاع مادة الكرياتينين الدموي la créatininémie بصفة مستمرة

       الخاتمة :   لا عقار بدون مفاعلات و كذلك تخضع عقاقير ا ب ب لنفس القاعدة ، مثلها مثل الأدوية الأخرى.

      النقط المهمة :   

1-    تستعمل العقاقير المحبطة لمضخة ابروطون IPP بإفراط ، نظرا لحسن فعاليتها بصفة خاصة ، و لإقبال الناس عليها ، بصفة عامة

2-    لا ترفع عقاقير ا ب ب من خطورة التعرض لسرطان القناة الهضمية ، غير أنها غير مجردة من احتمال تسبب تطور أورام كيسية غددية  les polypes glandulo-kystiques و هيبيربلازية خلايا أ ل س بدون الكوم  hyperplasie des cellules ELC sans ELCome  على مستوى المعدة أو ارتفاع خطورة التهاب المعدة gastrite الذي يتعلق بجرثومة الهيليكوباكتير بيلوري Helicobacter Pylori . و لعل خطورة المعالجة العشوائية التي يتعاطى لها المصابون مدة غير قصيرة، تساهم في تأخير كشف سرطان المعدة

3-    و إن عقاقير ا ب ب ، حسب ما ورد في بعض الدراسات الطبية ، ترفع نسبيا و بصفة متواضعة ، من خطورة التعرض لالتهاب القصبة الهوائية  l’arbre respiratoire و الرئتين ، بالإضافة لإصابة الأمعاء بالعدوى ، و خاصة عدوى جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile و خطورة تعرض العظام للانكسار . غير أن آلية الإصابة لا زالت في حاجة لمزيد من التوضيح.

4-    و ضمن تفاعل الأدوية interaction  مع عقاقير ا ب ب ، يظل عقار الكلوبيدوجريل ، موضوع مناقشات و تضارب شتى الآراء . و ذلك بالرغم من أن تأثير العقار لم يتم تأكيده بعد بصفة نهائية أثناء تناول أدوية ا ب ب

5-    بالرغم من عدم ارتفاع عاهات جسم الجنين، أثناء تناول المرأة الحامل لعقاقير ا ب ب ، خلال الأشهر الثلاثة الأولى للحمل ، فان الحكمة تدعو للحذر من تناول أدوية أ ب ب أثناء الحمل و مدة الرضاعة.

LE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL EN 2011 Quelques notions essentiels. كشف سرطان القولون و المستقيم سنة 2011م بعض المعطيات الم

.

بعض المعطيات المهمة.

   ألملخص :

   يعتمد كشف سرطان القولون و المستقيم، في بعض بلدان العالم، و ضمنها المغرب، على فحص هيموكولت test Hemoccult . غير أن الفحوص المناعية immunologiques  les tests تحضا بفعالية عالية و حساسية spécificité مثالية.

   يعتقد أخذ قرار الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم ما بين 54 و 65 سنة، قرارا من الأهمية بمكان.  أما اللجوء للفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي la colonoscopieفليس دائما يسير التحقيق بطريقة روتينية لدى كافة الأشخاص المسنين و لا يغدو انجاز فحص الكولونوسكانير colonoscanner  سوى حينما يعجز فحص القولونوسكوبي عن كشف القولون برمته أو حينكما يرفض المريض الفحص ، بالرغم من ايجابية فحص الهيموكولت test Hemoccult II positif  .

   و ان هدف البحث في هذا الموجز التصدي بالحديث للفحوص المولوكولية ، على مستوى الجزيئات tests moléculaires  البرازية و الدموية المتوفرة اليوم أو لا زالت في طريق التطور . و نذكر كذلك بفحص الكابسولة القولونية colique la capsule .

      ألموضوع : يجب أن يتم اللجوء لفحص الهيموكولت بطريقة مستمرة بحثا على سرطان القولون و المستقيم بين الذكور و الإناث المعرضين للخطورة و كل من تجاوز عمره 50 سنة  ، حينما يمضي على فحص القولونوسكوبي 5 سنوات.

   يجب أن يعاد فحص الهيموكولت كل سنتين عندما يتراوح سن الأشخاص ما بين 50 و 75 سنة

   ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو

   ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو %3 بين الأشخاص الذين بدا لديهم فحص الهيموكولت ايجابيا  و يتم كشف داء السرطان لديهم مرة في العشرة.  و على الأدينوم 3 أو 4 في العشرة ، ىحيث تنخفض نسبة الممات ب15% لدى من حضا بالفحص و تقدر نسبة الوفاة لديهم ب 25% .

         ألاستعمال الصحيح لفحص الهيموكولت في البراز-Test du sang occult : لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة  لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة 3% و تستحق الإعادة.و يجب أن تحل اليوم الفحوص الايمونولوجية tests immunologiques محل فحص الهيموكولت بالجياك test gaïac au Hemoccult الذي يعتمد على كشف مادة الهيم Hem الناجمة عن تحطيم الهيموجلوبين Hémoglobine .غير أن هذا الفحص لا يعتقد فعالا ، ما دامت هناك نتائج ايجابية مغلوطة faux positifs حينما تصدر مادة الهيموجلوبين من أصول غير إنسانية. أما الفحوص الايمونولوجية فلا تتطلب حذف التغذية قبل الانجاز restriction alimentaire و تختص بفعالية عالية تجاه كشف سرطان و أدينوما adénome القولون و المستقيم

           و هل يجوز استبدال الفحص بالجياك بفحص تنظير المستقيم و السيجمويد la rectosigmoidoscopie ؟ : نظرا لفعالية الفحص ألتنظيري في كشف إصابات المستقيم و السيجمويد ، يتم اللجوء لهذا الفحص بنسبة تقدر ب 5% من الحالات ، و خاصة ما بين سن 55 و 65. و باللجوء للفحصين معا، ترتفع الفعالية في فتة ما بين 55 و 65 سنة.

   أما فحص أ.د.ن. ADN فيعد غالي الثمن و لا يخلى من النتائج الايجابية المغلوطة.

   و يعد الفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي colonoscopie الأكثر فعالية في كشف إصابات القولون و المستقيم بنيبة تربو عن 77% غير أن اللجوء إليه قصد الوقاية لا يعتقد ضروريا في كافة ربوع المعمورة باستثناء الولايات المتحدة و  بولونيا و ألمانيا

   و لا يتم اللجوء لفحص القولونوسكوبي و جهاز اسكانير أو القونوسكوبي فيرتويال Coloscopiescanner ou colonoscopie virtuelle سوى في حالة استحالة انجاز الفحص القولونوسكوبي ألتنظيري الكامل أو رفض المريض للفحص . مع العلم بان القولونوسكوبي اسكانير لا تستطيع سوى كشف الأورام ذات حجم يفوق 6 ملم.

         و خلاصة القول : لا جدوى في اللجوء للفحص الوقائي dépistage .أما الفحص بالكبسولة la capsule ، فيعتقد فعالا بنسبة تربو عن 82% و كفيل بتحقيق الإصابات السرطانية ذات حجم لا يفوق 6 ملم  غير أن الفحص يتطلب تحضيرا شبيها بتحضير الكشف بالتنظير السفلي . و يمكن انجاز هذا الفحص في البيت غير أن التقنية لا زالت في مرحلة التطور . و إن إقناع الناس ليس يسيرا. فعدة هي عوامل الخطورة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم اللواتي تم التعرف عليها.

   يجب فحص كافة الرجال الذين تجاوزت أعمارهم 60 سنة و كذلك المصابين بظاهرة السمنة و الذين يعجزون عن الحركة اليومية و و المدمنين على التدخين و المصابين باضطراب الأيض troubles métaboliques و من لا يتعاطى لتناول الخضر و الفواكه بصفة عادية و من يتناول الشاركوتري la charcuterieبإفراط

   النقط المهمة :

   1 – يتم فحص الهيموكولت في سن يتراوح ما بين 50 و 75 و يضاف اليه الفحص الايمونولوجية

   2- يخفض الفحص التنظير للمستقيم و السيجمويد من نسبة الممات لدى المسنين الذين تتراوح أعمارهم ما بين 55 و 65 سنة

   3-لا يتم اللجوء للفحص ألتنظيري السفلي للقولون سوى لدى الذين يعتقدون معرضين للخطورة.

 

 

TRAITEMEN E DE L’HEPATITE C CHRONIQUE "علاج التهاب فيروس الكبد المزمن "س"

 

 

TRAITEMEN  E DE L’HEPATITE C CHRONIQUE

 

علاج التهاب فيروس الكبد المزمن " س "

 

الملخص:  منذ سنوات طوال و علاج التهاب فيروس الكبد "س" ( بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine يعد المنفذ الأوحد و المرجع الأسمى لتحقيق شفاء نسبة تربو عن 53% من المصابين بالحالة المزمنة من مختلف الأصناف الفيروسية tous génotypes confondus و يتم استشفاء 45% من صنف 1 الذي يعد الأكثر شيوعا.

   يعرف الشفاء بانقراض الفيروس من دم المصابين بعد مضي 24 أسبوع على ترك العلاج المزدوج la bithérapie حيث يؤدي الشفاء الى انخفاض نسبة المماة بين المصابين و انخفاض و تحسن حالاتهم المرضية    

   و اليوم بزغ فجر جديد لينير شروقه وجود عقاقير حديثة لعلاج فيروس التهاب الكبد «س" صنف 1. و تضم العقاقير الكابحة inhibiteurs لأنزيم البروتياز protéase : عقار البوسيبريفير bocéprévir و Télaprevir اللذان يضافان لعقاري الأنتيرفيرون بيجيلي و الريبافيرين لتحقيق شفاء يقدر ب 70 أو 75% من المصابين فأخذ الحدث منعطفا قويا استطاع أن يغير موقف و مخطط العلاج بالإضافة للتأقلم  مع المضاعفات الجانبية الجديدة اللواتي لم تأخذ بالحسبان سلفا .

   و إن الهدف من هذا العرض الوجيز التصدي بالحديث لآخر مستجدات الأبحاث الطبية في مجال التهاب فيروس الكبد "س" المزمن.  

   الموضوع: يهدف العلاج المضاد لفيروس التهاب الكبد "س" التهاب فير التهاب الكبد المزمن للقضاء على الحمولة الفيروسية بصفة نهائية و الحصول على تحسين بيولوجي ، نسيجي و تنبؤ ايجابي .. يظل المرجع الحي المرج الأساسي الذي يجمع  ما بين عقار الأنتيرفيرون البيجيلي و عقار الأنتيرفيرون البيجيلي و الريبافيرين لمدة تدوم ما بين 24 و 48 أسبوع ، يحقق اشفاء 80% من المصابين بصنف 2 و 70% من صنف 3 و 60% من صنف 4 و 50% من صنف 1   الذي يعد الأكثر وجودا.

   أما اليوم فلقد أصبح العلاج يتوفر على عقاقير حديثة البوصيبريفير ة التيلابريفير و عقار الأنتبروتياز ن س 3  sذي الفعالية المباشرة ضد فيروس "س" لدى المصابين بتشمع الكبد أ A Non répondeurs Child  أو الذين تعرضوا للداء مرة ثانية les rechuteurs و من استجاب للعلاج جزئيا les répondeurs partiels .

    يتم تناول عقار البوسيبريفير عبر الفم بمقدار 4 أقراص من 200 مغم كل 8 ساعات .

   التعريف الحديث لمختلف الأصناف الفيروسية: : ما دامت الحمولة الفيروسية موجودة في الدم ، فتتحتم مراقبتها شهريا  كما يجب التعرف على مختلف أصناف استجابة العلاج التي نود استدراجها للتذكار:

-        الاستجابة الفيروسية السريعة la réponse virale rapide ( RVR) حيث تنقرض الحمولة الفيروسية من دم المصاب منذ الأسبوع الرابع للعلاج المزدوج الكلاسيكي  أو الأسبوع الرابع للعلاج الثلاثي الذي يساوي الأسبوع الرابع بالنسبة لعقار التيلابريفير و الأسبوع الثامن بالنسبة لعقار البوسيبريفير

- الاستجابة الفيروسية السريعة الممتدة la réponse virologique rapide étendue (eRVR) التي تساوي انقراض الحمولة الفيروسية من الدم منذ الأسبوع الرابع للعلاج الثلاثي و استمرار غيابها مدة 12 أسبوع أثناء العلاج الثلاثي بواسطة عقار التيلابريفير  و تغيب 24 أسبوع بواسطة البوسيبريفير.

 -الاستجابة الفيروسية المدعمة la réponse virologique soutenue (RVS) حيث تنقرض الحمولة الفيروسية طيلة 24 ساعة بعد ترك متابعة العلاج و تمثل مرحلة الشفاء الفيروسي  guérison virologique

-  إعادة الإصابة بالفيروس la rechute حيث يغيب الفيروس أثناء مدة العلاج ليعود من جديد في غضون 24 ساعة بعد التخلي عن العلاج.

 - عدم الاستجابة أو الاستجابة السلبية la Non réponse حيث تظل الحمولة الفيروسية حاضرة أثناء العلاج و لن تنقرض أبدا. و تختفي آخر الأسبوع 12 للعلاج . و قد يتمل أن تمسي الاستجابة جزئية une réponse   partielle كما يمكن أن تضحى الحمولة سلبية جزئية حيث تنخفض الحمولة ب لوج2 2 log على الأقل في آخر الأسبوع 12 للعلاج و دون أن تنقرض الحمولة الفيروسية في الأسبوع 24

- أما الاستجابة السلبية الكاملة la réponse nulle فتنخفض الحمولة الفيروسية بأقل من 2 لوج في الأسبوع 12 للعلاج المزدوج

- الإفلات من الاستجابة أو الانزلاق عنها réponse d’échappementحيث يغيب الفيروس أثناء مدة العلاج ليعود لاستيطان الدم قبل نهاية مدة العلاج.

      فعالية الأدوية لدى من يخضع للعلاج لأول مرة patient naif : 

            العلاج الثلاثي بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي، الريبافيرين و التيلابريفير : 

        قد تنجم بعض المضاعفات الجانبية عن العلاج بواسطة عقار التيلابريفير ضمنها: الحكة و الغشيان و فقر الدم و الإسهال.

             علاج المصابين لأول مرة :  يستثني العلاج المعرضين لزرع الكبد les transplantés hépatiques و الخاضعين لعلاج تصفية الكلي les hémodialysés و المصبين بداء الايدز HIV SIDA . و باستثناء داء التشمع الكبد المضاعف la cirrhose décompensée ، تتم مناقشة العلاج الثلاثي لكافة الحالات الأخرى.  أما أثناء الإصابة بالتليف الشديد la fibrose sévère F3-4فيجب أن يمسي العلاج مستعجلا. يستعمل العلاج كذلك أثناء الإصابة بالتليف المعتدل fibrose moyenne. أما أثناء الإصابة بتليف ف0-1  F0-1/ فتتم مناقشة كل حالة على انفراد وفق السن و الجنس و حالة الأيض le métabolisme و إرادة المريض. أما في حالة التعرض للتليف الغير شديد فيغدو تحديد صنف ال28ب IL28B أمرا مفيدا لتحديد قرار العلاج.

   و يجب اللجوء للعلاج المزدوج كلما توفرت عوامل الاستجابة المتعمدة la réponse uevirologique souten ( صنف س génotype C و التليف «أ" أقل من ف3 fibrose/، حيث يظل العلاج المزدوج فعالا بنسبة تربو عن 80% ليستمر العلاج في حالة الحصول على الاستجابة السريعة la réponse rapide ( RVR )..

   أما علاج الأصناف الأخرى فيبقى ثلاثيا : 28 أسبوع بواسطة البوصيبريفير24 أسبوع بالتيلابريفير حينما يكون التليف أقل من ف3 / >F3 و حينما يحضا العلاج بالاستجابة السريعة فان اضفة عقار البوصيبريفير خلال العلاج الثلاثي تقصر من مدة 28 أسبوع .أما الحالات الأخرى فتطرح للمناقشة.

   علاج من خفقت معالجته سلفا traitement des rechuteurs:  يظل العلاج الثلاثي المرجع الأساسي حينما يخفق العلاج المزدوج bithérapie. و يجب اللجوء السريع للعلاج الثلاثي كلما لدا التليف شديدا ف3-4 / fibrose sévère F3-4

-        و كذلك أثناء الإصابة بالتليف المعتدل fibrose moyenne   

-        أما أثناء الحالات الأخرى، فتتم مناقشة كل حالة على انفراد.

-        و في حالة الاستجابة الجزئية، يجب الانتقال الفوري للعلاج الثلاثي  أو حينما تستحيل الاستجابة لدى المصابين أثناء العلاج المزدوج لدى المصابين بالتليف الشديد . و تتم مناقشة الحالات الأخرى. soutenue

و لن تحض بالاستجابة الفيروسية المدعمة la réponse virale  ( RVS) سوى نسبة تقدر ب 15%  من المصابين بتشمع الكبد و 40% من المصابين بالبيرسيروز أو التشمع المحيط la péricirrhose أثناء العلاج الثلاثي بعقار التيلابريفير  Télaprevir .

و يجب أن تتم مناقشة كل حالة على انفراد أثناء التعرض للتليف ف0-3 / F0-3 fibrose

و حينما يخفق العلاج المزدوج سلفا، فيجب متابعة العلاج الثلاثي للإصابات التليفية الغير شديدة ف0-3 / F0-3 المصحوبة باستجابة فيروسية سريعة، 36 أسبوعا

   أما في الحالات الأخرى ، فيجب أن يستهل العلاج المزدوج لمدة 4 أسابيع ، ثم يتلوه العلاج الثلاثي لمدة 44 أـسبوع بعقار البوصيبريفير bocéprévir . ان البداية بالعلاج المزدوج تساعد على تحديد فعالية العلاج الثلاثي كلما استعصى تحديدها أثناء العلاج السالف. و نسلك نفس الخطة بالنسبة لعقار التيلابريفير

   و عندما تنخفض الحمولة الفيروسية الأساسية بأقل من 1 لوج في اللم moins de 1 log/ml فان حض النجاح يمسي ضئيلا، حيث يتحتم تقييم الفائدة بالنسبة للخطورة لرسم خطوط العلاج الثلاثي لكل حالة على انفراد.

                متى يجوز التخلي عن العلاج؟ القاواعيد :  عن متابعة العلاج الثلاثي ابتدءا من الأسبوع الرابع كلما فاقت حمولة ا ر ن 1000و ع في الملل ui/ml  charge virale ARN حيث يتم التخلي عن عقار التيلابريفير و يتابع العلاج المزدوج. كما يتم كذلك التخلي عن العلاج الثلاثي ابتدءا من الأسبوع 12 ، حينما تنخفض الحمولة الفيروسية بأقل من 2 لوج .

          و يتم التخلي عن العلاج المزدوج ما بين الأسبوع 24 و 40حينما تظل الحمولة الفيروسية حاضرة في دم المصاب. أما علاج الخاضعين للمعاجلة لأول مرة patients naïfs بواسطة عقار البوصيبريفير ، فيتم التخلي عن العلاج منذ الأسبوع 24 كلما ظلت الحمولة واردة في دم المريض. و حينما يعاد العلاج بواسطة التيلابريفير بعد الاخفاف.  فيتم التخلي عن متابعة العلاج منذ الأسبوع 4 حينما تبات الحمولة الفيروسية تفوق 1000و ع /ملل. و يتم التخلي عن العلاج المزدوج كلما أمست الحمولة الفيروسية أكثر من 100 و ع /ملل في الأسبوع 12. و يتم التخلي عن العلاج المزدوج كلما ظلت الحمولة الفيروسية حاضرة في الدم. و حينما يخفق العلاج السابق، تعاد المعالجة بعقار البوصيبريفير  ليتم التخلي عنه كلما بقيت الحمولة الفيروسية موجودة في الدم منذ الأسبوع 12 أو بعده. وتحتمل متابعة العلاج في أية مرحلة كلما استمرت الحمولة في انخفاض مستمر.

     التعامل مع المضاعفات الجانبية :  قد يبرز فقر الدم و الحمولة الفيروسية لم تنقرض بعد، فيجب حينئذ الاحتفاظ بأقراص الريبافيرين و يتابع العلاج شرط أن يضاف للعلاج عقار نيوريكورمان    Néorecormon مؤقتا  حتى تختفي الحمولة من الدم ، ثم يتم تخفيض الريبافيرين.

     أما حينما يتعرض المريض لإصابات جلدية من الدرجة 2 ، مثل الإصابات الشديدة كملازمة ادريس و لايل syndrome de Dress et Lyell أثناء العلاج بالتيلابريفير فتصبح استشارة الطبيب المختص في الأمراض الجلدية أمرا ضروريا .تتحتم معرفة الإصابات مسبقا و التخلي المباشر عن متابعة العلاج الثلاثي  و اللجوء للمراقبة المستمرة داخل المستشفى . و يجوز استهلال تخفيض عقار الأنتبروتياز antiprotéase . يجب تطبيق العلاج و احترام المدة الزمنية في حالة غياب المضعفات الجانبية أو سوء المراقبة. ان تقصير مدة العلاج يؤثر على فعالية الاستجابة  المتعمدة RVS

   الخاتمة :بواسطة عقاقير الأنتيرفيرون بيجيلي و الريبافيرين و الأدوية المضادة للبروتياز، ( عقاري التيلابريفير و البوصيبريفير) وفر العلاج الثلاثي نسبة انقراض الفيروس تقدر ب 70% من المصابين الذين خضعوا للعلاج لأول مرة  و نسبة 80% من من تعرض أصيب بالداء مرة ثانية les rechuteurs و ما بين 52 و57% من المصابين الذين تم شفاؤهم جزئيا répondeurs partiels و نسبة تربو عن 31% من المصابين الذين لم يستجيبوا للعلاج نهائيا بالنسبة لعقار التيلابريفير .و لم تتم دراسة العلاج بالبوصيبريفير. و يحتمل أن تقصر مدة العلاج لدى من حصل على الاستجابة السريعة للعلاج الفيروسي و لم يكن مصابا بالتليف الشديد.

   يعتقد هذا النوع من العلاج مسئولا على التعرض لمضاعفات جانبية مثل فقر الدم و أمراض الجلد.و من المتوقع أن ينقص تطور العلاج من نسبة المماة و يكثر من نسبة المرشحين للعلاج.

    النقط المهمة :

-        إن العلاج الثلاثي  يفوق فعالية العلاج المزدوج

-        ترتفع نسبة الاستجابة الفيروسية المستديمة ب 70% لدى الأشخاص الذين يخضعون للعلاج لأول مرة و ترتفع بنسبة 80% لدى من تعرض للداء للمرة الثانية و بنسبة55% لدى من حضا بالاستجابة الجزئية و بنسبة 30% لدى من لم يستجيب للعلاج المزدوج تماما.

-        تتمثل العوامل المؤهلة للاستيجاتبة الفيروسية المستديمة في الحالة السابقة للمريض ( لم يسبق له أن تعرض للعلاج من قبل أو نوع  العلاج السابق المزدوج البيجيلي) و كذلك الاستجابة الفيروسية السريعة و درجة التليف و الصنف الفيروسي الثنوي sous génotype

-        يمكث الخطر الجديد الناجم عن هذا العلاج الحديث في التنقل الصنفي  la mutation génétiqueو بروزمضاعفات جانبية  جديدة

 

 

Observation thérapeutique des maladies inflammatoiresمراقبة علاج الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة- chroniques de l’intestin.

مراقبة علاج الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة

  الملخص: يعتقد سوء مراقبة العلاج ظاهرة شائعة في مجال الصحة العامة و خاصة أثناء التعرض لداء القولون التقرحي la rectocolite ulcérohémorragique و داء لكروهن la maladie de Crohn. فبحسن المراقبة يهيئ السبيل للشفاء ألسريري و الوقاية الفعالة ضد النوبات و تكرار الاندلاعات و تعدد المضاعفات.

   و يتلخص الهدف من هذا الموجز في و  ضع النقط على الحروف أثناء التعرض لمعطيات العلاج بواسطة مشتقات عقاقير الأقسام الثلاثة  مشتقات 5-أزا  - 5ASAالعقاقير المناعية الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs العلاج بالبوتيرابي la biothérapie . و كذلك التصدي بالحديث عن عوامل الخطورة أو المضاعفات الناجمة عن سوء العلاج بالإضافة للتأمل في تطور ما في وسعنا اليوم من تطوره و ما تبقى من وسائل في المستقبل.

   الموضوع: لا يتتطوق المصابون بالأمراض المعوية الالتهابية المزمنة (أو أمراض الميكيles maladies inflammatoires chroniques de l’intestin les MICI ) فحسب ، بل تراهم ، كذلك، آملين دائما و أبدا في تفادي النوبات و المضاعفات الناجمة عن اندلاعات الداء المتكررة. و بتعود المريض على تناول الأدوية بانتظام، يتوفر حسن المراقبة و كذلك بتطبيق نظام التغذية و المثابرة على الاستشارة الطبية. إن المريض في مسيس الحاجة للمعالجة الطويلة المدى آملا للتطلع للشفاء من مرض مزمن و تفاديا لمضاعفاته الشاقة و اندلاعاته المتكررة . غير أن سوء مراقبة العلاج يعتقد ظاهرة شائعة في حالة الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة و غيرها من الالتهابات المزمنة.

   و الهدف من هذا الحديث مراجعة مراقبة علاج أمراض الميكي

      مراقبة العلاج و مشتقات عقار 5-أمينوساليسيلي   aminiosalicylés    (5-ASA):  لقد انصبت معظم الدراسات الطبية حول مراقبة العلاج بعقاقير 5-أمينوساليسلي (5-أزا)للمصابين بداء القولون التقرحي la rectocolite hémorragique ( RCH) ، نظرا لأن هذا الصنف من العقاقير يشغل الدرجة الأولى في هذا النوع من العلاج ، و اعتبارا لجودة فعاليته و ضئالة المضاعفات الناجمة عنه و كذلك لثمنه المناسب  بالنسبة للعقاقير المستعملة في مجال أمراض الميكي.

   اعتمدت الأبحاث الطبية على الفحوص البيولوجية للمتابوليت les métabolites في بول المصابين الخاضعين للعلاج بعقار السولفاسالازين sulfasalazine أو الميزالازين  و تركزت كذلك الأبحاث الطبية على معطيات التسجيلات الطبية و المراقبة المستنتجة من أسئلة المصابين.

   المراقبة للعلاج بعقار الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs:

تظل مراقبة علاج داء لكروهن Crohn بعقار الأزاتيوبرين azathioprine أو 5-أزا أو 6-م ب تريوبورين 5-ASA ou 6-mp thiopurine  ضئيلة خاصة في وسط الصغار من المصابين

      المراقبة والعلاج بالبيوتيرابي observance thérapeutique et biothérapie: منذ عقود طويلة و الدراسات الطبية منكبة على العقاقير المتناولة عبر الفم،لوحظ سوء مراقبة علاج أمراض الميكي. ثم برز مِخرا صنف حديث من الأدوية المضادة ل ت ن ف les anti-TNF فطور موقف علاج الإصابات الشديدة.أما دراسات العلاج بواسطة تسرب عقار الانفليكسيماب  perfusion de infliximab أو أدليموماب adalimumab عبر الأوردة، فتعد قليلة

      و هل لسوء المراقبة من تأثير على سير العلاج ؟:

يرتفع عدد تكرار الاندلاعات أثناء الإصابة بداء التهاب المستقيم و القولون التقرحي

   عوامل الخطورة الناجمة عن سوء مراقبة العلاج ؟:

يؤدي سوء مراقبة العلاج الى تعدد تكرار الاندلاعات بخمسة مرات بالنسبة لحسن المراقبة. فلقد أصبح مؤكدا بأن عدم أو سوء مراقبة العلاج بعقار 5-أ ز ا 5-ASA، أثناء الإصابة بداء التهاب المستقيم و القولون التقرحي، يعرض ، لا محالة، لإصابة بداء سرطان  القولون و المستقيم بنسبة تربو عن القولون و المستقيم بنسبة تربو عن  3% وفق بعض الأبحاث الطبية. و ترتفع النسبة ل 31% بعد التخلي عن متابعة العلاج بدون الاستشارة الطبية. فليس من شك في أن حسن مراقبة العلاج يخفض بنسبة 75% من التعرض للمضاعفات و الإصابة بداء السرطان. و ذلك شرط أن لا يفوق مقدار العقار 1،2 غم بالنسبة الميزالازين Mésalazine و 2 غم بالنسبة لعقار السولفاسالازين Sulfasalazine حيث تنخفض نسبة المضاعفات ب 91% .

   و نستدرج ضمن عوامل المراقبة:السن الصغير ( الشباب و الأطفال)، الذكور و العازبين الأشخاص المتأخرين ذهنيا و دم تردد النوبات الحديثة و الاعتقاد المغلوط بعدم فعالية العلاج و الشعور بعدم توفير المعلومات الكافية حول المضاعفات الجانبية للعقاقير .

   و من الملحوظ بأن المصابين بداء التهاب المستقيم و القولون التقرحي، يعتقدون أقل انتباها لمراقبة المرض بالنسبة للمصابين بداء لكروهن أثناء المعالجة بعقار 5- أ. ز. ا. فسوء احترام مرات تناول الأدوية يؤثر سلبيا على سير العلاج. فبتناول 2 غم من ميزالازين مرة واحدة يرفع من جودة المراقبة ، بالنسبة لتناوله صباحا و مساء

   فكيف تتوفر المراقبة الجيدة، يا ترى؟: العلاج بتخفيض عدد مرات تناول الأدوية يوميا. فبقدر ما ينهمك الطبيب في بسط فوائد حسن مراقبة، بحد ما يرتفع انتباه المريض و تتطور جودة المراقبة.

   الخاتمة: يعد سوء مرغبة علاج أمراض الميكي ظاهرة شائعة لا تستثني الخاضعين للعلاج بالبوتيرابي la biothérapie

   ترتبط جودة مراقبة العلاج بالعلاقة التي تضم الطبيب للمريض

   يجب أن يعمم موقف علاج أمراض الميكي ليشمل، كذلك، الحالة النفسانية للمريض بجانب العقاقير.

 

Traitement de la poussée sévère corticorésistanted RCH-علاج داء القولون التقرحي

 

علاج اندلاع داء القولون التقرحي الشديد أثناء المقاومة ضد عقار الكورتيزون.

  الملخص: يظل العلاج بعقار الكورتيزون عبر الوريد la corticothérapie IV للاندلاع الشديد لداء القولون التقرحي العلاج المفضل و الأبرز. و بالرغم من ذلك ، فان فعالية العلاج لا تفوق نسبة 67% .و قبل الخوض في العلاج، يجدر التأكد من عدم وجود عدوى مثل داء السيتوميجالو فيروس CMV و الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile . بواسطة عقاري الانفليكسيماب infliximab و السيكلوسبورينciclosporine  يحتمل تفادي عملية استئصال القولون  la colectomie التي لا زالت تعتقد المرجع الأساسي للعلاج. و ليس يسيرا إثبات تفوق عقار السيكلوسبورين على الانفليكسيماب

     
MICI ---Version en arabe-Dr AMINE A.-Casablanca..الموضوع: يعد داء التهاب القولون التقرحي مرضا مزمنا يلحق أضرارا بالعديد من سكان المعمورة. يندلع بغثة ليغير نمط الحياة اليومية، مخلفا شتى المضاعفات أشدها خطورة استئصال القولون la colectomieو الإصابة بسرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal   كلها مضاعفات تشكل المخاوف الأساسية لدى المصابين. يعد، بالنسبة للطبيب المختص في أمراض الجهاز الهضمي، الاندلاع الحاد لأمراض التهاب القولون التقرحي  la rectocolite ulcérohémorragique و الذي يلقب كذلك بداء الالتهاب القولوني الخطير  colite aigue grave ، أكثر الحالات تعقدا ، يتطلب موقفا جادا و حازما تجاه كافة الأمراض المعوية المزمنة أو أمراض الميكي maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ( MICI)  .

   و في الواقع، إنها الحالة الفريدة التي يمسي الداء خلالها قاتلا بنسبة تربو عن 2%. و من صفات اندلاع الداء المفاجأة و ليس غريبا أن يستهل داء القولون التقرحي بالاندلاع. يتحتم أن يظل كشف الاندلاع بسيطا و سريعا وقاية لحياة المصابين. لقد تحقق الهدف المنشود بعد عقدين من الزمن بحيث انتقلت نسبة المماة الناجم عن الاندلاع الشديد من 34 الى 0% بأكسفورد و ذلك وفق تطبيق دلائل اترولوف و ويتز critères Truelove et Witts و اللجوء للعلاج القصير بواسطة عقار الكورتيزون عبر الوريد  la corticothérapie IV قبل الانتقال لعملية استئصال القولون حينما تحضر مقاومة الداء للكورتيزون و يستعصى الخروج من حالة الاندلاع الشديد. و نحن نتطوق لتطور جديد في مجال علاج أمراض الميكي ، عسى السنوات القادمة تزودنا ببديل للجوء المنتظم و المستمر لعملية الاستئصال في حالة إخفاق العلاج بالكورتيزون.

   سنحاول في هذا العرض الوجيز استدراج علاج داء القولون التقرحي و التعريف بالمقاومة ضد عقار الكورتيزون  ثم تتصدى لعرض احتمالات العلاج على الوجهتين الجراحية و الطبية .

        اخفاق العلاج بالكورتيزون عبر الوريد:

     تعريف المقاومة الكورتيزونية أثناء التعرض لداء القولون التقرحي:

يتمثل الهدف من العلاج بالكورتيزون عبر الوريد، في التوصل لشفاء سريري في غضون مدة وجيزة لا تتجاوز 5 أيام في حدها الأقصى ، حيث يعد تطور عامل الالتهاب ألبروتيني CRP الفحص البيولوجي المفضل. و لا جدوى في مراقبة تطور  الإصابات التنظيرية مادام التغيير الهام غير حادث في مدة قصيرة. نستطيع نتوقع إخفاق العلاج بالكورتيزون اعتمادا على الأعراض السريرية النشيطة من جهة و على عامل س ر ب CRP من جهة ثانية. حيث يرتفع عدد مرات التردد على الحمام ما بين 3 و 8 مرات، كما يرتفع مقدار عامل س ر ب أكثر من 45 ملغ. الأمر الذي يؤدي الى إخفاق العلاج بالكورتيزون بنسبة 85%  من الحالات. و في غضون مدة لا تتجاز 5 أيام يتم استجابة جل المصابين للعلاج كما جرت العادة منذ 50 سنة و لم يبرز بعد أي علاج يحل محل الكورتيزون

           هل هناك من فخ يتحتم تجنبه قبل التاكدخفاق العلاج بالكورتيزون ؟:

قبل التأكد من إخفاق العلاج بالكورتيزون أثناء علاج الالتهاب المعوي للقولون التقرحي، يجب التأكد من عدم  وجود فخين أثنين كفيلين بإخفاق العلاج بالكورتيزون و هما:الاستعمال الخاطئ للكورتيزون عبر الأوردة الدموية و أو وجود عدوى معوية تعيق فعالية العلاج و ضمنها داء فيروس السيتوميجالو فيروس CMV أو عدوى الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile

  تطبيق نظام اترولوف Truelov في القاعد:

 يستعمل عقار الكورتيزون بمقدار 60 مغم في اليوم ، مرة أو مرتين في 24 ساعة. و يحتمل اللجوء لغسل الأمعاء بالكورتيزون ، بالرغم من عدم التأكد من فعالية هذا النوع من العلاج.

     التخلص من احتمال وجود عدوى اضافية:

 يجب أن يظل اللجوء للبحث عن عدوى إضافية، أثناء الإصابة بالاندلاع الحاد لداء القولون التقرحي ، عادة جديرة بالتطبيق قبل الخوض في قرار  المعالجة بالكورتيزون . و يعد داء س م ف CMV و الكلوستريديوم ديفيسيل  clostridium difficile  عاملين أساسين يتحتم البحث و التنقيب عنهما بانتظام. لقد أمست عدوى الكلوستريديوم ديفيسيل شائعة و آـخذة في الانتشار ، فأدى تطورها المسيء لمضاعفة نسبة المماة بأربعة و نسبة العمليات الجراحية ب 6،6 مرات . فيعد ، عمليا اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية les antibiotiques أمرا ضروريا كلما أثبت وجود الكلوستريديوم ديفيسيل أو سمه في دم المريض المصاب بداء القولون التقرحي أثناء الاندلاع en poussée.  فتجنبا لارتفاع نسبة المماة ، يتحتم ترك متابعة العلاج بالكورتيزون و اللجوء لعملية الاستئصال الخلال الأشهر الثلاثة في حالة الاحتفاظ بالعلاج بعقاقير الايمونوسوبريسور immunosuppresseurs

و يعتقد كشف عدوى فيروس س م ف أكثر تعقدا نظرا لأن مقياس و معيار دلائل الكشف les critères standardsلم يشخص بعد. و لا يتم كشفه حاليا سوى حينما يبرز توالده réplication virale

المنتظم و المهم وفق فحص ب س ر PCR الذي تختلف مقاييسه وفق اختلاف المختبرات الطبية. و ؤكد الكشف بأخذ عينات قولونية biopsies coliques و يعد فحص الايمونوهيستوشيمي immunihistochimie فحصا ضروريا للتأكيد. و عمليا يتم علاج كل حالة على انفراد.

     تطبيق اخفاق العلاج بالكورتيزون : يوفر العلاج بالكورتيزون أثناء الاندلاع الشديد الحدة لداء التهاب القولون التقرحي ، الشفاء ألسريري لثلثي 3/2 المصابين بعد مضي 5 أيام من العلاج . وتهم المقاومة ضد الكورتيزون عدة حالات . و يمكن التعرف على إخفاق العلاج حينما ترتفع مرات التردد على الحمام و يتصاعد مستوى عامل الالتهاب س ر ب CRP ابتداء من اليوم الثالث للعلاج. و في كافة الحالات و مهما اختلفت فعالية الكورتيزون فيستوجب على الطبيب و المريض معا مناقشة علاج الدرجة الثانية و احتمال التنقل المبكر لعملية استئصال القولون colectomie précoce   و أن يتخذ موقف طبي و جراحي . و بنفس الطريقة يظل التفكير في العلاج المبكر للدرجة الثانية، أمرا ضروريا.  يتيح العلاج بالكورتيزون عبر الوريد ، خلال الخمسة أيام، تحضير و تقييم الفحوص قبل اللجوء للعلاج بعقار السيكلوسبورين  ciclosporine أو الانفليكسيماب  infliximab    

          العلاج للدرجة الثانية أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي المقاوم الأدية الكبالورتيزونية RCH corticorésistante:  حينما يستعصي علاج داء القولون التقرحي بعقار الكورتيزون ، يتم الاختيار يتم الاتجاه نحو ثلاثة وجهات نظر المعالجة:

1-     السيكلوسبورين ( درجة ب)  ciclosporine ( grade B)

2-     الانفليكسيماب ( درجة )  infliximab ( grade B)

3-    التاكروليموس ( درجة ب) tacrolimus( grade B)

يستعمل عقار الانفليكسيماب في المغرب.

  عملية استئصال القولون المستعجلة la colectomie en urgence :   منذ عهود طويلة و عملية استئصال القولون المستعجلة تعتقد الحل الأوحد الذي يقلل من نسبة المماة بين المصابين. و عمليا، يجب أن تتم مناقشة عملية الاستئصال في كافة مراحل علاج الحالة الحادة لداء القولون التقرحي. و ما دام أخذ القرار النهائي أمرا عسيرا، فتجدر مناقشته بين فرق طبية و جراحية خبيرة لكي يتم تسليم المريض للجراحة في الوقت المناسب و يتجنب اللجوء المبالغ فيه و المبكر لعملية الاستئصال أو القرار المؤخر الذي يرفع من نسبة المماة بعد الجراحة.

  دلائل قرار الجراحة  les critères décisionnels :

- طول مدة الداء

- السن المتقدم

- وجود ظاهرة الديسبلازي للقولون و المستقيم dysplasie colorectale 

- انعدام الشكوك في احتمال وجود داء لكروهن

-  لقد تم مسبقا إخفاق العلاج بعقار الانفليكسيماب  infliximab  و الأزاتيببرين  azathioprine

- عدم الإرادة في الإنجاب

- وجود مضاعفات داء القولون التقرحي الحاد

- طول مدة البقاء في المستشفى لسبب الاندلاع الحاد.

و يطبق عادة علاج القولون التقرحي حسب أوقات ثلاثة:

تشمل المرحلة الأولى الاستئصال لأجل الإغاثة و تصحب العلاج بعملية استومي المضاعفة عبر الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و الذي يلقب الايليون  l’iléon  و جزء السيجمويد  double iléostomie et sigmoidostomie . و المرحلة الثانية لنتم العملية قولون السيجمويد ثم يتم بعد بضعة أشهر ربط الأمعاء الدقيقة بفتحة الشرج anastomose iléoanale  مع الاحتفاظ بخزان réservoir تعلوه الايليوستومي التي تغلق في مرحلة ثانية و تؤدي عادة عملية استئصال القولون في حالة الاستعجال لرفع نسبة المماة الى  تقريبا . لتخلف مع طول الأيام مضاعفات كعجز الوظيفة المعوية ( الإسهال و السلس incontinence  ) فتفرض قرار اللجوء لعملية الايليوستومي النهائية  iléostomie finale بنسبة تربو عن 10% من الحالات . و نذكر بأن عملية ربط الأمعاء الرقيقة بفوهة الشرج قد تؤول لمضاعفي التهاب الجيب  pochite الحالات بنسبة  40% بعد مضي 5 سنوات على العملية الجراحية . و جدير بالطبيب تنبيه المريض بتراجع الخصوبة réduction de la fertilitéلدى الأنثى.

             العلاج الطبي للدرجة الثانية  traitement médical de . و يتركز هدف الانتقال للدرجة الثانية ، في سلم العلاج، على اجتناب عملية الاستئصال في الحالة المستعجلة أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي ، دون الرفع من خطورة المماة.و لا يجوز أبدا تجاوز هذين الهدفين. ليس من شك في أن المعالجة بالعقاقير الكورتيزونية الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs تعتقد مكللة بمضاعفات غير حميدة قد تغدو قاتلة حينما تبات حالة المصاب جد سيئة بعد تناوله مقادير عالية من الكورتيزون. و تفاديا لتأخر موعد الجراحة في حالة إخفاق العلاج، يتحتم أن يختص مفعول الأدوية بالسرعة و أن يظل جسم المصاب قادرا على تحمل التسمم.

و إن خير شروط العلاج تتمثل في عقاري الانفليكسيماب و السيكلوسبورين.

     السيكلوسبورين : لقد أثبتت فعالية العلاج بعقار السيكلوسبورين أثناء الاندلاع الحاد لداء القولون التقرحي . حيث توفرت نتائج ايجابة تقدر بنسبة  20%  في ظرف زمني وجيز يقدر بأربعة أيام . غير أن العقاقير تخلف مضاعفات سيئة تمثل عائقا ضد الاستعمال مثل فشل الكلي و ارتفاع الضغط الدموي و فقدان الوعي و التعرض للحساسية و ظاهرة الاختناق réaction anaphylactique و شتى العداوات التي تعتقد هالكة. و هكذا يظل العلاج بعقار السيكلوسبورين محدودا خارج إطار العلاجي الهجومي  traitement d’attaque في بداية العلاج :5 مغم في الكيلوغرام في حالة الاندلاع الشديد لداء القولون التقرحي حيث يؤدي ذلك لتدني ظاهرة اللجوء لعملية الاستئصال القولوني في حالة المقاومة ضد الكورتيزون.

     يستعمل عقار الانفليكسيماب وفق الترتيب الزمني الآتي:أسبوع 0 S – أسبوع 2  S –أسبوع 6 s . غير أن عامة الأبحاث الطبية لم تجمع على فعالية العقار في معالجة داء القولون التقرحي. قد تنجم عن العقار عدة مضاعفات ضمنها داء السل و هيربليس سامبليكس herpes simplex الفار يسيل – زونا   varicelle-zona  و حالة التعفن septicémie

ماذا نختار : الانفليكسيماب أو السيكلوسبورين؟ :يتطلب الاختيار بين العقارين الاعتماد على دليل القدرة على استعمال علاج الوقاية لواسطة الأزاتيوبرين azathioprine  أو عدم احتمال المصاب للدواء.، يغدو اللجوء لعقار الانفليكسيماب أمرا ضروريا و المنفذ الأوحد لمتابعة العلاج وفق الطريقة التالية:

        يستهل العلاج بثلاثة حقن عبر سبيل التسريب الوريدي en perfusion d’induction، ثم تتلوه الوقاية.

      لأم تثبت الأبحاث الطبية تفوق عقار السيكلوسبورين على الانفليكسيماب.

  علاج الدرجة الثالثة:  تظل عملية الاستئصال القولوني الحل المفضل إزاء التعرض لداء القولون التقرحي في حالته الخطيرة الحادة la colectomie aigue grave. و لا يستثنى اللجوء للعلاج المؤقت بعقار الانفليكسيماب  traitement de sauvetage  في حالة إخفاق العلاج بالسيكلوسبورين . و العكس جائز كذلك كلما برزت مقاومة ضد الكورتيزون أو أثناء التحضير لعملية استئصال القولون . غير أن خطورة مضاعفات العلاج من الدرجة الثالثة تظل مرتفعة كلما أخفق العلاج بالكورتيزون لدى المصابين المرشحين للعلاج الوقائي بعقار الأزاتيوبرين تفاديا لعملية استئصال القولون.

    الخاتمة:  يعد الالتهاب القولوني الشديد حالة خطيرة و طارئة أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي ، يتطلب اللجوء للمستشفى و العلاج بعقار الكورتيزون عبر الوريد. و في حالة الإخفاق يتابع العلاج بعقاري الانفليكسيماب أو السيكلوسبورين، تفاديا لعملية الاستئصال المستعجلة ، شرط أن يستحمل المريض الأدوية. لم يثبت نفوق السيكلوسبورين على الانفليكسيماب في الأمد القصير.

   النقط المهمة  :

1-              يخفق العلاج بالكورتيزون لدى 3/2 المصابين بداء القولون التقرحي الشديد

2-              يجب أن يتوقع إخفاق العلاج بالكورتيزون مبكرا منذ اليوم الثالث للعلاج حينما يظل عدد مرات التردد على الحمام مفرطا و عامل التهاب س ر ب ى إضافية من نوع فيروس س م ف CMV  أو الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile  قبل اللجوء للعلاج بعقاقير الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs  

3-              يجب أن يظل اللجوء لعملية الاستئصال حاضرا في الذهن في كافة مراحل العلاج

4-              يرتبط طول مدة البقاء في المستشفى بما تخلفه عملية الاستئصال المستعجل من مضاعفات و خطورة التعرض للمماة

5-              لا يعتقد العلاج بالسيكلوسبورين أكثر فعالية في حالة إخفاق العلاج بالكورتيزون.

 

Arrêt des traitements au cours des maladies inflammaمتى و مدى يحق التخلي عن العلاج أثناء الإصابة toires chroniques intestinales-

MICI ---Version en arabe-Dr AMINE A.-Casablanca..

 
MICI ---Version en arabe-Dr AMINE A.-Casablanca..

Arrêt des traitements au cours des maladies inflammatoires chroniques intestinales

متى و مدى يحق التخلي عن العلاج أثناء الإصابة بالأمراض الالتهابية المزمنة المعوية؟

  الملخص: بالرغم من تحقيق  شفاء سريري متوازن  و عميق ، و بدون إصابة التهابية تنظيرية، rémission stable   بعد سنتين أو ثلاثة، فان التخلي عن العلاج بعقار 5-أزا 5-ASA  ، أثناء علاج القولون التقرحي RCH ، يعرض ، لا محالة، للنكسة rechute  . و كذلك ان التخلي عن متابعة العلاج بعقار التيوبورين thiopurine أثناء الاصاية بداء لكروهن maladie de Crohn يعرض لا محالة لارتفاع نسبة الانتكاس ب 60% تقريبا و ذلك بالرغم من توفير شفاء سريري استدام سنتين على الأقل ، حسب بعض الأبحاث الطبية . و الغريب أن الأشخاص الذين يعتقدون الأكثر تعرضا للانتكاس المبكر rechute précoce بعد معالجة داء لكروهن بعقار التيوبيرين هم أشخاص لا يدخنون   و خاصة أثناء عدم تحقيق الشفاء البيولوجي الكامل. كما أن استدامة علاج داء لكروهن بواسطة التيوبيرين يعرض للمضعفات بحالة  لامفوم فيروس الايبشتاين بار EBV.  و نحن في تطلع مستمر لعل الأبحاث الطبية ستزودنا بما عسى أن تفيدنا به حول المناقشة الفردية لحالة المصابين.  أما ترك عقار المناعة  immunosuppresseur   من العلاج المزدوج الانفليكسيماب و العقار المناعي infliximab-immunosuppresseur  أثناء مراقبة الالتهاب المعوي ، فيؤدي للارتفاع ، لا محالة( خاصة المصابون الذين لم يحققوا الشفاء الكامل rémission  أثناء التخلي عن العقار). أما التخلي المنفرد عن عقار الانفليكسيماب و الاحتفاظ بعقار المناعة الايمونوسوبريسور فيعد أقل خطورة للتعرض للانتكاس ( حينما يبات المصابون خاضعين لشفاء عميق أثناء التخلي عن عقار الايمونوسوبريسور ).

الموضوع:  يظل الهدف الأساسي لعلاج الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و الملقبة بأمراض الميكي MICI ، الهدف الأعلى لتحقيق شفاء سريري ثابت rémission clinique stable و احتمال التخلص من جراح الإصابات المعوي بواسطة مشتقات عقاقير 5-أزا 5-ASA و أزاتيوبرين azathioprine و الانفليكسيماب infliximab .

   يستغرق علاج داء القولون التقرحي RCH ما بين 6 أشهر و سنة فيحقق شفاء سريريا rémission clinique . و نفس النتائج الايجابية تحققت أثناء علاج داء لكروهن maladie de Crohn بواسطة عقاقير التيوبورين  thiopurine و ميتوتريكسات  Méthotrexate و مضادات ت ن ف anti-TNF

   التاريخ الطبيعي للأمراض المعوية الالتهابة المزمنة :

   لم تبشر الدراسات الطبية ، في غضون العقدين الماضيين على تطور داء لكروهن،  بأية بارقة أمل للتخلص النهائي من أمراض الميكي . و من الملحوظ أن نسبة الشفاء ترتفع بعد مضي 20 سنة الأولى من المعاناة. لكن تعميم الظاهرة يبات مستحيلا. و للتخلص من مضاعفات الداء و تكرار اندلاعا ته، فيجدر اللجوء للعلاج المبكر الذي يقي من التعرض للإصابات المعوية الغير حميدة non bénignes و الغير قابلة التراجع. فمباشرة بعد ما يدخل الخاضعون للعلاج في مرحلة الشفاء ألسريري، يقفز الى الذهن السؤال حول الوقت المثالي للتخلي عن العلاج دون التعرض لمضاعفات سيئة. فمند عقود طويلة و الأطباء يتطلعون لاحتمال تراجع في تطور الداء، و ربما شفاء نهائي بعد ركوض استمر مدة طويلة تحت العلاج. غير أن الواقع غير ذلك و أن النتائج الايجابية ليست سوى مؤقتة .

   التوقف عن متابعة العلاج بمشتقات 5-ASA أثاء الاصابة بداء القولون التقرحي:

   لقد ثبتت اليوم فعالية العلاج بعقار 5-أزا  و السولفاسالازين sulfasalazine أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي.

   التوقف عن متابعة العلاج بواسطة عقار التيوبورين أثاء الاصابة بداء الكروهن:

   قد يوفر علاج أمراض الميكي بواسطة التيوبورين ، شفاء مؤقتا لا يستديم أكثر من سنتين لدى معظم المصابين. و لهذا لا ينصح التخلي عن متابعة العلاج بواسطة الأزاتيوبرين  azathioprine  في غضون السنتين الأوليتين تحت العلاج الفعال. بل يجب أن يستمر العلاج 4 سنوات على التوالي. و من الملحوظ الغير مفهوم أن معظم المصابين الغير مدخنين و الذين تخلوا عن متابعة العلاج قبل أن تستقيم تحاليلهم البويولجية، يعدون الأكثر تعرضا للاندلاع من غيرهم . و تجنبا للإصابة بداء لامفوم          lymphome الذي يصحب حالة فيروي الايبشتاين بار EBV ، فان استدامة العلاج تلغى. و لا زالت الأبحاث الطبية في طريقها لعلها تبشرنا بقرار نهائيا حول هذا الموضوع.

      التوقف عن العلاج المزدوج بالأدوية المناعية    immunosuppresseurs المصحوب بالعقاقير المضادة ل تنف les anti-TNF:

  بالرغم من تحقيق شفاء مؤقت ، فان ترك العلاج المزدوج ايمونوسةبريسور-لنفليكسيماب immunosuppresseurs-infliximab  يخلف اندلاعا جديدا للداء. و لم تحدد بعد المدة المثالية لاستمرار العلاج.

      التخلي عن متابعة العلاج بعقار الانفليكسيماب و الحفاظ على عقار الأزاتيوبرين   azathioprine خلال علاج داء لكروهن:

   يستمر العلاج عادة مدة متوسطة تقدر ب سنتين تقريبا durée moyenne de traitement. و يندلع الداء من جديد في حالة التخلي عن متابعة العلاج لمدة سنة دون أن ينخفض عامل الالتهاب س ر ب CRP و ماد الهيموجلوبين   Hémoglobine و تكون مراقبة الالتهاب بالتنظير سلبية.

   النقط المهمة:

1 – بالرغم من احتمال التوصل لشفاء استدام سنتين أو ثلاثة ، فان التخلي عن متابعة علاج القولون التقرحي  RCH  يعرض ، لا محالة ، لخطورة الاندلاع الجديد

2 – بالرغم من الاستجابة الحديثة و الفعالة لعلاج داء لكروهن بواسطة عقار التيوبورين، فان ترك العلاج يخلف اندلاعا مبكرا و جديدا .

3- بالرغم من استدامة الشفاء 4 سنوات ثابتة، فان التخلي عن متابعة العلاج بعقار التيوبيرين ، يعرض ، لا محالة المصابين بداء لكروهن و الغير مدخنين ، لخطورة الاندلاع المبكر.

4 – أما التخلي عن متابعة العلاج بعقار الايمونوسوبريسور و الاحتفاظ بالانفليكسيماب فيعرض كذلك لانعلاع غير أنه ضئيل.

5- و يرض ترك الانفليكسيماب و الاحتفاظ بالايمونسوبريسور فيعتقد القرار الأحسن اتخاذه.